NDR: Recentemente Andrea Fagiolini ha pubblicato su queste pagine un contributo (derivato da un suo intervento sulle liste di discissione della psichiatria italiana) sul tema del rapporto tra la Psichiatria e la Gestione dei Pazienti Psichiatrici Autori di Reato, un tema oggetto di molto dibattito. Stefano Ferracuti, Giuseppe Nicolò e Rolando Paterniti hanno ritenuto opportuno pubblicare sulle stesse pagine la loro articolata risposta.
Vorrei sottolineare come questa modalità di costruzione di un pubblico dibattito sia assolutamente da applaudire nella misura in cui creare un documento anziche affidare la propria risposta ad un tema tramite un post sui social sia la modalità più giusta e intelligente di craere un dibattito SERIO E REALMENTE CONDIVISIBILE in quest’epoca di volatilità e scrasa persistenza dei concetti e delle opinioni che invece meritano di avere durata e dignità proporzionali al loro valore.
Psychiatry on line Italia è onorata di poter essere anche il contenitore sicuro e libero di opinioni dibattibili e da dibattere ANCHE TRAMITE I SOCIAL ma senza la volatilità delle scroll infinito che vanifica gli sforzi di tenere accese discussioni serie e complesse. Così come è pronta ad accogliere nuovi contributi atti ad allargare il dibattito all’interno della Salute Mentale in Italia.
Stimiamo Andrea Fagiolini e concordiamo con lui nella descrizione della difficile situazione in cui versano oggi i servizi psichiatrici in tema di pazienti autori di reato e gestione delle misure di sicurezza. Descrive bene i gravi problemi posti dalla chiusura degli OPG e la ricaduta che hanno avuto sui Dipartimenti di Salute Mentale. Si può commentare, sul punto, che questi problemi erano agevolmente anticipabili e prevedibili, ma nessuno ha voluto ascoltare.
Fagiolini, al momento di suggerire delle soluzioni, propone il tema della abolizione degli art. 88 e 89 del Codice penale invocando la misura della responsabilità e imputabilità per tutti, spostando il problema dal territorio del DSM ai servizi del DSM nel carcere.
Sono anni che sentiamo questa proposta, peraltro avanzata da alcuni psichiatri toscani, ma riteniamo che la soluzione prospettata sia molto peggio del male che vorrebbe eliminare.
Vi sono ragioni teoriche e pratiche che sconsigliano di procedere in tal senso.
E’certamente eticamente dubbio, porre sullo stesso piano un criminale che uccide in piena lucidità e con scopi ben precisi con un soggetto che compie lo stesso delitto perché spinto da un delirio persecutorio o in preda ad un grave eccitamento maniacale o affetto da grave disabiltà intellettiva che lo priva della capacità di comprendere il senso delle proprie azioni e della possibilità di fermarsi evitando consapevolmente di commettere il reato. Il diritto riconosce una sostanziale differenza tra queste due condizioni dal tempo dei Romani e, proprio, questa differenza è uno dei principi sottintesi all’idea di Giustizia, almeno nella nostra cultura. Vi è un paese europeo dove questa distinzione non è presente nel codice penale, la Svezia. Tuttavia, in Svezia se l’autore di reato è dichiarato infermo di mente è condannato ad una pena da scontare in manicomio, presidio che da noi, fortunatamente, non esiste più.
Rendere tutti imputabili comporta il trasferimento massiccio di una popolazione di persone affette da disturbi mentali nel carcere dove si esercita prevalentemente la custodia e la pena in forma retributiva. Solo chi non ha esperienza di carcere e non conosce quella realtà può proporre di rendere tutti imputabili inviando anche i “veri” pazienti psichiatrici in un luogo dove la violenza, la sopraffazione e l‘impossibilità di esercitare una vera riabilitazione sono le caratteristiche principali.
L’esito sarebbe una surrettizia riapertura dei manicomi in veste peggiorativa senza alcuna speranza di recupero: i veri pazienti psichiatrici finirebbero per diventare vittime di delinquenti che non esiterebbero ad approfittare della loro vulnerabilità.
Alcuni istituti penitenziari sono già in queste condizioni.
E’ oltremodo contradditoria la proposta di rendere tutti detenuti in ambiente penitenziario onde espiare la pena e poi mantenere anche la pericolosità sociale in quanto pazienti psichiatrici pericolosi: il risultato sarebbe che i veri pazienti psichiatrici oltre alla beffa dovrebbero anche sopportare il danno di misure di sicurezza non alternative alla pena, ma ad essa aggiuntive. Una doppia afflizione che sottintende uno stigma irrevocabile.
