La valutazione dell'insight

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di Stefano Pini, Adolfo Bandettini di Poggio

In passato l’insight era considerato un fenomeno elementare, unitario, descrivibile in termini binari di presenza/assenza, ed infatti, nel già citato Pilot Study of Schizophrenia (1973), che può essere considerato il primo tentativo di darne una valutazione quantitativa ai fini di una elaborazione statistica dei dati ottenuti, la visione del fenomeno era chiaramente categoriale e consentiva perciò la codifica dicotomica della sua presenza o assenza.

Questo approccio non prende evidentemente in considerazione la complessità clinica di questo fenomeno con la quale ci troviamo a confrontarci quotidianamente.

Già pochi anni dopo, infatti, a partire dall’introduzione da parte di McGlashan e collaboratori (1976a) degli opposti concetti di sealing over e di integration, gli Autori si orientarono verso un costrutto multidimensionale e continuo di questo fenomeno, che appariva così non più un tutto-o-nulla, ma un insieme di aspetti diversi, articolati in diverse gradazioni di gravità.

Questa impostazione è stata una delle premesse per la messa a punto di strumenti di valutazione (Tab. 25.I) che unificassero la terminologia e la metodologia negli studi sempre più numerosi che avevano come oggetto l’insight e le sue correlazioni con i parametri psicopatologici, con la risposta al trattamento, con la gravità dei quadri clinici o con altri fattori quali il quoziente intellettivo o i risultati ottenuti mediante altri strumenti neuropsichiatrici di valutazione.

TAB. 25.I - SCALE PER LA VALUTAZIONE DELL’INSIGHT

Scala

Autori

nº item

Insight and Treatment Attitude Questionnaire - ITAQ

McEvoy et al., 1989b

11

Scale to assess Unawareness of Mental Disorder - SUMD

Amador e Strauss, 1990

20 (74)

Schedule for the Assessment of Insight - SAI

David, 1990

3

Insight Scale - IS

Markova e Berios, 1992

32

Brown Assessment Beliefs Scale - BABS

Eisen et al., 1997

7

Il primo strumento per la valutazione standardizzata dell’insight, l’Insight and Treatment Attitude Questionnaire - ITAQ, fu messo a punto da McEvoy e collaboratori nel 1989. Questi Autori definivano l’insight in termini di correlazione tra il giudizio del paziente e quello del medico: "... patients with insight judge some of their perceptual experiences, cognitive processes, emotions, or behaviors to be pathological in a manner that is congruent with the judgement of involved mental health professionals, and that these patients believe that they need mental health treatment at times including hospitalization and pharmacotherapy".

L’ITAQ, pertanto, si propone di esplorare i tre domini nei quali, secondo questa definizione, si articolerebbe l’insight, e cioè la consapevolezza, da parte del paziente, (a) di essere ammalato, (b) di aver bisogno di ricovero e (c) di cure mediche.

Si tratta di un’intervista semistrutturata costituita da 11 item (Tab. 25.II): i primi cinque item valutano il riconoscimento della condizione patologica da parte del paziente, la consapevolezza di essere malato, i restanti sei item valutano invece la consapevolezza del bisogno di ricovero, di cure mediche e di assistenza. Gli item sono valutati su una scala da 0 a 2, dove 0 rappresenta la totale assenza di insight, 1 un livello parziale di insight e 2 un buon livello di consapevolezza.

L’ITAQ è stato ampiamente utilizzato soprattutto nella valutazione di pazienti schizofrenici dimostrando una buona affidabilità; ha mostrato inoltre una buona predittività per quanto riguarda la compliance ai trattamenti e l’esito della malattia. È stato utilizzato, con risultati soddisfacenti, anche per la valutazione dell’insight nei disturbi dell’umore e delle sue modificazioni in rapporto al trattamento.

TAB. 25.II - GLI ITEM DELL’INSIGHT AND TREATMENT ATTITUDE QUESTIONNAIRE

  1. Al momento del ricovero in questa struttura ospedaliera, lei aveva problemi mentali (di nervi, di ansia) che erano diversi da quelli della maggior parte delle altre persone? Spiegare
  2. Al momento del ricovero, aveva bisogno di venire in ospedale? Spiegare
  3. In questo momento, lei ha problemi mentali (di nervi, d’ansia)? Spiegare
  4. In questo momento, lei ha bisogno di essere ricoverato in ospedale? Spiegare
  5. È possibile che dopo la dimissione lei possa avere di nuovo problemi mentali (di nervi, d’ansia)? Spiegare
  6. Dopo la dimissione, pensa di aver bisogno di essere seguito (essere preso in cura) da uno psichiatra (o presso un centro di salute mentale)? Spiegare
  7. Al momento del ricovero, lei aveva bisogno di essere curato con delle medicine per il suo problema mentale (di nervi, d’ansia)? Spiegare
  8. In questo momento, ritiene di aver bisogno di essere curato con delle medicine per il suo problema mentale (di nervi, d’ansia)? Spiegare
  9. Dopo la dimissione, avrà bisogno di prendere delle medicine per il suo problema mentale (di nervi, d’ansia)? Spiegare
  10. Assumerà le medicine? Spiegare
  11. Le fanno bene le medicine? Spiegare

L’ITAQ, tuttavia, prendendo in considerazione soltanto la coscienza di avere una malattia e di aver bisogno di un trattamento, si collocava in un’ottica ristretta, limitata, non aderente alla nuova concezione multidimensionale dell’insight.

