Resoconto Riunione della Consulta Preliminare proposta di legge n. 174 - "Norme per la prevenzione e la cura delle malattie mentali "

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Si e' svolta luned 8 ottobre 2001, presso Palazzo San Macuto in Roma, la prima riunione della neonata Consulta preliminare voluta dall'on. Maria Burani Procaccini, firmataria della  proposta di legge di riforma dell'assistenza psichiatrica n∞ 174 intitolata "Norme per la prevenzione e la cura delle malattie mentali".
Alla riunione hanno partecipato molti psichiatri giunti da molte parti d'Italia e riunitisi per discutere e contribuire alla definizione dell'articolato a loro sottoposto, dopo aver raccolto con dovuto assenso l' invito del Prof. Tonino Cantelmi, consulente dell'Ufficio di Presidenza della Commissione Sanita' del Senato, che,anche attraverso il mezzo telematico, ha invitato gli addetti ai lavori a contribuire con una fattiva presenza.
Cantelmi, nel suo intervento inaugurale, ha ribadito l'assoluta bonta' dell'iniziativa e ha sottolineato che gli inviti sono stati eseguiti al di la' di logiche "di parte" o "ideologiche", dando a tutti quelli che lo desideravano la possibilita' di intervenire all'incontro.
L'on. Burani Procaccini, nel ringraziare i presenti per la disponibilita' dimostrata, ha sottolineato l'importanza di dover arrivare a definire una legge a completamento della 180 nell'interesse di tutti, dei pazienti, dei familiari e degli operatori. Per fare ci ha esortato a lavorare tutti e a portare ognuno delle idee concrete, ma senza stravolgere, possibilmente, il senso profondo della proposta in essere. Ha poi invitato gli psichiatri presenti a presentarsi e ad esprimere le proprie idee sull'argomento.
Ecco una sintesi di alcuni interventi succedutisi nel corso dell'incontro:
ESPOSITO (Napoli) ha espresso parere favorevole sullo spirito e sui presupposti pratici della proposta, che definisce legge "attuativa" e non legge "quadro" come la 180 /78, e che impone finalmente alle regioni e alle ASL quei finanziamenti e quelle opere che, in molte parti d'Italia, non si sono mai vedute realizzate. Ha poi proposto alcune modifiche al testo: no alla gestione privata in convenzione dell'area dell'emergenza e di Day-Hospital; rivedere e modificare il termine "pericoloso per se' e per gli altri" che ricorre in molti articoli del testo, onde evitare fraintendimenti con l'analogo termine giudiziario che esula da un atrattazione puramente medica; normare la procedura dei TSO dando ai soli medici la facolta' di proposta e convalida del provvedimento, che deve essere inteso sempre come di natura medico-sanitaria e non coercitivo delle liberta' del paziente; riduzione dei posti letto nelle Strutture Residenziali con Assistenza Continua (SRA) da 50 a 20, onde evitare l'instaurarsi di situazioni simili a quelle manicomiali. Inoltre ha fatto notare come la proposta manchi di direttive circa la formazione degli operatori e del ruolo della psicoterapia nei servizi, finalizzata al processo di riabilitazione psicosociale del paziente psichiatrico. Giudica ottime le iniziative del Pronto Soccorso psichiatrico e la realizzazione delle strutture intermedie riabilitative previste per legge, con finanziamenti e modalita' attuative precise, e che prevedono sanzioni per eventuali inadempienze attuative. Innovativa e utile, infine, l'istituzione delle Commissioni per la Psichiatria di cui all'art.7.
RAYA (Roma) pone l'accento sull'importanza di integrare strettamente la psichiatria alla medicina di base e propone di considerare le cosidette "patologie di confine" neuropsichiatriche, come la malattia di Huntington, spesso non adeguatamente considerate ne' dai neurologi ne' dagli psichiatri. Fa' notare, a proposito di TSO, che la tutela del paziente esiste solo nella prima fase del TSO e non nelle fasi successive ad esso (fasi sub-acute o dell'inizio della cronicita'). Propone la creazione di reparti psichiatrici all'interno degli ospedali generali e sottolinea la mancanza di controlli di qualita' dell'assistenza, che potrebbero essere svolti dalle Universita'. Inoltre propone maggiore attenzione per le problematiche assistenziali della "doppia diagnosi" e quelle relative al disagio mentale in eta' infantile e adolescenziale.
RAVIZZA (Torino)  propone che le Universita' debbano organizzare i servizi psichiatrici territoriali, per cui va' emendato il termine dell'art.9 "...possono, altres, provvedere alla gestione di un DSM..." e sostituito col termine "debbono provvedere...". Esprime al contempo parere sfavorevole sul comma 6 dell'art.9 laddove "le cliniche universitarie convenzionate si impegnano ad organizzare la ricerca e la didattica in maniera compatibile con i parametri regionali...", deponendo per una maggiore autonomia delle stesse.
