Nel Regno Unito l’eroina (Diamorfina Idrocloride) è stata formalmente prescritta per trattare le dipendenze da oppiacei sin dal 1926 (generalmente ciò avviene attraverso iniezioni). Fino al 1968, ogni medico era abilitato a farlo. Da allora invece il trattamento é stato riservato agli specialisti che avevano ottenuto una licenza necessaria dal Ministro degli Interni. Oggi, dei 70 o più medici con questa licenza, forse solo 50 la prescrivono davvero ad appena 450 pazienti in tutto il Regno Unito. A Plymouth ci sono 1300 persone in trattamento. Di esse solo 18 ricevono diamorfina iniettabile.
In molte parti della Gran Bretagna, non si prescrive affatto diamorfina.
Perché prescrivere diamorfina?
Nel corso degli ultimi 30 anni, il Regno Unito si è discostato dalla prescrizione di diamorfina a favore della prescrizione di metadone orale. Il metadone orale è più economico, ne beneficiano molte migliaia di pazienti e dispone di una base di evidenze più forte rispetto alla diamorfina.
Che dire del ruolo del metadone iniettabile?
"Solo se ci sono sostanziali benefici extra in confronto al metadone orale, possono essere giustificati i costi extra e i rischi." Mike Ashton "Role reversal"- Drug, and Alcohol Findings 1999. In tutti I casi esso:

Perché evitare di prescrivere diamorfina?
Il breve effetto degli oppiacei:

• Servono somministrazioni multiple nell’arco delle 24 ore con possibili sintomi di astinenza durante la notte (una moderata dose supplementare -20 mg - di metadone orale viene solitamente prescritta la sera)
• Teoricamente esistono maggiori rischi di overdose rispetto all’uso di metadone orale (ma in realtà è così?)
• Mantiene la frequenza dell’iniettare, con potenziale rischio di danni ad esso correlati e può scoraggiare il più sicuro uso di droghe orali.

• Gli unici obiettivi del trattamento davvero validi per i clinici sono l’astinenza e la "cura" terapeutica?
• Tutti i clinici possono firmare la Strategia Nazionale per la Riduzione del Danno (National Strategy of Harm Reduction) del governo?
• La prescrizione a lungo termine/per tutto l’arco della vita…è come la prescrizione psichiatrica? Infatti i pazienti con una malattia mentale a lungo termine ricevono cure per tutta la vita.

Cosa è accaduto con l’introduzione della National Shortage of Diamorphine negli UK nel 2006:

• La maggior parte dei trattamenti è stata rimpiazzata con il metadone orale o iniettabile
• Pochi pazienti hanno superato con successo la transizione
• La maggioranza ricadde nell’uso illecito di eroina, alcol e altre droghe per integrare la loro prescrizione di metadone orale
• Per alcuni è stato un completo disastro dopo anni di stabilità e liberi da droghe illecite
• Si è rilevato un ritorno al crimine, spaccio e prostituzione
• Cellulite, botulismo e formazione di ascessi sono enormemente cresciuti
• Iniezioni inguinali sono divenute frequenti
• Sono apparsi seri problemi di salute mentale
• Vi è stata perdita di lavoro, di processi di formazione e di educazione
• Sono accadute disgregazione delle relazioni a lungo termine
• Si è rilevato un significativo ritiro dal trattamento per l’epatite C.

"La prescrizione di sostitutivi oppioidi iniettabili per il mantenimento può essere utile per una minoranza di pazienti che abusano di eroina. Laddove la prescrizione del mantenimento di eroina iniettabile e metadone sono forniti come parte di un programma di trattamento comprensivo, entrambi possono avere effetti benefici sulla salute, sul funzionamento sociale e sulla riduzione del crimine."
"Il futuro mantenimento della prescrizione di diamorfina iniettabile o metadone iniettabile dovrebbe essere intrapreso solo se in linea con gli otto principi identificati da un gruppo di esperti".

