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§ 1 - Convulsioni§ 2 - Disturbi ossessivo-compulsivi§ 3 - Effetti comportamentali§ 4 - Effetti da sospensione brusca |
§ 5 - Mioclono§ 6 - Sedazione§ 7 - Sindrome maligna |
In maniera similare ad altri farmaci antipsicotici (neurolettici), la clozapina può causare anomalie EEG, abbassamento della soglia di convulsività (Leppig e Coll, 1989; Naber e Hyppius, 1992; Schmauss e Coll, 1989; Small e Coll, 1987) e convulsioni generalizzate, tipo grande male (Baker e Conley, 1991; Devinsky e Coll, 1991; Haller e Coll, 1990; Liukkonen e Coll, 1992; Povlsen e Coll, 1985; Simpson e Cooper, 1978).
L'insorgenza delle convulsioni è dose-dipendente e può dipendere anche dal rapido incremento posologico all'inizio del trattamento; il rischio di convulsioni è maggiore nei pazienti con anamnesi positiva per epilessia (Cassano e Coll, 1996). Per questo motivo la clozapina va somministrata con cautela nei pazienti con storia di convulsioni o trauma cranico (Safferman e Coll, 1991).
La relativa maggiore frequenza di convulsioni osservata con la clozapina, potrebbe essere spiegata dalla maggiore affinità della sostanza per i recettori dopaminergici mesolimbici rispetto a quelli striatali e dalla debole azione antidopaminergica (Devinsky e Coll, 1991; Haller e Coll, 1990).
La comparsa di convulsioni, in un paziente in trattamento con clozapina, non comporta necessariamente la sospensione della terapia; è consigliabile ridurre il dosaggio, anche del 50%, ed associare un farmaco anticonvulsivante.
La scelta del farmaco antiepilettico, da associare alla clozapina qualora insorgano delle convulsioni, va effettuata tenendo conto dei criteri esposti nella tabella:
In alcuni pazienti trattati con clozapina è stata riportata la comparsa transitoria di sintomi ossessivo-compulsivi (Cassano e Coll, 1996).
Potrebbe trattarsi della slatentizzazione di un disturbo ossessivo-compulsivo preesistente (Lieberman e Safferman, 1992).
Gli effetti comportamentali dovuti al trattamento con clozapina possono osservarsi in pazienti suscettibili, soprattutto anziani, e sono probabilmete dovuti agli effetti anticolinergici o all'incremento posologico troppo rapido (Cassano e Coll, 1996).
Consistono in confusione mentale transitoria e, raramente, delirium (Szymanski e Coll, 1991).
Gli effetti da sospensione brusca del trattamento con clozapina sono ben documentati e compaiono rapidamente alla sospensione (Borison e Coll, 1988; Palia e Clarke, 1993; De leon e Coll, 1994; Musser e Coll, 1994).
Da un lato si ha l'insorgenza di una sindrome colinergica-serotoninergica, con agitazione, confusione, sudorazione, diarrea, discinesia, cefalea, insonnia, nausea, irrequietezza e vomito (Simpson e Varga, 1974; Lieberman e Coll, 1989), dall'altro è possibile una grave riacutizzazione della sintomatologia psicotica (Cassano e Coll, 1996).
Pertanto è importante tenere in considerazione questi effetti da sospensione rapida nei casi in cui si debba interrompere improvvisamente il trattamento con clozapina (es., per neutropenia). Diversamente, nelle altre situazioni è opportuno effettuare la sospensione in modo graduale (Cassano e Coll, 1996).
Il mioclono è stato descritto raramente nel corso del trattamento con clozapina; può verificarsi più spesso in pazienti con storia di convulsioni, o nei quali la posologia sia stata incrementata troppo rapidamente (Lieberman e Coll, 1989).
Il mioclono può essere considerato un sintomo premonitore di una crisi di grande male (Berman e Coll, 1992).
Nella maggior parte dei casi il mioclono scompare con la riduzione della dose e solo raramente richiede la sospensione del trattamento (Cassano e Coll, 1996).
È il più frequente effetto collaterale della clozapina (Lieberman e Coll, 1996); compare soprattutto all'inizio del trattamento e scompare di solito col prosieguo della terapia per l'insorgenza di tolleranza, tranne che in una minoranza dei casi trattati (Cassano e Coll, 1996).
L'effetto sedativo viene attribuito all'azione antistaminica ed antiadrenergica del farmaco.
In caso di sedazione eccessiva, o non necessaria, è consigliabile somministrare la dose maggiore la sera, oppure ridurre temporaneamente la posologia, sino a quando si sviluppa la tolleranza (Cassano e Coll, 1996).
Sul piano elettrofisiologico la clozapina determina un aumento della durata delle fasi REM (Cassano e Coll, 1996).
La sindrome maligna da neurolettici (SMN) è stata descritta in pazienti in monoterapia con clozapina (Anderson e Powers, 1991; Das Gupta e Young, 1991, Miller e Coll, 1991), ma soprattutto in pazienti trattati in associazione con altri antipsicotici.
Particolare attenzione va posta all'associazione con i sali di litio (Pope e Coll, 1986; Mueller e Coll, 1988).
L'incidenza di SMN indotta da clozapina è comunque molto bassa, inferiore a quella dei neurolettici tradizionali (Wagstaff e Coll).
Lo spettro dei sintomi descritti comprende febbre con tachicardia, ipertensione, diaforesi, leucocitosi ed aumento delle CPK. È stato descritto un caso di aumento isolato delle CPK in corso di trattamento con clozapina (Cassano e Coll, 1996).
L'insorgenza della SMN richiede la sospensione del trattamento. La sicurezza sulla riesposizione di questi pazienti è controversa (Cassano e Coll, 1996).
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Questo speciale, dedicato alla Clozapina e alla guida pratica al suo uso clinico è stato realizzato dal Collega Andrea Mazzeo di Lecce.
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