NDR: Recentemente Andrea Fagiolini ha pubblicato su queste pagine un contributo sul tema del rapporto tra la Psichiatria e la Gestione dei Pazienti Psichiatrici Autori di Reato, a cui ha fatto seguito una argomentata risposta di Stefano Ferracuti, Giuseppe Nicolò e Rolando Paterniti   ora è il turno di Francesco Casamassina che arricchisce il dibattito con il contributo che volentieri pubblichiamo

Ho letto con interesse il documento dal titolo “Come dare risposte semplicistiche a problemi estremamente complessi” a firma di Stefano Ferracuti, Giuseppe Nicolò e Rolando Paterniti e ho particolarmente apprezzato le proposte suddivise in dieci punti che rappresentano, a mio avviso, un sostanziale avanzamento rispetto alle posizioni precedenti espresse anche dai medesimi colleghi.

Avevo, altresì, apprezzato molte delle argomentazioni di Andrea Fagiolini che, oltre ad essere un collega stimato da gran parte della comunità clinico-scientifica per doti professionali e umane, ha l’apprezzabile merito di impegnarsi in una discussione che non lo riguarda direttamente nell’organizzazione dei servizi che dirige. Pertanto, le sue opinioni, che egli stesso paragona ironicamente a quelle di un “bambino che parla di tabelline con Einstein”, hanno il pregio di essere indubbiamente esenti da tentazioni corporativistiche o difensivistiche. Per l’appunto, hanno la potenziale veridicità delle parole di un bambino, pur potendo peccare di qualche semplificazione.

Per amore di verità, mi preme sottolineare che le proposte di Andrea Fagiolini erano contenute già nella relazione finale della Commissione Parlamentare di Inchiesta sull’Efficacia e l’Efficienza del Servizio Sanitario Nazionale (Senato della Repubblica XVI Legislatura. Relazione sulle condizioni di vita e di cura all’interno degli Ospedali psichiatrici giudiziari. Approvata dalla Commissione nella seduta n. 125 del 20 luglio 2011). La stessa Commissione prevedeva anche la presenza di una Commissione di Valutazione.

Cito in stralcio:

“L’infermità mentale accertata in sede di proscioglimento penale non deve più fare insorgere, come sembra accadere nella prassi, una sorta di presunzione di pericolosità sociale. In tale ottica, la sussistenza della pericolosità sociale deve essere accertata da un collegio medico psichiatrico, con funzione di consulenza tecnica in ambito processuale, composto da almeno tre specialisti, di cui: uno appartenente al Dipartimento di salute mentale di competenza; uno appartenente alla equipe psichiatra dell’OPG; un altro non legato da rapporti pregressi al paziente. In altri termini, anche al fine di agevolare l’operato della magistratura, sembra opportuno che l’ultima parola in punto di pericolosità sociale dell’infermo di mente sia pronunciata dal giudice sulla scorta di una valutazione specialistica e plurale.”…

…”La Commissione ritiene peraltro che le modificazioni dianzi auspicate debbano costituire soltanto il primo passo – da muovere quanto prima, anche con il ricorso a strumenti legislativi di urgenza – verso la successiva abolizione dell’istituto della non imputabilità. Trattandosi di un intervento che inciderebbe sino alle radici l’impostazione del codice penale attualmente vigente, non si può in questa sede che evocarlo, senza comunque rinunciare ad indicarlo quale approdo necessario.”

Nel dibattito tra giuristi e clinici sono giunti alle medesime conclusioni anche altri, non soltanto il Coordinamento degli Psichiatri Toscani (vedi l’intervento del Prof. Ugo Adamo per i tipi della Franco Angeli: “Critiche di una discutibile Relazione sulle REMS presentata al CSM”, 2025).

Tuttavia, anche il documento di Ferracuti, Nicolò e Paterniti non mi sembra affatto esente da semplificazioni e aporie dialettiche.