1. Il trattamento della droga comprende una gamma di modalità di trattamento che dovrebbero essere intrecciate insieme per formare pacchetti integrati di cura per ogni singolo paziente.
2. La prescrizione sostitutiva di per sé non costituisce un trattamento per la droga. La prescrizione sostitutiva richiede valutazione e pianificazione accurate, solitamente combinate con altri interventi come quello psicosociale. La prescrizione sostitutiva potrebbe essere vista come un elemento o un collegamento all’interno di più ampi pacchetti di trattamento integrati e pianificati.
3. All’interno della prescrizione di sostitutivi, per gli abusatori di eroina che chiedono un mantenimento con oppioidi serve una gamma di opzioni di prescrizione. Alcune opzioni possono portare più rischi intrinseci di altre (es. l’opzione iniettabile verso quella orale). Ai pazienti che non rispondono al trattamento di mantenimento orale, dovrebbero essere offerte altre opzioni modulati in una serie di stadi di intensità di cura. Questo potrebbe normalmente includere:
• mantenimento con metadone orale o con buprenorfina, specificatamente ottimizzati in dosi più elevate per il trattamento di mantenimento,
• trattamento di mantenimento con metadone iniettabile o eroina iniettabile (magari in combinazione con preparazioni orali).

1. Le opzioni di mantenimento iniettabile dovrebbero essere offerte nelle aree locali che possono offrire trattamenti di mantenimento con metadone orale ottimizzato includendo dosi adeguate, consumo supervisionato e interventi psico sociali. Questo è essenziale per garantire le opzioni di trattamento della droga orale pienamente esplorate in precedenza, verso un processo di trattamento di mantenimento per via iniettiva e per garantire una tranquilla transizione di ritorno al trattamento orale se richiesto.
2. La prescrizione del sostitutivo in forma iniettabile o orale deve essere supportata dalle autorità locali e da meccanismi che provvedono ad un consumo sotto supervisione controllo. Le droghe iniettabili infatti possono presentare più rischi di overdose rispetto alle preparazioni orali ed hanno un maggior valore nel mercato illecito e perciò possono richiedere un maggior livello di supervisione.
3. Il trattamento di mantenimento per via iniettiva è un trattamento a lungo termine con grosse implicazioni di risorse impegnate per lungo termine. I clinici dovrebbero considerare la transizione dalla preparazione orale alla prova della preparazione iniettabile con prudenza, considerando le implicazioni a lungo termine per il paziente e per il sistema di trattamento per la droga e il coinvolgimento dei servizi.
4. Sono richiesti alti livelli di competenza clinica specifica per prescrivere le droghe sostitutive per via iniettiva. La prescrizione di eroina richiede anche una licenza rilasciata dall’ Home Office (il Ministero degli Interni).
5. Le competenze del clinico potrebbero essere spese in collaborazione con un buon sistema di servizi locale retto da un valido governo clinico, godendo di somministrazione ed assunzione controllati e supervisionati e disponendo dell’accesso ad una serie di altre modalità di trattamento per l’abuso di droghe.

(National Treatment Agency for Substance Misuse-Iniectable Heroin and injectable methadone-potential roles in drug treatment-2003)
Esperimenti su larga scala condotti in Svizzera e Olanda con persone con una dipendenza da eroina a lungo termine, hanno dimostrato che la prescrizione di eroina può portare a benefici nella sfera della salute e nel sistema sociale.
Il futuro.
È piuttosto improbabile che la prescrizione di diamorfina cresca nel Regno Unito, a meno che non ci siano ulteriori evidenze scientifiche a supporto.
La maggior parte delle prescrizioni e delle forniture di metadone o di diamorfina nel Regno Unito viene provvista dalle farmacie locali e portata dallo stesso paziente a casa per il consumo. Il consumo sotto supervisione è richiesto solo nella prima fase di titolazione (3 mesi).
Le cliniche che dispongono di consistenti supervisioni (come in Olanda e Svizzera) non incontrano i bisogni di coloro che vivono fuori dalle grandi città o in aree rurali: sono specialistiche e perciò posizionate nelle metropoli.
Ci aspettiamo ulteriori indicazioni nazionali per produrre indirizzi più mirati su questi problemi.
Sono immensamente grato a Mike Ashton, Editor e Ricercatore Capo di "Drug & Alcohol findings".

"Findings" conserva una vasta collana di studi e offre costanti recensioni sugli studi in attinenza con il trattamento delle dipendenze da droghe
(NdR: spesso sono apparsi revisioni ed articoli tratte da Findings. Accade anche in questo numero della rivista).