LE MANI IN PASTA
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di Rolando Ciofi

Domanda e offerta di psicoterapia: la libera professione, le ASL, l'Università

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13 luglio, 2013 - 17:09
di Rolando Ciofi
Di psicoterapia si occupano, in modo diverso i presidi territotiali (ASL, Ospedali), l'Università ed i liberi professionisti. Ma quale intreccio fantasmatico collega tali ambiti?. Ripropongo qui un mio articolo non recente attraverso il quale, utilizzando in piena libertà una chiave di lettura "bioniana" ho tentato di indagare fantasie retrostanti sia l'accesso .alla psicoterapia che l'offerta della stessa.

L’approccio che propongo parte proprio dal discorso “Domanda e offerta di Psicoterapia” che vorrei vedere come tema che appartiene a una gruppalità vasta, al contesto sociale in generale, alle varie forme di lavoro che attraversano il contesto sociale e alle varie fantasie che danno vita a certi momenti della vita sociale. Riterrei importante, sotto questo aspetto, fare un brevissimo riferimento ad alcune ipotesi psicoanalitiche sui gruppi, sul fenomeno dei gruppi.

Freud in “Psicologia delle masse e analisi dell’Io” notava, tra i tanti, due fatti: a) I gruppi più diventano ampi più diventano regressivi; b) I gruppi hanno bisogno di darsi un leader.

Secondo Freud l’emergenza del leader avviene per introiezione del capo che viene a sostituirsi, in ogni membro, al proprio Ideale dell’Io, tale introiezione consente poi l’identificazione dei componenti del gruppo tra di loro.

Interrogandosi su come evitare i fenomeni negativi legati alla regressione Freud riprendeva una vecchia ipotesi di Mc Dougall secondo la quale il gruppo, per non essere solamente folla suggestionabile in balia delle emozioni, necessita di una organizzazione. Le caratteristiche di tale organizzazione, nota Freud, assomigliano molto alle caratteristiche dell’Io nell’individuo. Occorrerà quindi una coscienza storica, un compito, un confronto con altre strutture similari, una autoconsapevolezza, una gerarchia e così via.
Il pensiero psicoanalitico si è poi molto evoluto, ma già da questo primo accenno possiamo vedere come il gruppo venisse inteso da una parte come un fantasmatico collettivo, e dall’altra una organizzazione con un compito. Detto in altri termini anche nel gruppo si confrontano principio di piacere e principio di realtà.
Tralascio molti passaggi e arrivo a Bion che ha ampliato e in parte modificato questa idea. Per Bion c’è un gruppo di lavoro che è mirato a un compito e c’è un gruppo fantasmatico. Il gruppo fantasmatico può aiutare lo svolgimento del compito, oppure può ostacolarlo. Bion individua come è noto, tre tipi di gruppi fantasmatici e conia il concetto di assunto di base: a.d.b. “attacco e fuga”, a.d.b. “dipendenza” e a.d.b. “accoppiamento”.

Anche Bion si pone il problema del leader. Il gruppo, per questo autore, ha due leaders, quello del gruppo di lavoro e quello del gruppo in assunto di base. Mentre il primo é colui che ha un migliore contatto con la realtà, il secondo é quello che meglio si presta a ricevere le proiezioni dei componenti relative all’assunto di base dominante (infatti per Bion il leader dell’a.d.b. emerge per identificazione proiettiva). Teoricamente ed in certi momenti della vita del gruppo le due figure possono anche coincidere.

Lettura suggerita
La cultura dei servizi di salute mentale in Italia. Dai malati psichiatrici alla nuova utenza: l'evoluzione della domanda di aiuto e delle dinamiche di rapporto

In ogni gruppo (per effetto di una caratteristica innata definita “valenza”) immediatamente si forma una fantasia, non sempre ben decifrabile, che assomiglia a una delle tre descritte e questa fantasia può aiutare a svolgere un compito oppure può ostacolarlo.

Ci sono state poi ulteriori evoluzioni......... Molti autori si sono occupati dello studio dei gruppi tenendo compresente la duplice prospettiva del gruppo come organizzazione mirata ad uno scopo razionale e come luogo di circolazione di fantasmatiche collettive (Kaes, Anzieu, Carli, Neri) e, pur dalle diverse angolazioni ciò che con forza pare emergere, nella economia di questo discorso, é di come non esista gruppo di lavoro senza una soggiacente circolazione fantasmatica.

Come si colloca il tema in discussione all’interno di questo contesto? Chi fa una domanda di psicoterapia si può rivolgere a mio avviso in tre direzioni: nella direzione della Accademia, ovvero della formazione, nella direzione della Istituzione, ovvero della U.S.L. (ospedali psichiatrici, servizi territoriali, consultori) o delle strutture organizzate in genere, oppure nella direzione della libera professione, ovvero i professionisti della psicoterapia.

Proverò ad utilizzare il concetto bioniano di assunto di base per cercare di collocare questo tipo di domande e queste risposte.

