Uno scambio di vedute con Jacques Glickman* e Stéphane Bourcet**.

* Psychiatre au G.H.U. Paris Psychiatrie et Neurosciences

** Psychiatre Chef de pôle CH Henri Guerin Pierrefeu-du-Var

Introduzione

La constatazione generale che puo’ fare da premessa a questa conversazione è quella di uno stato di crisi ormai permanente e per alcuni irreversibile della Psichiatria nei Paesi Occidentali. Basterà citare come riferimento “globale” le numerose prese di posizione in proposito di Marcia Angell, già Responsabile del Comitato di Redazione del New England Journal of Medicine.

E’ forse possibile affermare che la psichiatria sembra soffrire gravemente della pressione alla quale una mentalità generale efficientista e “soluzionista”, di derivazione industriale, la sottopone.

Di fronte quindi ad una cultura che considera la produzione industriale come il gold standard delle attività lavorative, la pratica psichiatrica con tutti i suoi limiti non puo’ che apparire limitata e spesso fallimentare (si fa qui esplicito riferimento alle recenti osservazioni del Ministro degli Interni francese Gerard Darmanin sui ricorrenti insuccessi – sui “ratages” – della psichiatria e degli psichiatri, osservazioni peraltro duramente contestate dalle numerose organizzazioni di categoria presenti in Francia).

Questa riflessione puo’ dunque ben fare da premessa ad alcune domande che si è pensato di rivolgere a due autorevoli Colleghi francesi e quello che segue è il dialogo che ne è scaturito.

D. Si intende sovente parlare, nei contesti istituzionali francesi, di una sorta di “détricotage” in atto a livello della pratica psichiatrica corrente. Si badi che “détricotage” è molto piu’ di una semplice sfilacciatura, si deve pensare piuttosto ad un’opera di disfacimento sistematico, metodico, di un lavoro precedente svolto di tessitura, e perfino di ricamo. Condividete questa osservazione ?

R. Certamente.

D. In che misura quella che gli psichiatri in Francia hanno preso l’abitudine di chiamare la “idéologie gestionnaire” gioca un ruolo (nella fattispecie paradossale) in questo processo in corso, appunto di smantellamento, di “détricotage” ?

R. Il finanziamento della psichiatria non tiene conto dell’aumento della popolazione generale e del suo invecchiamento, un fenomeno che accresce i bisogni e le domande. Inoltre la carenza di professionisti, medici e infermieri, compromette il funzionamento delle strutture di cura. Il modello di presa in carico territorializzato (istituito in Francia già negli anni ’50 dello scorso secolo e comunemente conosciuto come “psichiatria di settore”) universale e solidaristico, è da taluni criticato, malgrado la sua evidente utilità. Ma vi è chi pensa che non raggiunge i suoi obiettivi, e sarebbe inoltre troppo poco permeabile al progresso scientifico.

D. Negli ultimi anni sono state apportate In Francia diverse modifiche alle norme che disciplinano le ospedalizzazioni “sous contrainte“, cioè coercitive. Secondo alcuni esse sono tutte ispirate a una ideologia securitaria. Quale è la vostra opinione in proposito ?

R. Le novità legislative nel campo delle ospedalizzazioni senza il consenso del paziente si prefiggono, a priori, di rafforzare il controllo della Giustizia su questo tipo di ricoveri con il dichiarato intento di salvaguardare le libertà individuali. Tali disposizioni hanno anche per obiettivo di ridurre il ricorso a procedure come l’isolamento o la contenzione fisica, ricorso che deve restare eccezionale. La carenza di personale sanitario, in ambito comunitario e ospedaliero, il consumo di droghe, piu’ in generale le numerose trasformazioni in atto a livello sociale giocano probabilmente un ruolo nel ricorso a tali pratiche.

D. Un elemento potenzialmente sorprendente per l’osservatore italiano è rappresentato dal dispositivo di trattamento ambulatoriale obbligatorio, un dispositivo che qualora si accompagni a un atteggiamento globalmente difensivo da parte dei terapeuti, puo rappresentare un freno al lavoro di riabilitazione.

