PRESENTAZIONE SAGGIO "Genealogia della schizofrenia"

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19 dicembre, 2018 - 12:19
Autore: Carlo Maggini, Riccardo Dalle Luche
Editore: MIMESIS
Anno: 2018
Pagine:
Costo: €25.50
NDR: Per gentile concessione dell'Editore pubblichiamo la Premessa e la Introduzione del saggio

Premessa

 
 
Una malattia, non so come si chiama
(Ellen West, cit. in Ferro, 2013)
 
 
Gli psichiatri sono medici empirici e la maggioranza di loro tende a considerare la storia come un fardello di errori e pratiche sorpassate, sepolte dall’incessante succedersi dei progressi scientifici; nient’altro, quindi, che un almanacco di curiosità, un album dei ricordi o un tedioso passatempo per colleghi anziani in pensione. Pur condividendo, ovviamente, l’importanza dei progressi scientifici e terapeutici, noi pensiamo invece che la storia in psichiatria sia concettualmente molto più rilevante rispetto alle altre discipline mediche ed in molti sensi una disciplina fondante. I motivi più noti sono quelli che concernono la rivisitazione dei modi con i quali diverse società, idee scientifiche e ideologie politiche hanno concettualizzato e affrontato i disturbi mentali e gestito i processi terapeutici, di supporto e di controllo sociale dei pazienti. Noi non affronteremo questi aspetti che hanno attratto l’attenzione dei maggiori storici della Psichiatria della fine del ‘900, da Zilboorg e Henry (1941) a Foucault (1978), a molti studiosi italiani (Pietrangeli e Vannozzi,1992); la nostra ricerca storica si rivolge invece a temi strettamente connessi alla concettualizzazione e alla clinica dei disturbi mentali: proponiamo, cioè, sullo sfondo delle condizioni storiche in cui si è situata, una rilettura clinico-scientifica della principale malattia psichiatria, la Schizofrenia, con la profonda convinzione che la ricostruzione della genesi e degli sviluppi dei concetti clinici che l’hanno plasmata non possa essere ignorata dagli psichiatri. La storia clinica della Schizofrenia è infatti la storia della psichiatria clinica, come ebbe a scriveva Eugen Bleuler (1911) nell’introdurre questo termine sostituendolo a quello di Dementia Praecox di Kraepelin: “L’evoluzione del concetto di demenza precoce costituisce una buona parte dell’evoluzione della psichiatria teorica in genere”. 
 
 Il costrutto di Schizofrenia, come del resto molti altri che ancora oggi utilizziamo sono stati creati dagli psichiatri di fine ‘800, che si ponevano gli stessi interrogativi clinici e etiopatogenetici della psichiatria attuale, con le stesse impostazioni epistemologiche e metodologiche oggi utilizzate. La prova più evidente è quella della psichiatria nordamericana degli ultimi anni del ‘900 che ha riproposto, nel percorso che ha portato alla edizione del DSM-III, metodi e obiettivi di Emil Kraepelin, ed è stata esplicitamente denominata neo-kraepeliniana. Se con Freud è nato un modo di stare con i pazienti che è ancora oggi alla base della psicoterapia, la psichiatria kraepeliniana è quindi quella che impronta ancora la psichiatria scientifica, ad esempio quella riconosciuta dalle riviste scientifiche indicizzate. Un altro esempio è quello dell’enfasi attualmente posta dalle neuroscienze sulle alterazioni del neurosviluppo precoce e tardivo nella genesi della Schizofrenia (Andreasen 2010, Insel, 2010) che riproduce alla lettera il dibattito di fine ’800 sulla genesi delle psicosi ad esordio giovanile, allora indicate con il termine di Ebefrenia. .
Lo sviluppo e il consolidamento dell’impianto scientifico della psichiatria clinica si è insomma compiuto in epoca positivista, in concomitanza alle grandi scoperte dell’infettivologia, dell’endocrinologia e delle altre branche mediche, attraverso un lavoro enorme svolto dagli psichiatri tedeschi e francesi, con qualche occasionale contributo di psichiatri italiani, ed ha raggiunto in questa stessa epoca la maturità paradigmatica nei metodi di indagine, nella definizione e descrizione delle principali malattie (Nosografia) e della loro classificazione (Nosologia). La psichiatria clinica è  stata tuttavia fortemente influenzata anche dalle contingenze storiche che hanno portato, alla fine dell’’800, la Germania in posizione di predominio, in grado, quindi, di imporre il proprio sapere, e, dopo la catastrofe nazista e la II Guerra Mondiale, al dominio della psichiatria anglosassone, soprattutto nordamericana. Tuttavia l’eliminazione da parte del mondo pragmatista e analitico anglosassone delle cifre descrittive, filosofiche e antropologiche proprie della psichiatria classica continentale, non ha in alcun modo modificato l’impianto nosologico, nosografico e clinico costruito da quella psichiatria.

