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Prima Parte |
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1.- Alfa-adrenergici 2.- Analgesici e anti-infiammatori 3.- Ansiolitici e ipnoinducenti 4.- Antiaggreganti piastrinici 5 - Antiaritmici 6 - Antiasmatici 7 - Antibiotici/antifungini/ antivirali 8 - Anticolinergici |
9 - Antidepressivi 10 - Antidislipidemici 11 - Antiemetici 12 - Antiepilettici 13 - Anti-ipertensivi 14 - Anti-istaminici 15 - Antiparkinsoniani 16 - Antipsicotici |
17 - Antitiroidei 18 - Antitosse 19 Antiulcera 20 - Citostatici/antitumorali 21 - Deprimenti respiratori 22 - Diuretici 23 - Ipoglicemizzanti 24 - Narcotici 25 - Vari |
La clozapina antagonizza l'adrenalina, con effetto paradosso, potendo invertire l'effetto ipertensivante dell'adrenalina (Cassano e Coll, 1996); non va pertanto usata in caso di ipotensione o di sovradosaggio di clozapina.
In caso di ipotensione si possono utilizzare farmaci simpaticomimetici quali dimetofrina (Pressamina®), etilefrina (Effortil®), midodrina (Gutron®) e oxedrina (Simpatol®), poiché hanno scarse interazioni con la clozapina.
In caso di ipertermia l'uso dell'acido acetilsalicilico, o dei salicilati in genere, come analgesici, antipiretici e antiflogistici, è preferibile, rispetto ai pirazolici, poich i salicilati sono privi di tossicità midollare.
L'utilizzo dei F.A.N.S. nel corso del trattamento con clozapina deve essere limitato ai casi strettamente necessari e per brevi periodi, poiché possono indurre leucopenia e neutropenia, ed altre alterazioni ematologiche.
In caso di ipertermia, il fenilbutazone e altri analgesici pirazolici, quali metamizolo o noramidopirina, non vanno mai associati alla clozapina per il loro potenziale effetto mielosoppressivo.
In caso di ipertermia l'uso della nimesulide come antipiretico e antiflogistico è preferibile, rispetto ai pirazolici, poiché la nimesulide è priva di tossicità midollare.
In caso di ipertermia l'uso del paracetamolo come antipiretico è preferibile, rispetto ai pirazolici, poiché il paracetamolo è privo di tossicità midollare.
Si ha il potenziamento degli effetti centrali degli ansiolitici, per interazione farmacodinamica (Cassano e Coll, 1996).
In particolare viene potenziato l'effetto di depressione del centro del respiro, proprio delle benzodiazepine.
Fra gli ipnoinducenti l'utilizzo di triazolam, zolpidem o zopiclone presenta minori rischi di interazione.
Non sono riportate interazioni significative tra le due sostanze.
Non sono state segnalate interazioni clinicamente significative tra la picotamide e la clozapina.
La ticlopidina ha una potenziale tossicità midollare; la sua associazione con la clozapina è controindicata.
Il warfarin, come la clozapina, ha un elevato legame con le proteine plasmatiche; l'interazione fra le due sostanze può far aumentare i tassi plasmatici dell'una o dell'altra, per competizione reciproca al legame proteico (Cassano e Coll, 1996).
Non sono state riportate significative interazioni tra la clozapina e l'amiodarone; in ogni caso, pazienti cardiopatici in trattamento con amiodarone dovrebbero ricevere la clozapina solo dopo attenta valutazione del rischio-beneficio.
L'utilizzo di clozapina in pazienti cardiopatici in trattamento cronico con digitale non è indicato.
Il verapamil viene estesamente metabolizzato a livello epatico e potrebbe ridurre la metabolizzazione della clozapina, aumentandone i tassi plasmatici.
Non sono riportate interazioni clinicamente significative tra la clozapina e i ß2-stimolanti.
Le metilxantine (aminofillina, caffeina) sono metabolizzate dall'isoenzima 1A2 del citocromo P450.
Non sono state riportate significative interazioni tra la clozapina e l'aminofillina.
Gli aminoglicosidi (amikacina, gentamicina, netilmicina, tobramicina) possono essere associati alla clozapina con relativa sicurezza poiché hanno un basso legame con le proteine plasmatiche e sono scarsamente metabolizzati.
Le betalattamine (penicilline, cefalosporine, carbapenemi, monobactami) possono causare neutropenia dose-dipendente.
Le cefalosporine possono provocare inibizione midollare e neutropenia; questi effetti sono stati descritti raramente. Fattori favorenti sono rappresentati dai dosaggi elevati, dal trattamento prolungato, insufficienza renale, cefalosporine a lunga emivita ed associazione con altri farmaci mielotossici. Si tratta comunque di effetti reversibili.
La clozapina può potenziare gli effetti dei chinoloni sul SNC.
Il cloramfenicolo ha un potenziale effetto mielosoppressivo; l'associazione con la clozapina è da evitare (Cassano e Coll, 1996).
