Incontro del 19.2.98

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10 ottobre, 2012 - 16:02

Introduzione del Seminario

Abbiamo scelto come titolo per questo Seminario “Clinica psicodinamica nel lavoro istituzionale”. Qualche parola sul termine “clinica”, per poi chiarire tre punti: la psicodinamica, il lavoro istituzionale, la proposta di una griglia di riferimento. Per quanto riguarda la clinica mi limiterò a questo: l'etimologia deriva dalla parola greca kliné, letto: clinica è quella trasmissione di sapere, l'insegnamento che si svolge al capezzale del paziente. Dunque ciò che insegna il soggetto, la relazione con la sua presenza reale, preso come testo del caso clinico, l'evento particolare che si rende leggibile e trasmissibile. Oggi che il campo della salute, anche di quella mentale, è dominato dal sapere universale (e universitario) della scienza, è importante sottolineare il peso che si deve dare alla contingenza del singolo caso. Perché vi sia terapia efficace occorre integrare il sapere scientifico con quanto di un caso risulta irriducibile alla scientificità, in quanto legato a ciò che un soggetto ci mette di proprio. Un godimento implicato nel sintomo e le sue trasformazioni, che non conviene scartare, ma che è utile mettere nel calcolo della cura.

E' questa la ragione dell'accento posto sull'aggettivo psicodinamica. Con questo termine non si vuole indicare innanzitutto una teoria generale, un'interpretazione del fenomeno malattia, ma solo una questione di metodo clinico. Certo noi ci rifacciamo all'esperienza della psicoanalisi: lo facciamo perché vi troviamo la radice di un metodo clinico, il modo con cui operare nella cura mantenendo la dimensione del caso per caso.
Se la clinica è diagnosi e terapia, questi due elementi vanno inseriti nello spazio che è loro proprio, quello del soggetto. In altri termini sosteniamo che lo spazio del soggetto va preparato, va “costruito”. E' una condizione essenziale per l'efficacia del trattamento. Senza questa avvertenza metodologica si rischia di applicare diagnosi e terapia in spazi operativi impropri, ad esempio allo spazio predisposto dalle difese e dai preconcetti dei familiari, o dei curanti stessi, o dalle ragioni e dagli interessi dell'istituzione.
Lo spazio del soggetto non è esaurito da quella serie di segni che ci fanno porre la diagnosi, vi è una dimensione della patologia e del sintomo che si struttura proprio come punto di eccezione rispetto alla norma (biologica, legale, sociale, ecc.) in una direzione che non è puramente negativa, che è invece creatività del soggetto. Per questo non potrà essere corretta solo correggendo la trasgressione alla norma. Per passare dal paziente in quanto “designato” a un soggetto che sia realmente l'utente delle nostre cure, occorre mettere a fuoco la dinamica, cioè estrarre dal continuum del campo di osservazione quelle scansioni, quei movimenti di ripetizione, che segnalano l'opera in atto di un soggetto particolare. 
Ci pare che per rendere più evidente ciò di cui si tratta sia oggi utile mettere tra parentesi lo psico- della psicodinamica. Fino a ora infatti la psiche ha monopolizzato la designazione del soggetto, è un'eredità platonica che comporta dei fraintendimenti e che non è più utile. Ciò che del sintomo è soggettivo, il suo lato oscuro, fatto di sentimenti e di emozioni, anche se non è “scientificamente dimostrabile” è davvero così immateriale? Noi riteniamo che esso si radichi in un punto di fissazione del godimento, inconscio, ma sempre pronto a ripetersi e a trasferirsi nelle strutture della cura. E' questo l'elemento che ci proponiamo di studiare.
Il modello a cui Freud fece ricorso nell'intento di dargli una forma fu appunto quello della dinamica e in particolare il secondo principio della termodinamica, quello dell'entropia. Quel godimento masochista che infiltra le patologie di cui ci occupiamo è un'energia che viene dispersa, sprecata, perlomeno finchè non ne cogliamo la paradossale utilità nel sostenere la formazione patologica come qualcosa che fa compagnia al soggetto. La dinamica non punterà quindi a togliere questo partner, ma a renderlo più vivibile.
C'è anche chi ha modellizzato questo punto di fissazione strutturante del soggetto come Gestalt, si tratta allora di inserire diagnosi e farmaci in una Gestalt che ne può incrementare l'efficacia, invece che accanirsi a volerla modificare nella sua ragione strutturante.
Infine c'è la struttura proposta da Lacan per questo spazio del soggetto: la topologia, una geometria delle superfici deformabili, che è in grado di mostrare quel punto di resistenza alla trasformazione (piega, buco, torsione, ecc.), che rimane u-topico, senza luogo, sulla superficie piatta che lega la causa con l'effetto. Un esempio per tutti: quell'antidepressivo che si dimostra efficace negli attacchi di panico mette in continuità due facce - la distimia e il panico - che la geometria DSM distingue tra loro. Si evidenzia così una topologia a Nastro di Moebius, ad una sola faccia, dove chimica e dinamica si alleano nell'andare oltre l'apparenza intuitiva dei segni.
In conclusione la prospettiva dinamica introduce nella clinica un movimento che solo in apparenza infrange la bella neutralità richiesta dallo spirito scientifico e che poggia invece sulla struttura stessa della clinica.