Oggi, numerosi contributi scientifici provenienti da un mondo globalizzato propongono una messa in discussione della nosografia kraepeliniana e neo-kraepeliniana con nuovi paradigmi anticategoriali, dimensionali e di spettro e metodi fondati sui dati neuroscientifici e non fenomenologici e descrittivi, come i Research Domain Criteria (RdoC) (Insel, 2010); ma anche essi, come vedremo, altro non sono che una riproposizione inconsapevole di modelli già proposti in epoca pre e post -kraepeliniana.
 
Nel corso della sua storia si può dire che la struttura dell’edifico della psichiatria (il modello medico-biologico) è rimasta la stessa mentre la facciata, rappresentata dai nomi delle malattie ed in parte dai criteri diagnostici, ha subito variazioni e mutamenti. Nessun costrutto diagnostico, anche dominante in psichiatria, è così sopravvissuto più di cento anni, anzi, molto più spesso, non è sopravvissuto allo spazio di una carriera accademica. Ma se è vero che il lavoro classificatorio e diagnostico ha spesso assunto le sembianze di sterili ed astratte discussioni, se non è addirittura divenuto la moneta retorica per stabilire la gerarchia dei poteri accademici, è anche vero che le parole in psichiatria sono importanti, e che identificare e denominare una malattia è un atto preliminare ad ogni tipo di ricerca scientifica e di trial terapeutico.
 
La nosologia non è più com’era ai tempi del positivismo naturalista kraepeliniano, un affannoso e sostanzialmente frustrato anelito a identificare “entità naturali di malattia” e neppure un burocratico esercizio nominalistico volto alla comunicazione convenzionale tra addetti ai lavori che hanno sostenuto l’enorme successo dei “Diagnostic and Statistical Manuals” dal 1980 al 2013. In psichiatria, come in ogni altra branca della medicina, il fine rimane quello di far corrispondere le parole alle cose, tuttavia, come scrive Kendler (2015), in psichiatria la “verità” rimane un concetto astratto, inattingibile, mentre è possibile individuare categorie validabili attraverso correlazioni con dati scientifici acquisiti. Quindi, se le categorie diagnostiche storicamente sono state utilizzate, spesso, per sovrapporre all’ambiguità delle cose concezioni dubbie ed astratte, la nosologia ha senso se consente un chiaro riferimento a qualcosa che esiste e che è utile sia per la ricerca che per il trattamento.
 