R. I trattamenti ambulatoriali coercitivi sono senza dubbio impiegati dalle équipes in maniera disomogenea a livello del territorio nazionale. Talora per permettere al paziente delle “libere uscite” e in un secondo tempo un ritorno al domicilio che possa “tenere”, soprattutto se si è in presenza di casi di disturbo severo del comportamento. La pertinenza del mantenimento del paziente in terapia ambulatoriale coatta per periodi di tempo prolungati deve sicuramente essere regolarmente rivalutata con rigore. Infine, in situazioni specifiche dal punto di vista medico-legale, le cure ambulatoriali sono la condizione che gli esperti pongono per mettere fine alla prolungata ospedalizzazione del paziente.

D. La psicoanalisi, che ha sempre svolto in Francia un ruolo-chiave sulla scena psichiatrica (basti pensare ai contributi psicoanalitici sulla psicosi o alla realtà istituzionale degli Hôpitaux de Jour) sembra oggi in una fase involutiva: si associa talora tale andamento a quello che qualcuno ha chiamato “l’inesorabile declino della clinica” ovvero alle conseguenze della transizione dalla nozione di malattia mentale a quella di handicap psichico. Quale è la vostra opinione in proposito ?

R. La psicoanalisi resta presente nel dibattito attuale in Francia, ma essa non esercita piu’ un ruolo egemone. Si guarda oggi in Francia alla psicoanalisi come a una possibile opzione terapeutica accanto ad altre: alludiamo alle terapie cognitivo-comportamentali, o alle terapie sistemiche, alla EMDR o ad altre ancora. SI guarda inoltre allo handicap psichico associato alle differenti patologie psichiatriche in maniera da integrarlo al percorso di cura del paziente, che si svolge nelle strutture di riabilitazione psicosociale che afferiscono al settore sanitario o a quello medico-sociale (socio-assistenziale).

D. Per l’appunto, da un punto di vista italiano colpisce la consistenza in Francia del settore socio-assistenziale pubblico, e in particolare colpiscono le dimensioni dell’accoglienza in strutture residenziali delle persone con disabilità intellettiva. Una conseguenza indiretta di questo forte investimento sulle strutture residenziali è rappresentata dalla grande disponibilità alla accoglienza in strutture sociali medicalizzate di pazienti schizofrenici, dal fenomeno dunque di una transizione di questo tipo di pazienti dal settore sanitario (psichiatrico) al settore appunto medico-sociale, che in Italia si chiamerebbe socio-assistenziale. Vi sentireste di formulare un giudizio su queste dinamiche socio-organizzative ?

R. SI tratta effettivamente della attuale tendenza: mentre storicamente era il settore psichiatrico a gestire al suo interno la dimensione residenziale, per definizione terapeutica (n.d.t.: il che spiega tra l’altro la presenza, in piu’ o meno tutti gli ospedali psichiatrici francesi, di una o piu’ unità di gerontopsichiatria), questa oggi è garantita dalle istituzioni del settore socio-assistenziale, che sono in grado di erogare servizi di accompagnamento alla persona che rientrano nella riabilitazione psico-sociale, compresa tutta l’area del lavoro protetto.

D. Francia e Italia si situano oggi probabilmente agli antipodi per quanto riguarda alcuni parametri quali la disponibilità di posti-letto nel settore pubblico (ma anche in quello privato). Si puo’ asserire inoltre che la spesa pubblica per la psichiatria è in Francia nettamente superiore a quella italiana. Inoltre le retribuzioni degli psichiatri francesi sono superiori, i loro percorsi di carriera meno burocratizzati, la loro mobilità professionale intra ed extra nazionale piu’ fluida, le loro competenze clinico-terapeutiche piu’ facilmente riconosciute. Nondimeno, si ha a volte l’impressione che il medico psichiatra sia intento a divenire (la stessa cosa in Italia) una specie in via di estinzione. Quale è la vostra opinione in proposito ?