È certamente giusto respingere l’automatismo malattia mentale = violenza, ma non si può negare che talvolta i nostri pazienti gravi compiono reati in corso di fasi acute della malattia o di scompensi psicopatologici. La psicopatologia si manifesta in tanti modi e talvolta anche con aggressività. Per fortuna si tratta di una minoranza di casi ma questi soggetti vengono sottoposti a perizia e lo psichiatra forense valuta attentamente il nesso di causa tra la malattia evidenziata e il reato, altrimenti non può concludere per il vizio di mente. Ma qualora, invece, rilevi tale infermità che aspira a un vizio di mente, quel paziente non potrà essere punito doppiamente nel senso di sottoporlo alla pena e poi anche alla misura di sicurezza derivante dalla pericolosità. Ciò equivarrebbe ad una doppia punizione.
Ma al di là delle considerazioni scientifiche, giuridiche e di buon senso è necessario tentare di trovare un rimedio alle reali difficoltà evidenziate da Fagiolini e proprio a questo proposito, mentre respingiamo l’idea di rendere tutti i pazienti imputabili e rinchiuderli in carcere, ci permettiamo di suggerire soluzioni più praticabili sul piano costituzionale e sul piano etico e morale:
1) modifichiamo la legge che ha chiuso gli OPG in quelle parti dove delega completamente il problema della custodia sui sanitari e riaffermiamo la necessità della polizia penitenziaria all’interno delle REMS;
2) aumentiamo i posti nelle REMS ma soprattutto proponiamo REMS differenziate secondo il livello di gravità dei soggetti e della possibilità di cura come originariamente previsto nella L. 9/2011;
3) sviluppiamo luoghi di profilazione temporanea dove ospitare soggetti in attesa di essere periziati non solo sul criterio della imputabilità, ma anche del rischio di recidiva ovvero sulla pericolosità attuale e concreta;
4) potenziamo la psichiatria carceraria e chiediamo l’apertura di A.T.S.M. in tutti i carceri maggiori, rendendo i Direttori Generali delle A.S.L. direttamente responsabili dell’obiettivo;
5) sviluppiamo l’apertura di tre strutture sovraregionali dove ospitare quei soggetti poco riabilitabili e che necessitano sia di maggiore gradiente custodialistico che terapeutico;
6) superiamo l’arcaica e dannosa separazione tra servizi psichiatrici e servizi per le dipendenze dal momento che la psicopatologia moderna non si appalesa più come forma pura, ma sempre più inquinata dall’uso di sostanze;
7) chiediamo che le A.S.L. producano programmi e luoghi per curare e contenere i gravi disturbi intellettivi e i pazienti psicorganici di cui adesso nessuno si vuole occupare e che, purtroppo, anche loro compiono reati e rimangono senza prospettive di cura;
8) formiamo i giovani psichiatri nella materia della psichiatria forense ribadendo il concetto della cura solo nei confronti dei veri pazienti psichiatrici;
9) attiviamo delle sezioni forensi nei D.S.M. che favoriscano il dialogo con i periti e con la magistratura e che magari possano svolgere anche attività peritale a condizione che tale attività sia disgiunta da quella terapeutica;
10) Formiamo giovani psichiatri forensi che abbiano chiari i termini ristretti in cui il vizio di mente può essere concesso e da cui discendono le misure di sicurezza la cui gestione tanta difficoltà determina nei Servizi Psichiatrici.
Il Piano Nazionale per la Salute Mentale del 2026, peraltro, identifica chiaramente una serie di tappe e procedure per la gestione organizzata delle problematiche psichiatrico forensi e per la gestione del rischio clinico in ambito di salute mentale e, riteniamo questo percorso vada intrapreso senza continuare ad avanzare prospettive massimaliste, non calate nella realtà e difficilmente praticabili.
La psichiatria non è fatta solo di biochimica del cervello o di connessioni neurali ma soprattutto di psicopatologia che è la modalità con cui si manifesta e si esprime la sofferenza mentale che certamente si modifica nel corso del tempo ma che sempre deve avere al centro la persona, la sua umanità, le relazioni con gli altri e quella parte interiore, unica e irripetibile, che chiamiamo psiche.
In conclusione, cerchiamo di lavorare tutti insieme per perseguire obiettivi praticabili ed eticamente corretti evitando di risolvere un problema spostandolo nelgiardino del vicino.
Mi sembra un ottimo intervento chiarificatore su tanti aspetti del problema. Come evidenziato dal documento, deve esistere la volontà generale ad attuare quanto proposto, ma soprattutto devono esistere le risorse economiche per attuarlo. E non sono poche le risorse necessarie, che richiederanno un forte investimento iniziale ma soprattutto una continuità strutturale di impegno nel corso degli anni.
Il modello anglosassone (specificamente in Inghilterra e Galles) per la gestione degli autori di reato affetti da disturbi mentali è estremamente strutturato e si basa esattamente su un principio di “sicurezza progressiva” (stepped approach).
