Relazione Carlesi

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Martedì 21 luglio 1998. — Presidenza del presidente Marida BOLOGNESI indi del vicepresidente Paolo POLENTA. —Interviene il sottosegretario Bruno Viserta Costantini.
La seduta comincia alle 15,10.
 
Relazione sulle attività del Comitato per il monitoraggio del processo di chiusura degli ospedali pslchiatrici.
 
Marida BOLOGNESIpresidente, ricorda che nella seduta odierna, secondo le intese stabilite nell'ufficio di presidenza integrato dai rappresentanti dei gruppi il presidente del comitato permanente per il monitoraggio del processo di chiusura degli ospedali psichiatrici rifenirà sull'attività del comitato in vista della decadenza dei Comitati consumo di rinnovo delle Commissioni previsto per martedì 28 luglio.
Nicola CARLESIpresidente del comitato permanente per il monitoraggio del processo di chiusura degli ospedali psichiatrici fa presente che il comitato ha deciso di riferire alla Commissione del lavoro svolti in questi ultimi mesi perché pur consapevoli di aver valutato solo una parte della più complessa realtà degli ospedali psichiatrici e dei servizi territoriali nazionali, sono emersi sufficienti elementi che depongono per un ritardo del processo di chiusura e per una inadeguata modalità di applicazione delle norme.
In sostanza, per quello che si è potuto constatare, in molte realtà regionali si stanno operando delle false chiusure che di fatto cambiano solo il nome dell'ospedale psichiatrico, oppure chiusure amministrative che, pur trasferendo i pazienti al di fuori dell'ex manicomio, non modificano nella sostanza i livelli di assistenza.
Si tratta di una vera e propria mistifazione che, in nome del cambiamento, continua a perpetuare il vecchio stile custodialista del trattamento psichiatrico caratterizzato dalla segregazione, dell'abbandono e dalla assenza di stimoli e di relazioni.
E tutto questo, avviene nella più completa mancanza di dati certi, di controllo e soprattutto di verifica della qualità dei processi di chiusura e di dimissione.
Infatti, raramente tali processi vengono effettuati così come previsti dalla legge, ma, cosa ancora più grave, anche quando viene osservata la legge, le modalità attuative sono di tipo burocratico-amministrativo e non sostanziale.
D'altra parte le carenze generalizzate dei servizi territoriali, privi di personale e di risorse e talora neanche coinvolti nel problema, non può che contribuire negativamente a modificare questa situazione.
Un discorso a parte meritano le strutture private che, fino a quando hanno svolto un'attività sostitutiva dell'istituto manicomiale, per evidenti carenze dei servizi pubblici alternativi all'ospedale psichiatrico, hanno avuto una giustificazione.
Ma, nel momento in cui si stanno preparando o si sono già attrezzate per istituire sul territorio le strutture riabilitative avulse dal contesto o in assenza dei servizi territoriali pubblici in rete (ambulatori, day-hospital, assistenza domiciliare), finiscono per continuare unicamente a mantenere la logica dell'isolamento manicomiale anche se suddiviso in tante realtà periferiche, facendo tra l'altro lievitare la spesa.
Altrettanto c'è da dire sulla residenze sanitarie assistite (RSA) che vengono istituite dall'interno degli ex manicomi o delle stesse case di cura private, spesso rappresentano un vero e proprio scandalo in quanto sono ubicate all'interno di vecchi reparti che, per quanto abbelliti o restaurati, non hanno mutato né logica, né sistema e neanche il personale. Non solo continuano ad ospitare vecchi malati del residuo manicomiale, ma, in quanto R.S.A., ospitano anche nuovi malati anziani non autosufficienti o disabili fisici e psichici che magari non hanno mai conosciuto la realtà dell'ospedale psichiatrico.
E tutto ciò consente quello che prima non si poteva fare, ovvero il ricovero di nuovi malati in manicomio.
Emerge, pertanto, la necessità di un vero e proprio cambiamento di rotta.
È urgente che il Ministro coordini una attività di controllo su tutte le regioni in relazione al processo di chiusura degli ospedali psichiatrici. Un controllo che utilizzi anche appropriati indicatori per valutare e verificare la qualità degli interventi e l'utilizzo delle risorse.
Appare, inoltre, necessario ed improcrastinabile che il Ministro venga a riferire alla Commissione sul processo di chiusura, producendo finalmente la relazione trimestrale al parlamento prevista dalla legge n. 662 del 1997, ed anche la elaborazione del nuovo progetto obiettivo per la tutela della salute mentale 1998-2000.
La prima fase del lavoro svolto dal Comitato è iniziata il 25 marzo 1998 con l'audizione gli assessori alla sanità delle Regioni e, successivamente, con le seguenti missioni:





5 marzo 1998 Abruzzo;
6 e 7 aprile 1998 Piemonte;
27 aprile 1998 Puglia.
