2015: possibili importanti novità nella sanità e nell’assistenza psichiatrica in Lombardia

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7 gennaio, 2015 - 15:21

di  Luigi Benevelli

Almeno per quanto riguarda le politiche per la salute della regione Lombardia, comprese quelle per la salute mentale,  la fine del 2014 ha segnato importanti novità con proposte assai interessanti circa futuri assetti organizzativi, culture professionali,  finalità dei servizi pubblici.
Due sono i documenti adottati dalla Giunta regionale cui fare riferimento: il disegno di legge Evoluzione del sistema socio-sanitario lombardo, che sarà sottoposto al vaglio della discussione in Commissione III e in Consiglio regionale prima di diventare operativo e la delibera n° X/2989 del 23.12.2014 Determinazioni in ordine alla gestione del servizio socio sanitario regionale per l’esercizio 2015, un atto amministrativo, quindi immediatamente operativo.
 
 
Il d.d.l. Evoluzione del sistema socio-sanitario lombardo
 
L’elemento portante e di grande novità della proposta di riforma è rappresentato dall’articolo 26 con il quale si dà fine alla separazione fra sanità e assistenza e si istituisce l’Assessorato alla Salute e Politiche Sociali (Welfare), riassumendo le deleghe in essere rispettivamente all’Assessorato alla Salute e all’Assessorato alla Famiglia, Solidarietà Sociale, Volontariato e Pari Opportunità in essere all’atto dell’approvazione della presente legge.
Presso il nuovo Assessorato è istituita l’Agenzia per la tutela della salute (Ats) che si articola in Articolazioni sociosanitarie locali (Assl)  operanti su macroaree (una ogni almeno 1milione di abitanti) e Aziende integrate per la salute e l’ambiente (Aisa), una per almeno 400.000 abitanti per il governo delle strutture ospedaliere e della “medicina  di iniziativa” ispirata ad una riforma della medicina di base attenta alla gestione dei problemi del “paziente cronico”.
Da tali scelte discendono rilevanti conseguenze per l’assetto, le finalità, l’operatività dei Dipartimenti di salute mentale cui è dedicato l’articolo 25 Norme in materia di Tutela della Salute Mentale  (in rosso le affermazioni più significative):
1. Il presente titolo disciplina, ai sensi degli articoli 34 e 64 della legge 833/1978, l'istituzione dei servizi territoriali che svolgono funzioni preventive, curative e riabilitative relative alla salute mentale orientate al contenimento del danno, alla “guarigione”, al massimo accrescimento delle potenzialità della persona, al passaggio dalla “cura” al “prendersi cura”. Contempla lo sviluppo di modelli di presa in carico integrata, sanitario e sociale, capaci di operare in un contesto di reti sociali comunitarie, di intervenire in modo proattivo e multidisciplinare, di garantire l’esercizio dei diritti, la continuità di cura, la presa in carico della persona e della famiglia e la valorizzazione del loro sapere esperienziale.
2. Gli obiettivi di salute da perseguire prioritariamente sono:
a) prevenzione primaria e secondaria dei disturbi mentali, da conseguire mediante il collegamento dipartimentale delle unità operative di psichiatria, di neuropsichiatria dell'infanzia e dell'adolescenza, dei SERT, dei NOA e delle Unità Operative di psicologia, con il coinvolgimento delle unità d'offerta sociosanitarie;
b) prevenzione delle conseguenze familiari, sociali e lavorative del disagio mentale e delle malattie mentali, fondando gli interventi di cura e di riabilitazione sull'articolazione territoriale dei servizi collegati alle reti sociali;
c) reinserimento sociale, di rilevanza terapeutica o finalizzato alla prevenzione terziaria, delle persone con disturbi mentali o patologia psichiatrica, sviluppando il pieno diritto di cittadinanza;
d) per quanto attiene ai progetti terapeutici e alla prevenzione terziaria, inserimento e mantenimento nell'attività lavorativa delle persone con problemi di salute mentale, attuando interventi concordati con le rappresentanze imprenditoriali, cooperativistiche, sindacali e con la pubblica amministrazione a cui  va dato indicazione di applicare quanto previsto  dall’art. 5 della Legge 381/1991, utilizzando, quando possibile, cooperative sociali che impiegano utenti dei servizi. Laddove sussistano maturate esperienze di “supporto tra pari”, al fine di valorizzare il sapere esperienziale degli utenti, possono essere sperimentate forme di incentivazione economica;
e) riduzione del ricorso al ricovero ospedaliero, in particolare di quello coatto, attraverso il potenziamento dell'attività sul territorio, compresa quella al domicilio della persona;
f) favorire  processi di pratica clinica che diminuiscano la necessita al ricorso con  progressiva riduzione fino all'eliminazione delle contenzioni meccaniche nelle strutture pubbliche e private.
3. La tutela sociosanitaria delle persone con disturbo mentale o patologia psichiatrica si attua mediante l'istituzione dei Dipartimenti di salute mentale, una struttura organizzativa integrata e interdisciplinare che aggrega le Unità operative di psichiatria, le Unità operative di neuropsichiatria dell'infanzia e dell’adolescenza, i Sert, i Noa, le Unità operative di psicologia clinica e della riabilitazione, le Unità operative per la tutela della salute mentale in carcere e la gestione delle misure di pena alternative al carcere o al ricovero nelle ricovero nelle Rems delle persone portatrici di disturbo mentale e autrici di reato e che predispone modelli di intervento, articolati nella rete ospedaliero territoriale efficaci per la gestione delle situazioni di urgenza ed emergenza.
4. L'unità operativa di psichiatria dispone dei seguenti presidi:
a) Servizi psichiatrici di diagnosi e cura ubicati nelle strutture ospedaliere con un numero di posti letto secondo i tassi previsti dalle indicazioni delle programmazione sanitaria di un posto letto ogni 10.000 abitanti, limitato alla sola fase di  gravi  acuzie