R. Sono attivi oggi in Francia 15500 psichiatri. si tratta di un numero importante. Inoltre è previsto un aumento dei posti per gli internati di formazione (n.d.t.: in Francia, come in altri Paesi – di cui comunque non fa parte l’Italia – si ragiona – logicamente – innanzitutto sui posti e sulle possibilità di ammissione all’internato ospedaliero di formazione, internato cui consegue automaticamente la iscrizione alla scuola di specializzazione gestita, quest’ultima, dall’Università). Comunque la creazione di ruoli professionali intermedi (come quello di infermiere diplomato in pratica avanzata) associata ad una rivalorizzazione del ruolo degli psicologi dovrebbe in futuro generare una nuova riorganizzazione del “chi fa che cosa” in psichiatria.

D. Come noto, si è assistito in campo sanitario, nel corso di questi ultimi tre decenni, ad una irresistibile ascesa di Big Pharma e in genere delle multinazionali dell’industria della salute, che esercitano oggi in qualità di stakeholder, un ruolo quasi egemone. Del resto, si parla ormai di medicina industriale. Ne consegue tra le altre cose, un nuovo statuto del paziente, visto come attore ma anche come target di un processo di consumo (di servizi sanitari, di farmaci, eccetera). Si potrebbe dire che all’obiettivo “mitico” della guarigione si tende a sostituire quello del consumo. In questa logica, la cronicità diviene paradossalmente la condizione ideale, in quanto condizione che promuove appunto il consumo e che favorisce e ricerca il controllo sociale e la sorveglianza. Il paziente cronico dunque come l’optimum dal punto di vista dell’homo œconomicus, in quanto attivatore, induttore permanente di una produzione di cui è a sua volta l’esito, l’output. Da questo punto di vista è molto interessante osservare un’ assistente sociale in azione oggi in un qualsiasi C.M.P. francese. Cosa ne pensate ?

R. Temiamo di non riuscire a comprendere bene la domanda.

D. Nell’ambito dell’idéologie gestionnaire prima citata, allo psichiatra si chiede poco o tanto di abbandonare il suo ruolo di medico curante per assumere quello di tecnico. Gli si chiede in buona sostanza di divenire un prescrittore piu’ o meno specializzato di un qualcosa (comunque di spesa), spesso in ultima istanza solo di farmaci. Tra le diverse conseguenze di questa filosofia va annoverato l’indebolimento del lavoro di équipe, ciascun ruolo professionale sentendosi legittimato ad autonomizzarsi in modo radicale. A fronte di questo stato di cose, quale futuro attende a vostro avviso l’équipe psichiatrica multidisciplinare ?

R. Effettivamente ancora oggi in Francia i responsabili di quella unità organizzativa che è il settore psichiatrico sono per legge dei medici psichiatri. Questo implica tra le altre cose il mandato di organizzare e coordinare il lavoro di équipe. L’aumento dei carichi di lavoro ma anche una diversa definizione dei ruoli tra i professionisti sanitari potranno in futuro trasformare gli psichiatri in prescrittori – ma anche valutatori – portati a incontrare meno sovente i pazienti, come del resto già avviene in altri Paesi. Non tutti i colleghi psichiatri in Francia sono comunque favorevoli a questa evoluzione.

D. Le Associazioni di familiari in Francia dispongono senza dubbio di un notevole potere, gestiscono delle strutture medico-sociali, svolgono una azione di lobbying molto incisiva. Avete per caso un’idea del grado di soddisfazione dei pazienti come pure dei loro familiari, aderenti o meno alle Associazioni stesse, rispetto alla loro attività ? Siete per caso a conoscenza di ricerche che abbiano appunto effettuato questo tipo di valutazione ?

R. Il tema è importante ma purtroppo non disponiamo di referenze documentate in proposito.