Riassunto

Premesse. Negli ultimi venticinque anni la psicoanalisi è stata sottoposta a un rinnovato sforzo di verifica empirica. Ma «validare la psicoanalisi» è una formula scivolosa, che confonde affermazioni distinte: l’efficacia della psicoterapia psicodinamica, la validazione della psicoanalisi propriamente detta, la conferma neuroscientifica dei suoi concetti.

Obiettivi. Distinguere criticamente queste affermazioni, valutare la solidità delle evidenze e delle loro controversie metodologiche, e collocare il contributo delle neuroscienze nel suo giusto grado di prova.

Metodi. Ricognizione critica della letteratura internazionale e italiana, ancorata alle fonti primarie verificate.

Risultati. L’efficacia della psicoterapia psicodinamica risulta paragonabile a quella degli altri trattamenti supportati empiricamente, come mostra il test di equivalenza più rigoroso; ma le prime meta-analisi erano metodologicamente fragili, l’effetto-allegiance è pervasivo, ed equivalenza non significa forte efficacia. La validazione della psicoanalisi ad alta frequenza e lungo termine resta assai più debole; il sostegno neuroscientifico è suggestivo, non probatorio.

Conclusioni. Il progresso è reale e va riconosciuto senza trionfalismi: la psicoterapia psicodinamica ha una base di prove seria; ma dire che «la psicoanalisi è evidence-based» sovrappone piani diversi. La disciplina cresce se accetta la prova per ciò che può provare, e difende, senza spacciarlo per dimostrato, ciò che la prova non cattura.

Parole chiave: psicoanalisi, psicoterapia psicodinamica, efficacia, effetto-allegiance, equivalenza, neuropsicoanalisi, mentalizzazione, valutazione degli esiti.

Abstract

Background. Over the past twenty-five years psychoanalysis has undergone a renewed effort at empirical validation. But “validating psychoanalysis” is a slippery phrase that conflates distinct claims: the efficacy of psychodynamic psychotherapy, the validation of psychoanalysis proper, and the neuroscientific confirmation of its concepts.

Objectives. To distinguish these claims critically, to assess the strength of the evidence and its methodological controversies, and to place the contribution of neuroscience at its proper level of proof.

Methods. Critical survey of the international and Italian literature, anchored to verified primary sources.

Results. The efficacy of psychodynamic psychotherapy appears comparable to that of other empirically supported treatments, as the most rigorous equivalence test shows; but the earliest meta-analyses were methodologically fragile, the allegiance effect is pervasive, and equivalence does not mean strong efficacy. The validation of high-frequency, long-term psychoanalysis remains far weaker; neuroscientific support is suggestive, not probative.

Conclusions. The progress is real and should be acknowledged without triumphalism: psychodynamic psychotherapy has a serious evidence base; but to say that “psychoanalysis is evidence-based” conflates different planes. The discipline grows if it accepts proof for what it can prove, and defends — without passing it off as demonstrated — what proof cannot capture.

Keywords: psychoanalysis, psychodynamic psychotherapy, efficacy, allegiance effect, equivalence, neuropsychoanalysis, mentalization, outcome assessment.

1. Introduzione: una parola scivolosa

Da oltre un secolo la psicoanalisi è al tempo stesso una delle più influenti teorie della mente e uno degli oggetti più contesi della clinica. Negli ultimi venticinque anni essa ha conosciuto un rinnovato interesse per la ricerca empirica, con l’ambizione di coniugare la profondità teorica e la verificabilità. È un’ambizione legittima e feconda; ma la formula che la riassume — «validare la psicoanalisi» — è scivolosa, e conviene maneggiarla con cura fin dall’inizio, perché sotto un’unica espressione si nascondono almeno tre affermazioni distinte, che hanno gradi di prova assai diversi.