Provo ad argomentare approfondendo i passaggi principali del documento dei colleghi Ferracuti, Nicolò Paterniti. Nelle premesse affermano:

È certamente eticamente dubbio, porre sullo stesso piano un criminale che uccide in piena lucidità e con scopi ben precisi con un soggetto che compie lo stesso delitto perché spinto da un delirio persecutorio o in preda ad un grave eccitamento maniacale o affetto da grave disabilità intellettiva che lo priva della capacità di comprendere il senso delle proprie azioni e della possibilità di fermarsi evitando consapevolmente di commettere il reato. Il diritto riconosce una sostanziale differenza tra queste due condizioni dal tempo dei Romani e, proprio, questa differenza è uno dei principi sottintesi all’idea di Giustizia, almeno nella nostra cultura. Vi è un paese europeo dove questa distinzione non è presente nel codice penale, la Svezia. Tuttavia, in Svezia se l’autore di reato è dichiarato infermo di mente è condannato ad una pena da scontare in manicomio, presidio che da noi, fortunatamente, non esiste più. Rendere tutti imputabili comporta il trasferimento massiccio di una popolazione di persone affette da disturbi mentali nel carcere dove si esercita prevalentemente la custodia e la pena in forma retributiva.

L’evoluzione della legislazione dal diritto romano è stata, per fortuna, netta. Il nuovo paradigma internazionale va verso una trasformazione che afferma la centralità dei diritti umani nella salute mentale, il riconoscimento della legal capacity delle persone con disabilità, il superamento dei modelli sostitutivi nel processo decisionale, la promozione continua di consenso informato e trattamenti su base volontaria (WHO Mental Health’s Atlas, 2024; WHO Mental Health Human Rights And Legislation, 2023). Ad esempio, la Corte europea ha accertato la violazione dell’art. 8 CEDU per insufficiente equilibrio tra protezione e libertà personale per quanto riguarda l’istituto dell’amministrazione di sostegno. L’Organizzazione Mondiale della Sanità promuove attivamente l’integrazione della legislazione sulla salute mentale all’interno della legislazione sanitaria generale e del diritto comune, considerando, di fatto, superata e stigmatizzante perfino la legge “Basaglia” 180/1978 che il paese accolse come un rivoluzionario cambiamento di paradigma rispetto all’impostazione normativa precedente incentrata sul pericoloso, ingiustificato e discriminatorio nesso tra disturbi psichiatrici e pericolosità/pubblico scandalo: il Manicomio.

La recente sentenza 76/2025 della Corte Costituzionale sui Trattamenti Sanitari Obbligatori va nella stessa direzione di una maggiore tutela delle garanzie e del diritto alla difesa del malato psichiatrico persino all’interno delle eccezionali e temporanee misure di un TSO.

Tralasciando per un attimo il tema divisivo dell’abolizione degli articoli 88 e 89 c.p., non viene sufficientemente rimarcato che le misure di sicurezza costituiscono, ormai, se non le più frequenti le più prolungate forme di trattamento sanitario obbligatorio dello Stato italiano.

Nella complessa competizione tra due beni elevatissimi che sono la sicurezza collettiva ed il diritto all’autodeterminazione, con le misure di sicurezza stabiliamo che alcune persone devono aderire per molti anni, se non per sempre, ad interventi terapeutici, a trattamenti farmacologici sulla base della non imputabilità per vizio di mente e della revisione di pericolosità sociale, ovverosia anche quando sono ben distanti da una fase acuta di malattia. E devono aderire a tali interventi anche persone con inquadramenti diagnostici orfani di indicazioni terapeutiche di comprovata efficacia sul piano del discontrollo degli impulsi e dell’aggressività, come ad esempio i disturbi di personalità, le disabilità intellettive, alcuni disturbi dell’umore e di spettro psicotico. Per chiarire: un paziente giudicato imputabile (in assenza di nesso di causalità tra patologia e reato) può autodeterminarsi e rifiutare i trattamenti, un paziente giudicato non imputabile ha un “obbligo di cura”. La legge 81/2014 promulgata con intenzioni ideali alte e benevole ha prodotto molte ricadute discriminatorie.

Gli istituti penitenziari ospitano molti più pazienti (“rei-folli”) delle REMS (oltre il 15% della popolazione carceraria), che raramente possono accedere a percorsi di cura-riabilitazione per cui potrebbero anche avere le indicazioni e a cui aderirebbero. Imputabili o non imputabili, i pazienti dovrebbero aver diritto a medesimi percorsi terapeutico-riabilitativi. I colleghi non parlano affatto di una riforma che, riducendo le fattispecie della non imputabilità, rafforzi le misure alternative alla pena, con una contrattualità terapeutica molto più elevata: “se non aderisci al percorso di cura che proponiamo” la pena riassumerà la sua forma, custodialistica, di tutela della collettività. L’ipocrisia della situazione attuale è l’attribuzione ai servizi di salute mentale di funzioni custodialistiche mascherate, in assenza di reali prove di efficacia degli interventi terapeutici. Difatti, molte sentenze, molti elaborati peritali, trasudano di questo malcelato intento, parlando di “strutture contenitive”, “divieti di allontanamento”, “obblighi di accompagnamento”.

