PSICOFARMACI E GUIDA - REVIEW (1998)

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22 dicembre, 2012 - 13:36

di G.P. Guaraldi*, D. Bonetti**, I. Galliani**, G. Gibertoni***, M. Venuta*
Il presente lavoro è attribuibile in parti uguali agli autori
* Cl. Psich., Università di Modena
** Istit. Med. Legale, Univ. di Modena
*** AUSL Modena; collab. Clin. Psich., Univ. di Modena.

 

 

Introduzione

Non vi è dubbio che durante gli ultimi trenta anni gli psicofarmaci abbiano assunto una crescente importanza nella vita quotidiana di milioni di individui.

Per quanto riguarda la popolazione generale pochi dati sono sufficienti a documentare le linee di tendenza; negli Stati Uniti (1984) gli psicofarmaci hanno rappresentato l'11% del totale delle prescrizioni, costituendo la terza classe di farmaci dopo quelli cardiovascolari (14%) e gli antibiotici (13%). In Italia dal 1975 al 1984 le vendite di benzodiazepine (BDZ) sono aumentate dell'80%, quelle degli antidepressivi (AD) del 119%, e quelle deineurolettici (NL) del 29%.

La correlazione tra uso di psicofarmaci, guida ed incidenti stradali è un problema di grande importanza clinica e di estrema rilevanza sociale.

All'interno della popolazione psichiatrica da una rassegna di trenta studi pubblicati tra il 1970 ed il 1991 risultava che gli psicofarmaci più prescritti sono i NL (65% dei pazienti studiati), seguiti dalle BDZ (29%) e dagli AD (16%); inoltre il 54% era in politerapia ed il 16% non utilizzava psicofarmaci (4).

Già tempo fa furono effettuati vari studi per valutare gli effetti sulle performances, sulle funzioni cognitive e sul comportamento umano di alcune sostanze: uno tra questi (2) si avvalse di 6037 analisi tossicologiche su tessuti e liquidi organici di soggetti deceduti per morte traumatica (in particolare ci interessano, naturalmente quelle da incidenti stradali). L'intento era di valutare quale fosse la potenziale incidenza nelle dinamiche relative ai vari tipi di morte delle varie sostanze riscontrate tra cui etanolo, ipnotici, tranquillanti e sedativi (benzodiazepine, fenotiazine, antidepressivi). I risultati indicavano una percentuale molto alta di riscontro di alcool (presente tra il 20% ed il 38% dei guidatori) e relativamente più bassa, ma comunque maggiore di altre sostanze (narcotici, analgesici, monossido di carbonio), di psicofarmaci (tra l'1% ed il 5,58%).

Ciò fece concludere ai ricercatori che gli effetti di sonnolenza e di rallentamento dei riflessi incida sulle performances di guida. In ogni caso nessuna sostanza è stata trovata tra il 39% ed il 64% dei casi di incidente mortale.

In letteratura sono riscontrabili moltissimi lavori sull'incidenza dell'uso di alcool negli incidenti stradali valutabile tra il 24% e il 54% dei soggetti coinvolti in incidenti mortali (16). Altri studi riferiscono di percentuali tra il 25% e il 35% per gli incidenti con feriti e tra il 40% e il 55% per scontri fatali (37).

Invece, fino a poco tempo fa, erano disponibili meno dati riguardanti l'uso degli psicofarmaci che sono usati da molti conducenti. In generale sembra, comunque, che l'uso di farmaci sia inversamente correlato alla frequenza di guida, mentre il consumo di alcool aumenta in maniera direttamente proporzionale ai chilometri percorsi (24).

 

 

Problematiche metodologiche

Molti studi evidenziano varie difficoltà metodologiche nelle conduzioni delle ricerche riconducibili ad alcune delle seguenti problematiche (19):

a) risulta spesso difficile fare una valutazione valida ed efficace degli effetti psicomotori e comportamentali degli psicofarmaci sull'"abilità di guida", che è in effetti un costrutto teorico non completamente riproducibile e valutabile sia con test di laboratorio (che non riproducono i complessi aspetti attitudinali e motivazionali di una guida "on the road"), che test di guida reale (i quali pure hanno un difetto comune a tutte le osservazioni di comportamenti: se un soggetto sa di essere osservato cambia il comportamento e può aumentare il grado di ansia);

b) risulta spesso difficile correlare i risultati dei test con le abilità di guida, con la guida reale e con il rischio di incidenti. La guida reale è un'attività automatica e richiede l'uso di parti muscolari ampie, mentre molti test di laboratorio sono poco familiari, richiedono l'uso di muscolatura fine, verificano funzioni ed abilità separatamente.

