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Si riapre la discussione per modificare la legge 180/78
di Luigi Benevelli

Alcune premesse

Restano forti squilibri fra le regioni, e dentro le regioni stesse, nei livelli di assistenza garantiti alla popolazione, come ha mostrato l’indagine presentata il 7 novembre dall’UNASAM a Bologna.

La prematura, rapida chiusura dell’esperienza del governo Prodi ha impedito il completamento del percorso che avrebbe dovuto portare nella primavera di quest’anno ad una seconda Conferenza nazionale per la salute mentale. Tuttavia il Piano Strategico 2008 per la salute mentale, vale a dire il lavoro del gruppo di Marco D’Alema è stato fatto proprio dalle Regioni italiane che nella primavera scorsa hanno ribadito che non è necessario cambiare la legislazione in vigore.

Alle elezioni politiche di aprile il partito di Berlusconi si è presentato con un programma che prevede la «riforma della legge 180 del 1978 in particolare per ciò che concerne il trattamento sanitario obbligatorio dei disturbati psichici». E’ da attendersi quindi che l’attuale maggioranza voglia preparare le cose per bene ricercando il consenso fra gli operatori, gli psichiatri in primis, le famiglie e le loro organizzazioni, evitando che si ripeta l’esperienza della Burani Procaccini.

Le proposte presentate sono per ora 2: la proposta Ciccioli alla Camera e la proposta Carrara al Senato. La proposta Guzzanti è stata depositata ancora senza la relazione e il testo; pertanto il testo in circolazione, irricevibile e inaccettabile per la violenza del linguaggio, la brutale, incredibile riproposizione di «orgoglio manicomiale», è sempre smentibile e potrebbe anche essere un ballon d’essai lanciato per provocare e scaldare gli animi e verificare le reazioni piuttosto che una elaborazione attendibile.

La proposta Ciccioli (PdL-AN) si presenta come integrazione/modifica piuttosto che abrogazione/sostituzione delle norme sull’assistenza psichiatrica del 1978. Dell’impianto vigente sono mantenute:
- La titolarità del s.s.n. e delle Regioni per la tutela della salute mentale del cittadino, della collettività, ma anche della «famiglia» (al riguardo non è chiaro cosa si intenda per «famiglia»);
- La centralità dei Dsm nel lavoro di prevenzione, cura e riabilitazione di tutti coloro che soffrono di disturbi psichici di qualsiasi gravità e per l’intero ciclo di vita ( positiva quest’ultima indicazione se si considerano le odiose e immotivate – dal punto di vista clinico - prassi invalse, ad esempio in Lombardia, per le quali le persone ultra65enni in carico ai Dsm sono scaricate automaticamente nel circuito delle RSA) con il disegno quindi di un Dsm che si occupa anche di neuropsichiatria infantile, psicogeriatria, «doppie diagnosi», vale a dire tossicodipendenze e handicap /disabilità psichiche oltre che di psicologia e psichiatria.

Inoltre Ciccioli propone che:
- I Dsm svolgano attività di prevenzione ( forse sarebbe meglio parlare di «promozione») della salute mentale in scuole, luoghi di lavoro, «ogni situazione socio-ambientale di rischio psicopatologico», quindi, pare di capire nelle carceri, nei campi rom, nei Cpt ecc. ;
- ne i Dsm si pratichino anche la medicina «psicosomatica» e quella «alternativa e complementare».

Quanto alle nuove normative per il t.s.o, secondo Ciccioli:
- possono avere sede non solo negli Spdc, ma anche in «altri centri accreditati», cliniche private, comunità terapeutiche, nonché al domicilio del paziente. Fra le giustificazioni del t.s.o. è inserito il criterio della «non coscienza di malattia»;
- è prevista la possibilità di un ricovero coatto in attesa del t.s.o. presso il Dipartimento di emergenza (Dea), in osservazione per ragioni di necessità e urgenza della durata di 48 ore;
- è previsto il t.s.o.p. (prolungato), della durata di 6 mesi prorogabili, senza il consenso del paziente, in strutture di lungodegenza accreditate. La proposta di t.s.o.p. è redatta dallo psichiatra del Dsm; il ricovero in regime di t.s.o.p. è disposto dal Sindaco dopo approvazione da parte del Giudice tutelare. Sono previste «relazioni trimestrali» sull’evoluzione della situazione del paziente. Le limitazioni della capacità e della libertà di agire del paziente sono prescritte dal Giudice tutelare nel progetto di t.s.o.p.; - il t.s.o.p. può essere sostituito dal contratto terapeutico vincolante o «contratto di Ulisse», sottoscritto a suo tempo dal paziente. Il Dsm è responsabile del contratto terapeutico, del suo rispetto, nonché dell’adesione da parte dei curanti e del paziente (?).

