SALUTE MENTALE E LEGGI

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6 febbraio, 2013 - 13:04

di Fabrizio Asioli

 

Durante questi ultimi venti anni, in ciascuna delle molte occasioni in cui in Italia si è discusso e si discute delle riforma psichiatrica per modificarla (quasi sempre con l’intento di abrogarla) si ha la precisa impressione che non si tenga nel dovuto conto che trasformazioni del tutto simili a quella avvenuta da noi sono accadute contemporaneamente anche in tutti i Paesi dell’Europa occidentale, in moltissimi e importanti Paesi dell’area anglosassone, e anche in un buon numero di meno noti Paesi in via di sviluppo. Si tratta pertanto di un importante cambiamento culturale, assistenziale e legislativo che ha riguardato una vastissima area della "geografia" psichiatrica del mondo anche se, come ci viene ricordato dalla Organizzazione Mondiale della Sanità (WHO, 2001a), ancora il 40% degli Stati membri della O.M.S. non hanno formulato alcuna politica di salute mentale, il 25% dei Paesi del mondo non hanno alcuna legislazione rivolta ai bisogni dei pazienti mentali e, soprattutto, moltissimi Paesi spendono cifre insufficienti o addirittura irrisorie per i pazienti mentali e per la salute mentale (il 36% dei Paesi spende meno dell’1% del proprio budget sanitario).

Neppure si tiene presente che molti Paesi ci hanno preceduto nel tempo in queste trasformazioni. Ad esempio, quando negli anni ’60 da noi si cominciava appena a discutere della crisi della istituzione manicomiale, negli Stati Uniti erano già attivi Centri di Salute Mentale analoghi a quelli attivati in Italia solo quindici anni dopo, con finalità e problemi del tutto sovrapponibili. Quindi da questo punto di vista, dal punto di vista cioè dello sviluppo della Psichiatria di Comunità come migliore e più efficace forma di assistenza ai pazienti mentali, non esiste alcuna originalità italiana. Il nostro Paese ha partecipato attivamente ad un processo di trasformazione della assistenza psichiatrica di enormi proporzioni culturali e geografiche, a cui sarebbe utile guardare, con minore autoreferenzialità, in particolare quando ci si propone di introdurre cambiamenti. Problemi, controversie, necessità di apportare modificazioni migliorative negli impianti legislativi e nell’assetto dei Servizi sono stati affrontati in un buon numero di Paesi.

Una attenta e serena analisi comparata potrebbe insegnarci molto ed evitarci di compiere errori determinanti.

La unica, vera originalità della esperienza psichiatrica italiana è stata quella di eliminare del tutto l’ospedale psichiatrico dal circuito della assistenza riuscendo a costruire un sistema di cure completamente territoriale, pur non potendo sempre contare su risorse adeguate per implementare i Servizi psichiatrici di comunità. L’importanza di questo risultato risulta riconosciuta e sottolineata anche dalla Organizzazione Mondiale della Sanità (WHO, 2001b).

Un ultimo aspetto di cui, troppo diffusamente, si ignora la importanza quando si discute in Italia di riformare la Riforma psichiatrica del 1978 (e che ingenera un pericoloso elemento di confusione), è determinato dalla reale ed inaccettabile disomogeneità con cui sono stati realizzati gli strumenti operativi della assistenza da prestarsi ai pazienti mentali nella comunità (i Dipartimenti di Salute Mentale) nelle diverse Regioni italiane (Frisanco, 1989; Istituto Italiano di Medicina Sociale, 1997; Gruppo Nazionale Progres, 2001). Anche questo fenomeno non è affatto peculiare del nostro Paese e si è verificato in tutti gli Stati con un assetto politico-amministrativo federale, centrato quindi sulla autonomia delle Regioni, o interessati da processi di regionalizzazione in corso (espliciti, ma anche impliciti). Seppure in presenza di leggi quadro nazionali sulla salute mentale, in tutti questi Paesi si è assistito e si assiste ad una diversa interpretazione della organizzazione della assistenza psichiatrica dovuta in parte alle specificità locali, ma soprattutto provocata dalla differente attenzione rivolta alla salute mentale da parte delle Regioni. La conseguenza più importante che ne deriva è la sostanziale e determinante diseguaglianza nella assegnazione delle risorse dedicate ai bisogni dei pazienti mentali da parte delle Regioni di uno stesso Paese.

