Queste pagine prendono le mosse dalla relazione di Glen O. Gabbard «The Person with the Diagnosis. Let the Patients Supervise You…», tenuta al XXI Congresso Nazionale della Società Italiana di Psicopatologia (SOPSI), Roma, 22-25 febbraio 2017, e disponibile in coda all’articolo. Si dialoga, in filigrana, con il saggio dello stesso Autore Preserving the Person in Contemporary Psychiatry (Psychiatric Clinics of North America, 2018).

ABSTRACT

Nel panorama psichiatrico contemporaneo, l’attenzione alla soggettività del paziente rischia di essere offuscata dalla rigidità delle categorie nosografiche e dall’urgenza imposta dai tempi clinici. Glen Gabbard interroga il concetto stesso di “persona”, riproponendo un principio medico antico e fondante: conoscere l’individuo che ospita la malattia importa più della malattia stessa. La riflessione esplora la natura sfuggente del Sé, l’intreccio fra genetica ed esperienze traumatiche e ribadisce il valore cruciale dell’alleanza terapeutica. Nella critica a un approccio eccessivamente riduzionistico, la psichiatria contemporanea è chiamata a riconquistare il tempo dell’ascolto e la profondità della narrazione clinica.

L’ENIGMA DEL SÉ E LA MOLTEPLICITÀ DELL’INDIVIDUO

DEFINIRE  il Sé è una sfida che ha impegnato filosofi e scienziati per secoli. Esso si offre paradossalmente come soggetto cosciente che pensa e, insieme, come oggetto pensato — frammentandosi in un flusso di percezioni continue e mutevoli. Tre coordinate, in particolare, ne illuminano la trama.

La memoria, anzitutto, costituisce la pietra angolare della continuità dell’identità personale: le reti neurali sono incessantemente plasmate dai ricordi, che strutturano la nostra esperienza e ci confermano, nel tempo, chi siamo. Vi è poi l’ombra dell’autoinganno: gran parte del nostro vero essere ci resta preclusa, gli aspetti inaccettabili vengono scissi o rimossi, e l’essere umano si rivela maestro nel proteggersi da una visione di sé difficile da tollerare — un meccanismo a lungo studiato dalla clinica psicodinamica. Vi è infine la dipendenza dal contesto: il Sé non è un’entità monolitica, ma è fortemente plasmato dal tessuto sociale e culturale. In alcune culture, segnatamente quelle asiatiche, prevale un’identità interdipendente, fondata sul nucleo relazionale; in Occidente, per contro, domina un individualismo dai tratti spiccatamente indipendenti.

LA DISCREPANZA PROSPETTICA E IL GIUDIZIO CLINICO

CONOSCERE  realmente una persona richiede di tenere insieme due prospettive parallele: quella interna e quella esterna. Esiste, infatti, una profonda divergenza fra il modo in cui ci percepiamo intimamente e il modo in cui veniamo visti dal mondo. Sottoposto all’osservazione di una propria registrazione video, l’individuo manifesta quasi sistematicamente un netto disagio: tendiamo a non riconoscerci né nell’immagine né nel timbro della voce — segno di quanto l’autopercezione possa allontanarsi dalla realtà oggettiva.

Da qui discende un’indicazione tecnica precisa per il clinico. Un buon lavoro psicoterapeutico richiede la capacità di oscillare fra due posizioni: l’una intimamente empatica, per calarsi nell’esperienza interiore del paziente; l’altra rigorosamente obiettiva, per osservare e restituire al soggetto l’impatto che egli produce sugli altri. È in questa oscillazione che si misura, propriamente, la maturità del terapeuta.

OLTRE LO STIGMA DIAGNOSTICO: LA PERSONA E IL SUO SVILUPPO

NELLA  prassi psichiatrica, la categorizzazione diagnostica ha talvolta prodotto effetti riduzionistici, finendo per comprimere la complessità del carattere in etichette sbrigative e stigmatizzanti. Nella storia delle classificazioni, l’analisi dei disturbi di personalità è stata talora ridotta a un aggettivo dispregiativo, impiegato per liquidare pazienti vissuti come ostili, manipolatori o sgradevoli. Si dimentica, invece, che certi tratti clinici — per esempio quelli ossessivo-compulsivi — non solo sono diffusi, ma risultano talvolta necessari e funzionali in ambiti professionali ad alta responsabilità, come la medicina.

La persona è, in definitiva, il risultato di un amalgama irripetibile, in cui geni e ambiente non operano mai in modo isolato. Le esperienze di vita modulano l’espressione genica e la formazione delle sinapsi, codificando in profondità le aspettative del soggetto verso il mondo. È su questo sfondo che si comprende l’insufficienza di una psichiatria che si pretenda meramente nosografica: la diagnosi indica una direzione, ma la persona è il territorio.