La guida invece è un comportamento complesso che richiede l'integrazione di diverse funzioni superiori come la percezione, la processazione delle informazioni, il giudizio, le capacità decisionali;

c) risulta difficile discriminare quanto il maggior coinvolgimento in incidenti dei soggetti che assumono psicofarmaci sia dovuto agli stessi o alla psicopatologia per la quale sono assunti (41). Ci sono casi in cui il tasso di incidenti si innalza se i farmaci non sono prescritti, e perciò, tra i soggetti affetti da psicopatologie, vengono ritenuti guidatori più sicuri quelli che assumono una (corretta) terapia.

Epidemiologia: Sembra che il 20%-30% dei conducenti in Europa e Nord America assumano psicofarmaci e che essi siano coinvolti in incidenti stradali in proporzione 5-10 volte maggiore rispetto ai conducenti che non fanno uso di tali sostanze (29). Altri dati indicano che l'11%-20% dei soggetti che assumono farmaci in genere e sono coinvolti in incidenti stradali, fa uso di farmaci psicotropi (22). Per quanto riguarda l'uso di BDZ, il rischio aumenta di 4-9 volte (41).

 

 

Metodi di ricerca

Approccio farmacologico. Studia l'applicazione delle conoscenze farmacologiche alle situazioni di guida. Gli studi devono tenere conto che un farmaco può limitare direttamente le funzioni senso-motorie dei guidatori per i suoi effetti sul SNC, ma che vi sono altre variabili come gli effetti collaterali precoci e tardivi, l'intossicazione acuta e cronica, le politerapie, l'uso di altre sostanze, le caratteristiche metaboliche e farmacocinetiche individuali, la personalità e la psicopatologia di base: tutte variabili che possono influenzare significativamente le performance.

Infatti, vi sono studi che confermano l'influenza anche di questi fattori sugli effetti psicomotori di una sostanza psicotropa (19). Ciò va spesso a complicare la valutazione degli effetti farmacologici individuali; infatti, diviene difficile individuare la relazione fra malattia di base e farmaci prescritti, o quale sia determinante fra gli effetti di diversi farmaci somministrati in politerapie, o di diverse sostanze, come alcool o stupefacenti.

Approccio sperimentale. Come già accennato prima nei "problemi metodologici", nonostante siano state spese molte energie per valutare oggettivamente gli effetti farmacologici sulle performance, i ricercatori si sono spesso scontrati con difficoltà metodologiche e con lavori scientifici valutati come incompleti o poco realistici. Le principali critiche riguardano i disegni sperimentali inappropriati, la mancanza di una "routine sperimentale" comune che permetta di comparare i dati ottenuti, ed in generale la scarsa comparabilità di molti parametri comportamentali spesso contrastanti tra loro, il basso potere discriminatorio di molti test usati, il grado di ansia scatenato dai diversi test (19), l'utilizzo sperimentale di volontari sani con risultati poco utili, vista, per esempio, la diversa sensibilità alle BDZ fra soggetti ansiosi ed i controlli (25).

I principali test utilizzati per lo studio degli effetti farmacologici sulle funzioni psicomotorie sono (19):

- CFF (critical flicker fusion) per le capacità percettive-sensoriali e per le capacità elaborative del SNC.

- CRT (choice reaction time) per le performances psicomotorie.

- Auditory or visual reaction time and vigilance per i tempi di reazione e le funzioni percettivo-motorie.

- SCTT (simulated), CTT (compensatory) - Tracking task per la coordinazione sensomotoria.

- MW (Maddox Wing) per il bilancio muscoli extraoculari.

- TAP (constant tapping - tapping speed) come test motori.

- Letter cancellation come test cognitivo-motorio.

