La proposta di legge n. 1423/2008 on. Guzzanti e altri
«Modifiche e integrazioni alla legislazione in materia di assistenza psichiatrica»
Luigi Benevelli
La proposta Guzzanti prevede l'abrogazione degli articoli 33, 34, 35 e 64 della legge 23 dicembre 1978, n. 833 e la loro sostituzione con un nuovo articolato allo scopo di andare oltre una legislazione accusata di essere responsabile di aver portato l'aumento della violenza in famiglia, l'ideologizzazione e la deresponsabilizzazione degli operatori, la mancata selezione degli stessi nel rispetto dei requisiti di “autenticità, empatia e rispetto”.
Le novità sono molte, compresa quella della proposta di cliniche psichiatriche “ a misura d'uomo”, che solo per questa dizione non rischierebbero più di essere neo-manicomiali.
Dipartimenti di psichiatria
La proposta intende regolamentare tutta l'assistenza psichiatrica e la tutela dei malati psichici e parla di dipartimenti di psichiatria, al posto dei precedenti “dipartimenti di salute mentale”. I dipartimenti di psichiatria, coordinati con la neuropsichiatria infantile, la psicogeriatria , i Sert hanno compiti di prevenzione, cura e riabilitazione, educazione sanitaria, aggiornamento del personale, gestione del sistema informativo,.
I dipartimenti di psichiatria verificano la corretta esecuzione dei tso e dei tsou (urgenti) e convalidano tutti i provvedimenti di coazione.
È obbligatoria la presenza presso di loro dell'amministratore di sostegno.
Al dipartimento di psichiatri afferiscono le seguenti strutture:
- Centro di salute mentale (Csm) con compiti di diagnosi e cura ambulatoriali e domiciliari, di prevenzione ed educazione sanitaria, convalida dei tso, delle dimissioni, di sostegno alle famiglie, controlli periodici dei pazienti al loro domicilio (almeno 1 ogni due mesi, obbligatoriamente);
- Spdc, col mantenimento dello standard di 1 posto letto ogni 10.000 abitanti; devono disporre di aree verdi, tenere stretti rapporti col Csm;
- Pronto soccorso psichiatrico che assicuri anche interventi urgenti al domicilio;
o Cliniche psichiatriche “umanizzate” e strutture residenziali, gestite anche da IRCCS, Case di cura ex art. 43/833, o soggetti accreditati. Devono disporre di personale con requisiti professionali adeguati e in numero sufficiente a garantire le attività. Possono essere ricavate anche nelle aree exOP. Sono articolate in:
- comunità protette fino a 15 posti letto con standard di 3 posti letto ogni 8.000 abitanti
- comunità protette per pazienti con “doppia diagnosi”
- appartamenti protetti fino a 5 posti letto con standard di 2 letti ogni 8.000 abitanti
- appartamenti autogestiti (con controllo bisettimanale da parte degli operatori)
- centri diurni o day hospital psichiatrici, uno ogni 40.000 abitanti aperti 8 ore al giorno 5 giorni la settimana.
I tso per malattia psichica diventano di tre tipi (art. 3):
1. domiciliare o presso il Csm, per visite o somministrazione di farmaci, per effettuare esami clinici e di laboratorio negli ospedali pubblici e convenzionati,
2. urgente (tsou) presso l'Spdc con osservazione e trattamento della durata fino a 72 ore delle persone «verosimilmente affette da malattia psichica e, pertanto, bisognose di accertamenti e di cure», incapaci di intendere e volere e pericolose alle cose, a sé e agli altri,
3. ospedaliero ordinario in Spdc, nelle «cliniche psichiatriche umanizzate» e nelle strutture residenziali protette diurne, notturne o continuative della durata fino a 1 mese, prorogabile fino a 3, validato dal «gruppo di lavoro multidisciplinare del Csm» (quindi non solo dal medico psichiatra) entro 72 ore dalla richiesta.
In ogni Spdc, i pazienti in tso devono essere tenuti in una sezione separata rispetto a quelli in trattamento volontario.
Il tso è effettuato, di norma, con personale sanitario e infermieristico (non è specificato se del 118 o del Dipartimento di psichiatria), ma anche con l'ausilio della forza pubblica in caso di pericolosità.
Alla convalida del tso è nominato un tutore; alla cessazione del tso il tutore decade.
Ad ogni provvedimento di coazione, segue automaticamente la nomina di un tutore e di un affidatario (v. infra).
È proposta l'istituzione di una Commissione per i diritti del malato psichico presso il Tribunale, con funzioni ispettive e di controllo, composta magistrato ordinario, psichiatra, psicologo, assistente sociale, un rappresentante delle associazioni dei famigliari.