IL PESO DEL TRAUMA: NEUROBIOLOGIA E RISVOLTI CLINICI

LA  narrazione del vissuto individuale non può prescindere dall’impatto delle esperienze avverse, che lasciano un’impronta misurabile non soltanto sul piano psicologico, ma anche nell’architettura cerebrale profonda. I pazienti vittime di gravi abusi infantili tendono a interiorizzare l’aggressività, addossandosene la colpa: sviluppano spesso una percezione di sé asceticamente priva del diritto al piacere, in cui la sopportazione stoica del dolore diviene paradossalmente una fonte sostitutiva di autostima.

Sul versante neurobiologico, lo studio di Heim e collaboratori, pubblicato sull’American Journal of Psychiatry nel 2013, ha documentato come le donne sopravvissute ad abusi sessuali in età pediatrica presentino un assottigliamento corticale specifico nell’area somatosensoriale che rappresenta la regione genitale. Questa forma di neuroplasticità protettiva, vitale per difendere il bambino dall’elaborazione di un’esperienza intollerabile, si traduce in età adulta in una scissione che compromette gravemente le risposte fisiologiche ed emotive. Il dato ha un valore esemplare: mostra in modo incontrovertibile come il vissuto traumatico scolpisca il cervello, e impone al clinico una doppia attenzione — al sintomo e alla storia che lo ha fatto nascere.

L’ALLEANZA TERAPEUTICA E LA SFIDA DEL TEMPO

LA  pratica clinica non può ridursi all’applicazione meccanica di protocolli e farmacoterapie su sintomi isolati: il fulcro del trattamento deve restare l’individuo nella sua totalità. La tendenza odierna a interrompere il paziente nei primi secondi di colloquio, per scivolare in una rigida checklist di sintomi, sopprime la narrazione personale — che resta invece l’elemento chiave per una comprensione realmente olistica del disturbo.

La letteratura scientifica ribadisce con costanza che l’alleanza terapeutica costituisce il predittore più robusto e replicabile dell’esito clinico. La meta-analisi di Flückiger, Del Re, Wampold e Horvath, condotta su 295 studi indipendenti e oltre trentamila pazienti, ha consolidato un’evidenza ormai difficilmente eludibile: l’alleanza è capace di potenziare persino l’efficacia delle singole molecole farmacologiche e di un trattamento con placebo. A questa centralità si oppone, nel quotidiano dei reparti e degli ambulatori, una barriera tecnologica sottile e pervasiva: le pressioni gestionali per la rapida compilazione delle cartelle cliniche elettroniche impongono spesso al medico di distogliere lo sguardo dal paziente. L’interruzione del contatto visivo e dell’attenzione condivisa logora la relazione terapeutica e priva il clinico di preziose informazioni non verbali.

CONCLUSIONE

IN  definitiva, l’invito che emerge dalla riflessione di Gabbard è un fermo richiamo a restituire tempo e dignità relazionale all’incontro psichiatrico. Occorre concedere al paziente lo spazio per raccontare la propria storia senza continue interruzioni, prestando attenzione alle minime inflessioni del linguaggio non verbale e accettando con umiltà di lasciarsi “supervisionare” dal paziente stesso quando la rotta terapeutica si rivela inefficace — è questa, del resto, la consegna che dà il sottotitolo alla conferenza romana del 2017.

In un’epoca dominata dal riduzionismo e dal culto dell’efficienza, la vera cura si fonda sull’ascolto profondo. Come ricordava Emil Kraepelin, le malattie mentali non sono mere invasioni esterne né entità avulse: si rivelano e si dispiegano proprio entro le fragilità e l’architettura unica della nostra personalità. È a quell’architettura — non al codice diagnostico che la sopravanza — che il clinico è chiamato, ogni volta da capo, a rispondere.

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RIFERIMENTI ESSENZIALI

Flückiger C., Del Re A.C., Wampold B.E., Horvath A.O., The Alliance in Adult Psychotherapy: A Meta-Analytic Synthesis, “Psychotherapy”, 55(4), 2018, pp. 316-340.

Gabbard G.O., Preserving the Person in Contemporary Psychiatry, “Psychiatric Clinics of North America”, 41(2), 2018, pp. 183-191.

Gabbard G.O., Psychodynamic Psychiatry in Clinical Practice, V ed., American Psychiatric Publishing, Arlington (VA), 2014.

Heim C.M., Mayberg H.S., Mletzko T., Nemeroff C.B., Pruessner J.C., Decreased Cortical Representation of Genital Somatosensory Field after Childhood Sexual Abuse, “American Journal of Psychiatry”, 170(6), 2013, pp. 616-623.

Teicher M.H., Samson J.A., Anderson C.M., Ohashi K., The Effects of Childhood Maltreatment on Brain Structure, Function and Connectivity, “Nature Reviews Neuroscience”, 17(10), 2016, pp. 652-666.

Wampold B.E., Flückiger C., The Alliance in Mental Health Care: Conceptualization, Evidence and Clinical Applications, “World Psychiatry”, 22(1), 2023, pp. 25-41.

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