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PTSD Stress Post-Traumatico: che fare?
di Raffaele Avico

IL LAVORO DI VEDAT SAR SUL TRAUMA: IL MODELLO TRIMODALE

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12 ottobre, 2019 - 08:33
di Raffaele Avico

In questo articolo, Vedat Sar apre con una riflessione generale a proposito del trauma, definendolo “l'unione tra aspetti oggettivi del trauma -cosa mi capita- e aspetti soggettivi -le mie capacità di coping in quel momento-”. Il trauma si impianta cioè su un treno già fertile. Già Janet parlava di movimento “doppio”: in una condizione di debolezza o prostrazione psicologica, un trauma si impianta in modo più solido.

Definisce il trauma dunque come un PROCESSO che non si esaurisce nel presente: una volta compiutosi l'evento traumatico, la disillusione (disillusion in inglese, termine usato dall'autore stesso) prodottasi in seguito ad esso, saprà influenzarne il futuro.

Sappiamo inoltre quanto l'area della memoria sia toccata dal trauma: Vedat Sar cita gli studi sull'isteria di Breuer e Freud (1893), che scrivevano “l'isterica soffre principalmente­ a causa delle riminiscenze” (che oggi chiameremmo flashbulb memories o ricordi traumatici); l'autore descrive quindi lo spettro dissociativo/post-traumatico, parlando di un disturbo che presenta gradi e forme diverse a seconda dei diversi casi.

Dal disturbo più sfumato a quello più grave, Vedat Tar elenca:

  • acute dissociative reaction to stressful events,
  • acute stress disorder,
  • Simplex PTSD,
  • dissociative subtype of PTSD,
  • Complex PTSD,
  • chronic dissociative disorders such as dissociative identity disorder

Come altrove qui argomentato, esistono due teorici della dissociazione: quelli che sostengono la teoria del continuum (la dissociazione c'è sempre, ma a volte è impercettibile, altre volte dominante) e quelli che sostengono la teoria della dissociazione strutturale.

Definiamo quindi due tipologie di dissociazione:
 

  1.  dissociazione come sintomo (dissociazione di stato): l’esperienza del soggetto è caratterizzata da  discontinuità. Si parla in questo caso anche di detachment. Si può percepire che la persona sia con la mente in un altrove fantasticato o in una sorta di assenza; ci si può accorgere di un simile stato mentale “assorbito” osservando gli occhi, sgranati, di un individuo che ne sia colpito. In questi casi si parla di grounding proprio a indicare l’operazione di riportare la persona al dato reale e presente (per esempio chiedendo al soggetto di nominare degli oggetti della stanza). La dissociazione è presente laddove esistano esperienze non ricordate, cose fatte in uno stato di coscienza alterato senza che ve ne sia ricordo (come le fughe dissociative), oppure quando si parla di de-realizzazione o depersonalizzazione. I teorici del continuum (come Ruth Lanius) sostengono esista un gradiente di gravità dei sintomi stessi, partendo da un senso di straniamento nei confronti della realtà, fino al vissuto di depersonalizzazione (visione di sé dall’esterno) e derealizzazione (incredulità sulla realtà). In quest’ottica i sintomi dissociativi sono quindi gli stessi, sempre, ma posseggono livelli di gravità diversi.
     

  2. Dissociazione strutturale della personalità (dissociazione di tratto): nel contesto di uno sviluppo traumatico viene prodotta una spaccatura in due o più parti, verticale, della personalità. Si parla in questo caso anche di compartimentalizzazione. Una parte prosegue il suo percorso di adattamento al contesto (parte apparentemente normale, o ANP), l’altra, emozionale (emotional part, EP), rimane bloccata al momento del trauma, permanendo dentro i confini della personalità come una parte immobile e nascosta. Questa teorizzazione è quella presente sul libro Fantasmi nel Sè di Onno Van Der Hart, come qui approfondito.

Su questo punto c'è una forte discussione teorica in corso.

L'autore si esprime solo nel sottolineare la centralità delle due tipologie di PTSD (con e e senza sintomi dissociativi) centrale per comprendere come il trauma impatti sulla mente dell'individuo.

Interessante l'accento posto dall'autore sul “doppio legame” creato dal soggetto col trauma: ogni tentativo di fuoruscire da esso, sarà per il soggetto non risolutivo, o impossibile; inoltre, l'autore sottolinea, un aspetto da non trascurare sarà il senso di alienazione del soggetto assorbito nei suoi solitari e frenetici tentativi di risolvere mentalmente il trauma, o di elaborarlo senza successo.

Vedat Sar parla di senso di alienazione intendendo il senso di sentirsi "soli, disconnessi e differenti”.

Come uscire dal trauma?

L'autore cita alcuni studi del passato che cercarono di mettere in evidenza una sorta di struttura trifasica relativa alla gestione del trauma:

  1. shock
  2. dolore
  3. risoluzione

..il che si accorda con le più attuali evidenze sul trauma; il modello trifasico di approccio al trauma contempla infatti tre fasi distinte:

  1. stabilizzazione dei sintomi
  2. lavoro sulle memorie e integrazione
  3. integrazione e risoluzione

L'autore mette in dubbio qui il fatto che si debba parla di “fasi”. Dal suo punto di vista, ­infatti, parlare di fasi sequenziali potrebbe essere fuorviante: spesso infatti accade che le fasi si sovrappongano, o si presentino in modo invertito, il che lo porta a ragionare sull'esistenza di un possibile modello “trimodale”, ovvero che contempli tre “modi” di reazione al trauma (non sequenziali, temporalmente non collegati):

  1. MODO PRIMARIO: “REAZIONE ACUTA E ATTIVA AL TRAUMA” (infiammazione)
  2. MODO SECONDARIO: “”REAZIONE CRONICA E RELATIVAMENTE STABILE” (malattia)
  3. MODO TERZIARIO: “TENTATIVO DI ISOLAMENTO DELLA MINACCIA TRAMITE DISTACCO” (isolamento, compartimentazione)

Quello che inoltre Vedat Tar fa, è considerare questi 3 modi come espressi, potenzialmente, in 2 modi estremi, a seconda che esista un'operazione cerebrale di iper-modulazione, o di sotto-modulazione, come ben spiegato nei lavori di Ruth Lanius.

