Osservazioni relative al modello di assistenza psichiatrica attuale e alle sue ripercussioni sulla sicurezza degli operatori della salute mentale
 
Premessa 
 
Paola Labriola, una psichiatra di 53 anni, è stata brutalmente assassinata durante lo svolgimento delle sue funzioni. In un mercoledì qualunque, di prima mattina, presso il centro di salute mentale dove lavorava, il suo assassino l’ha attesa, e l’ha uccisa. Non era sola, ma in un luogo in cui nello stesso momento altri colleghi, infermieri, assistenti sociali, lavoravano, come lei. Non in un paese sperduto di 1000 anime, o nel caos suburbano di una metropoli violenta, ma a Bari, quartiere Libertà. 
 
E’ una riflessione, quella della nostra Sezione, che si impone al di là di frasi di circostanza per la gravità di quanto accaduto, oltre la richiesta di una giustizia e di una colpa. 
 
Osservazioni critiche 
 
1 - Il tema della crisi dello stato sociale
 
La attuale  crisi dello stato sociale ha ampliato i fenomeni di marginalizzazione, disoccupazione, povertà e di tutte le situazioni di vita stressanti partorite dai riflessi della crisi  determinando una crescita esponenziale di bisogno di salute mentale.
Tuttavia la programmazione delle politiche di interventi, in tema di assistenza psichiatrica,   ha subito, come d’altronde tutta l’area della sanità, i processi di ridimensionamento imposti dalle politiche dei piani di rientro in sanità e dal blocco del turn-over.
Va segnalato che a fronte della complessità dei bisogni e dell'aumento della domanda è risultata sempre più critica la capacità di risposta dei dipartimenti di salute mentale, date le attuali dotazioni di personale, sia dal punto di vista numerico che delle figure professionali impiegate.
Se da un lato va  tutelata l’utenza e vanno soddisfatti i fabbisogni assistenziali, dall’altro non è possibile derogare, in tema di adeguamento delle dotazioni organiche del personale,  da standard   di sicurezza degli operatori e garanzia di  livelli adeguati di assistenza : scelte di natura differente da queste linee di indirizzo, oltre che determinare rischi per la salute del paziente psichiatrico, aumentano i rischi per l’incolumità degli operatori sanitari in psichiatria.  
 
 
2- Il tema dell’appropriatezza 
 
Il crescente indebolimento della capacità delle agenzie sociali di dare delle risposte efficaci, la difficoltà dei Distretti socio-sanitari nel governo della domanda e dell’offerta del territorio, la spinta alla psichiatrizzazione di varie forme di fragilità, quali i devianti, le dipendenze patologiche, gli immigrati, i senza fissa dimora nelle grandi aree urbane, stanno esautorando la mission della psichiatria, che aveva  individuato nel modello dipartimentale quello organizzativo di riferimento la cui centralità è rappresentata dalla presa in carico di pazienti affetti da disturbi mentali. 
Lo sviluppo dei processi di deospedalizzazione in vari settori della sanità pubblica, la peculiarità dell’assetto degli altri servizi che operano sul territorio (si vedano i Servizi Sociali o i Ser.T., spesso aperti solo 6 ore al giorno per 5 giorni alla settimana), la parcellizzazione delle prestazioni da questa erogate, hanno aumentato le aspettative implicite ed esplicite di tutti gli attori in gioco (utenti e familiari, amministratori e politici, tecnici ed opinion makers, corpo sociale in senso lato),  nei confronti della psichiatria, e delegato completamente ai Dipartimenti di Salute Mentale tutti gli altri (pazienti e non) ‘gravi’, quali gli autori di reato inseriti nel circuito penale, gli anziani, gli adolescenti problematici, i soggetti con disturbi da abuso di sostanze. 

Ancora, per questi soggetti, risulta problematica la gestione integrata dei percorsi degli altri Servizi con i Dipartimenti di salute mentale, nonostante la presenza  – ancora rara - di protocolli operativi definiti.

