NDR: Andrea Fagiolini ha pubblicato questo contributo sui gruppi di discussione della psichiatria italiana. Col suo permesso lo riprendiamo e pubblichiamo sulla rivista per esorcizzare la sua volatilità e per favorire un dibattito serio nazionale su questi temi caldi e controversi. Stefano Ferracuti, Giuseppe Nicolò e Rolando Paterniti hanno pubblicato su queste stesse pagine una risposta articolata al contributo di Fagiolini a cui rimando per allargare il dibattito
Provo a riassumere la mia opinione su temi che ci ripetiamo da anni. Vado per punti per provare a essere più chiaro e non per abdicazione all’intelligenza artificiale delle funzioni corticali superiori, almeno per ora…
1) La chiusura degli OPG è stata fatta in buona fede, con un intento etico comprensibile ma è stata una chiusura più normativa che organizzativa. È stato eliminato un contenitore senza costruire un sistema alternativo che fosse solido sul piano della sicurezza, delle responsabilità e della sostenibilità operativa. Le REMS sono poche, sottofinanziate, sature e (credo) non sempre sicure al 100%.
2) Gli SPDC e i servizi di salute mentale non sono (né dovrebbero mai diventare) strutture custodiali ma, nei fatti, lo sono già diventate, nonostante il fatto che non siano progettate per gestire pericolosità elevata, non abbiano assetto strutturale, non abbiano (o non dovrebbero avere) mandato giuridico di custodia, non abbiano personale né dispositivi adeguati per garantire sicurezza continuativa. Forzare questa funzione significa esporre colleghi e pazienti a un rischio concreto. E non parliamo più di rischi teorici. La casa è già in fiamme. I casi di persone che uccidono o aggrediscono gravemente perché non sono state custodite in modo appropriato (cosa che dovrebbe essere garantita dagli organi deputati alla custodia e non da noi) sono già nella cronaca quotidiana.
3) Nella grande maggioranza dei casi, gli autori di reato con diagnosi psichiatrica sono persone che hanno commesso un reato e che presentano ANCHE una malattia mentale. Non sono malati che diventano violenti per colpa della malattia. La patologia può interagire con il comportamento, talvolta amplificarne il rischio ma non può diventare un automatismo esplicativo che assorbe la responsabilità del reato. Se sovrapponiamo automaticamente diagnosi e delitto, finiamo per deresponsabilizzare il soggetto e per alimentare lo stigma verso tutti gli altri pazienti.
4) Nei casi in cui vi sia una connessione tra stato mentale e condotta criminale, la risposta dovrebbe essere integrata: pena e cura insieme, non cura alternativa alla pena. Il soggetto sconta la pena (in carcere come tutti i cittadini ) e riceve contestualmente le cure necessarie in quel contesto. Se, al termine della pena, persiste una pericolosità clinicamente rilevante, si può valutare l’invio a una struttura ulteriore specifica per autori di reato con patologia psichiatrica. Ulteriore, non sostitutiva. Dopo e non ‘al posto’. Qui non si tratta di essere custodialisti o manicomialisti. Si tratta di scegliere tra rischi diversi. Quando non è possibile avere tutto, dobbiamo decidere se sia più accettabile limitare la libertà (e la riabilitazione ammesso che chi uccide un’altra persona a martellate sia riabilitabile) di chi si è macchiato di delitti gravissimi oppure esporre altre persone innocenti a pericoli prevedibili e prevedibili. Io non ho dubbi su quale debba essere la priorità.
Per me, la pena, non è una questione di ‘punizione’. La pena può avere una funzione deterrente, nei (rari) casi in cui il soggetto sia sensibile a questo aspetto ma soprattutto una funzione di contenimento fino a quando la pericolosità persiste. Non stiamo parlando di furti di polli ma di fatti gravissimi che hanno distrutto la vita di altri.
5) Non voglio scaricare la responsabilità sui ‘riabilitatori a tutti i costi’. La maggior parte lavorano tanto e in buona fede. E penso persino che anche chi si crede il nuovo Basaglia e accusa di “manicomialismo” chi chiede sicurezza lo faccia in buona fede. Però la coerenza conta. Se si ritiene che queste persone siano gestibili in contesti non custodiali, allora occorre essere disposti ad assumerne direttamente la presa in carico e la responsabilità clinica e organizzativa. Perché il problema non è teorico, è operativo. Prendeteli voi questi autori di reato che volete tenere fuori da una custodia più stretta possibile e non li lasciate ai poveri diavoli che ci rimettono la pelle o la salute nei vari processi quando succedono le tragedie.
6) Siamo in difficoltà sistemica. Continuare a difendere un impianto normativo che attribuisce ai servizi di salute mentale una funzione che non compete loro significa mantenere un’ambiguità pericolosa. È necessario rimettere mano a quella legge. Non per tornare indietro ideologicamente ma per costruire un sistema che distingua in modo netto cura e custodia, responsabilità clinica e responsabilità penale. Se non lo facciamo, continueremo a pagare il prezzo dell’ambiguità. e non solo in senso figurato.