- LARS e LSEQ come scale per la valutazione della sedazione.

- EEG, studio poligrafico del sonno, durata e qualità.

- Simulatori di guida computerizzati con la valutazione di vari parametri comportamentali.

- Guida su circuito e guida su strada o su autostrada (più "monotono") con la valutazione di varie capacità e funzioni.

Approccio epidemiologico. Esso utilizza interviste strutturate a soggetti coinvolti od a familiari, utilizzate per cogliere aspetti della personalità o il ruolo dei life events (42), analisi di casi clinici e della letteratura, e prelievi di sangue, liquidi biologici e tissutali in soggetti deceduti in incidenti stradali. Anche in questo campo non sono mancate le critiche relative soprattutto alla scarsa sensibilità di molti sistemi di screening, all'incapacità a testare alcuni metaboliti attivi, e la eccessiva presenza di falsi positivi e/o negativi (19).

Vediamo comunque le principali acquisizioni riguardanti le tre categorie principali: benzodiazepine, neurolettici, antidepressivi.

 

 

Benzodiazepine

È noto il largo impiego delle BDZ nella popolazione generale. Ildiazepam, alla fine degli anni ‘70, era il farmaco più prescritto al mondo e negli USA; le BDZ sono da molti anni ai vertici del consumo degli psicofarmaci; in Germania (1981) l'oxazepam ed ilbromazepam erano rispettivamente al terzo e quarto posto tra i farmaci più prescritti in quel paese, mentre in Italia (1991) illorazepam è stato il farmaco più venduto in assoluto (4).

Risulta, perciò, importante determinare quanti soggetti guidano durante un trattamento, se quest'ultimo è stato prescritto da un medico o se si tratta di auto-prescrizione, a quali dosaggi e per quanto tempo compare un peggioramento delle performances, o di alcune specifiche abilità di guida.

Rsiultati. Quasi tutti gli studi indicano che i soggetti che assumono BDZ subiscono un peggioramento delle performances psicomotorie, e sono sovrarappresentati nei soggetti coinvolti in incidenti.

Ma la valutazione di questo dato "grezzo" deve comunque tenere conto anche di altre variabili come la tolleranza individuale, l'interazione con altre sostanze, la malattia di base (che a sua volta può influenzare le funzioni cognitive e psicomotorie, i tempi di reazione), l'impulsività, etc. Si è notato infatti che la proibizione della guida sotto l'effetto del farmaco non riduce il numero di incidenti, e che anzi alcuni soggetti, come si è detto, sono da considerare guidatori migliori e più sicuri in virtù della terapia prescritta (19).

Vari studi hanno riportato che dagli anni ‘80 il consumo di BDZ è fortemente aumentato (Baedeker, 1983); in particolare nel giro di un decennio la percentuale di BDZ, tra i farmaci (9,7%) testati nei soggetti coinvolti in incidenti stradali, era salita dal 68,9% al 78,6%, mentre i barbiturici erano scesi dal 12,2% al 4,2%. (Neuteboom, 1984). Sembra che, tra il 1978 ed il 1983, l'uso didiazepam sia cresciuto di tre volte, e quello di flunitrazepam di quarantotto volte (Bjorneboe, 1987)!

Nel 1978 l'OECD (Organisation for Economic Cooperation and Development) dichiarò che le BDZ più pericolose per le funzioni psicomotorie erano quelle ipnotiche (nitrazepam, flurazepam) e che il rischio aumentava con l'interazione con l'alcool (19). Il peggioramento delle performances relative alle abilità di guida riguardava soprattutto il tempo di reazione, il coordinamento senso motorio, il riflesso di frenata, la sedazione (14), il mantenimento di una corretta linea (laterale) di guida (29), le capacità percettive e le funzioni cognitive (42), la comparsa di grossolano nistagmo (33), e la alterazione del sistema oculomotore.

Dagli inizi degli anni ‘80 sono state studiate quelle BDZ ad emivita breve e senza metaboliti attivi che potevano offrire sedazione notturna ma normali performances psicomotorie alla mattina (19). A tale proposito appare indiscutibile il vantaggio dei farmaci ad emivita breve o brevissima sulla conservazione delle abilità di guida mattutine (44).