b) Centri psico-sociali per le attività terapeutiche e riabilitative, ambulatoriali, domiciliari, di accompagnamento, individuando specifici criteri di accreditamento e sperimentando soluzioni innovative di assistenza territoriale in grado di rispondere alla domanda di salute, in stretta collaborazione con la programmazione territoriale e regionale;
c) strutture residenziali psichiatriche con un massimo di venti posti per struttura;
d)  centri diurni        .
5. Per completare la gestione della problematica della Salute Mentale è istituito il Servizio di psicologia:
a) È un servizio sanitario presente sul territorio, modulato su due livelli di intensità distribuiti nella rete ospedaliera e territoriale, che si pone in modo trasversale rispetto a tutti i servizi già presenti, per l’accoglienza dei bisogni e delle fragilità dei cittadini e la promozione del benessere psicologico; b) il Servizio di Psicologia è diretto da uno Psicologo con esperienza pluriennale nei servizi sanitari del Sistema Socio Sanitario Lombardo; a tale Servizio afferiscono di norma tutti gli psicologi operanti nei Servizi Socio Sanitari della Lombardia;.
c) il Servizio di Psicologia afferisce al Dipartimento di Salute Mentale ed ha il compito e l’obiettivo di coordinare le attività di psicologia nell’ambito dei percorsi di accoglienza, cura e promozione della salute, offerti dal Sistema Socio Sanitario della Lombardia ai propri cittadini;
d) […]
e) il Servizio di Psicologia verrà garantito in ogni ambito sanitario con  la presenza di almeno uno psicologo ogni diecimila abitanti. La presenza di psicologi di differenti competenze e/o specializzazioni permetterà di poter rispondere e intervenire in maniera competente, multidisciplinare ed efficace. Il Servizio ha lo scopo di intervenire, fin dalle prime manifestazioni, sui fenomeni di disagio sociale, lavorativo o relazionale nell’ottica di una forte azione di sostegno, prevenzione promozione del benessere e della salute dei cittadini.
f) […];
g) il Servizio di Psicologia svolge le seguenti attività:
1) interventi in ambito residenziale e semiresidenziale in favore di soggetti in situazioni di disagio e/o di fragilità psicosociale;
2) interventi idonei a contrastare situazioni di disagio derivanti da condizioni di fragilità di carattere;culturale, sociale, economica e/o lavorativa;
3) interventi di diagnosi psicologica e neuropsicologica e di riabilitazione psicologica e neuropsicologica;
4) interventi a tutela di soggetti fragili minacciati o vittime di violenza fisica, sessuale o psicologica, maltrattamenti o stalking;
5) interventi presso centri di accoglienza per l’assistenza alle donne oggetto di maltrattamenti;
6) interventi in favore delle persone o delle famiglie con membri in condizioni di disabilità;
7) interventi in favore di famiglie ad alto di rischio di disgregazione; 
8) interventi in favore di famiglie e persone in situazione di perdita, trauma o lutto anche in seguito a maxi-emergenze;
9) azioni di prevenzione, informazione e comunicazione riguardo ai temi del disagio, della salute mentale e del benessere psicologico e sociale;
10) interventi a supporto delle persone in condizione di stress;
11) interventi a supporto delle persone disoccupate, inoccupate e in cerca di lavoro;
12) interventi di informazione e consulenza nelle scuole finalizzati al benessere della scuola, al successo formativo, al contrasto del disagio giovanile e dei comportamenti a rischio;
13) interventi a sostegno della crescita, dello sviluppo e della socializzazione dei minori;
14) interventi specifici a supporto e di prevenzione delle ludopatie ma anche da nuove forme di dipendenza;
15) interventi con anziani dementi o con patologie psicogeriatriche;
16) interventi volti all’umanizzazione dell’assistenza del malato attraverso il miglioramento della qualità della vita, sia dei pazienti che degli operatori sanitari;
17) azioni di supporto e assistenza al malato terminale e alla terapia del dolore;
18) attività di consulenza e di supporto psicologico per la donna e le coppie in corso di procreazione medicalmente assistita o interruzione di gravidanza;
19) supporto psico-sociale alle popolazioni colpite da calamità
20) promozione e supporto di stili di vita positivi e sostenibili.
7. È costituito, presso l’Assessorato competente, l’Ufficio salute mentale con compiti di informazione, gestione dei contenziosi e orientamento generale sulla salute mentale.
8. E’ costituita la Consulta regionale per la salute mentale composta da soggetti istituzionali, operatori e rappresentanti delle Associazioni ed Enti portatori di interessi, con compiti di coordinamento, monitoraggio, verifica degli esiti dell’attività dei Dipartimenti di salute mentale della Regione Lombardia, comprendente l’Osservatorio regionale per la psicologia e il benessere psicologico composto da soggetti istituzionali e da rappresentanti degli operatori e delle Associazioni ed Enti portatori di interessi in ambito psicologico, con compiti di ricerca, monitoraggio, verifica degli esiti dell’attività dei Servizi di psicologia e delle Unità operative di psicologia clinica e della riabilitazione.
9. Il passaggio dalla “cura” al “prendersi cura” viene attuato attraverso un riequilibrio tra le attività residenziali e le attività territoriali, con particolare riguardo a queste ultime.
10.  La formazione continua degli operatori nella prospettiva del “prendersi cura” è  orientata al lavoro d’équipe e di rete del territorio, in un’ottica no restraint. È garantita e organizzata dal Dipartimento di salute mentale in co-progettazione con i soggetti coinvolti, in co-docenza con i soggetti portatori di sapere esperienziale delle diverse categorie e in collegamento con l’università.
11. Gli standard organizzativi per i presidi di cui al comma 3 sono definiti dal d.p.r. 14 gennaio 1997.
 