Il Seminario si basa su casi presi dal lavoro istituzionale, quindi da un contesto di legame sociale differente da quello che sta alla base della vita universitaria. 
Nell'Università al posto di comando sta il sapere e la sua trasmissione. Questo fa sì che si sia stabilita una sorta di alternanza tra due forme di sapere tra loro in conflitto, quella biologista e quella psicologista. E' una linea di frattura che non ritroviamo nelle istituzioni sociali della cura.
Qui comanda l'organizzazione delle cure, che come tale risponde piuttosto alla concertazione democratica che regola le istituzioni sociali. Ad esempio stiamo assistendo ad un profondo mutamento di ordinamenti, centrato sulla “aziendalizzazione”, tesa al taglio delle spese. Essa apre su nuove questioni che toccano direttamente la clinica, quali:
- L'esplosione della coppia curante-curato, per l'introduzione di altri soggetti sociali (operatori sociali, Tribunale, famiglia, psicologi, ecc.).
- Il problema della valutazione, che alla sua radice è di natura etica.
- La necessità di collaborare tra diverse istanze e quindi di dover costruire il momento decisionale (autorità clinica).
- L'insufficenza dell'intervento terapeutico con la comparsa di iniziative “non-profit” e del volontariato.
Tutto ciò mette in una nuova luce l'esigenza di supervisione e di formazione e quindi l'espressione del desiderio dell'operatore che struttura il rapporto con il paziente, ma anche la forma di legame sociale del gruppo di lavoro.
Questi elementi di novità rendono più che mai necessaria una ricerca sulla prospettiva dinamica.

Per questa ricerca abbiamo approntato un primo strumento che è una griglia che apparentemente è formulata come guida per l'esposizione del caso. In realtà sappiamo quanto essa sia l'esito di successive ri-scritture a partire da ciò che si dice in una cura e come sia, di conseguenza, importante mantenere lo stile soggettivo di quella particolare “alleanza terapeutica”.
Abbiamo constatato che l'utilità di questa griglia (che sarà sottoposta essa stessa a verifica e a discussione) è quella di una specie di questionario per la discussione del caso. Essa indica i punti minimali che, a posteriori, possiamo dire che la costruzione del caso deve avere trattato, sono le domande che ogni volta porremo ai casi presentati.
La riportiamo qui di seguito:

1. Il punto di vista istituzionale.
La storia e la rete sociale che ci portano ad incontrare il soggetto verranno costruite su questi due assi:
a. Le narrazioni (del soggetto, delle istituzioni, della famiglia)
b. I tentativi di definizione sociale della malattia.

2. La dinamica.
Introduce nella logica della clinica una nuova dimensione, la “dialettica” della verità soggettiva. A questo punto il racconto diviene costruzione del caso (da esporre) e la definizione della malattia ricontrattazione del sintomo: 
a. Le aspettative soggettive
b. L'operatore
c. La costruzione nel gruppo di lavoro (come premessa della valutazione e condizione per l'integrazione)
d. Le identificazioni
e. Individuazione dei nodi sintomatici con cui il soggetto si può rappresentare.
f. Scansioni cliniche e riformulazioni del progetto terapeutico.