Alcuni studi indicano una maggiore incidenza sulle capacità di guida delle BDZ rispetto ai neurolettici (38).

I risultati degli studi condotti con prelievi di liquidi biologici e tissutali su soggetti morti in incidenti stradali evidenziano soprattutto la presenza di nicotina, alcool e salicilati, ma anche, pur con una frequenza minore, psicofarmaci, i più comuni dei quali erano benzodiazepine, meprobamato, barbiturici (Backburn, 1977), mentre solo nel 30% dei soggetti esaminati non viene riscontrata la presenza di farmaci od alcool (Garriot, 1977).

Per quanto riguarda la presenza in percentuale di BDZ vi sono, comunque, dati che indicano una loro assunzione, nelle 24 ore precedenti all'incidente, in una percentuale che varia dal 3,3% (Krantz, 1981), al 4% (Vine, 1982), al 5% (Honkanen, 1980) rispetto ai gruppi controllo (2,5%); in ogni caso sembra che i dati USA dimostrino un maggior uso di BDZ nei guidatori rispetto ad Europa ed Australia.

Ancora più contrastanti sono i dati riguardanti le singole BDZ dosate: quelle più frequenti sono il diazepam ed ildesmetildiazepam nel 10% dei casi (Gelbke, 1978), anche se altri studi hanno riscontrato scarsa (Missen, 1978) o nulla (Woodhouse, 1975) presenza del farmaco. Tutte le ricerche invece confermano il grande potenziamento fra BDZ, anche a dosi terapeutiche, ed alcool (19).

I risultati condotti con test di laboratorio e di guida su stradaindicano un peggioramento delle performances di guida in funzione della dose somministrata, ed in maniera esponenziale se vengono assunti altri farmaci psicotropi e/o alcool. Soprattutto per le BDZ ad emivita medio-lunga è stata notata invece una correlazione non sempre lineare fra la dose somministrata, tasso plasmatico, e tra quest'ultimo ed i deficit psicomotori, in quanto interviene la farmacocinetica individuale (25).

È stato dimostrato che la guida dopo assunzione di diazepam alla dose di 5 mg risultava praticamente comparabile a quella del gruppo di controllo; ma con la dose di 10 mg si otteneva una significativa compromissione delle abilità di guida (es. la capacità di mantenimento di una guida laterale), soprattutto dopo le prime dosi, mentre dopo le successive somministrazioni tale dato negativo si attenuava anche se aumentava la sonnolenza (29). Alcuni studi affermano che non vi è tolleranza agli effetti deldiazepam prima di tre settimane (19). È stata a tale proposito studiata la tolleranza in acuto, cioè il decrescere degli effetti del farmaco in rapporto ai livelli plasmatici analizzati dopo pochi minuti e dopo varie ore. Sembra che permanga un picco precoce di peggioramento delle performance (9). Anche il lorazepam, alle dosi di 1 mg per 3, ed il clobazam, 10 mg per 3, peggiorano significativamente il tempo di reazione, la coordinazione sensomotoria e provocano sedazione (14). Altri autori sostengono che il medazepam alla dose di 16,5 mg, (28) non provochi errori pericolosi alla guida e dia meno inconvenienti di lorazepam ediazepam, ed ancora migliore potrebbe essere il triazolam(Linnoila, 1983), mentre invece gli effetti psicomotori indotti dabuspirone non si discosterebbero molto da quelli delle altre BDZ.

Sembra infatti che gli "benzodiazepine-like anxiolitics" (alpidem, suriclone, buspirone, zolpidem, zoplicone), classe relativamente recente di farmaci ipnotici non benzodiazepinici, abbiano effetti simili alle BDZ sulle performance di guida (31). Altrove è comunque indicato che tali farmaci non inducono alterazioni delle performance psicomotorie e cognitive, né astenie muscolari (4).

Inoltre sembra che il peggioramento delle performance si abbia già dopo venti minuti dalla somministrazione (per il diazepam), e che l'effetto massimo compaia dopo 1,5 ore per il clobazam (20), dopo 1-3 ore per il diazepam e dopo 3-7 ore per il lorazepam edalprazolam (19). In generale l'inizio degli effetti negativi deldiazepam è rapido; l'alprazolam invece dà effetti negativi più duraturi (23).