In Inghilterra, i servizi psichiatrici forensi accolgono pazienti che presentano una storia di grave violenza e che pongono un rischio serio per il pubblico, a prescindere dal fatto che abbiano o meno una condanna formale. Il sistema non prevede una risposta univoca, ma è stratificato su diversi livelli di intensità di cura e di sicurezza terapeutica per adattarsi alle specifiche necessità cliniche e criminologiche.
Ecco come si articola con accuratezza il sistema inglese:
1. High Secure Hospitals (Alta Sicurezza)
Rappresentano il vertice del sistema e l’offerta è gestita e pianificata a livello nazionale. In Inghilterra esistono tre ospedali di massima sicurezza, tra cui i ben noti Broadmoor e Rampton.
Sono destinati a pazienti che richiedono il massimo livello di cura e sicurezza, in quanto presentano bisogni di contenimento estremamente elevati.
Al loro interno offrono percorsi clinici completi: terapia intensiva, ammissione, valutazione, trattamento e percorsi di pre-dimissione.
I tempi di degenza in queste strutture possono essere molto lunghi; una percentuale significativa di pazienti vi permane per oltre 10 anni, e in alcuni casi anche oltre i 20.
2. Medium Secure Units – MSUs (Media Sicurezza)
Queste unità fungono da snodo intermedio e sono gestite a livello regionale. In Inghilterra se ne contano ben 57.
Accolgono pazienti che necessitano di un contenimento fisico rigoroso (ad esempio, il perimetro esterno prevede recinzioni alte 5,2 metri), garantendo un ambiente sicuro in cui si possa svolgere il lavoro terapeutico.
Spesso sono organizzate al loro interno in reparti differenziati: ci sono reparti per le ammissioni e la fase acuta, e reparti per chi sta facendo progressi verso livelli di sicurezza inferiori e verso la comunità.
3. Low Secure Units – LSUs (Bassa Sicurezza)
Sono strutture sviluppate a livello più locale, la cui disponibilità è cresciuta nel tempo.
Hanno perimetri di sicurezza strutturale inferiori (recinzioni di 3 o 4,2 metri) e offrono un maggiore grado di indipendenza.
Fungono spesso da “step-down”: accolgono i pazienti che hanno risposto bene alle cure nei livelli superiori e si preparano al reinserimento. In queste strutture aumenta l’accesso ai programmi comunitari e allo sviluppo delle abilità di vita quotidiana.
4. Community Forensic Mental Health Services – CFMHS (Servizi Forensi Territoriali)
Rappresentano la presa in carico territoriale specialistica. Questi servizi gestiscono sul territorio i pazienti che presentano un rischio significativo di compiere gravi danni ad altri.
Si occupano in particolar modo dell’assistenza post-dimissione (aftercare) per chi esce dalle strutture residenziali sicure.
Le équipe hanno competenze specialistiche per valutare non solo i bisogni sanitari, ma anche quelli sociali, inclusi gli aspetti abitativi, lavorativi ed educativi.
Hanno meccanismi concordati con le strutture a bassa e media sicurezza per poter riammettere rapidamente il paziente in regime di ricovero qualora il rischio clinico dovesse aumentare.
Questo modello a “vasi comunicanti” permette di bilanciare costantemente l’esigenza di cura e comfort con quella irrinunciabile di sicurezza. L’obiettivo primario di questa differenziazione è garantire che i pazienti siano curati nell’ambiente meno restrittivo possibile in base al loro reale rischio in quel dato momento.
È un sistema sanitario dai costi elevati, ma concettualmente ricalca molto bene alcune delle proposte avanzate da Ferracuti, Nicolò e Paterniti nel loro decalogo, in particolare per quanto riguarda la vitale necessità di differenziare i percorsi e le strutture (come le REMS in Italia) in base alla gravità clinica e criminologica.
Come Direzione di Psychiatry on line Italia, riteniamo fondamentale ospitare questo dibattito di altissimo livello su un tema nevralgico come il futuro degli autori di reato e la gestione delle misure di sicurezza post-OPG.
Il confronto tra la provocazione di Andrea Fagiolini (che in un precedente intervento sulle nostre pagine proponeva l’abolizione degli art. 88 e 89 del C.P.) e questa ferma, articolata replica di Stefano Ferracuti, Giuseppe Nicolò e Rolando Paterniti, rappresenta esattamente il tipo di discussione rigorosa di cui la nostra disciplina ha bisogno.
Questo contributo non si limita a respingere una soluzione clinica considerata inattuabile, ma traccia una vera e propria roadmap pragmatica in 10 punti – dalla differenziazione delle REMS all’apertura delle A.T.S.M. nelle carceri – per uscire dall’emergenza senza tradire l’etica clinica e costituzionale, e senza rischiare derive neo-manicomiali.