Istituti penitenziari e REMS hanno una caratteristica a comune: sono piene di maschi, stranieri, senza fissa dimora, con storia di abuso di sostanze. Già questa evidenza getta un’ombra di aleatorietà al costrutto normativo della non imputabilità per vizio di mente. Il vizio di forma e sostanza del doppio binario sanzionatorio è manifestato da una semplice analisi dell’epidemiologia dei disturbi psichiatrici: non c’è affatto questa disparità tra genere maschile e femminile. Gli uomini sono più violenti perché sono uomini, non perché i disturbi psichiatrici sono nettamente più frequenti tra i maschi.

Inoltre, la finalità della riabilitazione psichiatrica è incrementare i livelli di autonomia delle persone, pur nella loro condizione di disabilità, e reintegrarle nella società di riferimento. Tale compito è pressoché impossibile per molti stranieri-senza fissa dimora che arrivano a commettere reati anche per le evidenti difficoltà di integrazione, provenendo da paesi in cui i servizi di salute mentale nemmeno esistono. Sappiamo tutti come, persino nella nostra cultura di riferimento, sia difficile combattere lo stigma associato alla malattia psichiatrica. Molti stranieri che finiscono nel circuito delle misure di sicurezza si dicono letteralmente “offesi e umiliati” dagli interventi terapeutici, e alcuni preferirebbero la carcerazione (specie se l’ambiente detentivo non è fatiscente). Ad ogni modo, sono a loro disposizione esclusivamente il “welfare penale” od il “welfare psichiatrico”, mai quello sociale.

Abbiamo legittimamente pensato di chiudere gli OPG per porre termine allo scandalo delle carcerazioni bianche, stiamo attualmente diffondendo, con numeri molto più elevati, lo scandalo dei ricoveri, dei trattamenti neri: persone intrappolate per sempre nei circuiti della cura obbligatoria, senza nemmeno la prospettiva dell’estinzione della pena.

Per altro, anche nelle carceri dovrebbe essere ormai superata la funzione esclusivamente retributiva della pena, spostandosi il legislatore, in teoria, verso concezioni polifunzionali della medesima (i.e. riparativa e soprattutto rieducativa). Il tema delle carceri viene affrontato dallo Stato sempre in urgenza, con l’idea di riempirle o di svuotarle, e mai costruttivamente di riformarle. Sono in pieno accordo con i colleghi quando, al “punto 4” chiedono di potenziare la psichiatria carceraria e l’apertura di A.T.S.M. in tutti i carceri maggiori.

Nel documento si prosegue: Vi è un paese europeo dove questa distinzione non è presente nel codice penale, la Svezia. Tuttavia, in Svezia se l’autore di reato è dichiarato infermo di mente è condannato ad una pena da scontare in manicomio, presidio che da noi, fortunatamente, non esiste più. Rendere tutti imputabili comporta il trasferimento massiccio di una popolazione di persone affette da disturbi mentali nel carcere dove si esercita prevalentemente la custodia e la pena in forma retributiva.

L’affermazione dei colleghi è incompleta. La maggiore parte dei Paesi Europei distinguono chiaramente i percorsi trattamentali per i pazienti giudicati non imputabili per vizio di mente, non lasciandoli in carico ai servizi di salute mentale generalisti. È evidente che se l’organizzazione si sposta verso forme esplicitamente custodialistiche la misura di sicurezza cambia completamente forma, la contrattualità decisionale con il paziente autore di reato si sposta verso il modello penitenziario, dando priorità alla sicurezza della società e degli operatori che della società fanno parte. Le conseguenze dannose della Legge 81/2014 sono particolarmente evidenti in Italia dove tutto lo – scarso- investimento di risorse va verso la salute mentale di comunità, invece che verso gli Ospedali Psichiatrici o le Strutture Forensi.

Quando i colleghi Ferracuti, Nicolò e Paterniti suggeriscono di aprire tre strutture sovraregionali dove ospitare quei soggetti poco riabilitabili e che necessitano sia di maggiore gradiente custodialistico che terapeutico, dovrebbero avere il coraggio di affermare che stanno suggerendo la riapertura di tre OPG cambiandogli, cosmeticamente, il nome.