3. Verifica e valutazione.
Verrà in particolare evidenziata la dinamica dei seguenti elementi:
a. Diagnosi (DSM e ICD) e sue eventuali modificazioni nel corso dell'osservazione e del trattamento.
b. L'uso dei farmaci.
c. Eventuali interventi sulla famiglia e di altre strutture.
d. Come si è creata la garanzia dello spazio clinico (atto).

 

Il caso di Silvana

Silvana sta per compiere 15 anni quando -nel giugno 1997- viene al Servizio di Psicologia per l'Età Evolutiva.
Sintetizzo qui alcuni elementi della storia familiare e ambientale della ragazza quali sono emersi nel corso dell'intervento dai colloqui con lei stessa, con i genitori e con operatori psicologici che l'avevano conosciuta in precedenza. Silvana ha una sorella gemella, Anna, handicappata per un disturbo spastico alle gambe, con cui vive insieme alla madre, insegnante. Il padre è medico e i genitori sono separati da diversi anni, dopo una convivenza matrimoniale molto burrascosa, fino a violenze fisiche. Il padre ha una storia pregressa di alcoolismo e convive con una donna da cui ha avuto un figlio ora di 5 anni. La famiglia materna è molto presente nella vita di Silvana attraverso la nonna e una zia, con le quali la madre condivide un po' tutto dal parto e ancora di più dopo la separazione dal marito. L'handicap di Anna ha sempre condizionato la vita familiare. Dalla nascita ci sono stati molteplici ricoveri e interventi e sempre la madre seguiva questa figlia in ospedale, Silvana restava affidata alla nonna. I rapporti fra Silvana e la madre non sono mai stati facili e nel corso degli anni sono divenuti sempre più conflittuali.
La relazione fra i coniugi è rimasta molto tesa ed è la madre a prendere tutte le decisioni per le due figlie. Intorno ai 12 anni è stata la madre a portare Silvana da una psicologa perché non riusciva più a gestirla. Le cose però non sono migliorate e ultimamente per problemi economici le sedute sono state molto ridotte.
La dottoressa telefonerà poi per esprimere la sua opinione sulla gravità del conflitto fra la ragazza e la madre e i suoi timori sugli agiti anche autolesivi da parte di Silvana. Di tutto ciò comunque non sembra aver mai parlato con i genitori, ma desidera ora far presenti le sue vive preoccupazioni.
L'indicazione del Servizio di Psicologia è stata però data dalla psicologa della Scuola Superiore dove Silvana frequenta il 2° anno. A questo “Sportello” la ragazza si era rivolta spontaneamente e aveva effettuato colloqui settimanali per circa due mesi. La dottoressa aveva telefonato al Servizio per sapere se poteva inviare la ragazza. La situazione le appariva grave, ma lei a scuola non poteva proseguire i colloqui e inoltre Silvana le aveva posto il divieto a che fossero presi contatti con i genitori.
Dopo l'indicazione della psicologa scolastica Silvana telefona lei stessa e viene puntuale all'appuntamento. Le sue prime parole sembrano proseguire un discorso già iniziato con altri: “Viene perché è molto più depressa e vorrebbe un aiuto”. Prosegue dicendo che ha scontri continui con la madre, insegnante, con cui abita. Il padre, medico, è separato da circa 7 anni dalla moglie, è alcoolista e da un anno frequenta l'Associazione Alcoolisti Anonimi. La sorella gemella, che vive con lei, è handicappata -dice ancora- ed è seguita da un medico e da uno psicologo di un reparto specialistico. Richiesta del tipo di Handicap, dice che non sa, nessuno le ha mai detto nulla né risposto alle sue domande. La sorella è spastica alle gambe, ma per lei ha anche altro alla testa. Grida sempre e non si può toccarla perché tutti la difendono e accusano lei di essere pazza. I medici hanno detto che lei ha fatto un “furto di sangue” alla sorella durante il periodo fetale, ma non sa cosa vuol dire. La madre la insulta sempre, la picchia, le dice di andarsene. Forse lei ingrandisce le cose, ma vorrebbe andare ad abitare con un'altra famiglia e vedere i suoi quando lo vuole. Vomita anche, ha cercato di morire con pastiglie e altro ma non le fanno niente. Da anni inoltre la mandano da una psicologa, ma ora non ne può più.