Il dibattito è aperto: qual è la posizione della comunità psichiatrica, giuridica e istituzionale che ci legge? Vi invitiamo a proseguire il confronto rispondendo a questo commento.
Le proposte dei colleghi Stefano Ferracuti, Giuseppe Nicolò e Rolando Paterniti, dal punto 6 a 10 sono del tutto condivisibili.
Sulle altre credo che prima vada posta attenzione:
a) sullo stato dei DSM, sulle risorse di personale, sui finanziamenti, sui diritti e problemi amministrativi (si pensi a stranieri senza fissa dimora, clandestini, persone “espulse” ecc.) in quanto la maggior parte delle persone con misure giudiziarie sono seguite sul territorio: sono stimate in circa 7mila di cui 4.500-5.000 in residenze. Il territorio è quindi cruciale sia per la prevenzione, per i percorsi alternativi alle REMS, le dimissioni dalle stesse. Per questo va rinforzato il territorio, con operatori, progetti con Budget di Salute (ogni progetto costa 30-40 mila euro), alloggi, lavoro ma anche con presa in carico sociale, e rinforzo di UEPE, magistratura di sorveglianza e collaborazione dei corpi di polizia compresa la penitenziaria.
b) sui sistemi informativi ed epidemiologici in quanto occorrono dati affidabili per sapere con certezza quanti sono i pazienti impropriamente ricoverati, i detenuti sine titulo, le persone in lista di attesa. Senza dati non è possibile la programmazione. Da quelli che ci sono si ricava una situazione assai variegata e la lista di attesa riguarda in modo particolare 4 regioni, per altro alcune con numero di posti REMS superiore alla media nazionale.
c) sul completamento dei PUR (Punti Unici Regionali) in tutte le Regioni e
d) sullo svilupp del lavoro interistituzionale basato su protocolli per una gestione efficace della lista di attesa (secondo i criteri fissati nell’accordo Stato Regioni 30 nov. 2022).
e) sull’appropriatezza dei percorsi: nelle REMS i pazienti con misure di sicurezza definitive sono poco più della metà. Vi è quindi un grande numero di misure di sicurezza provvisorie (sono il 40%) e circa un 10%è costituito da seminfermi (ex art 219). Si può fare molto per migliorare il funzionamento del sistema. L’approfondimento va fatto regione per regione sia in relazione alla dotazione di servizi ospedalieri, residenziali e territoriali. Solo dopo avere fatto questa analisi si potrà vedere se vi è bisogno di altri posti REMS (ad esempio nelle regioni che ne sono prive, Umbria ad esempio, Sicilia occidentale) mantendo fermo il principio di territorialità, numero chiuso. Rems nazionali, come Calice al Cornoviglio o per macroaree rischiano di creare ambiti molto distanti dai servizi che poi rendono molto difficili le dimissioni. Rischiano di diventare contenitori sine die… La differenziazione delle REMS per intensità di cura, funzioni va meglio approfondito, lo stesso una differenziazione all’inglese per i livelli di sicurezza. Va tenuto conto della condizione legislativa e operativa degli altri Paesi (nl REgno Unito vi sono circa 7mila posti giudiziari…) e investimenti molto superiori ai nostri. Si tratta di fare analisi dettagliate, anche in relazione al rispetto dei diritti, alle forme di controllo e sicurezza. Vanno anche valutate le sperimentazioni (Centro di Profilazione in Veneto, Residenze per Giovani, ecc,) e magari promosse altre.
Quanto ai mandati di cura e custodia mi pare che il PASM 2025-30 abbia dato una risposta chiara. Dopo di che si tratta di renderla operativa, anche ripensando le forme attivate mediante la vigilanza privata e potendola sostituire con altre polizie, compresa quella penitenziaria, nell’ambito dei controlli degli accessi ecc.
Credo ancora che la questione della salute mentale in ambito penitenziario non si risolva certo con l’aumento dei posti di ATSM ora circa 320, ma occorra un”analisi sul carcere, sulla “detenzione sociale” (migranti irregolari, consumatori di sostanze) cioè sulla strategia in atto prevendendo numero chiuso, misure alternative (che vanno finanziate!) mantenimento della base regionale e residualità della detenzione. Tema simile anche per la situazione della detenzione dei minori, fortemente aumentata dopo il c.d. decreto Caivano.
Il carico dei Centri di Salute Mentale oggi deriva anche da Codice Rosso, maltrattamenti in famiglia, situazioni caratterizzate da relazioni tossiche o conflittuali , uso di sostanze molto prima della valutazione giudiziaria e della stessa imputabilità. In sostanza il sistema sembra in difficoltà nel comprendere e gestire problematiche che probabilmente richiedono altri approcci educativi, sociali, di depenalizzazione. La quota di detenuti in base all’art. 73 della 309/1990 è consistente. Occorrerebbe superare la guerra alla droga in favore di altri approcci come indicato da OMS.