 
Nel corso delle missioni il Comitato ha incontrato: gli assessori alla sanità, i direttori generali delle Aziende Usì, i coordinatori del Dsm delle Aziende Usì, i responsabili delle strutture.
Nella regione Piemonte si sono svolti incontri anche con i responsabili tecnici della regione e con le associazioni dei familiari, le associazioni di volontariato e le cooperative sociali.
Il processo di chiusura degli ospedali psichiatrici ha sicuramente subito una accelerazione grazie agli interventi legislativi di ordine nazionale che sono stati votati dal Parlamento ne li ultimi tre anni.
Infatti, dopo l'emanazione del progetto obiettivo per la tutela della salute mentale (aprile 1994), c'è stata la legge 724/94 che ha fissato per la prima volta l'obbligo della definitiva chiusura degli ospedali psichiatrici al 31 dicembre 1996. Mentre, la legge 662/97, collegata alla Finanziaria, ha ribadito l'obbligo di chiusura fissando al 31 gennaio 1997 il termine per l'adozione di piani di superamento da parte delle regioni. Con quest'ultima legge veniva introdotta, al fine di far rispettare gli adempimenti, una penale dello 0,50 per cento dei trasferimento spettante alle regioni con la possibilità, per gli inadempienti, di vedersi ridurre la quota competente di un ulteriore 2 per cento per il 1998.
A fronte di una normativa che indicava chiaramente l'obbligo alla chiusura degli ospedali psichiatrici, sono purtroppo sorti diversi problemi che hanno in parte vanificato l'attuazione de gli adempimenti.
Per le sanzioni, per esempio, il Ministero, nel corso del 1997, provvedeva in via cautelativa all'applicazione generalizzata, rinviando a fasi successive le verifiche dell'attuazione. Verifiche che sono tuttora in corso e delle quali non si conoscono ancora gli esiti.
Inoltre l'ultima legge finanziaria, che detta il termine del 31 marzo 1998 per l'attuazione di strutture residenziali, precisa anche il divieto al reimpiego delle aree e degli edifici degli ospedali psichiatrici per attività connesse ai servizi per la tutela della salute mentale. Mentre la maggioranza delle regioni ha inteso progettare, e talora ha già realizzato, le strutture per l'accoglienza dei degenti all'interno delle aree degli ex ospedali psichiatrici, come consentito dalle linee guida ministeriali che risalgono al dicembre 1996 (oltre all'emanazione di una circolare ministeriale del 30 marzo 1998).
Al di là di queste incongruenze, c'è da dire che il non aver previsto alcuna forma di finanziamento specifica per la costituzione di strutture residenziali destinate ai pazienti degenti nelle strutture manicomiali, ha creato obiettive difficoltà di carattere finanziario che non hanno trovato soluzione nella prevista alienazione dei beni immobili relativi agli ex ospedali psichiatrici anche perché spesso tali strutture sono gravate da vincoli di varia natura.
Un altro aspetto di particolare complessità è quello relativo alle strutture del privato convenzionato. Spesso tali strutture, che sopperiscono alle carenze ed alle inadempienze dei servizi pubblici, sfuggono al controllo ed agli indirizzi del progetto-obiettivo e della normativa vigente.
Oltre a presentare i problema del personale che, nel momento in cui si arriverà al completamento del processo di chiusura, dovrà trovare una collocazione lavorativa diversa.
Una carenza di fondo, che non consente di controllare adeguatamente il processo di chiusura, è quella relativa alla mancanza di dati certi sul numero dei pazienti attualmente degenti nelle strutture manicomiali, sulle diagnosi di cui sono portatori, e spesso anche sul loro destino nel momento in cui vengono dimessi. E ciò per una frequente assenza di programmai riguardanti i singoli pazienti per una eterogeneità di modelli diagnostici e operativi, ed anche per uno scarso coinvolgimento del personale dei dipartimenti di salute mentale che, per insufficienze di organico e di risorse, non partecipa attivamente al processo di deistituzionalizzazione.
Riferisce, quindi delle missioni svolte nelle singole regioni.
In Abruzzo esistono due ospedali psichiatrici pubblici: il Santa Maria di Collemaggio a L'Aquila e l'ospedale psichiatrico di Teramo. Sono inoltre presenti due grandi cliniche private convenzionate:
Villa Pini d'Abruzzo" a Chieti e Villa Serena di Città Sant'Angelo a Pescara.
Dalle visite e dagli incontri è emerso un dato di fondo rappresentato dalla carenza delle strutture pubbliche territoriali e da una consolidata predominanza del privato convenzionato che, oltre al residuo manicomiale, detiene servizi ambulatoriali, di diagnosi e cura, e di riabilitazione.