Il malato e i suoi famigliari hanno diritto per legge:
- a un trattamento empatico e rispettoso della loro dignità e dei loro valori (art. 1)
- al lavoro (se le condizioni cliniche e la sua capacità di relazione lo consentono). È il Csm a trovare le soluzioni idonee. Se il paziente non è in grado di tenere un lavoro, è inserito in laboratori protetti con una retribuzione di almeno 1/3 di quanto gli spetterebbe di norma
- alla scelta del curante e della struttura
- al rifiuto da parte della famiglia della convivenza col congiunto malato
- a somme per il lavoro di assistenza e cura riconosciute alle famiglie, nonché all'assicurazione contro i reati commessi e i danni provocati dal congiunto malato.
Sono vietate le sperimentazioni cliniche psicofarmacologiche contro placebo.
Sono previsti inoltre:
- commissari ad acta per le amministrazioni inadempienti
- il 6% del Fondo sanitario nazionale di cui il 10% destinati alla ricerca scientifica
- la selezione, la formazione di base e permanente degli operatori ispirate ai criteri della “psicologia umanistica” secondo la quale sono richiesti “capacità di ascolto e di rapporto empatici, di rispetto del paziente, dei famigliari e dei loro valori e bisogni, nonché di valorizzazione della creatività e delle vocazioni professionali della persona assistita” (art. 1, comma 4)
- la Commissione nazionale permanente con rappresentanti degli operatori e delle famiglie (ma non pazienti) con funzioni ispettive e, a cascata, nelle singole regioni e aziende
- l'affido etero famigliare e la sua regolamentazione.
Dimissioni e cessazione del tso
Sulla base di quello che appare come il principale assunto ispiratore:
i familiari non possono essere obbligati alla convivenza con malati psichici pericolosi.
Le regioni prevedono[…] forme di sostegno economico al coniuge o al convivente e ad altri familiari disponibili a mantenere in famiglia il malato. Il centro di salute mentale opera affinché, in tale ipotesi, i familiari ottengano i necessari aiuti, nonché adeguate pause nella convivenza stessa. (art. 7, comma 3),
si ripropongono, dopo un secolo, alcune prescrizioni del Regio Decreto 16 agosto 1909, n. 615, vale a dire il regolamento per l'esecuzione della legge 1904 n. 36 «Disposizioni sui manicomi e sugli alienati».
Il testo regolamenta l'assistenza psichiatrica e la tutela dei malati psichici concentrando la sua attenzione sul dovere dei servizi psichiatrici di esentare la famiglia da una convivenza pericolosa , per la presenza nel nucleo di un paziente con disturbi mentali, e del comportamento. La proposta, oltre che sul tso, che si dovrebbe condurre ovunque e per i più svariati motivi, si sofferma e dilunga sulle dimissioni (art. 4), e più specificamente sul rientro del paziente in famiglia al termine del tso, qui recuperando un tema antico della psichiatria del XIX e del XX secolo, quello dell'affido omo ed etero familiare.
La dimissione in affidamento
In analogia con l'art. 66 del regolamento del 1909 , è previsto sia possibile, su proposta del responsabile del Spdc, convalidato dal Centro di salute mentale e con il consenso del tutore, dimettere il paziente dal Spdc, sempre mantenendo il regime del tso, ad un soggetto affidatario accreditato (un familiare o una qualsiasi altra persona o famiglia) sulla base di una scelta convalidata dal Centro di salute mentale e con il consenso del tutore, con compiti di “cura e custodia”, come detto chiaramente nell'articolato:
l'affidatario ha il compito di assistere, proteggere e consigliare il paziente, di garantire che sia adeguatamente alloggiato, nutrito e vestito, nel rispetto di condizioni igieniche personali e ambientali decorose, di vigilare sul suo stato di salute fisica e psichica e di garantire la regolare esecuzione delle terapie prescritte, riferendone costantemente al personale curante, nonché di assicurare la sua presenza alle visite di controllo. (art. 4, comma 2, punto d).
Da parte sua il paziente, al momento della dimissione, deve essere a conoscenza dei compiti dell'affidatario e deve impegnarsi a non ostacolare il loro regolare svolgimento. (articolo 4, comma 2, punto e))
Per la dimissione in affidamento è necessario che il paziente, a sua volta abbia raggiunto un sufficiente stato di compenso psichico, che sia consenziente e «disponibile ad accogliere le regole dell'affidamento» e che sia
improbabile che il paziente, se dimesso e affidato a se stesso, sia in grado di badare a sé e di sottoporsi con regolarità alle necessarie cure o di tutelarsi da maltrattamenti o da tentativi di sfruttamento o di guardarsi dal commettere azioni gravemente irresponsabili (art. 4, comma 1, a), 2))
Il responsabile del Spdc è tenuto a monitorare l'andamento dell'affidamento, potendo sempre e comunque disporne la revoca e, in accordo con il tutore, sostituire l'affidatario o spostare il paziente in un'altra residenza protetta, chiedere anche l'intervento della pubblica sicurezza per un tsou.