Va ricordato che ipermodulaizone significa un intervento di FRENO da parte di alcune zone del cervello, sull'attivazione delle zone più profonde del cervello a seguito dell'esposizione a un evento stressante o allarmante.

Quindi, secondo Vedat Sar, avremo tre modalità, con diverse forme psicopatologiche a seconda che esista una reazione iper o sottomodulata, in questo modo:



 

IPERMODULAZIONE ----------------SOTTOMODULAZIONE

MODO PRIMARIO (infiammazione)

Diniego, iperarousal, reazione di shock temporaneo

MODO SECONDARIO (malattia)

Evitamento protratto, depressione, assorbimento, Iperarousal protratto, sindrome PTSDc, sindrome PTSD

MODO TERZIARIO(distacco)

Derealizzazione, depersonalizzazione, DID, versione CON SINTOMI DISSOCIATIVI del PTSD)

In seguito, nell'articolo, vengono discusse alcune questioni neuroanatomiche.

SPAZIALIZZAZIONE

Per quanto riguarda il modo primario e secondario, l'autore cita molteplici studi per argomentare un coinvolgimento dominante dell'emisfero destro del cervello (deputato a gestire gli aspetti più reattivi ed emozionali relativi al trauma). Per quando riguarda il modo terziario, vengono invece citati lavori che mettono in evidenza un coinvolgimento delle zone prefrontali dell'emisfero sinistro.

Si osserverebbe quindi di una risposta “in prima linea” al trauma operata dall'emisfero destro, e di un'eventuale operazione di “quarantena” del trauma stesso ad opera delle zone prefrontali sinistre.

Prosegue quindi in ulteriori approfondite considerazioni a riguardo della”spazializzazione” del trauma nelle diverse aree cerebrali, arrivando poi a concludere la necessità che ulteriori studi indaghino la questione dell'integrazione dei due emisferi e come poterla incentivare (tramite per esempio EMDR, su cui meccanismo di funzionamento tuttavia c'è oscurità) come possibile strumento di risoluzione del trauma.

Altrove in questa rubrica sono stati citati studi che hanno invece parlato di integrazione tra zone più antiche e sono più recenti del cervello (per esempio per via di un effetto di freno della corteccia prefrontale su zone largamente coinvolte in risposte emotive come l'amigdala -intorno alla quale esiste un'enorme mole di studi).

Possiamo quindi riassumere, a proposito della “ questione integrativa”, che il processo di integrazione dovrebbe muoversi su due assi (cosa già be chiarita, d'altronde, in tutti i libri di Daniel Siegel):

  1. asse orizzontale (integrazione emisferi desto e sinistro)
  2. asse verticale (integrazione zone profonde/zone recenti del cervello)

Infine, Vedat Sar apre a una speculazione ulteriore a proposito del ruolo dell'amigdala, responsabile a suo dire non solo delle reazioni a stressor carichi in senso emotivo, ma anche del mantenimento di un senso del sé unitario:

“interaction between frontal lobe and amygdala seems to be crucial in establishment of mental integration. However, this connection seems to be more complex than establishment of a simple balance between and excitatory and inhibitory functions (Solms and Panksepp, 2012). For example, alongside its contribution to the integration of emotion with its role as a “hub” embedded in numerous structures of the limbic system, perception and cognition (including memories of past autobiographical events), amygdala does not only play a role in intrusive phenomena but it also forges the establishment and maintenance of an integrated self (Markowitsch and Staniloiu, 2011).

La lettura dell'autore a proposito del problema traumatico, allarga la concettualizzazione del tema e mette l'accento sulla questione emisfero sinistro/destro.

Pur non rappresentando un articolo che esplichi o porti qualcosa di realmente nuovo, una visione “modale” e non “fasica” dello sviluppo del PTSD e di tutto ciò che intorno ad esso si sviluppi, rappresenta un modo diverso di categorizzare la diverse reazioni a un evento traumatico.

In questa rubrica si è parlato spesso di “modello a dente di sega”, con delle soglie di attivazione progressivamente crescenti fino a un collasso dissociativo (appunto seguendo una traiettoria a dente di sega).

Questo modello invece teorizza 3 risposte differenti, con aree cerebrali coinvolte differenti, e possibilmente modalità di intervento clinico diverse.

Uno dei grandi punti di domanda che rimangono aperti, sul tema, è relativo alla definizione di dissociazione. Cosa sia, in definitiva, il “sintomo dissociativo”, resta un punto aperto, intorno al quale tutta la ricerca sul trauma sembra muoversi, senza tuttavia riuscire ad arrivare a una risposta definitiva.

È probabile che chiarita e sbloccata questa impasse, la direzione di ricerca andrà verso un modello integrato e definitivo, che consentirà di leggere con più precisione tutto ciò che accade, nella mente, a seguito di un singolo o protratto evento traumatico quando vi si “sopravviva”.

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Commenti

Pur non essendo semplice la trascrizione del suddetto interessantissimo articolo, credo di poter cogliere in quel 'terreno fertile' quel substrato che ho cercato di isolare in questo intervento, il quale motiva perché solo in alcuni soggetti il trauma, andando a porsi su un evento, porta poi alla deflagrazione.

http://www.psychiatryonline.it/node/7412


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