 É in questo senso che una storia nosologica e nosografica della principale malattia psichiatrica, che per il momento continuiamo a chiamare Schizofrenia, assume, in questo testo, un’importanza tutt’altro che nominalistica. Non è, infatti, la stessa cosa parlare di “Ebefrenia” (Hecker,1871), “Demencè precoce” (Morel,1851-3), “Dementia praecox” (Pick,1891; Schüle,1886; Kraepelin,1896 ),  “Schizofrenia” (Bleuler,1911; K. Schneider,1980), “Psicosi funzionale” (Meyer,1910) ,”tipo di reazione schizofrenica“ (Bumke,1929) o di “Limbotimopatia” (Huber,1994) o“malattia da disregolazione integrativa”, come hanno proposto gli psichiatri giapponesi alcuni anni fa (Lasalvia et al.,2015) per eludere lo stigma evocato dal termine Schizofrenia; oppure, come si ripropone oggi, in virtù del successo del modello del disturbo del neurosviluppo e della riduzione della Schizofrenia al suo core psicopatologico, parlare, nuovamente, di Ebefrenia (Taylor et al., 2010; Parnas,2011). Con la parola cambia la delimitazione della cosa cui si riferisce, il modo di affrontare una situazione clinica, di prospettare la prognosi, di identificare i trattamenti possibili e stabilirne l’efficacia in un’area che riguarda gran parte dell’utenza delle Cliniche Psichiatriche e dei Servizi di Salute Mentale, questi ultimi eredi della grande utenza istituzionale dei secoli scorsi.
 
Oltre alla visione diretta del consistente corpus dei più importanti studi di storia della Psichiatria degli ultimi anni, è stato il ritorno ai testi originari, molti dei quali inediti in italiano, a rafforzarci nella convinzione dell’attualità di alcuni contributi dell’800 e del ‘900, tanto importanti quanto misconosciuti, che hanno rappresentato i pilastri del sapere clinico sul quale tutt’oggi poggiamo. Per questo, anche nel testo, insisteremo nelle citazioni letterali delle grandi descrizioni cliniche dei secoli scorsi.
 Come si vedrà, il ritorno ai luoghi dell’origine ci rende consapevoli di ciò che col tempo siamo diventati, con la sensazione perturbante che da quei luoghi non ci siamo mai davvero allontanati.
Introduzione

 

“Non smetteremo di esplorare.
 e alla fine di tutto il nostro andare
ritorneremo al punto di partenza
 per conoscerlo per la prima volta
 
(T.S.Eliot, Four quartets)

 
 
 
 
La revisione della costruzione della nozione di Schizofrenia, così come è stata riconosciuta dalla comunità scientifica per tutto il ‘900, pone in risalto più di un nodo concettuale problematico. La Schizofrenia di Eugen Bleuler (1911), infatti, ricalca clinicamente la nozione di Dementia praecox esposta da Kraepelin nella VI (1899) e VII (1904) edizione del suo Trattato, diversa da quella delle precedenti edizioni, che la identificavano con l’ Ebefrenia di Hecker (1871), e della successiva VIII edizione (1909-15), che ampliava il ventaglio dei sottotipi, ma la deprivava di alcune forme deliranti croniche (Parafrenie). Nel riprendere la versione di mezzo del costrutto kraepelinano, Bleuler ne cambiò il nome, enfatizzò le caratteristiche psicopatologiche e relativizzò l’essenza: il decadimento cognitivo che succede ad una serie variegata di sintomi e l’insorgenza in età giovanile senza una causa identificabile.
 
 La Dementia praecox di Kraepelin, che troppo spesso si cita solo come la precorritrice della Schizofrenia di Bleuler, é una forma di “indementimento (Verblödung) endogeno” ad insorgenza in età giovanile, che si contrappone alla “demenza” da cause note (fisiche, neurologiche, deteriorative). Le complesse discussioni scientifiche degli ultimi decenni di questo secolo, vengono sussunte da Kraepelin nella sua categoria nosografica, soprattutto dopo la dissertazione di dottorato “Über hebephrenie” del suo allievo a Dorpat, Leon Daraszkiewicz (1892).
La Dementia praecox della IV(1893) e V (1896) edizione del Trattato non è infatti che un ibrido tra la descrizione  dell’Ebefrenia di Hecker (1871), le variegate e complesse “Demenze vesaniche” (cioè successive a disturbi psichici), la “Demencè  précoce” di Morel (1851-3) , e la “Dementia praecox” di Schüle (1886) e soprattutto di Pick (1891). Kraepelin non è stato che il tormentato sistematizzatore, attraverso continui ripensamenti, di un clima scientifico, che si potrebbe definire il paradigma demenzialista in psichiatria che ha dominato per tutto l’800 in varie forme (demenze primarie e secondarie, demenze vesaniche, amentia etc.) del quale la descrizione categoriale di una malattia demenziale primariamente psichiatrica e giovanile, la Dementia praecox, ha rappresentato al contempo l’esito naturale e la pietra tombale.
 