In poche frasi Silvana ha delineato con stupefacente sinteticità le sue questioni, le ha rovesciate si può dire come richiesta pressante ad un Altro rimasto finora muto. E' in questo appello, approdato al Servizio Pubblico in un passaggio quasi metonimico, che mi è parso configurarsi l'aspetto più drammatico della situazione di Silvana e intorno al quale si è orientato il transfert. Nell'assenza di parole infatti Silvana è passata all'azione, oscillando fra autolesione e accusa violenta agli altri.
Tuttavia, pur nei gravi rimproveri ai familiari, che articola con precisione, Silvana insinua un “forse” relativo al suo ingrandire gli eventi e insieme dice che “ora non ne può più”.
Fra questa possibilità di far apparire dietro le accuse il soggetto di una domanda e l'urgenza, si intravede nella relazione transferale il margine all'operatore per provare e tradurre gli atti in un discorso. Sembra che nessuno sia entrato mai fra Silvana e la madre - triplicata, come dirà lei stessa, da nonna e zia - in quella casa soffocante dove il doppio oscuro della sorella con il suo male misterioso condiziona dalla nascita la vita familiare.
E tuttavia Silvana fa ancora un appello pressante, che l'operatore non può ulteriormente ignorare e a cui occorre rispondere mostrando la propria posizione e il desiderio che la sottende, pur nei rischi che ciò comporta.
Ho invitato così Silvana ad un secondo colloquio per poter comprendere meglio la sua richiesta di allontanamento da casa, che in caso dovrà comunque essere ratificata dal giudice.
Fra l'onnipotenza materna e la specularità di un ascolto falsamente paritario mi è parso infatti importante che l'operatore potesse mostrare la sua posizione all'interno di una legge che prima di essere del Tribunale è dell'ordine simbolico e regola le relazioni fra gli esseri umani.
Silvana in questo secondo colloquio parla del padre. Si può dire che lei non lo conosce. Ha ancora in mente le violenze terribili fra i genitori, il vetro di una porta spaccato e la madre sanguinante, la sua paura mentre con la sorella si rifugiava in camera durante queste scenate, ma non ricorda parole passate fra lei e il padre. Dopo la separazione dei genitori, nelle visite periodiche che il padre faceva alle figlie sempre in casa della madre, per lo più si sedeva con loro in silenzio e a volta le pareva perfino che barcollasse. Ora vive con un'altra donna e ha un figlio di 5 anni, di cui è stata lei stessa a scoprire l'esistenza e a rivelarla alla madre, anche se poi verrà fuori che accenni indiretti in casa c'erano stati più volte a questo proposito.
Appare così l'aspetto, che emergerà ancora in seguito, per cui Silvana si fa agente dell'oscuro desiderio materno. In mezzo a cose mai dette, a domande che lei stessa non è riuscita a fare come a risposte che invece le hanno prevenute o impedite, nel non ascolto degli adulti intorno, Silvana è passata all'azione e persiste nella sua richiesta: Vuole andarsene, anche se fosse -come prospettato- in una comunità.
Accetta tuttavia un appuntamento con la madre, anche se non ha il coraggio di dirle che è venuta da sola al Servizio di Psicologia, visto che è sempre stata portata dagli altri a curarsi perché è la squilibrata di casa, la pazza della situazione, come la sorella invece è l'handicappata “solo” fisica. Si concorda allora che scriverò alla madre invitandola e la ragazza accetta intanto un altro appuntamento. Nel corso di questo colloquio, sempre più agitato, annuncia che ha chiamato il Telefono Azzurro (che infatti mi contatterà e invierà poi una relazione) ed è addirittura andata al Tribunale per i Minori, dove ha lasciato alla segretaria una relazione per il giudice.