 
La deliberazione n° X/2989, adottata il 23.12.2014 Determinazioni in ordine alla gestione del servizio socio sanitario regionale per l’esercizio 2015 si muove nella direzione dell’integrazione fra sociale, sanitario e assistenziale, in linea con il Piano nazionale per la prevenzione 2014-18. 4 sono gli obiettivi e gli ambiti principali  di intervento:
“Ridurre  il  carico  prevenibile  ed evitabile  di  morbosità,  mortalità e  disabilità  delle malattie
non trasmissibili”
-   “Promuovere il benessere mentale nei bambini, adolescenti e giovani.”
-   “Prevenire le dipendenze da sostanze e comportamenti”
-  “Prevenire gli incidenti stradali e ridurre la gravità dei loro esiti”
-  “Prevenire gli incidenti domestici e i loro esiti” (Allegato A- Integrazione socio-sanitaria e sanitaria, p. 3)
 
Quanto alla salute mentale nell’infanzia e nell’adolescenza (Allegato A, p.4),
Sono  state  elaborate  linee  guida  per  la  diagnosi,  il  trattamento  e  l’assistenza  dei  disturbi  dello  spettro autistico che coinvolgeranno per la loro implementazione: i pediatri di famiglia, le aziende ospedaliere, con i loro dipartimenti materno infantili, le  UONPIA, i servizi sanitari e sociosanitari territoriali, le realtà del terzo settore e non da ultimo le istituzioni scolastiche ed educative.
Le  linee  guida  contemplano   la  declinazione  del  Pdta  (Piano  Diagnostico  Terapeutico  Assistenziale)  e  la definizione  di priorità,  di tempi, azioni e responsabilità dei diversi servizi. Di ulteriore particolare rilevanza è l’obiettivo di rendere la famiglia in grado sempre più di svolgere il proprio ruolo educativo anche  in presenza di elementi che possono metterla a dura prova.
 