Ciccioli affronta anche la questione dell’assistenza psichiatrica negli Istituti di prevenzione e pena prevedendo che in ogni Casa circondariale siano presenti e operativi spazi ( e operatori) per il trattamento ambulatoriale, semiresidenziale e residenziale dei detenuti imputabili. Pare di capire, ma il testo non è chiaro, che gli Opg continueranno a funzionare come sono finché non sarà disponibile una rete di presidi sanitari (psichiatrici?) nelle Case circondariali. Ciccioli prevede poi l’integrazione (il termine andrebbe chiarito) delle attività di assistenza, formazione e ricerca dei Dsm con quelle dell’Università.

Osservazioni

1. Ciccioli vede lo psichiatra come dominus incontrastato della scena perché può/deve disporre, decidere i destini di vita dei pazienti e delle famiglie (nello scenario delineato non compaiono mai squadre multi professionali di operatori, gruppi di auto aiuto, famiglie come protagoniste di progetti di salute – e non solo «vittime» dei propri congiunti folli, agenzie per il lavoro, la cultura, il tempo libero);
2. l’enfasi è posta su emergenza e urgenza, stati di necessità, situazioni quindi di grande allarme sociale, prima ancora che clinico cui dover provvedere con rapidità attraverso la coazione delle cure (farmacologiche). Quindi la proposta si occupa principalmente del controllo delle persone e dei comportamenti prolungato nel tempo, sia pure cercando di tenere separate le responsabilità della cura da quelle della custodia;
3. il Dsm diventa lo spazio in cui si concentrano tutte le forme e le tecniche di assistenza psichiatrica che dovrebbero provvedere al trattamenti di tutti i disturbi mentali, anche non gravi, di tutta la popolazione. Ciccioli (che viene dal mondo dei Sert e della criminologia) con la proposta del t.s.o.p. trasferisce nelle pratiche della psichiatria punti di vista e «pedagogie speciali» maturati dalla destra italiana negli ultimi venti anni nel mondo delle tossicodipendenze. In sintesi si potrebbe dire che egli propone come risposta efficace e universale da una parte la costrizione prolungata di chi non aderisce al progetto pensato da altri come ottimale per lui e dall’altra un modello medico paternalistico e manipolatorio che non tiene conto del ruolo centrale del paziente nel percorso verso la guarigione e il riscatto sociale;
4. manca qualsiasi cenno alla questione del rispetto della dignità dei pazienti (v. contenzioni).

La proposta Carrara, Bianconi e Colli, anch’essa di modifica e integrazione degli articoli 33, 34, 35 della legge 833/78, si propone di snellire le procedure di ricovero e ristrutturare, in senso liberale (?), il sistema delle garanzie. Anche qui il lavoro si concentra quindi sul tso che:
- è disposto dal sindaco su proposta motivata di qualsiasi medico eserciti la professione in Italia; la convalida spetta al medico psichiatra del Spdc;
- dura 30 di norma giorni prorogabili;
- riguarda persone di cui siano certificati lo stato di malattia psichica (una dizione che lascia intendere l’inguaribilità, l’irrecuperabilità delle persone con disturbi mentali), il bisogno urgente di cure, l’indisponibilità delle persone a riceverle, ma anche qualsiasi persona ragionevolmente sospetta di versare in uno stato di malattia psichica che si «sottrae attivamente alla valutazione medica»;
- il trasporto nell’ospedale generale è eseguito usando idonee ambulanze ;
- può essere ospedaliero o extraospedaliero per trattamenti coatti di medio e lungo periodo domiciliari (obbligo di seguire un programma ambulatoriale o semiresidenziale disposto dallo psichiatra del Dsm) o riabilitativi-residenziali comunitari della durata di 6 mesi, prorogabili,
- il t.s.o. extraospedaliero è proposto e convalidato da due medici psichiatri del Dsm e disposto dal Sindaco e riguarda i pazienti che «per ragioni di malattia» si oppongono ai trattamenti terapeutici ritenuti per loro idonei. I t.s.o. extraospedalieri riabilitativo-residenziali si svolgono in Comunità terapeutiche accreditate con un numero di posti letto inferiori a 20;
- sono modificate anche le norme di garanzia che sono affidate al Giudice Tutelare che si avvale di una Commissione psichiatrica di garanzia composta da 2 medici psichiatri specialisti del Servizio sanitario regionale (allo scopo retribuiti) operanti presso un Ufficio di coordinamento dei medici di medicina generale (CMMMG) da istituire presso ogni ASL. I commissari di garanzia svolgono sopralluoghi, almeno annuali in caso di proroga di un t.s.o. extraospedaliero. Il paziente può nominare uno psichiatra di fiducia, come consulente di parte solo nel caso di sopralluogo annuale;
- se il t.s.o. riguarda «cittadini stranieri e apolidi» vanno informati il Ministero dell’interno e i consolati competenti (norma “leghista”).

