Le dipendenze comportamentali fra evidenza clinica e inflazione diagnostica (2010–2025)
Riassunto
Premesse. Negli ultimi quindici anni il lessico della «dipendenza» si è esteso dai comportamenti legati alle sostanze a un’ampia gamma di attività quotidiane — giocare d’azzardo, giocare ai videogiochi, consumare pornografia, usare i social, acquistare. La posta non è terminologica: definire una dipendenza significa decidere dove finisce l’abitudine e comincia la malattia.
Obiettivi. Esaminare criticamente lo statuto clinico e nosografico delle principali dipendenze comportamentali senza sostanza, tenendo insieme l’evidenza di un fenomeno reale e il rischio, altrettanto documentato, di iperpatologizzare la vita ordinaria.
Metodi. Ricognizione critica della letteratura internazionale e italiana, ancorata alle fonti primarie verificate.
Risultati. Il gioco d’azzardo è l’unica dipendenza comportamentale pienamente riconosciuta dai manuali (DSM-5 e ICD-11); il gaming vi è entrato solo in parte e fra le controversie; il comportamento sessuale compulsivo figura nell’ICD-11 come disturbo del controllo degli impulsi, non come dipendenza; la «dipendenza» da social e da shopping restano fuori. Attraversano il campo tre nodi: la distinzione fra coinvolgimento intenso e patologia, il peso dell’incongruenza morale nella pornografia, e la sproporzione fra allarme mediatico e dimensione reale degli effetti.
Conclusioni. Esiste una clinica autentica delle dipendenze comportamentali, e merita riconoscimento, servizi e cura; ma estendere l’etichetta a ogni piacere intenso è un errore epistemico che indebolisce la disciplina e stigmatizza i sani. Il compito non è moltiplicare le diagnosi, ma imparare a tracciarne il confine.
Parole chiave: dipendenze comportamentali, gioco d’azzardo patologico, gaming disorder, comportamento sessuale compulsivo, social media, shopping compulsivo, iperpatologizzazione, modello I-PACE.
Abstract
Background. Over the past fifteen years the language of «addiction» has spread from substance-related behaviours to a broad range of everyday activities — gambling, gaming, viewing pornography, using social media, shopping. The stakes are not terminological: to define an addiction is to decide where habit ends and illness begins.
Objectives. To examine critically the clinical and nosological status of the main non-substance behavioural addictions, holding together evidence of a real phenomenon and the equally documented risk of overpathologizing ordinary life.
Methods. Critical survey of the international and Italian literature, anchored to verified primary sources.
Results. Gambling is the only behavioural addiction fully recognized by the manuals (DSM-5 and ICD-11); gaming has entered only partly and amid controversy; compulsive sexual behaviour appears in ICD-11 as an impulse-control disorder, not an addiction; «addiction» to social media and shopping remain outside. Three nodes cut across the field: the distinction between high engagement and pathology, the weight of moral incongruence in pornography, and the disproportion between public alarm and the real size of the effects.
Conclusions. A genuine clinic of behavioural addictions exists and deserves recognition, services and care; but extending the label to every intense pleasure is an epistemic error that weakens the discipline and stigmatizes the healthy. The task is not to multiply diagnoses but to learn to draw their boundary.
Keywords: behavioural addictions, gambling disorder, gaming disorder, compulsive sexual behaviour, social media, compulsive buying, overpathologizing, I-PACE model.
- Introduzione: la parola che è evasa dalla clinica
Diciamo di essere «dipendenti» dal telefono, dalle serie, dallo zucchero, dal lavoro, da una persona. La parola dipendenza è evasa dalla clinica ed è diventata un modo di dire, un’iperbole domestica per qualsiasi abitudine di cui non andiamo fieri. Questa inflazione linguistica non è innocua, perché prepara il terreno a un’inflazione diagnostica: se tutto è dipendenza, allora la dipendenza non è più nulla — o, peggio, diventa il nome con cui la medicina si annette porzioni sempre più ampie della vita ordinaria.
Eppure, sotto l’iperbole, c’è un fenomeno clinico autentico. Esistono persone per cui il gioco d’azzardo, i videogiochi, la pornografia, i social o lo shopping cessano di essere un piacere e diventano una prigione: perdono il controllo, sacrificano relazioni e lavoro, continuano nonostante il danno. Per costoro la parola dipendenza non è una metafora, è una diagnosi. Il compito di questa rassegna è tenere insieme le due cose senza confonderle: riconoscere la clinica reale delle dipendenze comportamentali e, insieme, resistere alla tentazione di patologizzare ogni piacere intenso. È un equilibrio difficile, e la letteratura degli ultimi quindici anni — che qui si ripercorre — è in gran parte la storia del tentativo di trovarlo.