La cessazione del tso
La cessazione del tso avviene ad opera del responsabile del centro di salute mentale, comporta riscontri e garanzie da dare alla famiglia accertando che
- le condizioni cliniche siano sufficientemente migliorate,
- il paziente dia “valido consenso”, sia ritenuto credibile (sic!!) che continuerà ad assumere in regime di trattamento sanitario volontario le «terapie necessarie».
Commenti e domande
Certamente esistono situazioni di abbandono in famiglia di persone con gravi disturbi mentali e del comportamento senza adeguati ed efficaci supporti da parte del servizio sanitario regionale. Ed è giusto e doverosa andarle a visitare, interrogare chi dovrebbe intervenire e non lo fa, capire le ragioni e i fattori che provocano grandi sofferenze e per tempi tanto lunghi in alcune famiglie. Come è doveroso segnalarle anche per trovare, una per una, possibili via d'uscita rispettose della dignità della persona che saranno evidentemente diverse fra di loro. Ciò detto, vale la pena di chiedersi se sia necessario e utile rovesciare l'impianto della legislazione del '78, magari cercando risposte nelle elaborazioni di un secolo fa, ergoterapia compresa.
Ancora, che senso ha far diventare chi subisce un tso una sorta di “sorvegliato speciale”, un pericolo pubblico di cui diffidare, costruendo spazi e percorsi differenziati e separati rispetto ai pazienti “volontari”, allestendo una bardatura pesantissima di procedure di controllo, custodia e tutela che possono durare per tutta la vita? Ha senso reintrodurre la presunzione della pericolosità sociale nonché l'incapacità di intendere e di volere, liquidando l'esperienza dell'amministratore di sostegno, perché una persona con disturbi mentali non assume (tutti) gli psicofarmaci? Così non si aiutano certamente i pazienti, ma sono sicuri i firmatari della proposta che così si aiutano seriamente le loro famiglie?
Non c'è una qualche grave contraddizione fra l'affermazione che -nella psichiatria di comunità- i trattamenti sono, di norma, volontari per poi volere trattamenti obbligatori praticamente ovunque e per le prestazioni e i trattamenti sanitari più svariati, allo scopo di “uncinare” cittadini in gran numero disponendo una coazione perenne di quelli a più basso potere contrattuale?
L'articolato che riguarda le dimissioni impressiona per la carica di diffidenza nei confronti del paziente e l'alta discrezionalità di giudizio assegnata agli psichiatri, e non solo gli psichiatri, nel decidere della vita quotidiana e della libertà di movimento dei pazienti psichiatrici. Riprendo al riguardo l'incipit del già citato punto 2), par. a), comma 1, art. 4) nel quale è scritto che il responsabile del Spdc può disporre la dimissione in affidamento, mantenendo il regime del tso quando è improbabile che il paziente, se dimesso e affidato a se stesso, sia in grado di badare a sé…o l'incipit del comma 5 dell'art. 3 che a proposito delle giustificazioni del tsou, recita:
qualora una persona verosimilmente affetta da malattia psichica e, pertanto bisognosa di accertamenti e cure…
Non si capisce poi cosa c'entri in tale cupo scenario di coazioni e di restrizioni la «psicologia umanistica», un indirizzo culturale e un complesso di tecniche di trattamento che, contro la psicoanalisi e il comportamentismo, sono partite dalle “terapie centrate sul cliente” (la parola cliente non può essere certamente usata a proposito di individui da coartare e custodire magari per tutta la vita, i mostri su cui si esercita la proposta Guzzanti), ed esaltano la libertà e la creatività della persona. E quando anche, alla faccia del pluralismo delle scuole e degli approcci culturali, filosofici e scientifici, tutti gli operatori della psichiatria (e delle tossicodipendenze?) fossero perfettamente formati al verbo umanistico, a cosa servirebbe se la gestione delle situazioni più dure e dolorose per mesi ed anni è assegnata a un “affidatario” al quale si richiedono i requisiti di cui al sopra citato comma 2, punto d) dell'articolo 4.
Nell'ansia di mettere sotto controllo i potenziali «rei folli», dall'articolato non si capisce chi, dopo la proposta e la convalida, disponga il tso, una misura di limitazione della libertà personale che, con la reintroduzione della presunzione della pericolosità sociale e della incapacità di intendere e di volere, non può certo essere disposta da operatori sanitari, sia pure e per quanto «umanizzati».
Infine, perché censurare l'effetto placebo, visto che dello stesso è sperimentalmente dimostrata l'efficacia?
Mantova 20 gennaio 2008
Il testo del DdL "Guzzanti"