Altri studi indicano che non vi è relazione tra i livelli plasmatici e salivari di diazepam e di N-desmetildiazepam e le performance di guida (7).

La correlazione fra pattern di personalità e psicofarmaci è analizzata da uno studio che ha provato a valutare se gli effetti psicomotori dei farmaci ansiolitici, diazepam (5 mg) e clobazam(10 mg), possano variare in relazione al livello d'ansia (per valutare il quale fu usato il Maudsley Personality Inventory - Eysenck, 1959). Nei pazienti ad alto livello di nevroticismo (HN) viene riscontrato un peggioramento delle performances maggiore che in quelli a basso livello (LN), specie dopo assunzione diclobazam: sembra perciò che per i soggetti HN trattati con BDZ non vi siano veri effetti benefici sulle performance, come si credeva. Ciò però potrebbe dipendere dal livello di ansia indotto dall'esperimento o da altre variabili, come il diverso assorbimento gastrointestinale delle BDZ in soggetti con diversi livelli d'ansia (20). Alle correlazioni tra psicopatologia e guida abbiamo dedicato una rassegna a parte (12). Questo studio è completato, inoltre, da una ricerca pilota sulla idoneità di guida nei pazienti psichiatrici (11).

Conclusioni. Gli studi dimostrano un'influenza dell'uso delle BDZ sulla sicurezza stradale, ma suggeriscono anche di tenere conto di una serie di variabili che contribuiscono a modificare la variazione delle performances psicomotorie e delle abilità di guida dopo l'assunzione di BDZ. Se sembra accertato il dato che le BDZ producano minori effetti psicomotori dei barbiturici e delmeprobamato, vi sono dati contrastanti fra le diverse classi di BDZ. Particolare importanza assume l'emivita, la presenza di metaboliti attivi, la dose e frequenza di prescrizione e la durata della terapia. In generale le BDZ sembrano avere maggiori effetti su attività centrali come i livelli di vigilanza ed attenzione, che sulle performance visuomotorie, comunque danneggiate (32).

Sembra accertato, invece, che un uso corretto e sotto controllo medico di farmaci contribuisca ad una maggiore sicurezza stradale nei pazienti affetti da disturbi psichici, che, se non trattati, guiderebbero in condizioni non ideali. In tal modo, un paziente può essere reso un "guidatore sicuro" (Soehring, 1968) (19).

A livello di prevenzione è importante informare il paziente circa l'aumentato rischio in caso di guida, specialmente durante il primo periodo di cura, e raccomandare di non eccedere nella dose prescritta e di non combinare antistaminici od alcool (41).

Il medico, all'atto della prescrizione, dovrebbe selezionare il farmaco tenendo conto dei sintomi e dello stile di vita del paziente; bisognerebbe valutare l'opportunità di somministrare a chi guida una singola dose serale o due semi-dosi giornaliere (8); le BDZ usate come ipnotici dovrebbero avere emivita brevissima e non possedere metaboliti attivi; le BDZ usate come ansiolitici dovrebbero avere minimi effetti sedativi; il farmaco dovrebbe essere dosato per ottenere il massimo effetto terapeutico ed il minimo effetto sedativo (19).

 

 

Neurolettici

In letteratura sono molto meno i lavori dedicati ai neurolettici, farmaci di elezione per le psicosi schizofreniche, ma spesso usati, in associazione, per molte psicopatologie dove è richiesta sedazione e significativa ansiolisi. Anche per questa categoria di psicofarmaci possono essere ritenuti validi gli aspetti epidemiologici, le problematiche metodologiche e le modalità di ricerca esposti in precedenza. In particolare il peggioramento delle capacità di attenzione, di concentrazione, e psicomotorie in pazienti psicotici in terapia può essere dovuto alla cura stessa, alla malattia di base od alla combinazione dei due fattori.

È noto che i neurolettici possono essere potenzialmente parkinsonizzanti e sedativi con peggioramento dei tempi di reazione ed in generale delle capacità di guida. D’altra parte il miglioramento clinico di una psicosi acuta reintegra la vigilanza e migliora le performances di guida (22).