Da parte dei responsabili dei servizi pubblici è stata avanzata la richiesta di finanziamenti aggiuntivi per incrementare il personale ed i servizi, in quanto la maggior parte delle risorse vengono utilizzate per i pazienti del cosi detto residuo manicomiale" provenienti da altre regioni del centro sud ma che ormai risultano residenti in Abruzzo.
Il programma di deospedalizzazione dell'ospedale di Santa Maria di Collemaggio è in fase avanzata di realizzazione (vedi dati allegati). Il problema principale attiene al destino delle comunità alloggio esistenti all'interno dell'ospedale psichiatrico che i direttore generale della USL competente ha suggerito di mantenere in attività in attesa del ritorno dei pazienti alle USL di provenienza.
Esiste una convenzione tra la USL e l'Università de l'Aquila per l'utilizzo di alcune strutture interne dell'ospedale psichiatrico per attività didattiche.
L'Università ha ottenuto un Finanziamento di 560 milioni di lire per la formazione relativa alla assistenza domiciliare dei malati con handicap grave.
Il programma del direttore generale prevede:
1) relativamente alla destinazione delle aree dell'ospedale psichiatrico:
un immobile in affitto ad un istituto di cinematografia, altri imtnobili adibiti ad uffici della USL, un accordo di programma tra USI..-Regione-Comune per la costruzione di un edificio destinato ad ospitare uffici della regione, ristrutturazione del parco, destinazione di alcuni immobili per la realizzazione di comunità alloggio interne;
2) relativamente alle attività sul territorio:
potenziamento del DSM tramite la riduzione di circa la metà dei posti letto degli SPDC; attivazione di un centro diurno.
Il programma di deospedalizzazione dell'ospedale psichiatrico di Teramo è in fase di avanzata realizzazione (vedi dati allegati). Il problema centrale è costituito dalle difficoltà di reperire gli alloggi per l'attivazione di comunità protette che hanno spesso trovato le resistenze delle popolazioni interessate.
Villa Pini è una struttura privata accreditata che accoglie pazienti di vecchia e nuova cronicità (vedi dati allegati). Gestisce comunità alloggio, gruppi appartamento, un'azienda agricola, una RSA collocati all'esterno della clinica. All'interno esiste un reparto per acuti, che prevede posti letto per T.S.O. provenienti da tutta la provincia (non essendo stato attivato in tutta la provincia un solo posto pubblico per il ricovero degli acuti), nonché un reparto per la riabilitazione e la neurologia.
Villa Serena (Pescara) una struttura privata accreditata che accoglie pazienti di nuova e vecchia cronicità (vedi dati allegati); le strutture per l'accoglienza dei pazienti di vecchia cronicità sono state realizzate all'interno dell'area. Fanno eccezione 7 delle 8 case famiglia, di cui 4 da attivare nel mese di giugno i 998. All'interno della struttura esiste un reparto per acuti per 60 posti letto nel quale sono stati praticati i ISO nel caso in cui non siano disponibili posti letto nella struttura pubblica (20 posti letto nel SPDC dell'ospedale di Pescara), nonché 250 posti letto per la riabilitazione e neurologia.
In Piemonte esistono 5 strutture pubbliche: Collegno (TO), Vercelli, Novara, Racconigi (CN) e Alessandria. Il Comitato ha compiuto visite negli ospedali di Col-legno e di Vercelli.
Nel corso della missione sono state visitate le strutture dell'ospedale San Mauriziano-Fatebene Fratelli a San Maurizio Canavese (TO), della casa di cura Villa Cristina (TO).
L'articolazione della spesa per la psichiatria è la seguente: 12 per cento case di cura neuropsichiatriche, 38,8 per cento ex ospedali psichiatrici, lì per cento istituti per anziani, 7-8 per cento SPDC, 23 per cento DSM.
Il comitato ha compiuto anche una visita alle strutture del Progetto Torino realizzato dal DSM di Torino 1, che prevede un insieme integrato di servizi sul territorio a favore della vecchia e della nuova cronicità.
Il programma di deospedalizzazione dell'ospedale psichiatrico di Vercelli è in fase avanzata di realizzazione (vedi dati allegati). Il piano di superamento prevede la realizzazione di comunità protette nell'area ex ospedale psichiatrico che sarebbe trasformata a seguito di nuova destinazione della zona successiva all'alienazione. Tali strutture non sarebbero, comunque, considerate ad esaurimento.
I procedimenti di interdizione di alcuni pazienti avviati dalla procura della Repubblica, sono stati in alcuni casi utilizzati al Fme di stipulare dei verbali di intesa tra direzione dell'istituto e famiglie per l'impiego di una parte delle entrate pensionistiche dei pazienti nel programma di riabilitazione.