Osservazioni

È la proposta che più si avvicina alle anticipazioni sul possibile testo Guzzanti (v. le idonee ambulanze, le disposizioni per cittadini stranieri e apolidi). È proclamato l’obbligo della cura; molto alta è la discrezionalità degli interventi di coazione che possono essere disposti da chiunque per chiunque; le garanzie sono scarse.

Note di commento

- Le proposte di modifica della 180 sinora presentate in Parlamento nel 2008 ignorano i progressi realizzati nella salute e nella qualità della vita quotidiana delle persone con disturbi mentali grazie al protagonismo loro (come dimostra il bel film di Claudio Bisio Si può fare), e delle famiglie nel contesto dei servizi di psichiatria di comunità e ignorano del tutto le indicazioni a livello europeo in tema di politiche per la salute mentale dal Libro Verde, alla risoluzione Bowis del 2006, al recentissimo European Pact for mental health and well-being del luglio scorso. I testi presentati sembrano costruiti in risposta a cronache giornalistiche e racconti di delitti attribuiti a persone con disturbi mentali, invece che sulla conoscenza di quanto succede nella realtà quotidiana dei servizi di salute mentale che corrisponde a quanto scritto nel primo comma dell’art. 33 della legge 833/78
- ««Nella magistratura stanno emergendo orientamenti preoccupanti: Pietro Pellegrini, psichiatra del DSM di Parma, commentando la sentenza che ha condannato il dr. Pozzi di Imola (reo di aver ridotto il carico di psicofarmaci ad una persona ospite di una comunità che ha ucciso un educatore professionale) segnala il fatto che le perizie siano affidate a psichiatri degli OPG, come se la psichiatria ospedaliera possedesse conoscenze superiori a quella di comunità. Questo è in grado di indurre una deriva dei servizi in direzione di una « psichiatria difensiva» (rispetto ai rischi della relazione con chi sta male e fa fatica a vivere) che porta inevitabilmente ad abdicare alla funzione alla cura (= psichiatria come braccio della magistratura o della polizia), a più trattamenti coatti, evitamento delle situazioni più emblematiche e rischiose (e quindi minore tutela della comunità), più ricorsi al giudice, al carcere all’OPG, a una sicurezza (dello psichiatra) ottenuta tramite la coercizione del paziente.
- Ma, a mio avviso, l’operazione più insidiosa, quella che porta argomenti a chi vuole restituire tutto il potere sulla vita quotidiana e i destini dei pazienti psichiatrici ai medici, è rappresentata dal recente libro La razionalità negata di Corbellini-Jervis, due studiosi e uomini di cultura che appartengono all’intellettualità laica «progressista». In particolare Giovanni Jervis è stato fra i protagonisti dell’esperienza di Gorizia, ha diretto quella del CIM di Reggio Emilia in dura contrapposizione col grande ospedale psichiatrico del San Lazzaro, ha grandemente contribuito al rinnovamento della cultura psichiatrica e psicologica italiane introducendo i testi della psichiatria britannica e nordamericana. In qualche modo collocandosi dentro il percorso della riforma, con l’autorevolezza dei loro curricula Jervis e Corbellini accreditano una lettura della riforma del 1978 come la vittoria di una improvvisazione sconsiderata e di orientamenti velleitari ispirati all’antipsichiatria:

All’origine della legge non vi furono studi epidemiologici di sorta, né un’analisi dei dati disponibili sulla situazione dell’assistenza in Italia, né rapporti o inchieste sulle esperienze straniere, né previsioni di risorse e (soprattutto) di spesa, né il coinvolgimento degli assessori pertinenti delle amministrazioni regionali, né un dibattito qualsiasi – né in pubblico né fra gli esperti del ramo e neppure un minimo di con i numerosi studiosi che avrebbero avuto qualcosa da suggerire. (p. 145)
Corbellini e Jervis ignorano che la riforma psichiatrica si inserì nel quadro più generale dei nuovi assetti della sanità italiana affidata alla responsabilità delle Regioni e che non fare una nuova legge «speciale» per la psichiatria fu la scelta di fondo.