A proprosito di uso di sostanze/ tossicodipendenze va tenuto conto della recente sentenza n 21/2026 della Corte Costituzionale che ha ribadito l’imputabilità e fermato ipotesi di applicare sia l’art. 95 c.p. sia la sentenza Raso. Quindi il tema dell’imputabilità torna fuori e a mio parere sarebbe da riformare secondo la proposta di legge 1.119 Magi che configura un intero sistema. Ho ben presente che non vi sono le condizioni per la sua approvazione ma penso vada approfondita. Le risorse aggiuntive per il PASM, a fronte di un fabbisogno di circa 3 miliardi, sono solo 80 milioni per i 2026 (85 nel 2027, 90 nel 2028) di cui 30 milioni per il personale credo che occorra individuare bene le priorità cercando, come scivono i colleghi che ringrazio insieme a Pol it, “di lavorare tutti insieme per perseguire obiettivi praticabili ed eticamente corretti”
Anche se non sono una esperta in economia, credo che la sostenibilità delle proposte ( bellissime e giuste sul piano teorico) di Ferracuti, Niccolò e Paterniti in questo momento non sia praticabile.
Per quanto riguarda poi la formazione in campo forense, dovrebbero ben essere a conoscenza delle carenze a questo proposito dell’offerta formativa delle scuole di specializzazione e ogni formazione successiva ( master, corsi di perfezionamento e di alta formazione) sono spesso costosi e difficilmente percorribili da chi lavora già nel settore pubblico. Una proposta interessante, a proposito di costi relativi a persone che usano sostanze, potrebbe essere quella di utilizzare i beni confiscati alle mafie, come ha fatto per esempio Don Ciotti con Libera, per creare spazi in cui realizzare forme di cura e riabilitazione per questi soggetti. Poi, rimane aperto il capitolo sulla “volontà delle cure”, ovvero sulla reale capacità di soggetti soggiogati da una dipendenza fisica, di esprimersi in tal senso.
Grazie per la risposta e per il tono costruttivo. Per me, è un piacere ascoltare colleghi ed amici che conoscono questi temi di psichiatria forense infinitamente meglio di me, sia sul piano teorico che su quello pratico. In questo campo io mi sento come un bambino che parla di tabelline con Einstein. Detto questo, a volte per un bambino può essere più semplice dire quello che è sotto gli occhi di tutti: il re è nudo.
La realtà operativa, che conosciamo tutti, oggi è che le REMS stanno esplodendo, le carceri stanno esplodendo e gli SPDC stanno esplodendo. Tutti e tre i sistemi sono saturi. Le REMS hanno liste di attesa infinite, le carceri sono già piene di pazienti psichiatrici, e gli SPDC si trovano sempre più spesso a gestire situazioni di pericolosità per cui non sono stati progettati e per cui non sono attrezzati. Siamo ormai oltre l’aspetto teorico, su cosa sia giusto o meno. Siamo nel pieno di un aspetto che è già pratico. Quand’anche volessimo, nell’emergenza, soprassedere ad aspetti non secondari, come quello che gli infermieri, gli Oss e i medici non sono secondini, non abbiamo proprio le persone in grado (come preparazione e, spesso, anche ‘fisicamente’) di garantire la sicurezza.
Come dicevo, io sono il più ignorante qui. Non sono mai entrato in una REMS e nel mio DAI non ho nemmeno un SPDC e figuriamoci una REMS. Il fatto che l’incendio non sia in casa mia, tuttavia, non significa che non debba preoccuparmi dell’incendio in casa di mio fratello o mia sorella. Nelle Rems, io immagino (e sarò felice se vengo corretto) che ogni giorno ci si trovi davanti a scelte impossibili tra dimissioni anticipate per fare posto a casi più gravi. E non mi addentro sulla sicurezza delle REMS che immagino e spero sia garantita al massimo in tutta italia. Anche in carcere, immagino ci siano problemi e comunque non ci siano posti, con soggetti violenti che finiscono in ogni caso negli SPDC, dove non dovrebbero stare. Questo non è un dibattito teorico. È la realtà quotidiana dei servizi.
Io non ho mai pensato che il carcere sia un luogo terapeutico ideale. Non lo è. Ma il punto è che oggi stiamo usando come luoghi custodiali strutture che non sono nate per esserlo, che non sono in grado di esserlo. Stiamo scaricando sui servizi di salute mentale una funzione di contenimento che non è nel loro mandato, che non è nelle loro possibilità, per la quale non sono strutturalmente attrezzati.