Per il 2015 ai servizi di salute mentale adulti, dell’infanzia e dell’età evolutiva sono assegnati 435 milioni di €, il 10 ‰ circa della spesa per farmaci, medicina territoriale assistenza di base e psichiatria.
Altre risorse a copertura delle spese di assistenza riguardano la  remunerazione  delle  prestazioni  sanitarie  a favore dei dimessi dagli ex o.p. fino  a  80  milioni  di  Euro  e   la remunerazione dell’assistenza penitenziaria da assegnare alle aziende ospedaliere e Irccs fino a  40  milioni €. (Allegato B, Regole di sistema 2015 in ambito sanitario, p. 8).
 Per quanto riguarda l’uso degli psicofarmaci,
considerato  che  nei  percorsi  di  cura  per  i  soggetti  affetti  da  disturbi  psichici  gravi  i  farmaci  antipsicotici depot  rappresentano  una  scelta  terapeutica  appropriata  per  i  pazienti  soprattutto  in  caso  di  frequenti riacutizzazioni  o  scarsa  aderenza  ai  trattamenti,  la  Dg  Salute  istituisce  nell'ambito  delle  attività  del Comitato tecnico per la salute mentale un gruppo di lavoro al fine di identificare le modalità appropriate a garantire  l'accesso  ai  trattamenti  sia  a  livello  ospedaliero  che  territoriale  attraverso  i  servizi  psichiatrici regionali. (Allegato B, p. 60)
 
La delibera della giunta prevede poi di estendere e intensificare  la sperimentazione della “presa in carico globale” personalizzata dei pazienti cronici nei Presidi ospedalieri territoriali (Pot) e nei Centri socio sanitari territoriali (Csst) a livello dei Distretti socio sanitari garantendo prossimità e continuità di cura; la promozione della medicina di gruppo fra medici di famiglia e specialisti.
Il paragrafo 2.5.8 è dedicato specificamente alla “Tutela della salute mentale” (Allegato B., pp. 63- 68):
 
Continua anche per il 2015 il blocco dei contratti, fatte salve le attività di psichiatria relative al superamento degli OPG e le attività di NPIA relativamente alla sperimentazione di cui alla DGR 2189/2014, che proseguirà per la parte di NPIA anche nel 2015 con il medesimo stanziamento previsto per il 2014. (uno stanziamento di  3,25  Milioni  di  euro  per  NPI  e  0,8  Milioni  di  euro  per  l’integrazione  dei  budget  per  la  residenzialità psichiatrica). […]
Nel corso del 2015 continuerà l’attività di degli Organismi di coordinamento per la salute mentale e degli OCNPIA, quale ambito in cui condividere  problemi,  individuare  soluzioni  il  più  possibile  omogenee  sul  territorio  regionale  e  suggerire linee di azione di supporto alla programmazione della attività.  La programmazione delle attività relative alla salute mentale terrà conto anche dei contenuti del Piano di Azione Europeo per la Salute mentale, redatto dall’ufficio regionale europeo dell’Oms.
 
