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Estratto dagli allegati al PSS della Regione Lomabardia: "Regole per la programmazione 2007" - sono riportati i capitoli che riguradano la psichiatria e la NPI

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DOCUMENTO PROPOSTO DAL TAVOLO DI LAVORO PSICHIATRIA

Servizi Territoriali

Dalle osservazioni preliminari emerse dal tavolo di lavoro sui Servizi Territoriali e dalle riflessioni in corso nell'ambito della commissione ad hoc attivata dal Coordinamento Primari Psichiatri della Lombardia, si possono individuare le seguenti proposte operative:
1) Il Piano Regionale Salute Mentale approfondisce in più parti gli aspetti rilevanti della missione e dei principi operativi della psichiatria territoriale e la comunità di soggetti coinvolti nella tutela della salute mentale dovrebbe costantemente mirare alla sua piena applicazione.
E' pertanto necessario in prima istanza garantire che tali indicazioni siano applicate efficacemente, in modo diffuso ed omogeneo, su tutto il territorio regionale.
In particolare occorre favorire l'integrazione dei servizi e delle azioni a livello territoriale, sviluppando il “lavoro di rete” che si ritiene il fondamento insostituibile di ogni percorso di tutela della Salute Mentale.

2) In particolare è opportuno verificare:
- la piena operatività degli organismi preposti al coordinamento del lavoro “di rete” in un dato ambito territoriale (Organismi di Coordinamento, Tavoli tecnici, Tavoli distrettuali).
Tali Organismi dovrebbero svolgere un ruolo attivo anche nel promuovere e diffondere una cultura della salute mentale capace di contrastare lo stigma ad essa connesso;
- la presenza effettiva nei servizi territoriali di operatori, di diverso profilo professionale, in numero tale da garantire le prestazioni prevedibili e da consentire di far fronte agli imprevisti;
- la messa in atto chiara da parte dei CPS dei percorsi di cura secondo i modelli della:
- consulenza
- assunzione in cura
- presa in carico
così come indicato nel PRSM;
- la disponibilità nei CPS di offerte di trattamento differenziate: non solo colloqui psichiatrici ma interventi articolati multidisciplinari, gestiti secondo le modalità dell'intervento in équipe e differenziati secondo i diversi percorsi concordati;
- la presenza di protocolli d'intesa, con: i servizi delle UONPIA, al fine di garantire la continuità della cura, i servizi delle ASL (p.es. area disabilità, SeRT, NOA), i MMG, il privato accreditato, i Comuni e le associazioni di volontariato, per la gestione di patologie di confine e/o che richiedano l'attivazione di risorse multidisciplinari e “trasversali”.

3) Vi è a tal fine la necessità non differibile di attribuire al territorio risorse certe ed adeguate, ridefinendo parametri operativi minimi, sia strutturali sia di personale, per garantire lo svolgimento delle attività proprie del CPS.
Si consideri al riguardo che negli ultimi anni (secondo quanto emerge dall'analisi dei dati del sistema informativo) i CPS hanno visto aumentare di oltre il 30% il numero di utenti trattati.

Da questo discende:

a) la possibilità di garantire orari di apertura dei CPS più ampi ed omogenei su tutto il territorio regionale; al proposito è opportuno verificare la compatibilità tecnica (orari dei mezzi di trasporto) e/o la presenza e la disponibilità di supporti (familiari e sociali) che rendano effettivamente fruibile l'ampliamento dell'offerta dei servizi;

b) la possibilità di definire i tempi massimi entro i quali il CPS debba rispondere a qualsiasi richiesta per consulenza e valutazione.

4) E' opportuno promuovere ed attuare programmi di formazione continua del personale, improntati alla medicina basata sulle evidenze, finalizzati a migliorare la comunicazione tra operatori, utenti e familiari quale obiettivo/strumento necessario per una efficace azione clinica; la formazione dovrà inoltre essere finalizzata alla gestione delle situazioni critiche con attenzione al problema della contenzione.