Il T.M. infatti interviene subito in modo ufficiale inviando un fax con richiesta di intervento immediato, insieme al Servizio Sociale, nei confronti della ragazza e della famiglia. Di questa collaborazione fra operatori e Servizi diversi e delle problematiche connesse dirò poi.
Alla comunicazione del T.M. è allegata l'istanza di Silvana, la cui conclusione rinnova l'appello: “Non ce la faccio più a sopportare questa vita -scrive- ho tentato di ammazzarmi perché non trovavo nessuna soluzione. Spero che il Tribunale possa fare qualcosa per me.”.
Oltre gli atti, appare la richiesta di Silvana che un Altro meno sregolato di quello parentale “faccia” per lei e i punti cruciali nel corso dell'intervento evidenzieranno le scansioni per cui si prospetteranno possibili e delicati passaggi dall'atto richiesto all'Altro alla sua propria parola.
Infatti, prima ancora dell'appuntamento fissato con la madre e sempre molto agitata, Silvana telefona se può venire anche da sola, nel caso la lettera di invito non arrivi. Richiama poi ancora per annunciare che verranno entrambe.
In questo colloquio la madre appare molto colpita, quasi incredula per l'iniziativa della figlia soprattutto con il T.M., pur giungendo poi ad ammettere che “se non succedeva qualcosa non ce la faceva più ad andare avanti”.
E' di questa insostenibilità materna che Silvana sembra essersi fatta carico con i suoi appelli reiterati e infine con il suo ricorso alla legge.
Viene così poi a delinearsi una complessa rete di interventi familiari e istituzionali. Silvana tuttavia porta avanti il suo discorso con notevole determinazione, nonostante momenti di ansia acuta che chiamano violentemente in causa la responsabilità dell'operatore.
Alla vigilia della partenza per le vacanze infatti Silvana dice che non ce la fa, non riesce a stare con nessuno dei genitori, la madre le suscita “un'angoscia insostenibile”, il padre “un tremore immenso”. Con lui non può stare perché se n'è andato di casa e ha già un figlio. Possibile che non si trovi una famiglia che la vuole, anche alla sua età? e poi lei è pazza come dice la nonna, additandola alla sorella handicappata? a lei sembra pazza Anna. Comunque occorre proprio che lei vada per un po' via da tutta la sua famiglia.
Per la prima volta il padre prende la parola sulla figlia ed esprime una proposta: che Silvana passi le vacanze in parte con una zia paterna ed in parte con lui stesso (cosa mai fatta), mentre la madre, sempre molto sconvolta dal rapido succedersi degli avvenimenti, fa fatica ad accettare il riallacciarsi dei rapporti -da molti anni interrotti e mai buoni- con i parenti del marito. Il Servizio Sociale concorda con la proposta.
Le vacanze passano come stabilito, ma al rientro Silvana è piena di rabbia. I suoi genitori sono incapaci, tutti li riveriscono perché sono una insegnante e un medico, ma invece come genitori non valgono niente, ripete rabbiosa. Gli zii sono molto meglio, vorrebbe loro come genitori. Oltre i loro tre figli hanno anche preso in affido una bambina piccola di 4 anni. Perché a lei è capitata questa famiglia di pazzi? e minaccia ulteriori ricorsi al T.M. o gesti autolesivi se non la si sistema subito lontano dai genitori. Col padre comunque non può proprio stare, ribadisce. L'attuale compagna di questo infatti le ha detto che ci sarebbe il rischio che lui torni a bere, visto che per causa loro (moglie e figlie) è andato via di casa. Questa affermazione le ha fatto molta paura, teme veramente che per colpa sua il padre si rimetta a bere.
C'è inoltre per Silvana sempre incombente e oscuro l'handicap mai precisato della sorella e la rabbia profonda che questa le suscita. In un colloquio con i genitori e Silvana il padre affronta l'argomento e -nell'attenzione immobile di questa- parla dell'handicap di Anna. La malformazione è legata ad un precoce distacco placentare e ad una emorragia endocranica di cui spiega con parole semplici il significato, compreso l'oscuro accenno al “furto di sangue” ipotizzato dai medici da parte del feto sano su quello malato. Deve anche dire che guardando Silvana lo assale la rabbia e si chiede perché è così, cioè non perché lei è sana -precisa- ma perché l'altra è malata.