Psichiatria
In  coerenza  con  quanto  indicato  dal  Piano  nazionale  di  azioni  per  la  salute  mentale  (Pansm,  2013),  i bisogni emergenti di salute possono essere raggruppati in aree omogenee e prioritarie di intervento (area esordi  –  intervento  precoce,  area  disturbi  comuni,  area  disturbi  gravi  persistenti  e  complessi,  area  dei disturbi  dell’infanzia  e  adolescenza).  Per  ciascuna  di  queste  aree  appare  necessario  definire  progetti  di intervento,  specifici  e  differenziati,  sulla  base  della  valutazione  dei  bisogni  delle  persone  e  della implementazione  di  percorsi  di  cura  che  sappiano  intercettare  le  attuali  domande  della  popolazione  e contribuiscano  a  rinnovare  l’organizzazione  dei  servizi,  le  modalità  di  lavoro  delle  équipes,  i  programmi clinici aggiornati offerti agli utenti.
In particolare a livello di Dsm si ritiene opportuno:
-  prevedere  l’implementazione  dei  percorsi  di  cura,  formalizzata  da  un  atto  congiunto  AO  e  ASL,  tramite la  loro  introduzione  nei  piani  aziendali  formativo  e  della  qualità  e  l’impegno  dei  Dsm  a  costruire  Pdta aziendali coerenti con il documento nazionale;
-  attuare  una  revisione  dell’attività  dei  Cps coerente  con  i  percorsi  territoriali  di  cura,  individuando modalità  di  funzionamento  atte  a  soddisfare  le  attuali  esigenze  di  accessibilità,  specificità  e integrazione,  in  risposta  sia  ai  bisogni  delle  patologie  più  severe  (mission  prioritaria),  sia  alla  nuove domande;
-  condurre una verifica puntuale della residenzialità psichiatrica;
-  proseguire  la gestione dei pazienti autori di reato e l’accoglimento sul territorio dei pazienti lombardi dimessi dagli Opg con l’ausilio dei tavoli di monitoraggio istituiti presso tutte le Asl.
A  livello  di  Asl  si  fa  presente  la  necessità  di  attestarsi  sul  livello  di  spesa  del  2013,  agendo  quindi  sulla differenziazione dei servizi acquistati ed erogati, in modo sia da aumentarne l’appropriatezza, sia da creare risparmi  utilizzabili  in  altri  settori,  favorendo  la  riconversione  della  spesa  dalla  residenzialità  ad  alta protezione   verso  forme  di  residenzialità  leggera  e/o  modelli  innovativi  e  a  forte  integrazione  socio sanitaria. […]
 
Budget di salute
 
[…] Nel 2015, così come indicato dalla dgr 2313/2014 si procederà, previa verifica di fattibilità, ad una prima implementazione  sperimentale  in  6  Dsm  della  regione  (Como,  Chiari, Garbagnate,  Lecco,  Milano  Sacco  e  Pavia)  di  un  nuovo  modello  di  remunerazione  centrato  sulla valorizzazione del percorso di cura del singolo paziente.
Tale modello prende il nome di “budget individuale” o “budget di salute”.
Esso  rappresenta  il  finanziamento  reso  disponibile  a  un  individuo  con  disturbo  mentale  che  necessita  di trattamento  presso  il  Dsm  e  include  al  suo  interno  tutte  le  prestazioni  erogate  per  conto  del  Servizio sanitario regionale  dalle strutture pubbliche o private afferenti al Dsm (indipendentemente dalla sede di trattamento: territoriale, ospedaliera o residenziale).
Obiettivo  principale  della  sperimentazione  sarà  quello  di  ottimizzare  la  presa  in  carico  dei  pazienti psichiatrici  nella  logica  della  continuità  delle  cure,  della  promozione  della  compliance  terapeutica,  della appropriatezza degli interventi erogati e della gestione territoriale dei pazienti.
La  sperimentazione  ha  anche  l’obiettivo  di  implementare  programmi  basati  sul  budget  di  salute, verificandone  la  sostenibilità  economica  e  identificandone  le  eventuali  criticità  in  campo  gestionale amministrativo.
In  tal  senso  la  sperimentazione  sarà  utile  per  verificare  la  possibilità  di  ridurre  il  ricorso  a  soluzioni residenziali (che spesso tendono a diventare di lungo termine), indirizzando la stessa spesa verso soluzioni più  flessibili  e  meno  costose,  che  permettano  un  effettivo  risparmio  (anche  con  la  chiusura  di  posti residenziali attualmente accreditati e a contratto) e nel contempo agiscano in maniera più efficace verso i pazienti.  In  prima  istanza  la  spesa presa  in  considerazione  sarà quella  sanitaria,  e  nel  corso  dell’anno  si provvederà ad esaminare le possibili interrelazioni con interventi sociosanitari e sociali, attraverso un forte raccordo e condivisione con la Direzione Generale Famiglia, Solidarietà Sociale e Volontariato.
Il budget di salute permette di modificare con maggiore flessibilità i programmi di cura attraverso
a)  Il  “downgrading”  di  programmi  costosi  ma  inappropriati,  liberando  risorse  a  favore  di  percorsi caratterizzati da un costo che può essere uguale o minore, ma che presentano  una maggiore aderenza ai bisogni del paziente, una più ampia proiezione territoriale delle cure e una migliore appropriatezza.
Esempio di downgrading  è la dimissione di pazienti da strutture residenziali attraverso l'inserimento in programmi  di  residenzialità  leggera  o  in  appartamenti  protetti  con  equipe  che  coprano  fasce  orarie critiche.
b)  L' “upgrading” verso una maggiore intensità di percorsi di cura a bassa intensità , che pur essendo poco costosi,  sono  caratterizzati  da  ridotta  appropriatezza  ed  efficacia.  Esempi  di  questo  sono:
l'implementazione  di  programmi  intensivi  per  pazienti  psicotici  all'esordio,  l’approccio  terapeutico  a pazienti  con  disturbo  di  personalità,  l’intervento  territoriale  intensivo  per  i  pazienti  con  bisogni complessi  e  la  cura  ed  assistenza  multidisciplinare  per  i  pazienti  con  Disturbi  del  Comportamento Alimentare.  L"upgrading"  è  realizzato  attraverso  il  recupero  delle  risorse  da  programmi  di  cura  più costosi che sono stati sostituiti da programmi di minore costo. […]
 
