Disturbo Ossessivo-Compulsivo

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Numerose sono le scale di valutazione messe a punto dai diversi Autori per la valutazione del DOC e, date le caratteristiche peculiari del disturbo, era del tutto prevedibile una così ampia fioritura di strumenti (Tab. 11.IV). Non tutte hanno, peraltro, un’adeguata documentazione delle loro proprietà psicometriche, ma tutte hanno i loro convinti supporter. Anche nel DOC, come negli altri campi della psicopatologia, l’impiego di strumenti standardizzati di valutazione consente di cogliere, in maniera più ampia ed approfondita, l’esperienza soggettiva del paziente; tuttavia, essendo il dubbio ed il timore di incompletezza tratti peculiari di questi soggetti, l’uso di questi strumenti rischia di attivare le loro ansie e le loro angosce. Nel caso dell’autovalutazione, stabilire la presenza o meno di un sintomo e soprattutto stabilire se il sintomo è "lieve", "moderato" o "grave", o se si manifesta "talvolta", "spesso" o "molto spesso", può significare precipitare il paziente, prima, nell’angoscia del dubbio della decisione e, dopo, dell’esattezza di quanto deciso, fino al punto di portarlo alla paralisi, all’impossibilità di completare la valutazione; per alcuni di questi pazienti, poi, l’autovalutazione può assumere il ruolo di un nuovo rituale. I pazienti con DOC, inoltre, hanno difficoltà, più della maggior parte degli altri pazienti, a percepire le variazioni della sintomatologia (tanto che spesso essi le "ammettono" con notevole ritardo rispetto all’osservatore esterno) ed a trasferirle, quindi, nell’autovalutazione. Nonostante questi problemi, l’autovalutazione ha tenuto a lungo campo e solo l’avvento della Yale-Brown Obsessive-Compulsive Scale - Y-BOCS (Goodman et al., 1987) ha decisamente invertito questa tendenza. Questa scala è rapidamente diventata il punto di riferimento per la valutazione della gravità del DOC, anche se alcuni degli strumenti precedenti vengono ancora impiegati, in associazione, soprattutto a scopo di screening.