A partire dalla VI edizione del Trattato (1899) la Dementia praecox non si identifica più con l’Ebefrenia e diviene un’ampia categoria che include, oltre all’Ebefrenia, la Catatonia e la “dementia paranoides”, l’unica innovazione nosografica di Kraepelin, accumunate dal rapido e progressivo deterioramento del funzionamento cognitivo e sociale. La legittimità di questo ampliamento, in parte riconsiderato nella VIII edizione (1909-15), è stata, per decenni oggetto di controversie. L’essenza della questione è il criterio unificante del costrutto Dementia praecox, vale a dire il processo di deterioramento che non attiene a tutti i casi, in particolare a quelli con forme catatoniche e paranoidi, come del resto lo stesso Kraepelin aveva ammesso e la maggior parte dei suoi critici aveva ripetutamente sottolineato.
 
La Psichiatria del ‘900 ha continuato a dibattere la precarietà di questo costrutto, senza peraltro giungere a demolirlo o, al contrario, a confermarlo con sicure prove scientifiche; inoltre, con l’avvento della concezione, la Schizofrenia ha, per molti decenni, preso strade diverse dal descrittivismo di epoca kraepelininiana. La Psichiatria, infatti, come molti altri ambiti culturali (le arti figurative, la letteratura e la filosofia), nel ‘900 si è progressivamente allontanata dai paradigmi naturalisti e realisti, forse come reazione alle false certezze del primo positivismo; parallelamente rispetto all’epoca di Kraepelin, si è andata perdendo la convinzione di poter conoscere la realtà oggettiva conferendo valore a quello che poteva fornirne una visione nuova, innovativa anche se soggettiva. La psicologizzazione della Dementia praecox nel costrutto di Schizofrenia ha così dato avvio alle più varie indagini psicopatologiche, fenomenologiche, sistemico-relazionali, fino alle derive psicosociali e antipsichiatriche che ne hanno messo in forse non solo l’essenza ma perfino l’esistenza. L’interesse per la clinica della Schizofrenia si è confinato a ristretti ambiti accademici i quali hanno accolto il costrutto acriticamente, come essente ed esistente, cioè come qualcosa di reale, senza tener conto delle sue precarietà concettuali e cliniche storicamente determinate.
 
Una drastica inversione di tendenza si è avuta con il DSM-III (1980) e le successive edizioni del Manuale che si sono rifatte al metodo clinico-nosografico kraepeliniano sospendendo ogni riferimento teoretico, seguendo radicalmente un’opzione nominalistica ma dotata di criteri operazionalizzabili, criterio di scientificità per i filosofi analitici. Si è cioè passati da un realismo ingenuo ad un nominalismo empirico.
 Tuttavia la validità del concetto di Disturbo Schizofrenico a causa della etererogeneità dei dati della ricerca clinica e neuroscientifica che si è avvalsa dei criteri dei DSM, ha risollevato la questione originaria: la Schizofrenia, intesa come entità nosografica categoriale esiste? Non è forse più aderente alla realtà clinica una concezione dimensionale o di spettro? Non è forse più opportuno ritornare all’epoca pre-kraepelininana, all’originario costrutto di Ebefrenia di Hecker? Quest’ultima proposta, che fino a qualche anno fa poteva apparire una provocazione, è oggi rivalutata tenuto conto che una volta ridefinita operazionalmente, l’Ebefrenia si propone come un costrutto più utile per la ricerca biologica e gli studi sulle alterazioni del neurosviluppo precoce e tardivo rispetto all’elefantiasica categoria della Schizofrenia (Taylor et al., 2010).
 