5) E' auspicabile promuovere iniziative di confronto e scambio di esperienze e di protocolli elaborati dai diversi DSM e/o ambiti territoriali al fine di costruire percorsi diagnostico-terapeutici condivisi e più omogenei basati sulle migliori pratiche possibili.

6) E' inoltre necessario avviare valutazioni periodiche sulla soddisfazione degli utenti, dei familiari e degli operatori, quale passaggio qualificante del percorso di miglioramento continuo di qualità dei servizi psichiatrici.

7) Per quanto riguarda in particolare i familiari, appaiono non eludibili le richieste, avanzate dalle loro associazioni, di:

a) essere destinatarie di progetti di supporto che permettano, a chi sta vicino al portatore di disagio psichico, di imparare le tecniche per relazionarsi a lui nel modo più adeguato possibile, tale da garantire, con pari dignità, il benessere del paziente e dei familiari stessi;

b) disporre di un luogo di riferimento, per esempio attraverso l'attivazione di uno “sportello”, che sia in grado di accogliere le richieste e offrire risposte adeguate alla complessità dei bisogni con particolare attenzione ai soggetti che versano in situazioni di difficotà economica (sociali, sanitari, di inserimento lavorativo, di soluzioni abitative);

c) partecipare maggiormente all'attività di programmazione e valutazione svolta dai servizi e favorire un maggior coinvolgimento nell' attuazione dei programmi riabilitativi;

d) Individuare, la residenzialità leggera e l'inserimento lavorativo, quali tematiche prioritarie per eventuali, ulteriori programmi innovativi;

8) Al fine di rappresentare l'effettiva operatività dei CPS, sarà opportuno ampliare le tipologie di intervento riconosciute dalla circolare 46/San, prevedendo, per esempio, la possibilità di valorizzare gli interventi di “rete”, che coinvolgano altri enti e soggetti (enti locali, associazioni, mondo della cooperazione…) e/o siano rivolti a “soggetti collettivi” (ad esempio “prestazioni non direttamente riconducibili al paziente”).

In modo più immediato sarebbe opportuno :

- verificare la possibilità che le ASL utilizzino risorse per:
a) incrementare le attività psichiatriche sul territorio;
b) promuovere esperienze qualificate di “residenzialità leggera”;
- consentire di reinvestire “sul territorio” eventuali risorse mobilizzate dalla revisione e riqualificazione delle strutture residenziali psichiatriche;
- assicurare che gli introiti derivanti dal riutilizzo del patrimonio edilizio degli ex ospedali psichiatrici vengano destinati all'assistenza psichiatrica territoriale.

Fondamentale nello sviluppo di questi processi è il ruolo dell'Organismo di Coordinamento per la salute mentale (O.C.S.M.), che deve operare con l'obiettivo di integrare tutti i soggetti che concorrono alla tutela della salute mentale nel territorio e che deve fornire un apporto decisivo nelle fasi di programmazione delle attività assistenziali e di negoziazione del budget.

Il problema della “cronicità” in psichiatria riguarda pazienti con patologia grave che hanno raggiunto una certa stabilità clinica e convivono con sintomi psicotici anche gravi che però non condizionano del tutto la loro vita e che spesso consentono un livello di autonomia parziale e presente in grado diverso.
La moderna psichiatria cerca di limitare i danni (la disabilità) con la riabilitazione, intervenendo con programmi di cura individuali e personalizzati sia per recuperare abilità perse sia per insegnare abilità mai apprese in precedenza (cosa che in genere avviene a causa dell'esordio precoce della malattia), allo scopo di aiutare il paziente a raggiungere il massimo livello di autonomia possibile.

