Scale di valutazione dell'ansia associata ad altri aspetti psicopatologici

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L’ansia è un fenomeno ubiquitario ed è perciò frequente incontrare la sintomatologia ansiosa anche al di fuori degli specifici disturbi d’ansia, per non dire della vasta area di sovrapposizione fra ansia e depressione. Questo ha portato soprattutto in passato, prima della sistematizzazione nosografica operata dal DSM-III e IV — alla creazione di strumenti nei quali ansia e depressione erano valutate assieme e, non di rado, all’enucleazione di scale per la valutazione dell’ansia da scale più ampie, originariamente predisposte per la valutazione della psicopatologia generale. Soffermarci su tutti questi strumenti sarebbe troppo lungo e, almeno per quelli ispirati a concezioni ormai superate, inutile, mentre alcuni, più recenti o particolarmente caratterizzati, meritano la nostra attenzione.

Uno strumento che ha goduto di un’ampia notorietà è il Middlesex Hospital Questionnaire - MHQ (Crown e Crisp, 1966), una scala di autovalutazione per la "rapida quantificazione dei sintomi e dei tratti attinenti alle categorie diagnostiche convenzionali dei disturbi psiconevrotici". È composto da 48 item, in parte dicotomi (no/sì - 0/2), in parte valutati su di una scala a tre livelli (0-1-2) di frequenza (più spesso) o di gravità del sintomo o del comportamento esplorato. Gli item sono stati scelti in maniera tale da coprire 6 aree: ansia libera, ansia fobica, tratti e sintomi ossessivo-compulsivi, sintomi somatici, sintomi depressivi e sintomi isterici. Le scale si sono dimostrate valide e capaci di discriminare fra pazienti e controlli sani. Con l’avvento dei nuovi criteri di classificazione nosografica il MHQ è diventato obsoleto. Un certo numero di RS è composto da una lista di aggettivi tra i quali il paziente è invitato a scegliere quelli che meglio lo descrivono al momento attuale o in generale. Una, che possiamo considerare storica, è la Multiple Affect Adjective Checklist - MAACL di Zuckerman (1960), composta da 132 aggettivi, 21 dei quali specifici per la valutazione dell’ansia. Il paziente deve segnare soltanto gli aggettivi che lo descrivono al momento della valutazione (today form) o in generale (general form) e non gli altri. La scala, che è risultata valida, ma scarsamente sensibile al cambiamento sotto trattamento, è adatta per soggetti di buon livello culturale, dato che la comprensione di certi aggettivi che la compongono richiede un buon patrimonio linguistico. Sostanzialmente composta da aggettivi è anche la Clyde Mood Scale - CMS (Clyde, 1963): i 48 item che la compongono sono, infatti, degli aggettivi ai quali il paziente deve dare una risposta quantitativa su di una scala a 4 punti (per niente, un po’, abbastanza e moltissimo) sulla base di come si sente al momento della valutazione. Dalla CMS si possono estrarre 6 fattori, 4 "negativi" (Aggressività, Sonnolenza, Infelicità, Malessere) e 2 "positivi" (Atteggiamento amichevole e Lucidità di pensiero). Anche la Profile of Mood States - POMS (McNair et al., 1971) è composta da aggettivi (65) dei quali il paziente deve dare una valutazione quantitativa (0-4) facendo riferimento alla settimana precedente la valutazione. L’analisi fattoriale ha isolato 6 fattori: Tensione/Ansia, Depressione/Abbattimento, Ansia/Ostilità, Energia, Fatica, Confusione. La scala è stata appositamente studiata per la valutazione di sentimenti, emozioni ed umore e dei loro cambiamenti sotto trattamento ed ha dimostrato una buona capacità di discriminare fra trattamenti. La Scala di Sintomatologia Ansioso-Depressiva - SSAD (Gainotti e Cianchetti, 1968), di cui abbiamo già accennato nel capitolo precedente, è una scala che potremmo definire "di autovalutazione guidata", nel senso che il paziente è assistito dal medico nella compilazione della scala. I suoi 48 item esplorano tanto la sintomatologia ansiosa che quella depressiva. Più o meno nello stesso periodo sono stati pubblicati due strumenti di eterovalutazione specificamente elaborati per l’impiego da parte di medici generali per la valutazione dell’efficacia terapeutica dei trattamenti: la Physician’s Outpatient Psychopathology Scale - POPS (Free e Guthrie, 1969) ed il Physician Questionnaire - PHYS (Rickels e Howard, 1970). Entrambi focalizzano l’attenzione sui sintomi di più frequente osservazione da parte del non-psichiatra utilizzando anche un linguaggio e dei concetti a lui più familiari. La POPS è composta da 15 item valutati su di una scala di gravità a 6 punti (0-5); il periodo indagato è quello dell’ultima settimana. Tredici dei suoi item vanno a comporre 4 fattori, Ansia, Depressione, Attività psicomotoria e Somatizzazione. Il PHYS è composto da 13 item più un giudizio globale di gravità; nella versione originale gli item erano 10 ed è da questi che derivano i 3 fattori (Ansia, Preoccupazioni somatiche e Depressione) su cui si articola la scala. Inoltre, i primi 5 item vanno a comporre il cluster "affettivo" ed i secondi 5 quello "somatico". La valutazione (relativa all’ultima settimana) è fatta su di una scala a 7 punti (1-7). Entrambi gli strumenti si sono dimostrati validi, affidabili e sensibili agli effetti del trattamento.