La Y-BOCS, valutando la gravità piuttosto che il tipo o la frequenza dei sintomi, è in grado di fornire una buona misura del loro cambiamento, in particolare negli studi di psicofarmacologia clinica. Essendo, poi, una scala di eterovalutazione, consente di evitare i problemi di insight e di affidabilità tipici delle scale di autovalutazione. La Y-BOCS è composta da 19 item suddivisi in 3 sezioni, una sezione centrale, denominata "core component" (Y-BOCS-CC), una sezione investigativa, o "investigational component" (Y-BOCS-IC) ed una sezione generale (Y-BOCS-G). La prima sezione è composta da 10 item che esplorano, i primi 5 le ossessioni ed i secondi 5 le compulsioni, su di una scala a 5 punti; gli item della seconda sezione sono 6 ed esplorano la consapevolezza della sintomatologia ossessivocompulsiva, l’evitamento, l’indecisione, il senso di responsabilità, la lentezza ed il dubbio patologico; la terza sezione, la più recente, è composta da 3 item che rappresentano una versione del CGI adattato ai sintomi ossessivo-compulsivi. Un apposito manuale fornisce una guida per un’intervista semistrutturata e definizioni precise per l’assegnazione dei punteggi. Per migliorare la valutazione clinica mediante la Y-BOCS è stata sviluppata una checklist (che può essere riempita del paziente stesso) che illustra 70 tipi di ossessioni e compulsioni e che serve ad identificare i sintomi di cui si valuta la gravità. Della Y-BOCS esiste anche una versione per bambini, la CY-BOCS, che esplora, attraverso 50 item, comportamenti, contenuti e sintomi. Una caratteristica della Y-BOCS è il fatto che valuta la "resistenza" (cioè lo sforzo messo in atto per resistere ai pensieri ossessivi o alle spinte compulsive), tanto più grave quanto più è ridotta, mentre le altre scale la valutano tanto più grave quanto più questa è maggiore: questo è dovuto al fatto che, in queste scale, la resistenza è correlata alla gravità del disagio ed alla mancanza di controllo sui sintomi e tutti e tre gli aspetti sono valutati assieme, mentre la Y-BOCS li valuta separatamente (e questo rende la misurazione più sensibile!). Oltre a questo, la Y-BOCS valuta la gravità del quadro clinico indipendentemente dal numero dei sintomi e questo la rende più sensibile alla valutazione del cambiamento. Tra le altre RS impiegate per la valutazione del DOC quella più nota è il Leyton Obsessional Inventory - LOI (Cooper, 1970), una scala di eterovalutazione costituita da 69 item che esplorano, i primi 46, i sintomi ossessivi in rapporto ai vari aspetti della vita quotidiana (pensieri ricorrenti, timori, rituali di ordine e di controllo, indecisione, eccetera), gli altri 23, i tratti ossessivi di personalità (tendenza alla meticolosità, alla puntualità, alla rigidità, eccetera). Per ognuno degli item segnati "Sì", vengono valutate (su una scala da 0 a 3) anche la resistenza che il paziente oppone ai sintomi e l’interferenza che questi hanno con le sue prestazioni. Del LOI sono state messe a punto sia una versione in rapporto al sesso, sia una versione di tipo "post-box" mediante la quale il paziente deposita le schede (su cui gli item sono stampati singolarmente) nell’urna del "Sì" o del "No" a seconda che la risposta sia positiva o meno. Il LOI non è utilizzato in maniera estensiva anche perché la sua somministrazione, soprattutto nei casi gravi, richiede tempi rilevanti di supervisione individuale. Nel tentativo di rendere la scala di più facile e rapida somministrazione, Allen e Tune (1975) hanno proposto il Lynfield Obsessional/Compulsive Questionnaire - LOCQ in cui sono riportati solo 20 dei 69 item originari del LOI. Gli stessi 20 item vengono presentati due volte, prima per valutare le resistenza e poi l’interferenza, entrambe su di una scala a 5 punti (da 0 = per niente a 4 = massima resistenza o interferenza). Nella ricerca psicofarmacologica è spesso usata la Comprehensive Psychopathological Rating Scale-OC - CPRS-OC (Asberg et al., 1978), una scala ad 8 item derivata dalla CPRS che, come la Y-BOCS, valuta il cambiamento nella gravità del disturbo attraverso un'intervista clinica. Questa scala, costruita mediante l’analisi fattoriale che ha isolato gli item 1 (Tristezza), 3 (Tensione interna), 9 (Apprensività), 10 (Ideazione ossessiva), 12 (Rituali compulsivi), 13 (Indecisione), 14 (Perdita d’iniziativa) e 16 (Difficoltà di concentrazione) della scala originale, presenta alcuni limiti, il principale dei quali è la presenza di item comuni con la depressione (probabilmente per la frequente coesistenza dei due tipi di sintomi), cosa che riduce la sua validità discriminante. Molta importanza nella ricerca psicofarmacologica clinica ha perso, oggi, il Maudsley Obsessive-Compulsive Inventory - MOCI (Hodgson e Rachman, 1977), un questionario di autovalutazione studiato per valutare l’esistenza e l’entità del DOC. Il MOCI si è dimostrato uno strumento valido per identificare ossessioni e compulsioni e questa capacità è stabile nel tempo, tuttavia, essendo le risposte dicotome, la sua capacità di valutare i cambiamenti nel corso del trattamento è risultata piuttosto modesta. Non ci soffermeremo sugli altri strumenti di valutazione di questo disturbo se non per ricordare che il Sandler-Hazari Obsessional Inventory - SHOI (Sandler e Hazari, 1960) è probabilmente il primo strumento messo a punto per la valutazione del DOC, che il Self- Rated Obsessive-Compulsive Personality Inventory - SROCPI (Cammer, 1977) è più indicato per lo studio dei tratti ossessivi di personalità, e che l’Obsessive-Compulsive Rating Scale - OCRS (Jenike et al., 1986) e la Compulsive Activity Checklist - CAC (Freund et al., 1987) sono gli strumenti di più recente pubblicazione. Uno dei problemi che si incontrano nello studio clinico e nella valutazione del trattamento dei pazienti con DOC è la notevole variabilità della coscienza di malattia, della capacità, cioè, di ritenere senza senso le loro ossessioni e la necessità di mettere in atto le spinte compulsive. Questi pazienti, infatti, possono passare da una buona coscienza di malattia ad una convinzione di ragionevolezza delle loro idee per giungere, infine, a sviluppare delle convinzioni deliranti circa le loro ossessioni. Eisen e Phillips (1993) hanno messo a punto recentemente la Brown Assessment of Beliefs Scale - BABS, un’intervista semistrutturata composta da 18 item per la valutazione del livello di insight. La BABS, com’è facile intuire, non è una scala specifica per il DOC, ma per tutte le condizioni psicopatologiche in cui può essere in discussione (ed assumere rilevanza clinica anche notevole) il livello di convinzione circa i propri convincimenti. Parleremo più diffusamente di questo strumento nel Capitolo 23; qui diremo soltanto che i primi studi nei quali questo strumento è stato impiegato sembrano capaci di fornire interessanti elementi predittivi di risposta al trattamento in funzione del maggior o minore insight.

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