Ancora: Solo chi non ha esperienza di carcere e non conosce quella realtà può proporre di rendere tutti imputabili inviando anche i “veri” pazienti psichiatrici in un luogo dove la violenza, la sopraffazione e l‘impossibilità di esercitare una vera riabilitazione sono le caratteristiche principali.

Solo chi non ha esperienza di carcere pensa che i pazienti psichiatrici siano soltanto tra i non imputabili. Oppure, si vuole speciosamente sostenere di estendere la “non imputabilità” a tutte le persone che hanno sofferto o soffrono di disturbi psichiatrici (quasi un terzo della popolazione). Rimane quindi la fondamentale discriminazione tra pazienti psichiatrici e non psichiatrici tra imputabili e non imputabili sull’accessibilità ai trattamenti.

L’esito sarebbe una surrettizia riapertura dei manicomi in veste peggiorativa senza alcuna speranza di recupero: i veri pazienti psichiatrici finirebbero per diventare vittime di delinquenti che non esiterebbero ad approfittare della loro vulnerabilità.

In questa affermazione manca invece l’esperienza di Strutture Riabilitative Psichiatriche e di Servizi Psichiatrici di Diagnosi e Cura, in cui i pazienti psichiatrici non autori di reato – veri o falsi- sono già vittime vulnerabili, assieme agli operatori, dei pazienti – veri o falsi- autori di reato. Tra i “falsi” pazienti abbiamo di nuovo stranieri, emarginati, tossicomani, senza fissa dimora, persone disturbanti. Il rischio è quello di un “manicomio diffuso” oltre che di un manicomio culturale, dentro di noi, più temibile, perché meno visibile del manicomio murario.

Proseguendo: È certamente giusto respingere l’automatismo malattia mentale =violenza, ma non si può negare che talvolta i nostri pazienti gravi compiono reati in corso di fasi acute della malattia o di scompensi psicopatologici. La psicopatologia si manifesta in tanti modi e talvolta anche con aggressività. Per fortuna si tratta di una minoranza di casi ma questi soggetti vengono sottoposti a perizia e lo psichiatra forense valuta attentamente il nesso di causa tra la malattia evidenziata e il reato, altrimenti non può concludere per il vizio di mente. Ma qualora, invece, rilevi tale infermità che aspira a un vizio di mente, quel paziente non potrà essere punito doppiamente nel senso di sottoporlo alla pena e poi anche alla misura di sicurezza derivante dalla pericolosità. Ciò equivarrebbe ad una doppia punizione.

Purtroppo, fermi ancora alla legge Giolitti del 1904, l’automatismo malattia mentale-pericolosità sta tornando pienamente in auge, con tutto il portato stigmatizzante, offensivo e discriminatorio. L’aggressività nei disturbi psichiatrici è rara e non è mai direttamente connessa alla gravità della patologia. Ci sono pazienti schizofrenici con forme di malattia estremamente gravi che non saranno mai aggressivi, lo stesso dicasi per persone affette da disturbo bipolare. L’aggressività è nella natura dell’essere umano, in tutte le sue forme (i.e. reattiva, predatoria, a difesa della prole ecc.) e la violenza è un comportamento complesso, con varie determinanti in gioco, come nel caso di tutti i comportamenti umani complessi. Ad esempio, nelle fasi maniacali molti pazienti tendono alla disinibizione: prodigalità, promiscuità sessuale, affaccendamento, iperattività. Carattere, storia di vita, cultura di riferimento, stili pedagogici, suscettibilità biologica, condizioni socioeconomiche, doti estetiche si combinano individualmente e spiegano perché due persone in stato maniacale, ad un livello simile di gravità clinica, si disinibiscano maggiormente sul versante sessuale o della prodigalità.   I pazienti psichiatrici sono molto più spesso vittime di soprusi e discriminazioni che autori di reato. La normativa sulla non imputabilità li condanna all’ulteriore discriminazione del pregiudizio sociale di pericolosità.