Schematicamente, alla fine del percorso riabilitativo sono di solito ipotizzabili tre situazioni, per le quali è auspicabile che la soluzione individuata sia condivisa tra l'Organismo di coordinamento e gli Uffici di Piano distrettuali:

1. pazienti molto autonomi che tornano a vivere in casa propria, da soli o con la famiglia;

2. pazienti poco autonomi che necessitano di strutture che garantiscono un'assistenza continua nelle 24 ore (per esempio RSA o simili);

3. pazienti con un grado di autonomia intermedia che potrebbero essere inseriti in piccoli nuclei comunitari siti in case o appartamenti.

Per quest'ultima tipologia di utenza in particolare, il Piano regionale per la salute mentale propone nuove forme di residenzialità e nuovi modelli di intervento, tra cui la “residenzialità leggera”.

Si tratta di una risorsa avvertita come fondamentale dagli operatori dei servizi, dai famigliari e dagli utenti, poiché riguarda il futuro delle persone assistite che non possono né essere abbandonate né inviate in istituzioni: la prospettiva è quella di offrire loro la possibilità di vivere in una “casa”, realizzando piccole comunità nel contesto del territorio e in rapporto con tutta la rete sociale, anche attraverso i Piani di Zona Distrettuali dei Comuni. Non va dimenticato, infatti, che i portatori di disagio psichico sono soggetti con diritto di cittadinanza, ovvero con diritti in campo socio-assistenziale, con diritto alla casa e all'assistenza domiciliare, con diritto al lavoro ed al recupero della propria professionalità. Assumere questo presupposto significa, e comporta, riportare la persona al centro dell'attenzione di tutti gli attori sociali del suo ambiente e non dimenticarla nel non luogo della malattia mentale.
La caratteristica di questa forma di intervento è rappresentata da realtà intermedie tra domiciliarità e istituzione, tra territorialità e residenzialità e necessita della compresenza di competenze sanitarie (riabilitative di media e bassa intensità) e sociali (legate al diritto di cittadinanza).

Un'attenzione particolare richiede al proposito la realtà metropolitana dove una serie di fattori di criticità (mancanza o debolezza di reti familiari, carenza di alloggi, diffusione di diverse forme di disagio sociale, ecc.) rende il paziente psichiatrico più bisognoso di situazioni intermedie e protette. Ed è nella realtà metropolitana che i limiti dell'attuale sistema di residenzialità psichiatrica, la cui offerta è concentrata sulla alta e media protezione (1.000 pazienti attualmente ricoverati in strutture residenziali ad alta e media protezione e solo 13 posti accreditati e a contratto per la bassa intensità), si evidenziano con maggiore urgenza: per mancanza di posti disponibili viene infatti preclusa la possibilità di ricovero a persone che ne avrebbero bisogno e, al tempo stesso, soggetti che potrebbero beneficiare di percorsi evolutivi, trovandosi in situazione di maggiore compenso, sono costretti a rimanere in strutture ad alto costo e inappropriate dal punto di vista clinico.
La promozione e lo sviluppo di forme di residenzialità leggera, di cui si evidenzia la necessità di una collocazione nel territorio di origine del paziente, appare pertanto una priorità della programmazione psichiatrica.
Anche in questo ambito il ruolo che possono svolgere le ASL e gli Organismi di Coordinamento per la salute mentale (O.C.S.M.) in materia di analisi dei bisogni territoriali e di indirizzo circa l'allocazione delle risorse, appare fondamentale.
Come si è già detto, per esempio, l'O.C.S.M. può orientare la destinazione e l'utilizzo dei risparmi, eventualmente ottenuti grazie alla razionalizzazione della spesa derivante dalla riqualificazione dell'intero sistema di offerta residenziale, in favore dello sviluppo di attività territoriali e, in particolare, di forme 'leggere' di residenzialità, realizzando in tal modo un circolo virtuoso tra risorse e servizi erogati.

DOCUMENTO ELABORATO DAL TAVOLO DI LAVORO
NEUROPSICHIATRIA INFANTILE

LA COLLABORAZIONE TRA I SERVIZI, L'INTEGRAZIONE DELLE RISORSE E IL LAVORO IN RETE.