Insieme al Servizio Sociale occorre comunque valutare la richiesta di Silvana di essere ospitata dagli zii ed è necessario anche sentire il parere del Servizio Sociale e Psicologico del paese di questi, che segue l'affido della bambina. Il discorso così allargato non risulta sempre facile e questa molteplicità di operatori comporterà notevoli problemi.
Infatti in un “buco” per così dire della rete fra operatori si situa un agito di Silvana. Alla condizione rigidamente posta dall'équipe che segue l'affido di un limite prefissato al soggiorno di Silvana presso gli zii e non chiarito con lei stessa nei colloqui, la ragazza risponde con l'ingestione di pochi farmaci che comunque provoca il suo ricovero in Ospedale. Dimessa subito, anche per l'intervento del padre medico, Silvana affronta con violenza l'argomento del luogo in cui abitare per sua scelta -insiste-, ma accetta poi la proposta di esaminare nel corso del tempo l'evoluzione delle cose tenendo anche conto delle altre persone implicate e dell'intervento, ormai imprescindibile, del T.M.
Questo passaggio dall'urgenza alla possibilità di attesa non è semplice per Silvana e si ripresenta in altre occasioni. A novembre infatti annuncia di non voler più andare alla scuola d'arte che frequenta. Chi ha mai detto che è portata per l'arte e che sa disegnare? fa solo sgorbi che i parenti lodano in coro. A lei invece interessa una scuola che la faccia poi lavorare con bambini o anche ragazzi in situazioni di aiuto, cioè sociali.
Pur nell'apparire di aspetti di identificazione alla madre e alla sorella handicappata non è possibile ignorare, come chiedono i genitori, la richiesta della ragazza. Silvana accetta di valutare più precisamente la scuola che vorrebbe frequentare ed arriva nel corso dei colloqui ad un esame più articolato della sua richiesta e ad una scelta di scuola in cui -come dirà- “si impegna perché è voluta da lei”.
Il nodo più grosso tuttavia si presenta con la richiesta di lasciare la famiglia degli zii per una Comunità, cosa che ha molto ferito gli stessi e i genitori. Invitata a dire su questo, Silvana stessa ammette che dall'estate qualcosa è cambiato, la sua domanda rimane ma l'urgenza è diversa. Per quanto riguarda la Comunità inoltre riesce ad articolare la sua richiesta su tre motivi. Il 1° è che questo la ascolti nei suoi momenti di crisi durante la giornata. I genitori non lo facevano, ma nemmeno gli zii possono, hanno altro da fare, sono sempre di corsa e presi da mille cose, non può nemmeno pretenderlo. Il 2° è che in una comunità ci sarebbe meno “chiasso” intorno a qualsiasi cosa sua, fra zii e genitori e nonni che se la ridono e tutti si ingigantisce. Il 3° è che in Comunità lei sarebbe in mezzo ad altri ragazzi “tutti eguali”, cioè tutti nelle sue stesse condizioni.
Evidentemente, pur nel loro aspetto, preciso di realtà che Silvana coglie bene, tutti e tre i punti aprono su interrogativi suoi. Silvana fa inoltre una domanda: “Se il giudice decide per la Comunità, verrà ancora lì ai colloqui? perché questo non le ha creato particolare disagio, ma non ha nemmeno risolto i suoi problemi. Anzi nei colloqui ha parlato molto degli altri, ma fuori si fa domande su se stessa e si è accorta che a volte fa gli stessi errori che rimprovera agli altri”.
Questo è il punto in cui si trova Silvana al momento e da cui può forse iniziare un'altra scansione.
Alcune considerazioni conclusive.