La psichiatria ha accolto, negli anni, man mano che si manifestavano, nuovi profili di gravità, che si sono aggiunti alle categorie consolidate ampliandone i confini, ma determinando contestualmente la necessità di risposte a bisogni di inclusione sociale e di riabilitazione complessi e del tutto eccentrici rispetto alla formazione ed all’identità dello psichiatra. Contemporaneamente infatti l’aggiornamento delle conoscenze e delle pratiche imponeva una revisione dei processi di erogazione assistenziale, per il perseguimento del miglior risultato possibile (efficacia) e ottimizzare le risorse disponibili nell’ottica della sostenibilità del sistema (efficienza), nell’ottica dell’appropriatezza. Pertanto, anche in psichiatria si sono andati profilando i rischi di una  modalità operativa collocati in una dimensione esclusivamente ‘difensiva’, scegliendo terapie, e applicando nozioni giuridiche e medico-legali per svolgere l’attività professionale solo nel rispetto delle normative ed a salvaguardia  degli operatori, escludendo le esigenze del paziente.E dunque in generale  l’appropriatezza terapeutica, è stata in questi anni più volte invocata nei dibattiti e nei consessi scientifici come strumento in grado di tutelare il professionista in tema di responsabilità professionale, in una visione della psichiatria più moderna rispetto alla negazione della drammaticità delle malattie psichiche. 
Tuttavia una psichiatria che prenda in carico tutte le forme di disagio psichico e sociale è espressione di onnipotenza o di pregiudizio, forse una volta comune ma oggi impossibile alla luce delle attuali conoscenze scientifiche sui correlati biologici dei disturbi psichici, e rischia di diventare  sinonimo di stigma e supponenza.
Ancora, il concetto di appropriatezza degli interventi richiede, oltre che percorsi di cura diagnostico – terapeutici differenti per paziente, anche una ridefinizione ed una appropriatezza della domanda. 
Ai servizi per la salute mentale, in particolare quelli territoriali, perviene una ampia varietà di richieste di interventi: visite programmate, richieste di intervento urgente, richieste a carattere sociale o a valenza medico – legale, richieste di documentazione clinica o di diagnostica differenziale. 
La complessità di queste richieste rende indispensabile  l’applicazione in tutti i servizi di procedure di accoglienza sul modello ‘front – office’   per un attento “filtro”, esame della domanda, gestione appropriata della richieste.
 
3 - Il tema della integrazione 
 
Una ulteriore risorsa, a sostegno dei servizi territoriali e degli operatori,  potrebbe rinvenirsi dalla integrazione delle esperienze con familiari, associazioni e volontariato, la cui partecipazione si può integrare nelle attività dei CSM h 12. Difatti l'integrazione socio – sanitaria risulta ancora difficile nonostante la consapevolezza di tutti che le scelte e le azioni degli enti locali e della rete dei servizi debbano essere complementari alle strategie di cura dei servizi di salute mentale,  per cui vi è la necessità di costruire un network con i pazienti, l'associazionismo e le altre realtà sul territorio, come scambio interattivo sui temi della salute mentale, per la sensibilizzazione delle istituzioni e dei mass media, per costruire iniziative tese alla tutela dei diritti delle persone con disagio psichico e delle loro famiglie, ma anche degli operatori, nonché una vigilanza attiva e protagonista sul funzionamento delle altre agenzie territoriali.
 
4 - Il tema della psichiatria di urgenza
 
La psichiatria d'urgenza non è solo contenimento della crisi, ma anche occasione di collaborazione ed integrazione con le altre discipline specialistiche (118, DEA, psichiatria di consultazione). 
Occorre promuovere la applicazione di protocolli condivisi e percorsi formativi in collegamento con i soggetti istituzionali per la gestione delle urgenze, a partire dal rapporto con i Medici di Medicina Generale e i medici di continuità assistenziale, anche coinvolgendo la polizia municipale e le altre forze dell'ordine, per la gestione di tale criticità  con attribuzione di  competenze e il ruolo che ciascuno deve rivestire nella gestione delle stesse.
 
Per concludere 
Ora, come Società Scientifica, pur consapevoli delle necessità imposte dalla esigenza di razionalizzazione delle risorse, occorre tuttavia ribadire che non è possibile alcuna trattativa o deroga circa la salvaguardia della sicurezza degli operatori della salute mentale, ovvero rispetto ad una organizzazione che ridimensionasse pesantemente il futuro della salute mentale. 
Una psichiatria lasciata con pochi uomini e pochi mezzi, a fronteggiare pseudo-emergenze che non le competono, e per le quali il personale non è formato - e non ha scelto di esserlo- è la risposta sbagliata ad una richiesta di de-ospedalizzare per curare sul territorio, di ampliare l'angolo di osservazione, di considerare  il contesto.
 
Guido Di Sciascio - Domenico Suma - Antonello Bellomo - Paola Calò