Generalita'

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Quando si parla di "Disturbi del Comportamento Alimentare" (DCA) ci riferiamo all’Anoressia Nervosa ed alla Bulimia Nervosa, due disturbi che solo da poco hanno acquisito una loro identità nosografica, essendo stati relegati, fino a pochi anni fa, nel limbo dei "disturbi psicologici non specifici", oggetti di curiosità, ma di limitato interesse in quanto considerati eventi di scarso rilievo epidemiologico. La bulimia, addirittura, è stata classificata per la prima volta come disturbo psichiatrico autonomo solo nel 1980, nella terza edizione del DSM (DSM-III) e si è dovuti arrivare al DSM-IV (1994) perché i DCA facessero il loro ingresso nella psichiatria dell’adulto, essendo stati fino ad allora considerati come problemi di prevalente appannaggio dell’infanzia e dell’adolescenza, pur potendo esordire anche "nella prima vita adulta" (DSM-III-R, 1988). Oggi sappiamo che i DCA non sono (o non sono più) affatto rari (anche nell’età adulta), ed hanno, al contrario, una rilevante prevalenza (intorno all’1% per l’anoressia e fino al 3% per la bulimia) con una larghissima preponderanza del sesso femminile. La presa di coscienza che questi disturbi (e non solo l’anoressia!) sono associati ad un elevato rischio di morbilità e di mortalità, ha portato ad un fiorire di studi e di ricerche mirate all’individuazione dei moventi etiopatogenetici di queste due condizioni ed alla definizione di strategie terapeutiche efficaci in una discreta percentuale di soggetti. Se tutto questo fervore di studi non ha ancora portato a risultati pienamente soddisfacenti, ha però stimolato la produzione di strumenti di misura capaci di fornire un esauriente inquadramento standardizzato della sintomatologia e delle sue variazioni nel corso del trattamento. Il numero e la varietà degli strumenti finora proposti, indicano chiaramente che nessuno di questi strumenti è, in realtà, "esauriente", e sarebbe probabilmente utopistico attendercelo se solo consideriamo la profonda embricatura che lega i fattori biologici, psicologici e sociali che sottendono questi due disturbi, il loro marcato polimorfismo e l’ampio alone di quadri subsindromici attraverso i quali, dalla patologia più conclamata, si sfuma fino alle variegate espressioni della "normalità" del comportamento alimentare.

A tutto questo c’è da aggiungere che anoressia e bulimia sono sindromi complesse e che alcuni loro aspetti sono tutt’altro che chiari e facilmente definibili. Basti pensare ai concetti di "linea" e di "peso", che sono centrali in questi disturbi, ai quali vengono attribuiti significati e valori diversi, dalla semplice aspirazione ad avere una figura più snella fino alla paura patologica del grasso. Ci si può chiedere, allora, se l’autovalutazione può essere in grado di cogliere in maniera adeguata la presenza ed il grado di patologia attraverso la risposta a domande del tipo "si sente grasso?" o "ha paura di ingrassare?", tenendo conto anche del fatto che, quella del comportamento alimentare, è una patologia che influenza profondamente le esperienze e le percezioni del soggetto, la valutazione di sé e del proprio comportamento. In alcuni casi è la terminologia impiegata che pone problemi d’interpretazione e di comprensione: così, ad esempio, al termine "abbuffata" è quasi certamente diverso il significato che persone diverse possono attribuirgli, soprattutto diverso è, verosimilmente, il significato che possono dargli pazienti con DCA e soggetti che non hanno mai avuto tali disturbi, ma anche per il singolo paziente ci possono essere difficoltà d’interpretazione perché non tutti gli episodi bulimici sono uguali. È anche probabile che i pazienti stessi continuino a definire "abbuffate" gli episodi di eccesso alimentare anche quando questi, spontaneamente o per effetto di un trattamento, si sono modificati anche significativamente per la quantità di cibo ingerito e/o per le modalità con cui si svolgono. Queste considerazioni (ed altre, minori, su cui non ci soffermiamo) lasciano spazio al dubbio che l’autovalutazione possa essere in grado di esprimere in maniera completa e approfondita questo tipo di psicopatologia. È ipotizzabile che l’eterovalutazione, soprattutto se guidata da un’intervista standardizzata semistrutturata, possa fornire informazioni più valide ed affidabili. Non è questa la sede per addentrarci in questo tipo di problematiche; quello che vogliamo sottolineare sono i non marginali problemi di affidabilità e di accuratezza che pone la valutazione (sia auto che etero) dei DCA, problemi che ritroveremo quando parleremo della valutazione dei comportamenti di abuso. Si tratta, in effetti, di pazienti che, di solito, mettono in atto i loro comportamenti patologici di nascosto perché se ne vergognano, che temono il giudizio altrui, che tendono a dare di sé un’immagine positiva, a porsi in una luce favorevole, ed è perciò comune che essi trasferiscano questi loro atteggiamenti nella compilazione di scale e questionari e/o nel rispondere all’intervistatore che pone loro domande tese ad esplorare proprio quei comportamenti. È necessario tenere sempre presente questa eventualità e cercare di verificare, per quanto possibile, la correttezza e l’affidabilità delle valutazioni facendo riferimento a fonti di informazioni sussidiarie. Ma è necessario, soprattutto, cercare di stabilire con questi pazienti un valido rapporto di fiducia, una solida alleanza, in modo da facilitare la comunicazione piena e sincera e da evitare che si instauri un rapporto fondato sull’assunto aprioristico dell’inaffidabilità del paziente, cosa che sarebbe certamente controproducente e dannosa.

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