Della Symptom Checklist-90 - SCL-90 abbiamo detto a proposito delle scale di valutazione della psicopatologia generale; questa scala, che ha avuto un’amplissima diffusione, deriva da una precedente Hopkins Symptom Checklist - HSCL (Derogatis et al., 1973), una scala studiata per la valutazione dei pazienti "nevrotici ambulatoriali". La HSCL è una scala di autovalutazione composta da 58 item dei quali il paziente deve indicare, su di una scala a 4 punti (1-4), la gravità nel corso della settimana precedente; l’analisi fattoriale ha isolato 5 fattori, Somatizzazione, Ossessività-Compulsività, Sensitività interpersonale, Depressione ed Ansia. Lipman e collaboratori (dati non pubblicati) hanno isolato, in base alla saturazione dei fattori, alla frequenza relativa con cui venivano indicati ed al loro rilievo clinico negli studi di psicofarmacologia clinica, dai 58 originali, 35 item con i quali hanno costruito la Self-Rating Symptom Scale - SRSS, una scala che esplora in maniera più selettiva la sintomatologia nevrotica attraverso 5 fattori: Sentimenti Nevrotici Generali, Somatizzazione, Difficoltà nelle Performance Cognitive, Depressione e Paura/Ansia. Queste due scale sono state ampiamente superate dalla SCL-90 che ne ha accolto quasi tutti gli item ampliando l’area esplorata e portando a 5 (0-4) i gradi di giudizio su cui il paziente è invitato ad indicare la gravità dei sintomi. Particolarmente interessanti sono le due scale proposte dal gruppo di Leeds, la Irritability- Depression-Anxiety Scale - IDAS (Snaith et al., 1978) e la Hospital Anxiety and Depression Scale - HADS (Zigmond e Snaith, 1983) che hanno completamente sostituito le più vecchie ed ormai datate "Leeds scales". Alla base della IDAS c’è la convinzione che l’irritabilità sia una componente sottostimata dei disturbi affettivi ed ansiosi; gli Autori hanno proposto perciò questa scala di autovalutazione di 14 item che esplorano, oltre all’ansia ed alla depressione (5 item ciascuna), l’irritabilità auto ed eterodiretta (4 item). Anche la HADS è composta da 14 item metà dei quali esplorano la depressione e l’altra metà l’ansia; alcuni item di ansia e di depressione della IDAS figurano anche nella HADS e perciò la correlazione tra le due scale è elevata. Per entrambe le scale, il periodo esplorato è quello dell’ultima settimana ed il punteggio è espresso su di una scala a 4 punti (0-3); nella scheda di rilevazione la risposta ai singoli item è disposta in modo tale da rendere immediato il calcolo del punteggio totale di ogni subscala (ansia, depressione e, per la IDAS, irritabilità). La subscala per la depressione (soprattutto nella HADS) riflette in larga misura l’anedonia, che può essere considerata come l’espressione più diretta della depressione "biogena" che, presumibilmente, è la componente che meglio dovrebbe rispondere agli antidepressivi. Poiché le due scale sono state studiate per l’impiego anche con pazienti affetti da patologie somatiche, sono stati esclusi item (quali insonnia, perdita dell’appetito, eccetera) che potessero essere in rapporto alla patologia somatica, in modo da poter meglio studiare la depressione associata a tale patologia. Le due scale hanno mostrato ottime caratteristiche psicometriche.

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