- Credo si debba evitare una discussione limitata ai soli addetti ai lavori, in specie gli psichiatri, e aiutare invece, sollecitare consiglieri comunali, provinciali e regionali, oltre che i parlamentari nazionali a interrogarsi sulle mancate assunzioni di responsabilità del passato più recente. Oggi in Italia, esclusi i temi della devastante crisi economica mondiale in corso, due questioni sono al centro del dibattito politico nazionale: quella del federalismo e quella della scuola. Il tema del diritto alla salute mentale può trovare cittadinanza e interlocutori in questo contesto anche perché se il diritto alla salute mentale e a una buona assistenza psichiatrica sono, e certamente lo sono, un problema di ordine nazionale, vale la pena di chiedere conto alle Regioni del lavoro da loro svolto in questi trent’anni per assicurare alla popolazione buoni servizi di salute mentale. Perché potrebbe essere che molte Regioni abbiano fallito l’obiettivo e in tale caso, provocatoriamente, si potrebbe chiedere indicare che siano dei commissari ad acta o i prefetti anziché gli assessori regionali alla sanità a garantire tale diritto. Inoltre troppo si ignora che nel nostro paese il problema della formazione del personale è stato sistematicamente eluso e che, prima e dopo la 180, l’Università non è stata all’altezza del compito.

Nel loro complesso, salvo rare eccezioni, le facoltà mediche e di psicologia, in questi trent’anni si sono disinteressate di quanto stava accadendo nel campo dell’assistenza psichiatrica e non hanno formato quadri con una preparazione competente ed adeguata col risultato che i più hanno dovuto, e devono, continuare a farsela «sul campo». Se si vogliono quindi affrontare seriamente i problemi della povertà di garanzie di buoni servizi di salute mentale in troppe parti d’Italia, insieme al tema delle risorse, della qualità delle relazioni e dei trattamenti, del rispetto dei diritti di cittadinanza e della lotta allo stigma, bisognerà mettere a fuoco il “buco” decennale di gran parte delle agenzie di formazione dei professionisti (medici, psicologi, infermieri, educatori professionali, personale ausiliario). Pertanto sarebbe utile promuovere una inchiesta sulle informazioni e sui contenuti trasmessi agli allievi nelle scuole di specializzazione post laurea, nelle lauree per infermieri ed educatori professionali, nei corsi per gli operatori dell’assistenza.

- Un aspetto infine da mettere in evidenza, perché costituisce una contraddizione specie nella proposta Ciccioli, è che le politiche di contrasto alle dipendenze patologiche sono regolate da più di vent’anni da una legislazione proibizionista e da pratiche ( e propaganda di pratiche e stili di trattamento) centrate sul ruolo di leadership carismatiche, su pedagogie molto severe nei confronti degli assuntori di droghe illegali. Senza riferimenti quindi agli approcci di tipo medico-biologico al disturbo mentale e del comportamento, proprio quel modello che è posto al centro delle proposte di modifica della 180. L’assistenza psichiatrica, almeno a partire dagli anni del secondo dopoguerra, ha avuto una storia diversa rispetto alle pratiche salvifiche in uso nel trattamento delle dipendenze patologiche, escluse forse le pratiche che si rifanno a quella «terapia morale» che stava a giustificazione del manicomio e sinora i tentativi di discriminare per legge i pazienti psichiatrici sono stati respinti e gli orientamenti prevalenti sembrano ancora tenere ben presente la promozione e la tutela dei diritti di cittadinanza. Esprimo quindi una forte preoccupazione di fronte alla proposta di inserire negli attuali DSM anche i SERT ( e il variegato mondo delle Comunità terapeutiche) senza un adeguato confronto sugli stili e le culture professionali.

È prevedibile che per il prossimo anno prenderà il via la discussione parlamentare. Credo si debba evitare di limitarsi a girare con la bandierina «giù le mani dalla 180» e invece individuare e interrogare i responsabili delle difficoltà dei servizi di salute mentale (fra i quali non è certo la legge) che sinora sono riusciti a nascondersi.

Mantova, 24 novembre 2008