Bion diceva che questi assunti di base sono ben rappresentati nella società da tre gruppi di lavoro specializzato che hanno l’unico scopo di “acchiappare” queste fantasie, di renderle vive, di fare in modo che la società se le veda rappresentate e, quasi “legandole” ad una struttura possa così tentare di “tenerle a bada”. Questi gruppi specializzati per Bion sono l’esercito che rappresenta l’assunto di base “attacco e fuga”, la chiesa che rappresenta l’assunto di base “dipendenza” (già Freud parlava di esercito e chiesa come strutture specializzate), l’aristocrazia che rappresenta l’assunto di base “accoppiamento”. L’esercito avrebbe la funzione così di incanalare fantasie aggressive di rabbia di offesa, ma anche di paura fuga e difesa, la chiesa avrebbe la funzione di essere massimamente rassicurante, chiedere la totale dipendenza ma anche garantire l’eterno nutrimento, l’aristocrazia avrebbe la funzione di perpetuare l’idea messianica l’”attesa”, l’attesa dell’evento miracoloso, il cambiamento che verrà grazie all’appartenenza ad una classe “eletta”.

L’offerta di psicoterapia si configura nei suoi aspetti di accademia, di istituzione, di mercato libero professionale.

Tenterò ora un parallelo cercando di individuare alcune parole e concetti chiave.

Chi va all’università vuole crescere, vuole sapere.

Chi si rivolge a una istituzione molto spesso é portatore di problematiche non solo personali ma anche sociali, molto spesso entra in contatto con la struttura perché inviato da qualche figura terza, in altri casi è spinto a rivolgersi all’istituzione da un contesto socio-economico particolare.

Chi si rivolge al libero professionista più frequentemente porta un problema che avverte come profondo ed individuale. Cerca un clima di accoglienza-confidenza ove poter parlare prevalentemente di sé.

Dunque ove si parli di Università non apparirà impropria la catena di associazioni crescita, conoscenza, formazione, nutrimento, dipendenza, chiesa (quante volte si parla di chiese e di dogmi a proposito delle varie scuole di pensiero) così come, assumendo il vertice del tentativo autoterapico, nessuno avrà difficoltà a riconoscere la componente psicoterapeutica insita nell’iscrizione ad una facoltà di Psicologia o ad una specializzazione in Psichiatria.

Volgendo invece l’attenzione al campo istituzionale non sfuggirà la forte dimensione di controllo, di difesa, di lotta. Anche nel linguaggio comune si parla di presidi territoriali, di lotta contro le malattie, di pronto intervento, di guardia medica, di piano sanitario, di strategie di prevenzione, di efficenza delle strutture.
Poi c’é la libera professione. E’ azzardato associare libera professione, elite, aristocrazia, mito del cambiamento individuale?

Dunque Università-dipendenza, Strutture sociosanitarie-attacco e fuga, libera professione-aristocrazia.
Propongo quindi come argomento di riflessione di pensare a questa articolazione fantasmatica che certamente ho ipersemplificato.

E’ possibile ipotizzare specifici segmenti di utenza?

Ritengo di sì, a condizione di non assolutizzare tale ipersemplificazione, comoda per necessità espositive ma in realtà ben lungi dal rappresentare distinzioni così nette. Del resto lo stesso Bion osserva che i tre assunti di base da lui evidenziati ammettono un’unica matrice nel protomentale, sono aspetti di un’unica fantasia informe ed originaria, meglio ancora di uno “stato” dove ancora non é differenziato il fisico dallo psichico. Anzieu va oltre, rompere una fantasia (interpretarla) fa si che se ne formi automaticamente un’altra in un continuum solenoidale senza fine dove la classificazione diviene ardua e probabilmente impossibile così come impossibile é la catalogazione di tutti i materiali dell’inconscio individuale.
Alla luce di tali precauzioni e consapevole delle molte interconnessioni ritorno al tema.
Ci si può chiedere come Università, strutture e liberi professionisti, facciano terapia.

leisure_500x500Propongo di scegliere come parola adatta a rappresentare il processo psicoterapeutico di chi frequenta l’Università il termine conoscenza (tramite la conoscenza dei meccanismi e delle funzioni psichiche si può sperare di controllare l’ansia di non essere “normali”, o, in altri termini, diventare psicologo può essere tranquillizzante in quanto robusto argine nei confronti della possibilità di diventare “matto”). L’Università dunque “cura” attraverso un “sapere” al contempo solido e rassicurante nonché mai compiuto, tale che, come il buon Dio nell’amore, rende tutti fratelli nella ricerca.
Spostando l’attenzione sulla struttura sociosanitaria la parola giusta diventa allora gestione. L’idea é che una organizzazione possa prendere in carico alcuni problemi socioindividuali e risolverli. La passività é massima, la disciplina é rigida, la burocrazia pesante. Ma ci sono gli specialisti, le giuste attrezzature, il coordinamento e l’esperienza. Il primario é un mito, circola in divisa (il camice bianco) attorniato da ufficiali di vario grado nonché da semplici soldati (gli infermieri) che sono però altamente addestrati. La struttura é una postazione dove si sa ciò che si fa. Il paziente può sentirsi contenuto, la società tranquillizzata.