 Lo stesso nome Schizofrenia è da qualche decade al centro di un “dibattitto abrogativo”, avviato nei paesi dell’Est Asiatico, per l’essere gravato da un pesante stigma (ereditato dalla Dementia Praecox e dai passati manicomiali) con ripercussioni negative sul piano clinico-terapeutico. Anche la diffusa rivista Schizophrenia Bulletin  ha annunciato un prossimo  cambiamento  del nome della testata.
Per descrivere la storia della più importante tra le malattie psichiatriche, la più grave e oscura nella sua etiopatogenesi, la Schizofrenia, ci siamo rivolti alle fonti originali, miniere inesauribili di dati e vicende utile alla comprensione dello sviluppo scientifico che normalmente viene ignorato. Se ormai sono già Storia  anche le vicende che hanno condotto al concepimento del DSM-III, un’attenzione particolare è stata da noi rivolta alla costruzione storica della definizione da parte di Emil Kraepelin della Dementia praecox, immediata antesignana della Schizofrenia, che ci riporta ad un epoca in cui gli psichiatri sapevano osservare e descrivere in modo accurato ciò che avevano davanti agli occhi; una virtù che si è persa, per vari motivi, a partire dal secondo dopoguerra fino al livello prossimo allo zero della psicopatologia contemporanea.
 
Nella Parte I viene descritto lo sviluppo del concetto di “demenza” in psichiatria a partire dalla metà del ‘700 fino alla fine dell’800 (Cap 1) e di quello di “demenza precoce”, già presente nei primi dell’‘800 e divenuto dominante nelle ultime decadi del secolo, ben prima della creazione della Dementia praecox di Kraepelin (Cap 2). Nel Cap 3 è descritto il complesso percorso che Kraepelin ha compiuto per delineare, ridefinire e successivamente, in parte, decostruire la malattia che più di ogni altra l’ha reso celebre e che ha consegnato nelle mani di Eugen Bleuler, che l’ha ridenominata e riconcettualizzata, col nome di Schizofrenia, pur mantenendo sostanzialmente il suo impianto clinico originario (Cap 4). Nel Cap 5 abbiamo cercato di sintetizzare il lungo percorso che ha portato dal paradigma demenzialista ottocentesco alla definizione della Schizofrenia di Bleuler, evidenziando le contingenze storiche e le svolte non sorrette da evidenze scientifiche vere e proprie, fatto che ha trascinato i complessi sviluppi novecenteschi ed anche molteplici criticità sui piani clinici, psicopatologici e nosografici.
 