Quando tutte le soluzioni ideali non sono disponibili, bisogna purtroppo scegliere tra rischi diversi. Se devo scegliere tra uno psicotico grave e violento in un carcere adeguatamente organizzato (e adeguatamente finanziato, perchè non è solo una questione di soldi ma, che ci piaccia o meno, l’assenza di finanziamenti adeguati è il nostro principale problema), oppure uno psicotico grave e violento in un SPDC, insieme ad altri pazienti vulnerabili, continuo a pensare che la prima opzione sia la più ragionevole e meno pericolosa per tutti.
Molte delle proposte avanzate nella risposta sono condivisibili e di buon senso. Il problema è che richiedono tempo, risorse e decisioni politiche che non dipendono da noi. Nel frattempo il sistema continua a funzionare ogni giorno in condizioni di saturazione crescente.
E c’è un altro punto che raramente viene detto: i giovani psichiatri osservano tutto questo. Vedono servizi a cui viene chiesto di svolgere funzioni custodiali senza strumenti adeguati, con responsabilità enormi e spesso anche con conseguenze giudiziarie quando accadono tragedie. Non è sorprendente che qualcuno inizi a chiedersi se convenga davvero restare in salute mentale.
Per questo credo che il problema oggi non sia stabilire quale sia il modello teoricamente più elegante. Il problema è decidere chi deve assumersi la responsabilità della custodia quando la pericolosità esiste davvero. E il problema è trovare il modo per far prendere queste decisioni oggi e non domani, perchè la casa è già in fiamme.
Se la responsabilità di custodia non viene chiaramente collocata nel sistema più adeguato, continuerà a ricadere di fatto sui servizi di salute mentale. E questa mancata scelta, più che una scelta, è semplicemente un’ambiguità che crea tragedie che stiamo già pagando ogni giorno perchè non è più una scelta teorica ma semplicemente quello che sta già accadendo. Questo lo sappiamo tutti e non è colpa di nessuno di noi. Si tratta ora di trovare la strada migliore per arrivare a una soluzione. Anche per questo, secondo me, questi scambi di opinione sono molto utili, nella speranza che che da queste discussioni si possa rapidamente passare a delle soluzioni operative, concrete e attuabili rapidamente, anche a costo di sacrificare qualche principio che, per quanto sacrosanto, sarà sempre meno sacrosanto della vita dei colleghi e pazienti che intanto muoiono perchè ci sono persone violente gestite in condizioni non adeguatamente sicure.
Andrea Fagiolini
Il ragionamento dei 3 eminenti colleghi, che sono noti a tutti noi e universalmente stimati, come docenti di materie forensi, nonché valorosi “sul campo” come periti, Ferracuti e Paterniti, ed il non meno stimato (Tavolo Tecnico, Pansm, sistema delle Rems in Lazio e non solo, CBT, ecc.) Nicolò – cui mi legano sentimenti di stima anche personale -, mi trova completamente concorde.
Inoltre continuo a pensare che, per quante buone ragioni abbiano gli argomenti a favore della soppressione degli articoli 88 e 89 del Codice Penale, la realizzabilità fattuale di questa possibilità non è nulla, ma è molto vicina ad essere nulla. Per tutte le ragioni già spiegate da molti degli iscritti a queste chat e che attengono ai fondamenti delle scienze giuridiche moderne in tutti i paesi occidentali, e alla loro estrinsecazione nei codici.
Quindi sono fortemente persuaso sia della loro posizione sulla questione della imputabilità, sia sulla loro descrizione della complessità anche pragmatica degli interventi in questa materia. E, non da ultimo, sono molto persuaso delle misure che individuano alla soluzione dei gravi problemi che ha prodotto la 81/2014.
Ciononostante rimango dubbioso sulla celerità dei tempi della tabella di marcia nella realizzazione delle misure che individuano.
Nel tempo che i principali correttivi, che giustamente ci propongono, saranno messi in atto, quali suggeriscono siano gli atteggiamenti professionali da tenere, per ridurre, per il possibile, e da oggi stesso, il danno che quotidianamente tutti noi subiamo da questa riforma infelice?
Sono già intervenuto su questi temi qui nel 2021 e nel 2023 e posto sotto il link di uno dei 2 interventi.
Sono d’accordo sul mantenimento drll’attuale cornice giuridica con le implementazione proposte dai 3 estensori dell’intervento.
Personalmente ritengo che lo Psichiatra clinico abbia tutte le competenze per esprimere un giudizio in termini di imputabilità o meno e conseguente pericolosità o meno: nessuna necessità di costose formazioni che non possano essere approntate nei Dsm (e ben vengano soprattutto per essere più capaci di interfacciarsi cin la magistratura).
https://www.psychiatryonline.it/clinica/moosbrugger-ovvero-della-imputabilita-dei-casi-di-mezzo-austria-italia/
La legge 81/2014 ha attribuito la custodia ai sanitari. È un assioma di fondo. Di fatto torce tutta la salute mentale verso il controllo della pericolosità. Ora siamo tornati al 1904 con pericoloso a sé e agli altri. Non ci sono correttivi ad un assioma, solo declinazioni che lo riproducono in maniera variabile.