Più avanti i colleghi affermano: Superiamo l’arcaica e dannosa separazione tra servizi psichiatrici e servizi per le dipendenze dal momento che la psicopatologia moderna non si appalesa più come forma pura, ma sempre più inquinata dall’uso di sostanze… Sviluppiamo luoghi di profilazione temporanea dove ospitare soggetti in attesa di essere periziati non solo sul criterio della imputabilità, ma anche del rischio di recidiva ovvero sulla pericolosità attuale e concreta… attiviamo delle sezioni forensi nei D.S.M. che favoriscano il dialogo con i periti e con la magistratura e che magari possano svolgere anche attività peritale a condizione che tale attività sia disgiunta da quella terapeutica.

In Psichiatria è spesso lunga la latenza tra esordio sintomatologico e corretta diagnosi. La stabilità diagnostica non è scontata e dipende non soltanto dal quadro clinico ma anche dalla formazione del terapeuta e dall’inaffidabilità dei gli attuali sistemi di classificazione, incentrati su un modello categoriale anziché dimensionale di valutazione psicopatologica: la stessa persona sottoposta al giudizio di differenti clinici e/o di differenti periti, potrebbe ricevere differenti attribuzioni diagnostiche. Questa latenza non dipende esclusivamente dal ritardo nell’accesso alle cure ma anche dai tempi necessari nella valutazione diagnostica, per discriminare ad esempio il ruolo di differenti fattori di rischio (es. fattori socio-familiari, abuso di sostanze, sindromi organiche). Gli stessi sistemi diagnostici -ICD e DSM- sono in continua evoluzione.

Salvo rilevanti eccezioni di riconosciuta expertise le valutazioni peritali oggi effettuate nella maggior parte dei casi da:

• Psichiatri forensi che hanno alle loro spalle scarsa attività clinico-scientifica;
• Psichiatri in pensione;
• Psichiatri che già lavorano contemporaneamente nei servizi pubblici o privati

Quindi, concordo, la formazione è indispensabile nelle scuole di specializzazione e nella pratica quotidiana dei servizi di salute mentale. Come è indispensabile la formazione della Magistratura da parte dei professionisti delle Università e dei Servizi Territoriali.

Ritengo fondamentale che i compiti peritali siano assegnati al servizio pubblico che, per altro, può garantire la multi-professionalità: così come la divisione tra servizi di salute mentale e servizi per le dipendenze risulta ormai anacronistica, così è spesso indispensabile che le perizie includano expertise di tossicologi, psicologi, educatori-tecnici della riabilitazione, etno-psichiatri/etno-psicologi, mediatori linguistico-culturali. Altrimenti, si ha la netta impressione che i percorsi riabilitativi proposti siano stereotipati, mossi da urgenze allocative, anziché da genuine indicazioni terapeutico-riabilitative. Tale necessità, dovrà essere misurata con i doveri di terzietà: l’equipe che si occupa della valutazione peritale non può essere la stessa che ha preso/prenderà in cura/carico la persona. Questa soluzione richiede un adeguato e specifico finanziamento del S.S.N. ma comporterebbe, nel medio termine, di sicuro sostanziali risparmi di risorse attualmente impiegate in percorsi terapeutici dispendiosi quanto inappropriati. Sarebbe utile, al riguardo, determinare i costi gravanti sul Ministero della Giustizia per le Consulenze Tecniche di Ufficio.

Infine: Chiediamo che le A.S.L. producano programmi e luoghi per curare e contenere i gravi disturbi intellettivi e i pazienti psicorganici di cui adesso nessuno si vuole occupare e che, purtroppo, anche loro compiono reati e rimangono senza prospettive di cura.

Dissento. Le aziende sanitarie devono produrre/incrementare – e non sempre lo fanno efficacemente- luoghi e programmi di cura più specifici delle attuali Residenze Sanitarie per Disabili (RSD), dei Centri Diurni per disabili ecc. La gestione della pericolosità dei disabili intellettivi, che richiedono assistenza/riabilitazione estensiva, non può essere soltanto in carico alle Aziende Sanitarie. Le prospettive di cura esistono per i disabili, eccome, non quelle di riabilitazione psichiatrica-autonomizzazione. Ma qui stiamo parlando di prospettive di custodia, di nuovo, non di cura.

Con sincera gratitudine per la vivacità e la qualità del dibattito all’interno della nostra professione, e con la speranza che il dibattito si estenda alla platea più ampia possibile, trattandosi di temi di interesse per tutta la società civile,

Francesco Casamassima

Direttore Unità Funzionale Complessa Salute Mentale Adulti Firenze