La prima riguarda l’efficacia della psicoterapia psicodinamica: la domanda, empiricamente trattabile, se i pazienti che ricevono un trattamento di ispirazione psicoanalitica migliorino, e quanto, rispetto ad altri trattamenti. La seconda riguarda la validazione della psicoanalisi propriamente detta — quella ad alta frequenza, di lunga durata, con il suo apparato tecnico e metapsicologico —, che è tutt’altra questione, molto più ardua da sottoporre a prova. La terza riguarda la conferma neuroscientifica dei concetti psicoanalitici, dall’inconscio al transfert, che appartiene a un ordine diverso ancora. Confondere questi tre piani — come fa spesso la pubblicistica entusiasta — produce l’illusione che l’intera psicoanalisi sia ormai «evidence-based». La tesi di questa rassegna è che il quadro reale sia insieme più incoraggiante e più sobrio: ci sono progressi empirici solidi, ma riguardano soprattutto il primo piano; il secondo resta debole; il terzo è suggestivo, non probatorio. Distinguerli non è pignoleria: è la condizione per non spacciare per dimostrato ciò che non lo è — e, insieme, per rendere giustizia a ciò che invece lo è.

2. Epistemologia: una tensione costitutiva

Alla radice della difficoltà c’è una tensione che non è semplicemente ideologica, ma epistemologica. La psicoanalisi si fonda su una concezione dinamica e singolare del soggetto, in cui il dato clinicamente rilevante — il significato di un lapsus, la qualità di un transfert, la trasformazione di un assetto difensivo — emerge nella relazione e nel tempo, e mal si presta a essere isolato, standardizzato e randomizzato. La tradizione che vuole la ricerca condotta dallo psicoanalista stesso, dentro la situazione analitica, coglie un punto reale: certi processi si possono osservare solo dall’interno del setting.

Ma questa posizione, se assolutizzata, rischia di rendere la psicoanalisi immune alla falsificazione, e dunque, nel senso popperiano, non scientifica. La medicina basata sulle prove, dal canto suo, privilegia lo studio randomizzato e replicabile, che mal si adatta a un trattamento pluriennale e individualizzato. Il dibattito degli ultimi decenni ha però mostrato che l’alternativa fra rigore idiografico e rigore nomotetico è in parte falsa: esistono disegni — studi naturalistici longitudinali, single-case sistematici, misure di processo e di esito validate — che permettono di studiare empiricamente la terapia psicodinamica senza tradirne la complessità. La marginalizzazione della psicoterapia psicodinamica nella cultura evidence-based ha avuto cause ideologiche, ma anche l’alibi di un’oggettiva difficoltà metodologica che solo di recente la ricerca ha cominciato a sciogliere.

3. Le evidenze di efficacia: che cosa dicono davvero

Il testo che ha segnato la svolta nel dibattito è la rassegna di Jonathan Shedler, pubblicata nel 2010 su American Psychologist. La sua tesi è duplice: le dimensioni d’effetto della terapia psicodinamica sono ampie quanto quelle di trattamenti attivamente promossi come «empiricamente supportati», e i pazienti trattati tendono a mantenere i miglioramenti e persino ad accrescerli dopo la fine della terapia, come se il trattamento mettesse in moto processi che proseguono da soli. Shedler aggiunge un’osservazione tagliente: alcune tecniche efficaci di altre terapie sono, in origine, tecniche psicodinamiche (Shedler, 2010).

A questa rassegna si affiancano le meta-analisi di Falk Leichsenring e collaboratori: sui trattamenti brevi in disturbi psichiatrici specifici (Leichsenring, Rabung & Leibing, 2004), poi sulla terapia psicodinamica a lungo termine, che uno studio del 2008 dichiarava superiore ai trattamenti più brevi nei disturbi complessi (Leichsenring & Rabung, 2008). La revisione sistematica Cochrane sui trattamenti psicodinamici brevi per i disturbi mentali comuni ha concluso, dal canto suo, per un’efficacia significativa, con benefici che tendono ad aumentare nel tempo (Abbass et al., 2014). Nel complesso, la letteratura converge su un’affermazione difendibile: la psicoterapia psicodinamica funziona, e i suoi effetti reggono il confronto con quelli delle terapie rivali. Ma — ed è il punto che la vulgata omette — questa affermazione riguarda la psicoterapia psicodinamica, non la psicoanalisi propriamente detta, e va letta alla luce delle controversie che seguono.

4. Le controversie metodologiche: allegiance, equivalenza, potenza

Sarebbe disonesto presentare quelle meta-analisi come prove incontrovertibili, perché non lo sono, e la stessa letteratura lo ha mostrato. Lo studio del 2008 sulla terapia a lungo termine è stato riesaminato e trovato viziato da un errore di calcolo delle dimensioni d’effetto, e fondato su un piccolo numero di studi sottodimensionati e assai eterogenei per pazienti, interventi e gruppi di controllo (Littell & Shlonsky, 2010). Gli autori hanno risposto con un aggiornamento (Leichsenring & Rabung, 2011), ma la vicenda insegna una cautela generale: in questo campo le meta-analisi sono fragili, e la scelta dei confronti può orientarne l’esito.