7) Condivido la proposta degli psichiatri toscani e li ringrazio per l’impegno dimostrato su questi temi ben prima che il sistema mostrasse in modo evidente le sue criticità. Se qualcuno ha soluzioni migliori, ben vengano. Se non ci sono alternative concrete, allora è necessario sostenere con maggiore determinazione il percorso di revisione normativa, utilizzando gli strumenti istituzionali adeguati. Gli scioperi secondo me servono a poco e finiscono per farci rimettere i nostri pazienti ma ognuno oggi può iniziare una petizione, lettere ai giornali, appelli al Presidente della Repubblica, etc. etc, piuttosto che aspettare che cadano dall’alto e magari criticare quelli che provano a farlo.
Il processo di chiusura degli OPG è stato complesso ed è avvenuto attraverso il sistema dei DSM di cui sono venute a far parte le REMS. La rete è quella dei DSM e a fronte di 650 persone in REMS ce ne sono circa 7mila seguite sul territorio di cui il 70% in residenze. Questo è il motore della riforma ed è la parte che andrebbe sostenuta e finanziata. Quanto alle funzioni, anche l’ultimo PASM 2025-30 ribadisce la funzione di cura. Poi gli SPDC restraint non sono nati dopo la legge 81. Sono tali spesso dalla loro apertura. Qualche interrogativo su questo forse dovremmo farcelo. Quanto alla sicurezza portare l’attenzione solo sulla legge 81, ovviamente sempre perfettibile e riformabile, non deve dare false certezze, come ad esempio quella che ciò possa bastare, con più posti REMS, a prevenire reati e gravissimi incidenti. Non vi sono contesti indenni. Basta citare qualche caso.
Barbara Capovani (2023) psichiatra è stata uccisa di giorno nel cortile dell’ospedale di Pisa, Paola Labriola (2013) psichiatra in un Centro di salute Mentale di Bari, Nadia Pulvirenti (2017) terapista della riabilitazione psichiatrica venne uccisa il 24 gennaio 2017 all’interno di una Residenza a Iseo. In epoca precedente la legge 81/2014, va ricordato l’omicidio di Ateo Cardelli (2000) educatore ad opera di un paziente in una residenza di Imola. Nel 2003 nell’SPDC dell’Ospedale di Rho (MI) un ricoverato di 81 anni uccise il compagno di stanza di 23 anni. Nel 2003 per strada, lo psichiatra Lorenzo Bignamini viene assassinato da un paziente (a sua volta medico psichiatra) in passato sottoposto a cure anche a TSO. Nel gennaio 2014 in una struttura a basso livello assistenziale di Pistoia un paziente uccise il compagno di stanza. Dal 2002 al 2014 si sono verificati 2 omicidi in OPG. Nemmeno il carcere lo è: secondo Ristretti Orizzonti negli ultimi dieci anni sono stati 6 gli omicidi. Sarebbe utile avere dati precisi.
Si dovrebbe completare la riforma, a partire dall’imputabilità secondo la proposta di legge n 1.119 Magi. Per altri approfondimenti rimando ad articoli reperibili in rete https://vasodipandora.online/autori/pietro-pellegrini/
Un’analisi che tocca il punto di rottura del sistema: la sovrapposizione tra mandato clinico e funzione custodiale. In psichiatria forense osserviamo come l’ambiguità normativa post-OPG abbia finito per delegare ai servizi di salute mentale una responsabilità di sicurezza che non appartiene alla loro missione né alla loro struttura.
Il punto 3 è dirimente: la diagnosi non può essere un automatismo che assorbe la responsabilità individuale. Confondere il ‘reo’ con il ‘malato’ è un errore metodologico che svuota di senso sia la pena che la cura. È necessario un ritorno al realismo operativo che distingua nettamente il trattamento della patologia dal contenimento della pericolosità. Restare in questo limbo significa continuare a esporre i colleghi in prima linea a rischi non più tollerabili
Mi associo a quanto esposto da Stefano Alice e vorrei aggiungere una piccola osservazione riguardo alla gestione degli “autori di reato”. La necessità custodialistica, vista come la necessità di confinarli in strutture dove possano essere meglio controllati, confligge con le esigenze di cura di altri pazienti, ricoverati nelle stesse strutture. Infatti, vista la difficoltà di inserimento nelle REMS, finiscono per essere inseriti in strutture residenziali psichiatriche o per doppie diagnosi, spesso con priorità rispetto ad altri ingressi in l’usta di attesa e spesso preferiti dalle stesse strutture in quanto la loro retta è più alta ( sull’etica di queste scelte c’è tutto da discutere). Ma quanti si chiedono che effetto produce la presenza di personalità morbose complesse, pericolose e in genere sottovalutate nella relazione con gli altri pazienti presenti? Ricordo bene che il prof, Fornari, in uno dei congressi della Società Italiana di Criminologia, faceva appello alla incongruenza dell’inserimento in strutture psichiatriche ( e nell’ambito di cura della psichiatria in generale) di soggetti psicopatici, che andrebbero come tali ben distinti da soggetti affetti da disturbi psichici. Al momento, non vedo molta attenzione rivolta a questo problema, né molta capacità della psichiatria territoriale di saper riconoscere e distinguere tali soggetti. Perché alla psichiatria e’ mancata per molti anni una vera cultura criminologica e non è sufficiente la specializzazione a fornirla. Il mio timore è che di fronte a problemi così complessi il quadro attuale delle risorse in campo finisca per determinare scelte semplicistiche e poco adeguate al trattamento dei soggetti realmente pericolosi.