O si va avanti e se ne esce con l’abolizione dell’imputabilità o si torna alla REMS con la polizia penitenziaria come ho visto scrivere, che ricorda l’OPG.
In mezzo, cioè adesso, ci sta il ritorno del manicomio, fluido stavolta, distribuito nelle strutture sanitarie per adeguarlo alla contemporaneità.
Massimiliano Cerretini SMA
Apprezzo l’onestà intellettuale di Andrea Fagiolini che afferma di non essere mai entrato in una REMS né di avere avuto esperienza di come funzioni un carcere. Ferracuti e Paterniti, ma soprattutto Nicolò, ne hanno più conoscenza. Ma qui il problema a mio parere non è se le rems siano buone o meno, se siano sicure o meno, se servano o meno, (per inciso esiste ancora il movimento STOP-REMS dopo quello, sicuramente più sacrosanto, STOP-OPG ?). La chiusura degli OPG avviene dopo che la Commissione Europea per i Diritti dell’Uomo aveva più volte sanzionato il nostro Paese per il trattamento adottato nei confronti dei pazienti autori di reato, e dichiarati non capaci in ambienti, come l’OPG, inidonei ed oppressivi. Per non ricadere in un ulteriore condanna e reprimenda dell’Unione Europea, e dopo aver visitato molte strutture forensi per autori di reato con disturbi psichiatrici in Inghilterra, Olanda, Spagna (che pure ha un sistema molto simile al nostro), Polonia, Canada, il punto chiave del problema è stabilire che tipo di cura, ma anche di riabilitazione intesa come recovery di capacità della persona, sia da organizzare nel nostro Paese per tali persone. Il contenitore è importante ma può essere anche non significativo, se consente al sistema di cura spazi e possibilità di intervento concreto terapeutico, garantendo la sicurezza di operatori e dei pazienti stessi, e garantendo alla persona che ne deve fruire l’accessibilità alle cure. Eticamente (non sono un giurista e lascio a loro dire perché devono essere mantenuti) credo che una riforma degli art. 88 e 89, e correlati, nel senso di loro abolizione, sia accettabile se si chiarisce cosa voglia dire davvero l’effettiva capacità della persona di comprendere il significato della condanna, e della pena detentiva, e sulla garanzia di realizzare ambienti di cura anche in condizioni di sicurezza. Per molti versi le REMS lo stanno facendo ma si trovano ingolfate da richieste numericamente eccessive ed inoltre molto spesso inappropriate di contenimento, più che di cura, rispetto a patologie e comportamenti non gestibile senza presenza qualificata di operatori della sicurezza. Può farlo il carcere ? Il principio di “leale collaborazione” tra Ministero della Giustizia e Ministero della Salute, alla base del DPCM del 1-4-2008 che ha dato al Ministero della Salute il compito di erogare cure alle persone detenute, non sembra aver funzionato anche nel caso delle ATSM per detenuti con problemi psichiatrici. L’OPG, che era un carcere, non lo ha fatto.
Resta forse solo una soluzione, strutture forensi con gestione sanitaria e sicurezza esterna-interna esercitata con discrezione (in tante strutture degli altri Paesi c’è ma non l’avverti). La grande innovazione della Legge 81-2014 è a mio parere la misura di libertà vigilata non detentiva che consente l’attuazione di un progetto di cura evitando misure restrittive. L’incremento del numero di quanti ne fruiscono è l’indicatore della direzione giusta che il nostro Paese ha preso, e che la Corte Costituzionale ha sottolineato, evitando di tornare alle scelte già percorse e dichiarate superate.
Nel frattempo i periti ed il Giudice gestiscono il “processo” di creazione delle misure di sicurezza e devono tenere sempre presente il ruolo effettivo che i Servizi di Salute Mentale possono effettivamente svolgere nel percorso di cura ma non di contenimento della pericolosità sociale. Una gestione collegiale delle persone in misura di sicurezza, ritenute pericolose, può superare l’attuale tentazione di supporre che malattia psichiatrica significhi violenza e che la -salute mentale se ne occupi con i propri mezzi (scarsi tra l’altro)
Da Psichiatra che lavora in una REMS non posso che apprezzare la vitalità dialettica emersa nel dibattito scientifico tra il Prof. Andrea Fagiolini, il gruppo coordinato dal Prof. Rolando Paterniti e le integrazioni del Dr. Pietro Pellegrini.
Ritengo che ci siano spunti interessanti in ognuno dei contributi, sebbene la delicatezza del tema e la complessità atavica che porta con sé richiede necessariamente una sintesi di buon senso e di grande praticità tra il miglior sistema possibile e quello più realisticamente attuabile nel breve, medio e lungo termine.