 

LE LEGGI PER LA SALUTE MENTALE IN EUROPA

Volendo limitare il confronto a Paesi di un’area geografica relativamente omogenea, una comparazione fra le leggi che si occupano della salute mentale nei 15 Stati membri della Comunità europea (Fioritti, 2002), ci fornisce utili indicazioni ed un puntuale contributo alla discussione che si sta attualmente svolgendo in Italia.

Da questo confronto emerge un tentativo comune in tutte le legislazioni di armonizzare la promozione della salute mentale con la necessità, in caso di mancata adesione al trattamento da parte del paziente, di disporre di strumenti legali coerenti al sistema sanitario esistente in quel Paese. Emergono inoltre alcune evidenze che vale la pena di sintetizzare brevemente:

  1. una tendenza generale a privilegiare i trattamenti volontari, a spostare il fuoco dell’attività psichiatrica dall’ospedale psichiatrico alle strutture di comunità, a praticare le forme meno restrittive possibili di trattamento, a differenziare sempre di più le modalità di ospedalizzazione e di presa in carico dei pazienti psichiatrici con bisogni fra loro diversi;
  2. le legislazioni attualmente in vigore si occupano principalmente, quando non esclusivamente, di regolamentare il rapporto fra lo Stato ed il cittadino con disturbi mentali, in particolare modo per quanto attiene all’aspetto della costrizione della sua libertà personale nel corso di alcune fasi della infermità ed in occasione del trattamento obbligatorio. Si potrebbe dire che le leggi si occupano soprattutto del "perché" e del "quando" sia possibile e necessaria la limitazione della libertà del cittadino affetto da disturbi mentali;
  3. i modelli prevalenti con cui questo nodo viene affrontato sono sostanzialmente due: il modello medico (nel quale, essendo l’obiettivo principale quello di fornire cure mediche nell’interesse del paziente, lo psichiatra si trova ad avere ampi margini di discrezionalità con un conseguente ruolo della autorità giudiziaria e amministrativa limitato a funzioni di controllo senza interferenze nel rapporto tra medico e paziente) ed il modello giuridico (teso invece alla protezione del cittadino da un potere eccessivo della autorità medico-psichiatrica, nel quale i presupposti per l’effettuazione del trattamento obbligatorio sono precisamente codificati dalla legge e si basano sui criteri, ritenuti più obiettivi, di pericolosità e di incapacità di prendersi cura di sé);
  4. le leggi, in genere, non si occupano degli aspetti organizzativi e della loro applicazione che vengono affidati a specifiche Direttive dei Ministeri della salute oppure demandati alle singole Regioni. A queste disposizioni spetta quindi il "come" realizzare il dettato legislativo;
  5. le leggi non rappresentano una garanzia automatica ed assoluta di applicazione coerente in tutto il Paese dello stesso modello di servizi psichiatrici e di uniformi livelli di assistenza garantiti ai cittadini. Il Direttore del Dipartimento Salute Mentale e Abuso di Sostanze della Organizzazione Mondiale della Sanità (Saraceno, 2002a), segnala che anche in quei Paesi che si dotano di leggi e di politiche nel campo della salute mentale, un evento relativamente frequente è rappresentato dalla loro mancata applicazione, così che la realtà dei servizi può permanere arretrata e immutata negli anni, anche a fronte di leggi e di impegni formalmente ineccepibili. Di qui la opportunità ravvisata dalla O.M.S. che vengano previste norme che prescrivano, regolino e vigilino l’applicazione ma anche sanzioni nel caso di non-applicazione o violazione delle politiche nel campo della salute mentale.

 

CAMBIARE LA RIFORMA ITALIANA?

Le revisioni della vigente normativa psichiatrica contenute in alcune proposte di legge attualmente all’esame del Parlamento hanno riscontrato un dissenso, tra gli altri, anche di alcune importanti Società Scientifiche italiane (Maj, 2001; SIEP, 2001; Cocchi, 2002; Bassi, 2002).