Risultati. È noto che la dopamina faciliti la rispondenza motoria, cioè determina un miglioramento della funzione relativa alla attivazione neuronale ad input eccitatori od inibitori.

I neurolettici (che bloccano la trasmissione dopaminergica) sembrano, però, non intaccare nella stessa maniera tutte le risposte motorie agli stimoli ambientali. Alcune risposte sembrano completamente preservate, come le risposte di fuga a stimoli nocivi, mentre altre sono disturbate, come la capacità di prevedere le conseguenze di una potenziale noxa (39). Sembra che latioridazina (alla dose di 10-20 mg) possa essere considerata "neutra" dal punto di vista psicomotorio; la sulpiride (50 mg) produce un qualche peggioramento che è molto più consistente per la clorpromazina (10-20 mg) ed ancora maggiore per ilbromazepam (6 mg). È stata inoltre studiata l’associazione di tali farmaci con l’alcool: la tioridazina e la sulpiride mostrano effetti addizionali medio-lievi, mentre la clorpromazina, associata all’alcool, ha gravi effetti negativi sulle capacità di guida. La coordinazione psicomotoria più scadente si ha comunque con ilbromazepam (38).

Il peggioramento delle performances e della sedazione, specialmente da parte della clorpromazina, rispetto allatioridazina, sembra confermato (26). L’aloperidolo provoca un peggioramento delle prestazioni, e presenta, assieme allaflufenazina ed alla perfenazina il maggior rischio di effetti extrapiramidali (4).

Una formulazione di NL particolarmente usata è quella depot. Viene riscontrato un peggioramento delle performances di guida in pazienti schizofrenici, specialmente per quel che riguarda i disordini motori, la precisione nella guida, i tempi di reazione a situazioni improvvise (es. alla luce rossa del semaforo o degli stop della vettura davanti) con flupentixolo dec. e con flufenazina dec.(22).

Da qualche tempo sono stati introdotti anche sul mercato italiano alcuni neurolettici cosiddetti "atipici" come clozapina, risperidone(e, recentemente, olanzapina). Per quanto riguarda la prima molecola, si è notato che il tempo di comparsa degli effetti desiderati e non, presenta un tipico andamento fasico per cui la maggioranza degli effetti collaterali, tra cui anche la sedazione, si verifica nelle prime settimane o mesi di trattamento (5). Ilrisperidone può provocare cefalea ed agitazione, ed in misura minore, sedazione (1).

Pur non essendo farmaci frequentemente usati nella pratica psichiatrica meritano un rapido accenno gli antistaminici. Tali farmaci possono provocare effetti avversi sulle performance di guida con peggioramento delle capacità psicomotorie e sonnolenza con una relazione dose dipendente (43).

Attualmente sono però disponibili anche antistaminici "non sedativi" (terfenadina, mizolastina) che al contrario di quelli "sedativi" (difenidramina) hanno minori effetti sulle abilità di guida (30).

Conclusioni. Anche per i neurolettici, sembra confermato che un loro uso provochi un peggioramento delle performances di guida; inoltre vi sono meno evidenze di un reale beneficio della terapia sulle abilità compromesse dalla psicopatologia di base, come invece è stato riscontrato con le BDZ nella cura dei disturbi d’ansia (22).

Altri studi, invece, evidenziano che durante il trattamento con NL di pazienti psicotici (che prima del trattamento esibivano un peggioramento significativo delle performance psicomotorie) non si riscontravano differenze significative nei confronti del campione sano. Ciò potrebbe indicare che gli antipsicotici somministrati a pazienti psicotici non deteriorano la guida, ma al contrario migliorano la vigilanza (3). Nella pratica clinica si dovrebbe tenere conto non solo dell’effetto antipsicotico, ma anche di quanto il raggiungimento di tale effetto viene pagato con una alterazione comportamentale, psicomotoria e cognitiva (4).