Amador e Strauss (1990), partendo da un’ampia revisione della letteratura, hanno concettualizzato l’insight nei termini seguenti:

  • l’insight è un fenomeno complesso, multidimensionale;
  • l’insight non è un fenomeno tutto-o-nulla, ma è un fenomeno che si colloca su di un continuum quantitativo fra i cui estremi si collocano diversi gradi intermedi di consapevolezza;
  • l’insight può essere "modality-specific", può essere, cioè, presente per alcuni aspetti della malattia ma non per altri, o il suo livello può essere diverso per i vari sintomi;
  • l’insight si articola su due dimensioni, la "consapevolezza", che riflette il "riconoscimento di segni o sintomi di malattia", e "la attribuzione", cioè "la spiegazione della causa o dell’origine dei segni e sintomi";
  • consapevolezza ed attribuzione possono essere riferite a sintomi sia attuali che passati;
  • i segni e sintomi dei disturbi mentali possono variare nelle diverse culture per cui la valutazione dell’insight deve tener conto di ciò che è in sintonia o meno con la cultura del soggetto;
  • l’insight può essere condizionato da precedenti "esposizioni" ad informazioni circa le malattie mentali.

Partendo da questa impostazione, gli Autori hanno messo a punto la Scale to assess Unawareness of Mental Disorder - SUMD, un’intervista semistrutturata che incorpora tutti questi concetti e che è indipendente dalla diagnosi. È costituita da tre item generali (Consapevolezza di disturbo mentale; Consapevolezza dei risultati ottenuti con il trattamento; Consapevolezza delle conseguenze sociali del disturbo mentale) dei quali viene valutata solo la consapevolezza (attuale e passata) e da una checklist di 17 sintomi (item dal 4 al 20) per ciascuno dei quali sono richiesti due giudizi, il primo è riferito al livello di consapevolezza di quel particolare sintomo ed il secondo si riferisce al livello di attribuzione di quel particolare sintomo alla presenza del disturbo mentale. Il giudizio di attribuzione viene espresso solo se il soggetto ottiene un punteggio compreso fra 1 e 3, in presenza, cioè, di un buono/ discreto nella scala della consapevolezza. Per entrambe le scale, la valutazione deve essere fatta in riferimento sia al momento dell’intervista (current) sia al passato (past). Nell’insieme, perciò, i 20 item originali della scala finiscono per diventare 74 poiché i primi tre, quelli generali, vengono valutati "current" e "past" per la consapevolezza (divenendo quindi 6 item) e gli altri 17 sintomi possono essere valutati 4 volte ("current" e "past" tanto per la consapevolezza che per l’attribuzione) divenendo perciò 68 item che, aggiunti ai 6 precedenti, porta il totale a 74.

La SUMD consente una valutazione dettagliata della consapevolezza di un’ampia serie di segni e sintomi e della loro attribuzione alla patologia psichica; inoltre, pur essendo stata pensata come un tutto unico, le diverse scale possono essere utilizzate separatamente in funzione delle necessità del clinico o del ricercatore.

David, nel 1990, ha suggerito che l’insight possa essere rappresentato da tre dimensioni che hanno tra loro una certa area di sovrapposizione:

  • la coscienza di malattia;
  • la capacità di identificare come abnormi le esperienze psicotiche (come i deliri, le allucinazioni, eccetera);
  • la compliance al trattamento.

Egli ha cercato di chiarire attraverso un diagramma i rapporti tra le componenti dell’insight (Fig. 25.1) ed ha proposto un suo strumento di valutazione, la Schedule for the Assessment of Insight - SAI, composto da tre item, che, come la SUMD, esplora l’insight al di là della consapevolezza di malattia e di aver bisogno di un trattamento e comprende anche la valutazione dell’attribuzione, cioè la capacità di classificare come patologiche le sue esperienze psicotiche. La SAI, tuttavia, non prende in esame la consapevolezza e l’attribuzione di specifici segni e sintomi, né gli aspetti retrospettivi o prospettivi dell’insight.