Per quanto riguarda le REMS, al netto del fatto che non ce n’è una identica all’altra in Italia, anche a causa delle grossolane caratteristiche strutturali e operative previste al tempo della loro apertura, credo che sia imprescindibile, come suggerito dai colleghi esperti, l’introduzione del corpo della Polizia Penitenziaria nel sistema REMS, con specifici compiti di Sorveglianza e Trasferimenti giudiziari, non solo per garantire l’integrità psicofisica di internati ed operatori, come si può pensare, ma anche per armonizzare il funzionamento di Strutture fondamentalmente psichiatrico-giudiziale, coraggiosamente messe nelle mani di sanitari che si occupano di salute mentale e non di pericolosità, appunto.
A tal proposito, c’è da ribadire questo concetto (e bisognerebbe allo scandalo parlando dell’assenza di collaborazione interministeriale): la divisione a compartimenti stagni che ha portato il Ministero della Giustizia e quello della Salute ad uno scontro diretto tra chi avesse invaso le competenze dell’altro, non ha causato solo uno duello ideologico tra la visione “criminalista” del malato psichiatrico e quella “psichiatrica” dell’autore di reato (in presenza di una qualsiasi fragilità, anche solo psicologica). La suddetta divisione ha creato un corto circuito nell’ormai centenario doppio-binario, per il quale chi malauguratamente entra a far parte del sistema delle misure di sicurezza, vuoi per prudenza o per assenza di progetti terapeutici validi, può correre il rischio di non uscirne più. Per anni, non mesi.
Ottima è la proposta di istituzione di Centri di Profilazione diffusi, che permettano una valutazione quanto più possibile valida, oltre che il giusto indirizzamento del paziente psichiatrico autore di reato. Anche in questo caso, la scarsa presenza di programmi di Formazione all’interno delle Scuole di Specializzazione, oltre che la persistenza di retaggi ideologici e poco scientifici su cosa sia e come si manifesti la malattia mentale che renda non imputabile un soggetto, hanno sicuramente reso necessario ipotizzare una Struttura terza che permetta di esprimere un giudizio basato su evidenze, e non suggestioni.
Per quanto riguarda le tre Strutture sovra regionali, bisogna dire questo: è arrivato il momento che tutti noi operatori della Salute Mentale prendiamo coscienza, se non l’abbiamo ancora fatto, e diamo notizia del fatto che ci siano soggetti più aggressivi, più violenti, più frammentati, più segnati dal continuo uso di sostanze, soggetti, insomma, meno riabilitabili. Non si parla di soggetti psicopatici, ma di coloro la cui complessità psicopatologica e psico-sociale rende il reinserimento territoriale un miraggio, o quanto mai difficile. Allo stato attuale non ci sono le risorse economiche, strutturali, organizzative, per dare a queste persone una dignitosa presa in carico che preveda l’articolazione di progetti di psico-educazione, inserimento lavorativo, monitoraggio delle terapie tali da limitare minimamente la capacità di delinquere e mantenere una socialità compatibile con la Società civile che si è chiamati, a volte impropriamente, a preservare. La questione non è se, ma quando verranno costituite queste Strutture, dovendo combattere contro opinione pubblica e faziosità interne al sistema della salute mentale. Non mi dilungo sulle ATSM negli Istituti di Pena, sulle quali mi pare ci sia un sufficiente consenso.
All’inizio dell’intervento ho scritto di una sintesi di buon senso e di grande praticità tra il miglior sistema possibile e quello più realisticamente attuabile nel breve, medio e lungo termine. Questo mi porta alla considerazione finale, mossa dal contributo esperto del Dott. Pellegrini: le risorse al territorio.
Le risorse al territorio dei DSM competenti per gli autori di reato ( come anche dei pazienti psichiatrici non autori) sono fondamentali, anzi vitali. Non c’è reinserimento territoriale senza progetto terapeutico-riabilitativo individualizzato, e non c’è progetto senza adeguate risorse messe in campo. Non è possibile tutelare la salute mentale, e non solo, di nessuno se non c’è un numero sufficiente di operatori sanitari, di borse lavoro, di Comunità Terapeutiche, di Presidi territoriali, di Srp1-2-3. Se davvero si richiede uno sforzo ai Dipartimenti di reggere l’urto di uno scatto di civiltà verso il recupero di una popolazione difficile e spesso tenuta ai margini della Società, allora bisogna dar loro gli strumenti per poterlo fare, e per poterlo fare senza dover rinunciare alla propria di salute mentale e fisica.
* come puro esercizio di stile, ho affidato ad un assistente ai il compito di redigere un’analisi operativa tra le proposte emerse nel dibattito. Se la richiedete ve ne invio volentieri una copia