Poiché, comunque, appaiono molto importanti nel danneggiare le capacità di guida soprattutto gli effetti farmacologici riguardanti i disordini motori, la precisione della guida ed i tempi di reazione, ed i disturbi riferibili alla patologia di base come l’attenzione e la concentrazione (18), saranno questi i parametri da monitorare in maniera elettiva da parte del medico nei pazienti schizofrenici cronici. A tale proposito assume una particolare importanza anche la possibilità di utilizzare le tecniche di riabilitazione per migliorare o recuperare le funzioni perdute (22).

 

 

Antidepressivi

È noto da tempo che i farmaci antidepressivi triciclici, presentando una serie di effetti collaterali, possono provocare anche effetti negativi sulle capacità di guida. Meno problematiche negative sarebbero invece attribuibili agli IMAO. Comunque dopo l’introduzione nella pratica clinica degli antidepressivi di seconda generazione, ed ancor più dopo quella degli inibitori selettivi del rilascio di serotonina (SSRI), fino ai più recenti SNRI (es.venlafaxina), RIMA (es. moclobemide) e NaSSA (es. mirtazapina), si è manifestato un grosso interesse nei confronti delle differenze cliniche fra le varie classi di antidepressivi.

Recentemente, perciò, sono stati pubblicati molti studi, che pur condividendo le critiche metodologiche evidenziate in precedenza, hanno fatto luce sugli effetti collaterali di molti farmaci, ma anche sulla loro tossicità "comportamentale"; ciò ha reso possibile definire quanto certi psicofarmaci danneggiano le performance e le abilità psicomotorie (21).

I disegni sperimentali hanno usato in gran parte i test descritti nei paragrafi precedenti (vedi metodi di ricerca).

Risultati. È di rilevanza epidemiologica il fatto che soprattutto nei pazienti anziani (età maggiore di 65 anni) trattati con AD triciclici(amitriptilina) vi sia un rischio di incidenti automobilistici maggiore di sei volte rispetto ai pari età non trattati; inoltre essi sembrerebbero avere effetti severi sulle performances di guida, provocando sonnolenza, astenia, calo della concentrazione; infine tali farmaci potenzierebbero il peggioramento delle performances indotto da etanolo, oxazepam, aloperidolo. Tali effetti (17) diminuiscono dopo circa una settimana di trattamento (34). Oltre all’amitriptilina, sono state studiate altre sostanze appartenenti alla categoria dei triciclici come imipramina, desipramina, dotiepina(35) con le quali è sempre stato riportato un peggioramento delle performances, spiccata sedazione ed aumentati livelli di rischio (6). Altri studi indicano che gli AD triciclici, compresa la doxepina, peggiorano l’attenzione ed il coordinamento motorio nei pazienti depressi, specie nelle prime due settimane di trattamento (13).

Questo tipo di dato negativo riguarda anche antidepressivi di II generazione come trazodone e mianserina (21). In particolare la somministrazione di mianserina (20 mg), trazodone (50 mg), sia senza che con dosi "socialmente permesse" di alcool, ha evidenziato effetti negativi sulle performance psicomotorie, ed un aumento della sedazione, specie nei pazienti anziani (15), con un picco dopo 1,5-4 ore, o tra le 2 e 5 ore dopo la somministrazione (16). La mianserina, inoltre, diminuisce anche i livelli di allerta ed aumenta la durata del sonno (36); inoltre gli effetti negativi non si dissipano dopo otto giorni (34). Un peggioramento meno sensibile sembra attribuibile alla viloxazina (50 mg) (6).