L'intervento multidisciplinare, necessario ad assicurare risposte appropriate ai complessi bisogni del minore con patologia neuropsichica e della sua famiglia, richiede la definizione di modelli organizzativi che consentano di organizzare e ottimizzare la rete dei servizi specialistici pubblici e privati a contratto presenti nel territorio delle ASL, al fine di garantire la tempestività degli interventi diagnostico terapeutici, la continuità dei trattamenti riabilitativi, il coordinamento dei diversi interventi ed il collegamento con i servizi psichiatrici e gli altri servizi per i minori e per la disabilità, siano essi sanitari, sociali o educativi.

Le UONPIA, attraverso le proprie articolazioni organizzative diffuse sul territorio, devono assicurare un' adeguata risposta ai bisogni dell'utenza anche in integrazione con le altre unità di offerta di questo ambito . Questo necessita di risorse strutturali ed umane multiprofessionali adeguate per poter far fronte ad una domanda di diagnosi e cura in costante crescita anche promuovendo, quando possibile, interventi di assistenza domiciliare.
A tal fine è essenziale l'attribuzione alla NPI di risorse adeguate e dedicate, ricomprendendo il riconoscimento delle prestazioni nonchè il finanziamento per le attività attualmente non tariffate.
In analogia con quanto previsto nel Piano regionale per la Salute Mentale, si propone l'istituzione in ogni ASL di un Organismo di Coordinamento per la NPI e la definizione del relativo regolamento.

Ciascuna ASL , nell'ambito dell'Organismo di Coordinamento, attraverso un sistema di raccolta dati omogeneo definito a livello regionale, deve elaborare dati epidemiologici relativi all'incidenza e prevalenza delle patologie più rilevanti ed ai bisogni ad esse connessi.
Le attività dell'Organismo di coordinamento devono essere finalizzate a perseguire prioritariamente alcuni obiettivi:

- assicurare la presa in carico precoce del minore attraverso la definizione di priorità cliniche e di percorsi condivisi con le strutture a contratto per diagnosi, interventi terapeutici tempestivi e di prevenzione secondaria (con particolare attenzione alle patologie ad alto impatto sociale e ad alta complessità clinico organizzativa) tenendo conto degli specifici bisogni del territorio; definire, in particolare per le patologie congenite, percorsi di continuità nell'ambito del processo di presa in carico precoce;

- fornire tempestivamente sostegno alla genitorialità;

- definire percorsi di continuità del processo di presa in carico del paziente tra età evolutiva ed età adulta in raccordo con gli Organismi di coordinamento per la salute mentale;

- promuovere una progettualità, condivisa con gli Uffici di Piano dei Comuni partecipanti all' Organismo di coordinamento, tra la programmazione degli interventi socio-educativi e di sostegno alle famiglie e ai minori ed i progetti di trattamento specialistici degli Erogatori;

- garantire e coordinare l'attuazione di nuove modalità di accertamento collegiale degli alunni disabili secondo il DPCM 185/2006 e le attività di valutazione e consulenza previste dalla L. 104/92 per l'integrazione scolastica;

- definire un modello organizzativo che consenta di affrontare efficacemente gli interventi di emergenza e urgenza e le necessità di ricovero, anche attraverso la partecipazione alla programmazione regionale di un'apposita rete assistenziale in cui i Poli Ospedalieri NPI, adeguatamente attrezzati e collegati con altri servizi ospedalieri ad alta specializzazione, siano in grado di far fronte alle specifiche emergenze-urgenze del territorio attraverso protocolli operativi;

- analizzare la rete dei servizi attualmente disponibili sul territorio ed i bisogni emergenti (quali ad es. i disturbi del comportamento alimentare) al fine di sviluppare l'offerta anche di residenzialità terapeutica e definire percorsi d'accesso condivisi.