Consapevoli della complessità del concetto e della valutazione dell’insight, Markova e Berrios (1992) hanno sviluppato l’Insight Scale - IS, basandosi sull’ipotesi che l’insight può essere considerato come una sottocategoria della coscienza di sé piuttosto che un aspetto indipendente dei disturbi psicotici. Lo strumento non è diretto, perciò, alla sola valutazione della consapevolezza nei confronti della malattia, ma indaga anche quanto la malattia incida sull’interazione del paziente con l’ambiente. Item quali: "Mi sento differente dal mio normale modo di essere" o "Voglio sapere perché mi sento così", sono indirizzate non esclusiFig. 25.1 - Diagramma delle componenti dell’insight secondo David (1990).

compliance al tratta- trattamento mento senza chiara ammissione di malattia e sensa insight nei confronti di deliri ed allucinazioni (come si osserva soprattutto nella schizofrenia cronica) coscienza di malattia in cui il paziente può attribuire sentimento di malattia ad esperienze psicotiche che non sono in discussione, e però non accetta il ruolo di paziente psichiatrico ha compliance nei confronti del trattamento, ma parla in termini di stress, o di essere depresso per le frequenti allucinazioni o per le convinzioni spaventose (ad es., dice di essere stato avvelenato e che questo lo fa ammalare) completo insight di malattia e dei fenomeni psicotici, con pieno ed informato consenso al trattamento accetta l’aiuto ed assume i medicinali per "smorzare le voci", può avere insight per alcune esperienze psicotiche ma non per altre (ad es., il paziente sa che le "voci" non sono "reali", ma le attribuisce a forze esterne, così non si sente "malato") consapevolezza di malattia e che le esperienze e le strane convinzioni sono parte di essa, può però attribuire entrambi ad un fenomeno normale o ad un evento passato come un grave stress o all’ipnosi, così non vede l’importanza del trattamento; può anche avere particolari riserve nei confronti del trattamento a causa di informazioni razionali o erronee capacità di identificare correttamente le esperienze psicotiche (ad es., "So che le voci non sono reali", "So che ciò è impossibile") ma le attribuisce "all’essere intossicato", "alla mancanza di sonno", "ad uno scherzo giocato dalla mente" - è equivalente all’atteggiamento di una persona normale di fronte ad un incubo vivace vamente alla quantificazione del livello di insight, ma possono essere visti nell’ottica di una possibile presa di coscienza, da parte del paziente, che qualcosa è cambiato in lui, portandolo successivamente ad interpretare tale cambiamento in relazione alla malattia mentale. Questa visione comporta un allargamento del concetto di insight: questo infatti non è più solamente confinato alla consapevolezza di malattia, ai sintomi, al trattamento ed alla compromissione psicosociale a questa connessi, ma rappresenta una vera e propria tessera nel mosaico della propria rappresentazione dell’io, da parte del paziente. L’enfasi posta sul concetto di insight come un processo dinamico, aggiunge un’altra importante dimensione che suggerisce che il deficit di insight potrebbe indicare un disturbo più esteso della rappresentazione di sé o dello schema di sé.

Nel 1997 Eisen e collaboratori hanno sviluppato un scala, la Brown Assessment Belief Scale - BABS, con l’intento di fornire ai clinici ed ai ricercatori uno strumento per la valutazione dei livelli di consapevolezza dei pazienti riguardo alle proprie idee che fosse utile non solo nei disturbi, come quelli schizofrenici, nei quali l’insight è quasi costantemente e gravemente modificato, ma anche in un’ampia varietà di altri disturbi psichiatrici nei quali l’insight può essere in qualche misura compromesso, dal Disturbo Ossessivo-Compulsivo all’Ipocondria, del Disturbo di Dismorfismo Corporeo all’Anoressia Nervosa, eccetera.

La BABS è un’intervista semistrutturata composta da 7 item che rappresentano, secondo gli Autori, le varie dimensioni dell’insight: convinzione, percezione di altri punti di vista, spiegazione di differenti punti di vista, stabilità delle idee, tentativi di critica delle idee, insight e idee/deliri di riferimento. Il punteggio totale della scala deriva dalla somma del punteggio dei primi sei item, mentre il punteggio del settimo (idee/deliri di riferimento) non viene incluso in questo calcolo.

La scala si è dimostrata facile da somministrare con ottime caratteristiche psicometriche, in particolare per ciò che riguarda l’affidabilità, la validità, la specificità e la sensibilità al cambiamento. È risultata capace di aiutare a discriminare le varianti deliranti da quelle non deliranti nel contesto di uno stesso disturbo e ad individuare, con buon livello di discriminazione, il grado di alterazione del giudizio di realtà in senso delirante.

Un certo numero di scale di valutazione, sia generali (come il PSE o l’AMDP) che specifiche per la schizofrenia (come la PANSS), contengono uno o più item che esplorano l’insight: non ci soffermeremo su questi strumenti, che peraltro abbiamo preso in esame in altre parti di questo "Repertorio", poiché le informazioni sull’insight che si possono ottenere in questi casi sono in genere limitate e di tipo unidimensionale.

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