Il processo di deospedalizzazione dell'ospedale psichiatrico di Collegno (TO) èstato avviato (vedi dati allegati). Sono stati elaborati i progetti individuali per paziente, con la sola eccezione di quelli che afferiscono alla USL n. I di Torino. Sono stati predisposti alcuni accordi con le USL di provenienza dei pazienti per la graduale presa in carico dei pazienti stessi ("debito di deistituzionalizzazione ").
Per quanto attiene le altre stutture pubbliche è stato sottolineato come l'applicazione delle nuove disposizioni della legge n. 449/97 vanificherebbero tutti i progetti di superamento per gli ospedali pubblici deliberati nel 1997. Per l'ospedale psichiatrico di Novara è stato predisposto un programma analogo a quello di Vercelli che prevede la realizzazione di una comunità protetta all'interno dell'area che viene reinserita nel contesto urbano. Quanto all'ospedale psichiatrico di Alessandria è prevista la riconversione della palazzina, costruita per finalità diverse; mentre per quello di Racconigi èstata sottolineata la difficoltà di dismettere l'area che si configura come agricola.
In Piemonte esistono, inoltre case di cura private neuropsichiatriche che pur ospitando anche malati di mente, non sono considerate ai fini dell'applicazione del programma di superamento degli ex ospedali psichiatrici.
Sono state definite come strutture con posti letto per prolungare la degenza psichiatrica.
I pazienti, dismessi dai servizi di diagnosi e cura, vengono inviati a tali strutture per avviare un trattamento riabilitativo per un periodo che non può superare i 40 giorni.
Di fatto non sono strutture né per gli acuti, né di riabilitazione, ma costituiscono un vero e proprio parcheggio utile a sopperire le carenze delle strutture pubbliche.
Il Comitato ha visitato, fra queste strutture, in primo luogo l'ospedale San Mauriziano-Fatebene Fratelli a San Canavese (TO) che costituisce un presidio sanitario ospedaliero inserito nella rete pubblica e non è stato considerato, per questo motivo, tra le strutture rientranti nel processo di chiusura degli ospedali psichiatrici, nonostante che vi siano tuttora pazienti psichiatrici ricoverati prima dell'entrata in vigore della legge 180 (i cosiddetti ospiti storici che sono 76 cr0-nici manicomiali).
Tale situazione anomala è stata avallata dal Ministero della sanità.
I posti letto complessivi sono 310, da ridurre a 200 a seguito della attivazione di un servizio di riabilitazione di lungo-degenza.
Si è inoltre visitata la casa di cura Villa Cristina (TO) casa di cura neuropsichiatrica accreditata provvisoriamente, in corso di ristrutturazione per l'accreditamento definitivo.
Tale ristrutturazione prevede, tra l'altro, la creazione di una RSA di 20 posti: conseguentemente il numero dei posti letto sarà ridotto da 190 a 170. Nella casa di cura sono svolti interventi riabilitativi post acuzie della durata massima di 60 giorni anche se dopo il 40° giorno scatta la penalizzazione.
Nel 1997 sono stati compiuti 1670 ricoveri della durata media di 38,5 giorni per un numero di complessivi giorni di degenza pari a 64.780.
In Puglia esistono due strutture pubbliche, ex ospedale psichiatrico Villa Romatizza di Latiano (BA) ed ex ospedale psichiatrico Libertini di Lecce, e due strutture private della casa della divina provvidenza, una a ‘Bisceglie (BA) visitata dal comitato, e l'altra a Foggia.
Per le strutture pubbliche si rinvia ai dati allegati alla presente relazione.
Per quanto attiene le strutture private, fa presente che nella casa di cura di Bisceglie sono presenti nella struttura psichiatrica 921 ospiti (vedi dati allegati). Il progetto di riconversione, non ancora iniziato, prevede la costituzione di una RSA con 120 ospiti di tipo geriatrico, una RSA con 80 ospiti del residuo manicomiale, sempre di tipo geriatrico, una RSA di 40 posti circa per la cura dell'Alzheimer, ed una struttura per la riabilitazione.
Non sono stati evidenziati progetti di deospedalizzazione dei pazienti che non saranno ospitati nelle strutture riconvertire dell'ospedale psichiatrico, né tantomeno è emersa una collaborazione forte con i dipartimenti di salute mentale delle USL di provenienza dei pazienti al fine di un loro eventuale rientro.
Nell'istituto di Bisceglie è presente anche un istituto per ortofrenici con 830 posti letto. E' questa una struttura dove vivono pazienti disabili gravi sia psichici che organici, per i quali non esiste neanche sulla carta un progetto di deistituzionalizzazione.
Ritiene, quindi, che gli elementi risultanti dalla relazione richiedono alla Commissione di assumere gli impegni da lui in precedenza indicati per promuovere la realizzazione del progetto obiettivo e di quanto previsto dai provvedimenti collegati per il 1997 e per il 1998.

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