Superamento degli Ospedali psichiatrico giudiziari
 
Il numero dei pazienti con residenza lombarda che si prevedono ospitati da un OPG italiano al 31 marzo 2015, data della prevista chiusura degli OPG, è di circa 150. Pertanto  si  rende  necessario  affrontare  un  periodo  transitorio  fino  al  completamento  dei  programmi previsti, per il quale la Regione Lombardia intende utilizzare quale sede di “REMS provvisorie” l’attuale sede dell’OPG di Castiglione delle Stiviere, che nel momento in cui sarà svuotato delle presenze di pazienti di altre  regioni,  potrà  accogliere  tutti  gli  attuali  pazienti  con  residenza  lombarda  presenti  presso  altri  OPG italiani, con particolare riguardo all’OPG di Reggio Emilia. A tal proposito la struttura verrà riorganizzata in modo da poter essere il più aderente possibile alle previsioni organizzative contenute nel decreto del M.S. del  1°  ottobre  2012.  Per  quanto  riguarda  la  vigilanza/sorveglianza  la  A.O.  Carlo  Poma  di  Mantova  dovrà attivarsi per stipulare apposti accordi con la prefettura.
In  tale  quadro potrà  essere  valutata,  in  accordo  con  la  Direzione  Generale Salute,  anche  la  possibilità  di accreditare quale struttura terapeutica i posti della SLiEV di Castiglione delle Stiviere, che già dallo scorso anno non rientra nel blocco degli accreditamenti in quanto correlata al processo di superamento degli OPG.
Inoltre, sempre in ordine al processo di superamento dell’OPG potrà essere valutata la possibilità di attivare progetti con il privato sociale.
Considerato  infine  che  alcune  regioni  potrebbero  non  essere  in  grado  di  prendere  in  carico  i  propri residenti, potranno essere approvate con specifiche DGR convenzioni con tali Regioni per il mantenimento dei  loro  pazienti  all’interno  del  presidio  di  Castiglione  delle  Stiviere,  a  fronte  di  un  riconoscimento economico adeguato e nei limiti del mantenimento dei requisiti strutturali e organizzativi minimi previsti per la fase provvisoria di superamento degli Opg.
 
Segue la sezione dedicata a Neuropsichiatria dell’infanzia e dell’adolescenza
 
[…] Particolare  attenzione  andrà  dedicata  a  possibili  modalità innovative di risposta al disagio psichiatrico in adolescenza nella logica di una risposta tempestiva ai bisogni che preveda una presa in carico che va dal ricovero in urgenza all’intervento domiciliare […].
 
Un paragrafo è dedicato al Governo della spesa per residenzialità extra contratto di psichiatria e NPIA introducendo un forte controllo sull’invio in strutture, specie quelle fuori Regione.
 