Le ragioni sostanziali di queste critiche si fondano su alcune evidenze indiscutibili e su pareri concordi rispetto al profondo processo che in qualche decennio ha portato la Psichiatria italiana a trasformarsi radicalmente da "Servizio speciale", con circuito del tutto autonomo per pazienti considerati speciali, a Servizio specialistico dentro al Sistema Sanitario Nazionale (Tansella & Williams, 1987; de Girolamo & Cozza, 2000). Questo processo, vale la pena di sottolinearlo, è stato lento e progressivo perché è consistito nella costruzione quotidiana di nuove modalità di assistenza, sia dal punto di vista operativo che culturale, offerte ai pazienti. Il cambiamento della psichiatria italiana è stato solo innescato dalla Legge del 1978; si è realizzato concretamente per il contributo dei professionisti della psichiatria, ma anche per la partecipazione decisiva di molti altri sanitari (i Medici di Medicina Generale, gli Specialisti ed il personale degli Ospedali), di famigliari, di Amministratori, delle Forze dell’Ordine e dei Vigili Urbani ed ha prodotto importanti cambiamenti nella cultura della cittadinanza con una riduzione dello stigma e dell’ atteggiamento di rifiuto che circondavano il malato mentale. Sono stati raggiunti, in relativamente pochi anni, risultati di assoluto rilievo: il superamento delle Istituzioni manicomiali; la provata efficacia della Psichiatria di comunità laddove è stata ben condotta e sufficientemente finanziata (Barbato, 1998); lo sviluppo di una cultura orientata alla Community Psychiatry (Thornicroft & Tansella, 2000); la concreta estensione del diritto alla assistenza, rispetto al sistema manicomiale, a grandi quantità di cittadini che vengono direttamente curati nei Dipartimenti di Salute Mentale o che usufruiscono di interventi integrati attraverso sistemi di consulenza nella Medicina di base (Piccinelli et al., 1998), negli Ospedali (De Bertolini et al., 1999), nei Servizi per gli anziani (Trabucchi & Vanara, 1998), per i tossicodipendenti (Clerici, 1994) ed in altri settori del Sistema Sanitario Nazionale.

Tuttavia è evidente che tutto ciò, nonostante i due Progetti Obiettivi Nazionali del 1994 e del 1998 finalizzati a colmare le vistose differenze sul territorio nazionale, non accade ancora in tutte le Regioni e in tutte le città italiane.

 

TRE ERRORI DA EVITARE

E’ possibile suggerire, a chi oggi si sta proponendo di modificare le normative legislative vigenti in materia di salute mentale, tre indicazioni per non incorrere in inutili e gravi (per i pazienti, le famiglie ed il professionisti della psichiatria e della sanità) errori:

  1. evitare di considerare la situazione nazionale come omogenea rispetto allo stato dei Servizi, e alla loro capacità di prestare le cure e gli interventi necessari ai pazienti mentali ed adeguato supporto alle loro famiglie, perché così non è (Saraceno, 2002b). Alcune Regioni dispongono oggi di articolati ed efficienti sistemi assistenziali che — pur con modelli anche diversi — possono essere fra loro paragonati e valutati rispetto alla qualità della assistenza erogata. Il confronto con altri Paesi europei ed extraeuropei mostra che, quanto realizzato in queste Regioni, è sovrapponibile o in alcuni casi qualitativamente superiore rispetto alla efficacia dei trattamenti. In altre Regioni invece esiste solo parzialmente o non esiste affatto un convincente sistema di cure per le persone con disturbi mentali che conseguentemente hanno trattamenti limitati, incompleti o di bassa qualità;
  2. evitare di ritenere come causa determinante di questa disomogeneità le attuali norme legislative (cioè gli articoli 33, 34, 35 della Legge 833 del 1978) e non la diseguale attenzione prestata dalle Regioni italiane ai problemi della salute mentale e della assistenza ai pazienti con questi disturbi. Questa diversità di attenzione si è tradotta talora nella completa inosservanza dei due Progetti Obiettivi Nazionali e nella assegnazione di risorse insufficienti ai Dipartimenti di Salute Mentale;
  3. evitare di ritenere che eventuali modificazioni legislative possano risolvere, di per sé ed in tempi rapidi, problemi che prioritariamente sono determinati dalla mancanza di risorse adeguate e di convincenti modelli assistenziali di psichiatria comunitaria.

Come ci viene anche ricordato dalla Organizzazione Mondiale della Sanità (WHO, 2001b) nessuna legge, per quanto importante, è mai riuscita a trasformare norme in finanziamenti, nè la sottovalutazione della importanza della salute mentale in un reale interesse per questo cruciale settore della sanità.

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