Nell'ottica di una verifica della situazione di Silvana e del percorso fatto si potrebbe porre una iniziale diagnosi di Disturbo Oppositivo Provocatorio ed effettivamente dal punto di vista del comportamento è questo che emerge di più e che gli adulti intorno lamentano. Da questa lamentela degli altri intorno occorre che Silvana passi ad un malessere suo, se ne faccia carico senza chiudere subito ogni interrogazione con un agito.
Dopo il breve ricovero in Ospedale inoltre Silvana, lamentando di dormire poco o in modo agitato, ha chiesto una prescrizione in tal senso -come ne aveva numerose la sorella-, per sorridere poi un po' maliziosamente all'osservazione che il medico di famiglia conoscendola da molti anni appariva il più indicato mentre noi facevamo altro.
Occorre anche dire qualcosa dell'intervento con i familiari. I rapporti con i genitori infatti e poi con gli zii hanno avuto una parte imprescindibile nell'intervento, non nell'ottica di modificare il sistema familiare ma in quella di favorire da parte di ciascuno l'assunzione di un proprio discorso. Questo da parte dei genitori si è sviluppato soprattutto sul versante della colpa per la ferita insopportabile dell'handicap della figlia. La madre infatti ha da subito collocato l'acuirsi del conflitto con Silvana all'epoca della scoperta, dopo due anni, della nascita di un figlio al marito.
“L'aveva ferita molto -dice- che il marito non glielo avesse detto, perché non pensava che la escludesse così dalla sua vita, anche se tutto il peso delle due figlie e dell'handicap di Anna era sempre stato suo. Le era sembra un tradimento”.
Il padre, defilato dietro l'assunzione della sua indegnità resa evidente dall'alcoolismo, ha provato tuttavia a prendere parola. In un colloquio recente, a proposito della persistente richiesta di Silvana di una Comunità il padre ha espresso chiaramente il suo non sapere cosa volesse dire “patria potestà”, chiedendosi come mai il giudice non gliela avesse tolta se pure riservava al T.M. la decisione sul luogo di abitazione della figlia. “Allora non voglio sapere nulla della sua scuola e dei fatti suoi -ha aggiunto- per giungere poi a considerare la possibilità di manifestare alla figlia un interesse per la sua vita e non solo per la sua collocazione.
Circa le strutture implicate vorrei dire brevemente che sempre più il Tribunale viene chiamato in causa non solo come per il passato in caso di infrazioni in senso lato alla legge, ma piuttosto come istanza normativa, in sostituzione di una legge paterna di cui nell'attuale sembra difficile reperire i parametri di riferimento.
C'è poi da prendere atto di un altro fenomeno relativo alla pluralizzazione dell'offerta anche nel campo della salute mentale e la conseguente parcellizzazione degli interventi. Un segno di questo è che il Tribunale chiede si indichi un referente unico a cui far capo quando i Servizi implicati nel caso sono diversi. Questo comunque, se può semplificare il lavoro al giudice, non dirime di per sé le questioni cliniche che tale situazione comporta né da indicazioni per la collaborazione fra operatori, cioè per un lavoro che sempre più si può dire in “équipe allargata”, cioè fra più operatori di Servizi diversi, che diviene talvolta molto complesso.
In questo caso ad esempio è stato necessario procedere ad integrazioni successive di più operatori e di Servizi diversi, dall'iniziale collaborazione con l'Assistente Sociale per il T.M. fino all'équipe del paese degli zii di Silvana.
Si situa qui uno dei momenti più delicati dell'intervento per la diversa formazione degli operatori. Quest'ultima integrazione infatti è risultata particolarmente difficile perché, pur condividendo l'analisi del contesto familiare anche allargato, la visione sistemica dello psicologo e dell'assistente sociale divergeva invece molto sulle strategie da attuare.
E tuttavia pur in questa complessità occorre far emergere lo spazio clinico, la cui garanzia mi pare possa trovarsi, pur a partire dal desiderio del singolo, solo in una condivisione progettuale da verificarsi puntualmente nel rispetto delle diverse competenze.

