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GUIDA ALLA GESTIONE DEL TRATTAMENTO CON CLOZAPINA
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CONVULSIONI

Carbamazepina - Fenitoina
Fenobarbital - Acido valproico

In maniera similare ad altri farmaci antipsicotici (neurolettici), la clozapina può causare anomalie EEG, abbassamento della soglia di convulsività (Leppig e Coll, 1989; Naber e Hyppius, 1992; Schmauss e Coll, 1989; Small e Coll, 1987) e convulsioni generalizzate, tipo grande male (Baker e Conley, 1991; Devinsky e Coll, 1991; Haller e Coll, 1990; Liukkonen e Coll, 1992; Povlsen e Coll, 1985; Simpson e Cooper, 1978).

L'insorgenza delle convulsioni è dose-dipendente e può dipendere anche dal rapido incremento posologico all'inizio del trattamento; il rischio di convulsioni è maggiore nei pazienti con anamnesi positiva per epilessia (Cassano e Coll, 1996).
Per questo motivo la clozapina va somministrata con cautela nei pazienti con storia di convulsioni o trauma cranico (Safferman e Coll, 1991).

Torna al titolo Il rischio di convulsioni è correlato alla dose di clozapina; la frequenza di convulsioni è stata dell'1% con posologie di clozapina inferiori a 300 mg/die, del 2,7% con posologie comprese fra 300 e 600 mg/die e del 4,4% oltre i 600 mg/die (Devinsky e Coll, 1991).
Anche le alterazioni EEG (aumento dell'attività delta e theta entro 6 ore dalla somministrazione e dell'attività beta entro 8 ore) sono significativamente correlate con il dosaggio della clozapina e più specificamente con i suoi tassi plasmatici (Haring e Coll, 1994; Leppig e Coll, 1989; Naber e Coll, 1992) senza però essere predittive dell'insorgenza di convulsioni (Günther e Coll, 1993).

La relativa maggiore frequenza di convulsioni osservata con la clozapina, potrebbe essere spiegata dalla maggiore affinità della sostanza per i recettori dopaminergici mesolimbici rispetto a quelli striatali e dalla debole azione antidopaminergica (Devinsky e Coll, 1991; Haller e Coll, 1990).

La comparsa di convulsioni, in un paziente in trattamento con clozapina, non comporta necessariamente la sospensione della terapia; è consigliabile ridurre il dosaggio, anche del 50%, ed associare un farmaco anticonvulsivante.

La scelta del farmaco antiepilettico, da associare alla clozapina qualora insorgano delle convulsioni, va effettuata tenendo conto dei criteri esposti nella tabella:


La carbamazepina è controindicata nei pazienti in trattamento con clozapina, a causa della sua potenziale mielotossicità (Alphs e Coll, 1991; Devinsky e Coll, 1991).
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La fenitoina è una sostanza che induce gli enzimi del sistema microsomiale epatico del citocromo P450 (Miller, 1991); poiché la clozapina viene metabolizzata da questo sistema enzimatico, l'associazione con la fenitoina provoca l'abbassamento del tasso plasmatico di clozapina.
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Il fenobarbital ha un effetto sedativo che può sommarsi all'effetto sedativo della clozapina (Lieberman e Safferman, 1992).
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L'acido valproico ha una modesta interazione con la cinetica plasmatica della clozapina (Centorrino e Coll, 1994) ed ha dimostrato, in associazione alla clozapina, una buona tollerabilità globale (Toth, 1994).
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BIBLIOGRAFIA
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