Ed infine il ricorso al libero professionista. Il rapporto più discreto, più intimo, più riservato, dove la parola più adeguata a descrivere il processo sembra essere cambiamento. Il mito del cambiamento, il “realizzare se stessi”, l’attesa un pò magica che una “cura di parole” possa aprire nuovi orizzonti, forse chissà, consentire l’ingresso in una classe di eletti. “Fare analisi”, parlare “analitichese”, raccontare i sogni, i propri sogni, entrare in contatto con mondi sconosciuti e misteriosi che doneranno energie inattese, essere in rapporto profondo con uno strano ed affascinante individuo, l’analista, sempre in bilico tra realtà e follia nell’indefinibile spazio donde sgorga la sorgente della creatività.

Come nella Chiesa, nell’Esercito e nella Aristocrazia emergono specifici leaders ecco che gli stessi leaders appaiono nella Università, nelle strutture, nella libera professione. La verità o il verbo può ben accomunare Università e Chiesa, Il comandante o il primario e in generale la gerarchia può mettere insieme Esercito e strutture sociosanitarie, il senso di appartenenza ad una elite e l’attesa del grande evento possono bene accumunare aristocrazia e libera professione.

E’ leader dell’università colui che annuncia il verbo.
E’ leader della struttura colui che la comanda.
E’ leader nel rapporto libero professionale colui che promette il cambiamento.

Ma di che leaders si tratta? Non voglio qui soffermarmi sulla valutazione di come questi emergano, se per identificazione proiettiva o introiettiva (se immagino che ogni individuo abbia in sé componenti nevrotiche e nuclei psicotici in diversa misura, potrei anche supporre che entrambe i meccanismi intervengano) ma piuttosto mi pongo un’altra domanda, più conforme al filo che vado seguendo. Come tali leaders “della fantasia” possono essere anche leader del gruppo di lavoro, ovvero come possono riuscire a formare, curare (in senso lato), promuovere il cambiamento? La fantasia che incarnano e dalla quale essi stessi sono presi li aiuta o li ostacola? Francamente non credo che ci siano esaustive risposte “tecniche” a tali interrogativi, troppe sono le variabili in gioco, certo é che tentare di capire “a che gioco giochiamo” non può che aiutare la necessaria e personale sintesi di ognuno.

Un’ultima riflessione la vorrei fare su uno dei tanti legami che possono intercorrere tra le tre fantasie descritte, i tre momenti di lavoro corrispondenti ed il fenomeno della domanda di psicoterapia.
travel_120x600.gifAmmettiamo, generalizzando molto, che si rivolga all’università chi soffra di una qualche rarefatta inquietudine o, in altri termini, sia portatore di una inconscia domanda di psicoterapia. Poniamo poi che gli utenti delle strutture siano maggiormente collegati al bisogno della società di controllare e gestire, per non renderlo esplosivo, il disagio psicologico. Consideriamo infine che dal singolo psicoterapeuta arrivi in prevalenza chi é portatore di un più personale ed intimo vissuto di alienazione. Avremmo così disegnato una sorta di “scenario totale della domanda di psicoterapia”. A fronte di tale “scenario totale”, Università, Strutture e Liberi professionisti risponderebbero con un “contenitore totale” articolato nelle forme fantasmatiche e di lavoro che per sommi capi abbiamo tratteggiato. Ovvero una protodomanda informe va articolandosi in specifiche richieste a fronte delle quali una protoofferta informe si organizza e si struttura.

Chiudo con una breve immagine sulla libera professione. In un recente convegno un collega, riferendosi al lavoro dell’analista, raccontava una breve storia Zen: “Il Saggio non si é accorto che sul suo cammino c’era un burrone e ci é caduto. A metà del tragico volo qualcosa lo trattiene. Le sue vesti si sono impigliate in un debole tralcio di vite che comunque non può reggere il suo peso e presto si romperà. Vicino al tralcio di vite c’é una splendida fragola rossa e matura. Il Saggio non si agita in inutili tentativi di salvarsi, lentamente coglie la fragola e riesce a gustarla, prima di precipitare nuovamente nel vuoto”. Ciò che noi analisti possiamo fare, diceva il collega, é poca cosa, é tentare di raggiungere con il nostro paziente, ogni volta a costo di lunghi anni di lavoro, un poco di quella saggezza.

L’immagine é molto bella anche se trovo sottenda una fantasia di impotenza ben compensata. Accettando comunque l’impotenza come uno dei dati costituenti la realtà potrei aggiungere che non esiste uno “scenario totale della domanda di psicoterapia”, così come non esiste un “contenitore totale”, ancora una volta si tratta di immagini, di fantasie (di onnipotenza?, di controllo?).

Come nel caso del Saggio anche qui la compensazione non può avvenire che mediante una percezione disincantata di fatti e dati, attraverso un mutare flessibile di vertici e prospettive.

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