PICANO (Roma) sottolinea una maggiore attenzione verso le patologie nevrotiche e depressive e auspica delle veriche della qualita' del lavoro territoriale a cura di apposite commissioni di esperti. Molta importanza viene data, altres, alla formazione degli operatori, ambito carente della proposta.
PETIZIOL (Venezia) afferma che la 180 va' integrata e non riformata; va' ridotto il numero di posti nelle SRA (50 posti letto sono eccessivi e ricreerebbero i manicomi) e pone l'accento sul problema dell'organizzazione del personale con una siffatta legge, soprattutto per quel che concerne l'area urgenza/emergenza psichiatrica. La proposta Burani contiene citazioni assillanti sul TSO, che deve essere considerato atto medico e non di "chiunque ne abbia interesse". Il TSO residenziale e' anomalo:  sarebbe un p come costringere un paziente a sottoporsi alla psicoterapia, la qual cosa e' impossibile. Propone, inoltre, linee guida e indicatori per stabilire il numero e la composizione dei DSM pubblici e privati, l'istituzione di una Agenzia Regionale della Salute Mentale e un Servizio autonomo di Psicogeriatria.
CASAGRANDE (Venezia) si considera "uno dei detrattori della legge" e afferma che non c'e' alcun bisogno di una nuova legge che sostituisca quella in vigore. Esprime quindi un giudizio essenzialmente critico su una proposta che stravolge lo spirito della Legge 180 del 1978.
DE MARCO (Latina) parla a nome dell'Associazione Italiana Societa' di Riabilitazione Psicosociale di cui e' Presidente nazionale. Ritiene sostanzialmente positivo lo spirito della proposta Burani alla luce dei risultati negativi dei due Progetto Obiettivo 94 e 98, che nessuna utilita' attuativa hanno dato all'assistenza psichiatrica in Italia. Ritiene utili le procedure per i TSO e gli ASO, dimostrando accordo sulla distirnzione tra TSO d'urgenza e TSO "ordinario" per proseguire la cura. Sottolinea, a proposito, la bassa incidenza nazionale dei TSO nella pratica clinica, per cui invita i Colleghi a non enfatizzare eccessivamente questo punto della proposta. Inoltre sottolinea la carenza di articoli sulla formazione del personale (tema molto ricorrente) e rilancia la proposta di inserire la salute mentale nell'ambito dell'assistenza regionale, di ridare agli enti locali maggiori responsabilita' e inserire nel testo un articolo che riguardi l'importanza della pratica della riabilitazione psichiatrica e psicosociale nell'ambito dei percorsi di cura. Degna attenzione, inoltre, va' data alle patologie "di confine" e conclude affermando che le societa' scientifiche debbono ristabilire la supremazia del "prendersi cura" proponendo nuovi progetti per la cura stessa, sulla base delle nuove conoscenze della moderna psichiatria.
SETA (Roma) parla a nome di "Nuova Psichiatria", un'associazione che da circa un anno sta lavorando alla elaborazione di un progetto di revisione della legge 23 dicembre 1978 n.833, pi nota come 180. Sottolinea come vi sia nell'ambito scientifico e culturale attuale una diffusa esigenza di ridiscutere, rivedere, riformare, cambiare qualcosa nell'organizzazione della psichiatria,aspetto che l'iniziativa Burani ha centrato in pieno. Un secondo aspetto positivo e' rappresentato dalla necessita' e dall'urgenza di una nuova legge di riforma sull'assistenza psichiatrica, che abroghi le norme palesemente distorte e ambigue della 833/180 e dia finalmente un modello di servizio psichiatrico a misura del paziente venendo a configurare una riforma psichiatrica in senso positivo e propositivo. Pensiamo - ha ribadito la Seta - che gli evidenti insuccessi  della 180 non siano dovuti a una sua incompleta o ritardata applicazione, ma a limiti intrinseci alla legge e ai suoi stessi principi ispiratori. Esprime parere sfavorevole sul concetto di obbligatorieta' delle cure in psichiatria. A suo avviso infatti la garanzia di poter curare anche i malati che non accettano volontariamente la cura e' fatto imprescindibile, ma il TSO va comunque inquadrato come atto medico, giustificato da una diagnosi e da un progetto di cura di cui il medico, secondo scienza e coscienza, si assume l'intera responsabilita'. il nostro giudizio critico sulla proposta di riforma della 180 in questione. La proposta di legge Burani - Procaccini, pur presentando elementi di indubbio interesse  e punti  da discutere sui quali ci riserviamo di intervenire prossimamente ha il difetto di presentarsi in una forma troppo articolata.