Sanità penitenziaria Minori
 
Si conferma che responsabile dell’assistenza sanitaria presso  il  carcere  minorile  (IPM)  C.  Beccaria  di  Milano,  il  Centro  di  Prima  Accoglienza  (CPA)  di  Milano  e l’Ufficio  Servizio  Sociale  dei  Minorenni  (USSM)  di  Milano  è  la  A zienda  Ospedaliera  San  Carlo  di  Milano, mentre  per  quanto  riguarda  l’assistenza  ai  minori  presenti  al  Centro  di  Pronto  Intervento  Comunità “Azimut” di  Brescia  e  a quelli  in  carico  all'USSM di  Brescia  l’A.O. di riferimento  è  la  A.O.  Spedali Civili  di Brescia.
 
 
Osservazioni e commenti
 
  1. I due documenti segnano una cesura nella cultura dell’aziendalismo sanitario lombardo  sinora segnato dall’ideologia formigoniana (forte accentramento delle scelte nella Giunta regionale, largo spazio al privato in nome della libertà di scelta, centralità dell’ospedale per acuti, marginalità del territorio e delle sue rappresentanze, abbandono delle persone con fragilità, voucher individuali al posto di progetti di presa in carico). La svolta nasce  da una evidente valutazione negativa della qualità e dell’appropriatezza dei servizi e delle prestazioni erogate dalla sanità lombarda, dalla riflessione critica sull’esplosione dei  costi dei trattamenti delle malattie ad andamento cronico e invalidante strettamente legate all’invecchiamento della popolazione,  una questione non più gestibile con una organizzazione della sanità  centrata  sull’ospedale per acuti. Di qui la proposta di investire su medicina di territorio, prevenzione,riabilitazione, personalizzazione dei trattamenti, protagonismo dei pazienti e delle loro reti di relazione, di passare dalla “cura” al “prendersi cura”, all’accompagnamento delle persone nei percorsi di vita, alla revisione dell’approccio alla disabilità. Va notato che si tratta di un approccio ben noto da decenni all’assistenza psichiatrica pubblica italiana, proposto in questi anni ripetutamente, spesso inascoltato, anche da Forum salute mentale e che gli  operatori della salute mentale dovrebbero essere orgogliosi di aver largamente anticipato e spesso faticosamente sperimentato servizi dipartimentali centrati sulla persona, a forte integrazione socio-sanitaria-assistenziale, e a tutela dei diritti anche sociali della stessa (casa, lavoro). Si  tratta ora di mettere in discussione l’egemonia del “modello clinico”(la cronicità è una categoria della clinica), come ha fatto il lavoro per la salute mentale che, andando oltre, ha  messo a fuoco i temi della fragilità delle persone e della tutela dei loro diritti anche quando faticano ad esercitarli (v. l’innovazione dell’Amministratore di sostegno) e sono in condizione di povertà materiale.
  2. Bene le scelte dell’Assessorato unico, di rilanciare la programmazione che era stata abbandonata, di sperimentare i budget di salute, di innovare contenuti e finalità della formazione professionale di base e continua dei professionisti sanitari. Anche se, a quest’ultimo riguardo, lo snodo decisivo sta nel peso che vi avranno le associazioni degli utenti e delle famiglie degli utenti. Bene la messa punto della proposta degli assetti del Servizio di Psicologia, alcune indicazioni per il superamento dell’opg, in particolare l’abbandono della scelta di collocare Rems nell’area dell’ex manicomio di Limbiate e di lasciare in stand by Castiglione delle Stiviere mantenendo in funzione la SLiEV , la struttura residenziale sperimentale aperta dei risultati della cui esperienza sarebbe opportuno che la Regione riferisse. Insoddisfacente ed elusiva invece la proposta riguardante i servizi sanitari penitenziari della sanità regionale[1].
  3. L’art. 25 del disegno di legge Evoluzione del sistema socio-sanitario lombardo recepisce le acquisizioni della parte più ricca e inquieta della psichiatria pubblica italiana, ma non vi si traggono tutte quelle conseguenze che consentono di mettere a nuovo regime il sistema. Se, infatti, il parametro di riferimento rimane quello del governo “clinico” (v. riferimento al Piano nazionale salute mentale 2013[2]), e dentro un contesto aziendale, continuano a rimanere fuori  tutti gli aspetti “politici”, del peso del potere delle comunità locali, oltre che delle persone ( sappiamo che nel campo della salute mentale i servizi si misurano con persone spesso a bassissimo potere contrattuale), col risultato che il sistema può funzionare al meglio solo contando sulle disponibilità personali degli operatori, dirigenti medici in particolare.  