I macrolidi (azitromicina, claritromicina, eritromicina, josamicina, roxitromicina) sono intensamente metabolizzati a livello epatico per cui potrebbero innalzare i tassi plasmatici della clozapina; in particolare, l'eritromicina inibisce specificamente il citocroma P450.
Il metronidazolo (Deflamon®, Flagyl®, Metronid® Vagilen®) può causare neutropenia dose-dipendente.
I sulfamidici ed il cotrimossazolo hanno un potenziale effetto mielosoppressivo; l'associazione con la clozapina è da evitare (Cassano e Coll, 1996).
Non sono riportate interazioni significative tra le due sostanze, né induzione di leucopenia e/o neutropenia da parte dell'ac. pipemidico.
La flucitosina (Ancotil®) possiede una tossicità midollare dose-dipendente.
La griseofulvina è un induttore enzimatico a livello del sistema del citocromo P450; la sua associazione alla clozapina riduce i tassi plasmatici di quest'ultima per aumento della metabolizzazione epatica.
Per il fluconazolo e ketoconazolo non sono riportate interazioni cliniche significative con la clozapina.
L'aciclovir, come tutti gli antivirali, può indurre leucopenia e/o neutropenia.
L'interferone ha una attività mielosoppressiva; la sua associazione alla clozapina è, controindicata.
L'associazione con gli anticolinergici antiparkinsoniani (biperidene, bornaprina, orfenadrina, ecc.) non trova giustificazione clinica poiché la clozapina non induce eventi avversi di tipo extrapiramidale. Si ha il potenziamento reciproco dell'attività anticolinergica.
L'uso contemporaneo di anticolinergici antispastici (butilscopolamina bromuro e simili) è giustificato in caso di coliche addominali; si avrà il potenziamento dell'attività, anticolinergica.
In caso di scialorrea può essere indicato l'uso di cerotti di scopolamina (Transcop sistemi transdermici®).
Quando vengono associati con la clozapina si ha un potenziamento degli effetti centrali degli antidepressivi I.M.A.O., per interazione farmacodinamica (Cassano e Coll, 1996).
L'associazione della clozapina con gli antidepressivi triciclici determina potenziamento reciproco dell'attività anticolinergica.
I triciclici, inoltre, sono metabolizzati dagli stessi isoenzimi del citocromo P450 che metabolizzano la clozapina.
Il litio tende a determinare leucocitosi; la sua associazione con la clozapina può mascherare la leucopenia da clozapina.
L'impiego concomitante del litio con la clozapina può aumentare il rischio di sindrome maligna da neurolettici.
Sono stati descritti disturbi neurologici, quali mioclonie delle estremità (Lemus, 1989; Blake, 1992) ed altri effetti neurologici reversibili (delirium, disturbi motori, riduzione della soglia convulsivante), dovuti al potenziamento dell'azione serotoninergica (Durbano, Anniverno e Mencacci, 2000).
Gli antidepressivi S.S.R.I. interferiscono con il metabolismo della clozapina poiché inibiscono il sistema microsomiale epatico farmaco-metabolizzante del citocromo P450; la clozapina è metabolizzata in prevalenza dal CYP2D6, ma anche dal CYP1A2 e dal CYP2C19, che sono inibiti in misura differente da sostanza a sostanza.
Il citalopram è un debole inibitore dell'isoenzima 2CD6 del citocromo P450.
L'associazione del citalopram con la clozapina non dovrebbe determinare un eccessivo innalzamento dei tassi plasmatici di quest'ultima.
La fluoxetina è un potente inibitore dell'isoenzima 2D6 del citocromo P450, e un moderato inibitore del'isoenzima 1A2.
L'associazione con la fluoxetina determina un innalzamento dei tassi plasmatici di clozapina sino a 2 volte (Cassano e Coll, 1996).
La fluvoxamina è un potente inibitore degli isoenzimi 1A2 e 2C19 del citocromo P450; inoltre inibisce debolmente anche gli isoenzimi CYP2D6 e CYP3A3/4.
L'associazione della fluvoxamina alla clozapina determina un innnalzamento del tasso plasmatico di quest'ultima sino a 10 volte (Cassano e Coll, 1996).
La paroxetina inibisce fortemente l'isoenzima 2D6 e debolmente gli isoenzimi 2C9/10 del citocromo P450; l'associazione della paroxetina determina un innalzamento dei tassi plasmatici di clozapina (Cassano e Coll, 1996).
La sertralina è un moderato inibitore dell'isoenzima 2D6 e un debole inibitore degli isoenzimi 2C9/10 e 2C19 del citocromo P450; la sua associazione con la clozapina non dovrebbe determinare un eccessivo innalzamento dei tassi plasmatici di quest'ultima.
Non si conoscono interazioni con antidepressivi quali mirtazapina, moclobemide, reboxetina, trazodone, venlafaxina.
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Questo speciale, dedicato alla Clozapina e alla guida pratica al suo uso clinico è stato realizzato dal Collega Andrea Mazzeo di Lecce.
Per commenti, suggerimenti e proposte vi invitiamo a prendere contatto direttamente con l'Autore di questo utile strumento.