Su tutto pesa poi un fattore che la ricerca ha imparato a temere: l’effetto-allegiance, la tendenza — spesso inconsapevole — dei ricercatori a produrre risultati favorevoli alla terapia in cui credono. È un bias pervasivo e ben documentato negli studi di psicoterapia (Dragioti et al., 2015; Leichsenring et al., 2017), e chiunque valuti l’efficacia della psicoanalisi deve tenerne conto, perché gran parte della ricerca è condotta da chi la pratica. Proprio per questo lo studio metodologicamente più sofisticato del periodo merita rilievo: Steinert e collaboratori (2017) hanno testato formalmente l’equivalenza fra terapia psicodinamica e trattamenti di provata efficacia, definendo a priori un margine di equivalenza e — soprattutto — neutralizzando l’allegiance attraverso una «collaborazione avversariale», che affiancava rappresentanti della psicoanalisi e della terapia cognitivo-comportamentale. Il risultato è stato l’equivalenza degli esiti.

Anche questo dato, però, va letto con esattezza. Come hanno obiettato alcuni critici, l’equivalenza non dimostra la forte efficacia di nessuna delle due terapie: due trattamenti possono essere equivalenti anche perché entrambi deboli, e per alcune delle condizioni esaminate la formula più onesta sarebbe stata «egualmente poco efficaci». È la stessa cautela che vale, dagli anni Settanta, per il cosiddetto «verdetto del Dodo» — l’idea che tutte le psicoterapie funzionino più o meno allo stesso modo grazie a fattori comuni, più che alle loro tecniche specifiche. Riconoscere che la terapia psicodinamica non è inferiore alle altre è un risultato reale e importante; scambiarlo per la prova della verità della teoria psicoanalitica sarebbe un salto logico ingiustificato.

5. Psicoterapia psicodinamica e psicoanalisi non sono la stessa cosa

Qui va sciolto un equivoco che attraversa gran parte della pubblicistica sul tema. Quasi tutte le evidenze di efficacia sopra discusse riguardano la psicoterapia psicodinamica — tipicamente una o due sedute settimanali, faccia a faccia, per settimane o mesi —, non la psicoanalisi propriamente detta, con le sue quattro o cinque sedute settimanali sul lettino, protratte per anni, e con l’impianto tecnico e metapsicologico che la definisce. Le due cose sono imparentate, ma non identiche; e la seconda è incomparabilmente più difficile da sottoporre a prova, per ragioni pratiche ed etiche evidenti.

Le poche revisioni sistematiche dedicate alla terapia psicoanalitica di lunga durata segnalano risultati incoraggianti ma un corpus di studi limitato, eterogeneo e metodologicamente diseguale (de Maat et al., 2009). È legittimo ritenere che la psicoanalisi propriamente detta funzioni; è scorretto affermare che sia «validata» con la stessa solidità con cui lo è, oggi, la psicoterapia psicodinamica breve. Chi tiene fermo questo confine non sminuisce la psicoanalisi: la protegge da una promessa che non può mantenere, e che, quando viene smascherata, si ritorce contro di essa.

6. Neuroscienze: convergenza suggestiva, non prova

Il dialogo fra psicoanalisi e neuroscienze è stato, nel periodo, uno dei terreni più fecondi e insieme più fraintesi. Il neuropsicologo Mark Solms ha sostenuto, con l’autorevolezza di chi conosce entrambi i campi, che diversi concetti fondamentali della psicoanalisi trovano oggi sostegno nelle neuroscienze affettive, e ha proposto una teoria della coscienza radicata nei sistemi del tronco encefalico e nelle pulsioni (Solms, 2021). Sul versante clinico, l’ipotesi della simulazione incarnata, sviluppata a partire dalla scoperta dei neuroni specchio, ha offerto un modello neurobiologico plausibile dell’empatia e, per estensione, di alcuni fenomeni del transfert; e il costrutto della mentalizzazione ha ricevuto il sostegno più solido, poiché il trattamento basato sulla mentalizzazione, sviluppato da Peter Fonagy e Anthony Bateman, ha dimostrato la propria efficacia nel disturbo borderline di personalità in studi controllati (Bateman & Fonagy, 2008).