Sappiamo che nei servizi può accadere di tutto (come nel caso delle contenzioni  ancora una volta proposte come evento critico da ridurre ed eliminare, così come è avvenuto invano dall’avvio dell’assistenza psichiatrica pubblica da due secoli a questa parte) di solito senza esiti significativi. È necessario quindi, a partire dalle contenzioni, porre obiettivi e termini di tempo, mettere a disposizione incentivi e premi, arrivare a modificare i “protocolli delle contenzioni” adottati negli Spdc della regione, quei documenti che normano le “regole di ingaggio” degli operatori e delle persone ricoverate.
  4. La conferma degli standard per i servizi di venti anni fa stride con il blocco delle assunzioni e dei budget dei Dsm. Può essere che ci si attenda molto dai risparmi derivabili dalla riduzione della spesa, davvero esorbitante, per la residenzialità psichiatrica protetta, ma il testo su questo punto rimane nel vago, così come sulla stima dei posti letto Rems che appare ancora sovrastimata. Intanto, da subito, sarebbe utile ad una discussione seria che la Giunta regionale riferisse sulla situazione degli organici attuali dei Dsm.
  5. Lo scenario tratteggiato continua a lasciare ai margini del governo dei servizi socio-sanitari-assistenziali integrati i Comuni e le rappresentanze politiche democratiche delle realtà locali, non dà nuovo vigore e vita ai Distretti socio-sanitari che dovrebbero diventare la sede di riferimento per i servizi rinnovati: è soprattutto a livello del Distretto che va recuperato il ruolo del Comune nella programmazione e gestione dell’integrazione socio-sanitaria-assistenziale perché non è possibile garantire l’esercizio della tutela del diritto alla salute come diritto di cittadinanza in un contesto solo aziendale, sia pure sanitario, in una relazione diretta fra amministrazione regionale e singolo cittadino. Andrebbe quindi chiarito se le articolazioni dei nuovi Dipartimenti di salute mentale(psichiatria, Npia, Sert, Noa, Psicologia clinica, salute in carcere, post-opg), in specie i Cps, debbano costituire un circuito proprio o se e come debbano trovare la loro collocazione presso i Distretti socio-sanitari, integrati nei Presidi socio sanitari territoriali (Presst).
  6. Quanto sta accadendo in Lombardia non è un fenomeno isolato. La sanità pubblica è sotto attacco in tutta Europa. Segnalo il recente puntuale intervento di Gavino Maciocco  sul sito SaluteInternazionale.info , ripreso su www.sossanita.it  che cita il documento Reforming health systems in times of austerity  pubblicato dall’European Public Health Alliance. Fra i temi più significativi, oltre al contrasto alla disoccupazione (causa di disagio mentale e di malattie), la prevenzione delle malattie croniche, il rafforzamento delle cure primarie, l’integrazione socio-sanitaria, l’abbattimento delle  barriere (The Lancet le chiama “confini tribali”) che separano i medici di famiglia dagli ospedali, la salute fisica da quella mentale, l’assistenza sanitaria da quella sociale, l’adozione di un nuovo modello organizzativo denominato “Multispecialty Community Providers” (MCPs), dove le “practice”, il luogo dove lavorano in gruppo i medici di famiglia (General Practitioners, GPs) si allargano ad altri professionisti: specialisti di varie branche (dai pediatri ai geriatri, agli psichiatri), infermieri, fisioterapisti, psicologi, farmacisti, operatori sociali. Principale compito: quello di svolgere ciò che noi chiameremmo “sanità d’iniziativa”: “i servizi dovranno essere proattivamente indirizzati verso pazienti registrati, con bisogni complessi come gli anziani fragili o quelli con malattie croniche.

 
 
             
    
 
 



[1] vedi  la nota Stopopg Lombardia interpella la giunta Maroni, dicembre 2014.
[2]  vedi Luigi Benevelli, La proposta di accordo Stato-Regioni sulla Definizione dei percorsi di cura da attivare nei Dipartimenti di salute mentale per i disturbi  schizofrenici, i disturbi dell’umore e i disturbi gravi di personalità (16 ottobre 2014), www.forumsalutementale.it 

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