Nella Parte II sono riassunti i principali sviluppi clinici e psicopatologici che si sono succeduti nel corso del ‘900 in tema di Schizofrenia. Viene descritto come l’eredità kraepeliniana e soprattutto bleuleriana abbiano dato vita ad una varietà ed eterogeneità di letture che hanno ibridato la clinica con paradigmi psicologici, ermeneutici, fenomenologici e sociali. Nel Cap 1 riportiamo come i maggiori trattatisti hanno concettualizzato e descritto l’Ebefrenia, come sottotipo di Schizofrenia, ma anche le numerose varianti del costrutto proposte da clinici non in linea con Kraepelin. Nel Cap. 2 descriviamo il destino novecentesco dell’Eboidofrenia, descritta da Kahlbaum come variante meno grave di Ebefrenia, alla quale si possono ricondurre le molteplici  concettualizzazioni  dei quadri al limite sia intesi come varianti psicopatiche o pseudopsicopatiche  della Schizofrenia, sia come quadri  collocati nell’area dei  disturbi borderline.
Nel Cap. 3 viene riportata la posizione nosografica sostanzialmente anticategoriale della psichiatria tedesca degli anni ‘20-’40 del ‘900 ben esemplificata dalla espressione di Hoche che la ricerca di entità di natura rappresenta una “caccia al fantasma”.  Ci soffermeremo sulla critica antinosografica di Jaspers, con i suoi sostanzialmente fallimentari tentativi di rimpiazzare la Nosografia dissolvendola in categorie più globali e complesse, scarsamente operazionalizzabili, nebulose e scientificamente inapplicabili, nonché sul tentativo di alcuni clinici tedeschi, come Bumke, Ewald e Carl Schneider, di contrapporre una visione sindromica e transnosografica (i complessi di sintomi e i tipi di reazione ) a quella categoriale.
Nel Cap 4. viene proposta la storia che ha portato la psichiatria anglosassone a soppiantare nel secondo dopoguerra quella continentale ed una rassegna dei tentativi di questa nuova psichiatria scientifica di ridefinire e sottotipizzare la Schizofrenia  soprattutto mediante metodiche di analisi statistica multivariata (principalmente  analisi fattoriale) ad esempio la distinzione tra Schizofrenia positiva e negativa, defict e non deficit.
 Nel Cap. 5 viene affrontato un argomento dimenticato dalla Psicopatologia delle ultime decadi, quello dei disturbi del linguaggio nella Schizofrenia che hanno costituito un’area importante della descrizione dell’Ebefrenia da parte di Hecker e che tutt’oggi sono presenti tra i criteri diagnostici di Schizofrenia nel DSM 5.
Nel Cap. 6 sono riassunti i più importanti contributi psicopatologico-clinici che la scuola tedesca, sempre più marginalizzata nel panorama psichiatrico mondiale nel secondo dopoguerra, ha saputo comunque fornire, in virtù delle sue straordinarie tradizioni: tra questi la definizione dei sintomi di I e II rango di Kurt Schneider, la descrizione gestaltica degli esordi schizofrenici e delle forme sub-apofaniche di Klaus Conrad, “Il Modello della Coerenza dinamico-strutturale” di Werner Janzarik e il “Modello dei Sintomi di Base “ di Huber ,una vera sintesi della tradizione clinica e psicopatologica tedesca della Schizofrenia. Questi modelli, suscettibili di essere integrati, hanno in comune l’avere ricollocato al centro della ricerca scientifica la soggettività del malato e l’amalgama della malattia con le sue caratteristiche personologiche  e i suoi valori, e di  aver evidenziato i fattori clinici responsabili  della cronicizzazione.
Nel Cap. 7, infine, viene fornito un breve resoconto degli studi fenomenologici che si sono sviluppati nella metà del secolo scorso partendo dal costrutto bleuleriano di Schizofrenia. Questi studi, utilizzando il metodo fenomenologico jaspersiano cui si sono andati associando paradigmi psicoanalitici e filosofici di varia natura, hanno consentito, attraverso la ricostruzione minuziosa delle storie e dei vissuti dei pazienti, di cogliere le caratteristiche formali essenziali che la malattia produce sul piano dell’esistenza. Le conclusioni di questi studi hanno, paradossalmente, messo in rilievo alterazioni formali e costitutive che richiamano il paradigma demenzialista pre-kraepeliniano e kraepeliniano, riconcettualizzato in termini di arresto della temporalità, impossibilità di storicizzazione, deficit di insight e arresto del progetto di vita.
 
La Parte III è dedicata all’attualità del dibattitto sulla Schizofrenia. Nel Cap 1 si è cercato di offrire un panorama sintetico delle attuali acquisizioni  neuroscientifiche che si ricollegano  al costrutto di Dementia praecox: i disturbi neurocognitivi elementari  transfenomenici o subclinici della Schizofrenia, a cui possono essere ricondotti gli aspetti disfunzionali a lungo termine della malattia; la Schizofrenia comeencefalopatia statica o dinamica”, come  “malattia del neurosviluppo precoce e tardivo”, con le sue complesse  basi genetiche, i suoi rapporti con lo sviluppo e con laneurodegenerazione”, infine l’attualità degli  “esiti demenziali” propriamente detti Nel Cap. 2  viene riferita in sintesi la discussione  sul “renaming” della Schizofrenia. Completa l’opera una sintesi conclusiva.
Nell’Appendice vengono riportati i materiali di studio, le biografie dei principali psichiatri protagonisti della creazione del costrutto di Dementia praecox, le traduzioni inedite in italiano di ”L’Ebefrenia” di Hecker e di “L’Eboidofrenia” di Kahlbaum. Seguono l’ampia bibliografia e l’indice dei nomi.
 

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