 

Alcune riflessioni sul dibattito

 

La discussione del caso è cominciata con alcuni interventi dei partecipanti centrati sul ruolo e sulla funzione dei Tribunali nelle situazioni cliniche. Sia nell'area della neuropsichiatria infantile che in quella della psichiatria adulti, capita di avere a che fare con giudici spesso insoddisfatti di quanto a loro viene riferito dai curanti, nonchè del come vengono compilati i diari giornalieri dei degenti durante il ricovero ospedaliero.
Le pretese che si usi un linguaggio sempre chiaro e che si disponga di dati dettagliati sulla condizione psicologica e sociale del paziente, fa spesso sentire l'operatore, a cui il giudice si rivolge, come se dovesse superare un esame. A volte ai tribunali si affiancano altri enti riconosciuti dallo stato che si rivolgono direttamente ai servizi pubblici con le stesse pretese dei giudici. Il “Telefono Azzurro” ne è un esempio. 
Un incaricato di questo Ente aveva telefonato direttamente al responsabile del Simee non solo per segnalare il caso, ma per ricordare all'interlocutore il ruolo e le responsabilità che doveva assumersi nei confronti della minore in questione quasi che il servizio non usasse muoversi già di per sè con senso di responsabilità e rispettoso delle leggi vigenti e quasi che il Telefono Azzurro fosse il superiore gerarchico a cui il Simee doveva ubbidienza e gratitudine.
Sembra che il Tribunale e gli Enti ad esso ausiliari collochino il clinico più nel ruolo del loro interlocutore che non del loro collaboratore. A lui affidano persone e drammi e da lui pretendono garanzie, verità e azioni efficaci. Il motto non è del tipo “troviamoci e facciamo insieme” ma piuttosto “ascolta, fai e poi riferisci”. Va da sè che questo modo di interagire non può che creare nella mente dell'operatore un senso di apprensione e di persecuzione.
La relatrice del caso, infatti, in sede di discussione ammise di avere incontrato qualche difficoltà emotiva nel prendere delle decisioni poichè nella sua testa rieccheggiavano le parole e le richieste sia del Tribunale che del Telefono Azzurro.
Per recuperare la capacità di riflettere su ciò che sarebbe stato più utile per Silvana, dovette trasformare il senso di persecuzione in disponibilità personale. In questo caso la presentificazione enfatica e minacciosa della legge era risultata un ostacolo della creatività personale del neuropsichiatra infantile col rischio di contaminare un'area clinica che si basi sull'ascolto, sulla riflessione, sulla condivisione e collaborazione.
A prima vista potrebbe sembrare che questo discutere sui tribunali e sulle norme legislative abbia allontanato l'uditorio dall'effettiva trattazione del caso. Se però non dimentichiamo che Freud in realtà apprezzava le risonanze soggettive che vengono attivate dalla situazione di gruppo, da lui ritenute autentiche piste per arrivare all'inconscio, possiamo allora vedere il dibattito come una sorta di arricchimento della griglia e precisamente dove si parla delle narrazioni del soggetto, dell'istituzione e della famiglia.
L'esposizione della relatrice aveva offerto ai partecipanti una descrizione accurata e chiara di come Silvana si era presentata a lei e di come la famiglia e la scuola ne avevano parlato, purtuttavia aveva trascurato di dire quale e quanta emozione questi interlocutori avevano vissuto.
Gli agiti della paziente erano così frequenti che nessuno dei narratori aveva avuto il tempo di afferrare e di mentalizzare la persecuzione in cui Silvana li aveva trascinati. Ad intensificare il clima persecutorio si erano aggiunti via via il Tribunale dei minori e poi il Telefono Azzurro, chiamati in causa dalla paziente stessa quali megafoni della sua sofferenza e delle sue richieste ricattatorie.
Ma forse un tacito vissuto di persecutorietà era già presente nella famiglia originaria, quando i genitori di Silvana, davanti ai figli, si insultavano e si picchiavano. Un episodio che viene riportato dalla paziente, riguarda un vetro spaccato, la madre sanguinante, sua sorella fuggita in camera. Silvana non ricorda ci siano state parole tra lei e il padre quasi che i conflitti in quella casa usassero esprimersi in modi molto primitivi. Le parole e i pensieri sembravano non essere alla portata delle interazioni familiari, inconsapevolmente svalutati dai genitori che non vedevano in essi un veicolo con cui passare ai figli un loro patrimonio culturale e affettivo.
Una modalità relazionale che si basi sul silenzio, sulla violenza dell'uno sull'altro, sulla manifestazione drammatica e primitiva dei propri bisogni, non può che generare, in chi ne è parte, anche se non voluta, un senso continuo di minaccia.
L'Istituzione sanitaria, primo intelocutore esterno della famiglia, non si discostò da questa tematica e parlò della malattia di Anna, la sorella gemella di Silvana, come di un “furto di sangue”. La collusione tra famiglia e istituzione fece sì che il senso di colpa si trasformasse in una colpa perenne, non elaborabile e motore della distruttività che in quella casa avrebbe fatto sempre più da padrona. La prima vittima fu forse il padre che per salvarsi come essere umano e come professionista, dovette lasciare la casa, cercando con l'aiuto dell'Anonima Alcoolisti di recuperare una dignità personale e il senso perduto della speranza.

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