Va però posto un limite epistemologico netto, che troppa letteratura entusiasta valica. Trovare un correlato neurale di un concetto non equivale a validare la teoria che quel concetto ha formulato: che l’empatia abbia un substrato nei neuroni specchio non dimostra la teoria del transfert; che esistano processi non coscienti non conferma l’inconscio dinamico freudiano nella sua architettura specifica. La neuropsicoanalisi è un programma di ricerca affascinante e legittimo, ma le sue conclusioni più forti restano oggetto di dibattito, e le sue conferme sono per lo più di plausibilità, non di prova. Il correlato rende un concetto più credibile; non lo dimostra. Presentare la neuroscienza come il tribunale che ha finalmente assolto la psicoanalisi è tanto ingenuo quanto presentarla come il boia che l’ha condannata.

7. Misurare l’esito: strumenti e la cornice italiana

Un contributo importante del periodo è stato lo sviluppo di strumenti capaci di misurare il cambiamento clinico senza ridurre il paziente a un punteggio. Accanto alle scale generaliste di esito, la tradizione psicodinamica ha prodotto strumenti propri: la Shedler-Westen Assessment Procedure per la valutazione dimensionale della personalità, la diagnosi psicodinamica operazionalizzata, e soprattutto il Manuale diagnostico psicodinamico, giunto alla seconda edizione, che integra i sintomi con il funzionamento mentale e l’esperienza soggettiva. La psichiatria e la psicologia clinica italiane hanno avuto in questo un ruolo di primo piano: Vittorio Lingiardi, coautore con Nancy McWilliams della seconda edizione di quel manuale (Lingiardi & McWilliams, 2017), e Francesco Gazzillo hanno contribuito in modo riconosciuto internazionalmente alla ricerca empirica di orientamento psicodinamico, spesso in collaborazione con lo stesso Shedler.

Resta, sullo sfondo, la tensione mai del tutto risolta fra la misura e il senso: gli strumenti standardizzati catturano il cambiamento sintomatico e funzionale, ma faticano a rendere la trasformazione soggettiva che la psicoanalisi pone al centro del proprio lavoro. La via più promettente non è scegliere fra i due linguaggi, ma integrarli — affiancando alle misure quantitative gli studi di processo e le analisi qualitative rigorose —, nella consapevolezza che ciò che più conta in un’analisi è anche ciò che più resiste alla quantificazione.

8. Limiti e conclusioni

Questa è una ricognizione critica selettiva, non una revisione sistematica: ha scelto i nodi che meglio illuminano la questione della validazione, lasciando in ombra territori estesi, dalla ricerca di processo agli studi sui meccanismi del cambiamento, ciascuno meritevole di trattazione autonoma. Ne condivide i limiti, a cominciare dalla difficoltà, ricorrente in tutto il campo, di separare il segnale dal rumore in una letteratura attraversata da forti investimenti identitari.

La conclusione, tuttavia, può essere netta, e sta tutta nel distinguere ciò che la pubblicistica confonde. La psicoterapia psicodinamica ha oggi una base di prove seria: la sua efficacia regge il confronto con quella delle terapie rivali, e lo regge anche nel test più severo, quello che neutralizza l’effetto-allegiance. Questo è un progresso reale, conquistato contro un pregiudizio tenace, e va affermato senza timidezza. Ma «la psicoanalisi è validata scientificamente» resta una frase che promette più di quanto le prove mantengano: sovrappone la psicoterapia breve alla psicoanalisi propriamente detta, scambia l’equivalenza per la forte efficacia, e legge nella convergenza neuroscientifica una dimostrazione che essa non offre. La psicoanalisi, per riprendere un’immagine cara a chi ne difende il futuro, sopravvive soltanto se accetta di dialogare con la scienza senza perdere la propria anima. Ma il dialogo è onesto solo se si dice con precisione che cosa la scienza ha davvero mostrato — molto — e che cosa non ha mostrato affatto. È in questa precisione, non nell’entusiasmo, che la psicoanalisi troverà la sua legittimazione più duratura.

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