COSTA (Roma) esprime la sua contentezza per il fatto che l'Universita' avrebbe pi spazio in questa legge, ma esorta i politici a considerare meglio dove e come e' possibile attuare programmi di riabilitazione psicosociale efficaci.
TROPEANO (Roma) parla di un progetto di Legge proposto in Francia, analogo alla nostra Legge 180/78, che significa quindi un modello di riferimento importante per gli altri paesi europei e non. Su questa base propone una legge "quadro" che delimiti un perimetro pi netto rispetto all'attuale legge 180.
PURPURA (Roma) pone in essere l'importante questione finanziaria alla base della proposta di legge e sottolinea che il gettito del 5-6% del Fondo sanitario Nazionale proposto deve servire per ci che e' utile per l'assistenza psichiatrica. Inoltre reputa positivo il regime normativo sanzionatorio dato a questa proposta di legge, mentre con i TSO d'urgenza e ordinari si rischia "di andare al di la' dei progetti di cura". Bisogna togliere la brutta espressione "chiunque ne abbia interesse" dall'art. 3 comma 2 punto a) e termini quali "pericolosita'" e "residenzialita'". In ultimo puntare sulla formazione e sulla buona pratica terapeutica e' doveroso, ma si chiede che senso ha inserire nelle SRA anche i giovani di 14 anni con disagio mentale (potrebbero nascere conflitti di competenze con il materno-infantile).
BACIGALUPI (Roma)  esprime sostanziale dissenso sul modello "bio-medico" in psichiatria considerato desueto, mentre bisogna spostarsi su un modello francamente "medico-psico-sociale". La 180, a parer suo, non ha inciso sui bisogni delle persone, del paziente e dei suoi familiari, per cui questa proposta colma un vuoto normativo. Pone l'accento sul diritto alla cura e sull'eccessivo numero dei posti letto nelle SRA.
LA BARBERA (Palermo) giudica buona la struttura di fondo dell'articolato e considera eccessivi i due mesi per il TSO ordinario. Bisogna rivedere, a suo dire, il concetto di "pericolosita'" e bisogna dare ampio spazio nella proposta alla psicoterapia, magari inserendo qualche riga nell'art. 4 comma 1 o ancor meglio nell'art. 1.
PIPERNO (Roma) e' convinto che la 180 e la proposta Burani non si escludono a vicenda. Esiste attualmente una dilagante area di inadeguatezza per quanto concerne il paziente non-collaborativo e varie situazioni cliniche nelle quali una terapia coatta pu aiutare il paziente a superare lo stato d'acuzie della malattia psichiatrica. Giudica positvo, altres, il regime sanzionatorio della proposta per chi non mette in atto le misure assistenziali e finanziarie previste. Bisogna sempre considerare nella pratica clinica psichiatrica il paradigma "bio-psico-sociale".
PETRINI (Roma) Dopo avere ringraziato, riferisce di trovarsi in sintonia con Purpura, Bacigalupi, Balbi e specialmente Lago. Ha sottolineato l'importanza di definire "chi fa che e chi fa che cosa" e ha fatto notare dove finiscono i compiti dello psichiatra e dove cominciano quelli di altre figure non sanitarie. Ha parlato del rischio degli operatori (tutti) non riconosciuto ne' prevenuto in Italia, al contrario degli altri paesi. Ha parlato dell'importanza della supervisione e della formazione. Ha auspicato interventi (specificandoli) sulla psicoterapia, e sulla applicazione di criteri di valutazione di efficacia dell'intervento in questo settore. Ha sottolineato come un budget del 5% potrebbe non essere sufficiente, se comprensivo del sociale.
EPIFANI (Roma) esprime rammarico per il fatto che ai pazienti gravi la 180 non ha dato, negli anni, una risposta adeguata. Non e' favorevole nel considerare i 14enni e gli ultrasessantenni nelle categorie previste per l'assistenza continuata nelle SRA. Propone, come nel testo del leghista Ce', il TSO in affidamento. 

Alla fine dell'incontro l'on. Burani ha promesso ai presenti che sara' organizzato un altro incontro per dare modo a chi non e' potuto intervenire di poterlo fare. Inoltre ha anticipato che saranno costituiti dei gruppi di lavoro per poter eventualmente relazionare su diversi temi specifici trattati nei vari articoli della pdl e saranno previste audizioni specifiche in aula di colleghi e rappresentanti delle associazioni di categoria, nonche' di quelle dei pazienti e dei loro familiari

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