I dati relativi alla categoria degli SSRI sembrano profondamente diversi. La loro capacità di intensificare la trasmissione serotoninergica, inibendo l’uptake della 5HT, e di indurre down regulation dei recettori adrenergici, con minima attività su dopamina e noradrenalina e senza attività anticolinergica, sembra indurre pochi o nessun effetto sulla maggior parte delle variabili esaminate nei test psicomotori. Sembra che addirittura migliorino la capacità di processare l’informazione nell’anziano (21). Laparoxetina a 20 mg non provoca effetti psicomotori avversi; a 30 mg, pur non riscontrandosi effetti clinici di rilievo, si nota un aumento della dimensione media pupillare per probabile azione farmacologica diretta sui neuroni innervanti l’occhio (15); a 40 mg compare evidente sonnolenza, astenia, nausea, anche se di grado minore che con amitriptilina, e con effetto dose dipendente (17). Inoltre la paroxetina sembra avere un seppur lieve effetto antagonista sulla sedazione indotta da alcool, anche se si verifica un aumento dei tempi di reazione dopo 1,5-4 ore (15). Tale effetto sostanzialmente "neutro" si riscontra sia dopo un giorno di cura che dopo 14 giorni, quando cioè si è raggiunta l’azione terapeutica (21). Altri studi hanno dimostrato che anche fluoxetina e sertralinanon hanno rilevanti effetti sulle funzioni senso motorie e che inoltre possono in un certo modo "antagonizzare" alcuni effetti centrali dell’alcool (performance psicomotorie ed oculomotorie); alcuni test mostravano, infatti, prestazioni migliori con alcool ed SSRI che con alcool e placebo (13). Dati simili sono stati ottenuti anche con la zimaldina (16).

Anche gli inibitori delle MAO sembrano essere farmaci sicuri per i guidatori (10), non possedendo rilevanti proprietà sedative (36), e non procurando peggioramenti delle capacità di guida. In particolare la moclobemide non altera i parametri del sonno, lascia praticamente intatte le performance di guida e non interferisce sui parametri psicomotori e cognitivi (34).

Infine, per quel che riguarda il litio, sembra che non influisca in alcun modo sulle capacità di guida, mentre la carbamazepina, utilizzata anche nelle s. bipolari, può provocare vertigini e sonnolenza (4).

Conclusioni. Tali risultati portano alla conclusione che, mentre gli antidepressivi triciclici danneggiano le performance di guida, questo non accade con gli SSRI e gli IMAO.

La patologia depressiva provoca nei pazienti una diminuzione del livello di abilità psicomotorie ma con l’uso di AD triciclici si nota un ulteriore abbassamento del livello di prestazione nella guida, specialmente negli anziani, per i quali il rischio di incidenti stradali diviene massimo.

L’uso degli SSRI nei pazienti depressi sembra invece ridurre questo deficit psicomotorio e portare, nel giro di una settimana, ad un miglioramento delle performances di guida. Inoltre gli SSRI risultano essere meno tossici degli AD triciclici in caso di overdose. Molti studi condotti recentemente sembrano giustificare l’introduzione di questi farmaci nella pratica clinica al fine di ridurre il rischio di incidenti stradali.

 

 

Conclusioni

- È sconsigliabile la guida soprattutto nel primo periodo di trattamento, allorché le alterazioni psicodinamiche sono più conclamate; in seguito gli effetti saranno più stabilizzati.

- Particolare raccomandazione è da porre poi in caso di guida in autostrada, più monotona e meno stimolante la vigilanza rispetto alla guida in città (25).

- Il medico non dovrebbe solo informare il paziente dei possibili effetti collaterali, non sempre avvertibili soggettivamente, ma anche controllare periodicamente il soggetto per evidenziare le eventuali alterazioni.

- Il conducente in trattamento dovrebbe seguire la terapia prescritta regolarmente evitando variazioni posologiche ed associazioni.

- Anche lievi modificazioni cognitivo-muscolari possono, in alcuni casi, ridurre notevolmente la capacità di guida.

- Ricordare che anche farmaci appartenenti alla medesima categoria farmacologica possono esercitare influenze differenti sulla guida (27).

- Impostare la terapia in modo da ridurre il pericolo che il paziente guidi sotto l’effetto massimo dei farmaci prescritti (dosi, emivita, prescrizione serale, ecc.).

- Andrebbe consigliata la completa astensione dalle bevande alcoliche, anche nel corso dei pasti.

- È stato riscontrato che una certa alterazione soggettiva della vigilanza precede la reale modificazione oggettiva e sperimentabile, fungendo da "campanello d’allarme" di cui il soggetto deve essere allertato di tenerne conto: tale alterazione soggettiva precoce viene però abolita dall’uso contemporaneo di alcool (25).

 

1. ALTAMURA C. Argomenti di clinica e farmacoterapia delle psicosi maggiori. McGraw-Hill, Milano, 1996.

2. BASTOS M. Toxicological findings in victims of traumatic deaths. J Forensic Sciences, 1975.

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