Conviene dire subito dove quel confine è stato tracciato dagli organismi che ne hanno l’autorità, perché il risultato è più prudente di quanto il clamore lascerebbe supporre. Fra i comportamenti qui discussi, uno solo — il gioco d’azzardo — ha varcato pienamente la soglia diagnostica, riconosciuto come dipendenza a pieno titolo tanto dal manuale americano quanto da quello dell’Organizzazione Mondiale della Sanità. Un secondo, il gaming, l’ha varcata solo in parte e fra le polemiche. Tutti gli altri restano, a diverso titolo, sulla soglia. Capire perché la linea è caduta lì è il vero oggetto di questo lavoro.
- Che cosa merita il nome di dipendenza
Con la quinta edizione del suo manuale, nel 2013, l’American Psychiatric Association ha compiuto un passo storico: per la prima volta ha riconosciuto una dipendenza non da sostanza — il disturbo da gioco d’azzardo — collocandola accanto alle dipendenze classiche. Ma il gesto è stato, al tempo stesso, sorvegliato. Il disturbo da gioco su internet (Internet Gaming Disorder) non è stato ammesso fra le diagnosi vere e proprie: è stato relegato nella terza sezione del manuale, quella delle condizioni che meritano ulteriore studio, e la «dipendenza da internet» in senso lato non è stata riconosciuta affatto (Petry, Rehbein et al., 2014). Sei anni dopo, l’Organizzazione Mondiale della Sanità, con l’undicesima revisione della classificazione internazionale delle malattie — adottata nel 2019 ed entrata in vigore nel 2022 —, ha fatto un passo ulteriore, riconoscendo il Gaming Disorder come diagnosi formale.
Un secondo confine merita attenzione, perché di rado viene notato. Nell’ICD-11 è entrato anche il disturbo da comportamento sessuale compulsivo; ma vi è stato collocato, per scelta deliberata, tra i disturbi del controllo degli impulsi, e non tra le dipendenze (Kraus et al., 2018). La distinzione non è pedanteria classificatoria: dire che un comportamento è una dipendenza significa affermare qualcosa di preciso sul suo meccanismo — tolleranza, astinenza, craving, disregolazione del circuito della ricompensa — e su quel meccanismo, nel caso del sesso, la scienza non ha ritenuto le prove sufficienti. Gli organismi nosografici, insomma, hanno fatto i guardiani: hanno lasciato entrare poco, e con cautela.
Questa cautela ha una ragione, ed è il contrappunto critico che percorre tutta la letteratura recente. Un gruppo autorevole di studiosi ha avvertito che la disciplina rischia di «iperpatologizzare la vita quotidiana», applicando alle attività comuni criteri presi in prestito, spesso in modo atteorico e confermatorio, dalle dipendenze da sostanze (Billieux, Schimmenti, Khazaal, Maurage & Heeren, 2015). Da qui la proposta di definizioni operative rigorose, corredate di criteri di esclusione, per evitare di trasformare in malattia ogni comportamento intenso (Kardefelt-Winther et al., 2017). E da qui la distinzione decisiva, che ritornerà in ogni sezione: quella fra un coinvolgimento elevato ma sano — il giocatore appassionato, il lettore vorace, l’innamorato — e un coinvolgimento patologico, in cui il comportamento non arricchisce la vita ma la sostituisce (Billieux, Flayelle, Rumpf & Stein, 2019). Molti strumenti diagnostici, tarati sull’intensità più che sul danno, non sanno distinguere i due, e finiscono per contare come malati gli entusiasti.
- Il gioco d’azzardo: la dipendenza comportamentale che ha varcato la soglia
Se esiste un paradigma delle dipendenze comportamentali — il caso su cui tutti gli altri vengono misurati —, quello è il gioco d’azzardo; e la sua storia è l’illustrazione più limpida di che cosa costi «meritare il nome». Per decenni il gioco d’azzardo patologico è stato classificato fra i disturbi del controllo degli impulsi. Con il DSM-5, nel 2013, è stato riclassificato: ribattezzato «disturbo da gioco d’azzardo», spostato nella categoria di nuova istituzione delle «dipendenze correlate a sostanze e da comportamenti», con una soglia diagnostica abbassata da cinque a quattro criteri e la soppressione del criterio relativo agli atti illegali (Petry, Blanco et al., 2014). È divenuto così — e resta, nel DSM-5-TR e nell’ICD-11 — l’unica dipendenza comportamentale riconosciuta come diagnosi a pieno titolo accanto alle dipendenze da sostanze.
A guadagnargli il passaggio non è stata una moda, ma trent’anni di prove convergenti: l’elevata comorbilità con i disturbi da uso di sostanze, vulnerabilità genetiche condivise e sovrapposizioni neurobiologiche nei circuiti della ricompensa e fronto-striatali — le evidenze passate in rassegna proprio per giustificare la riclassificazione (Fauth-Bühler, Mann & Potenza, 2017; Potenza et al., 2019). E qui sta il punto che più conta per l’intera mappa: nell’ammettere il gioco d’azzardo, lo stesso gruppo di lavoro ha esaminato gli altri candidati — gioco su internet, uso di internet, shopping, sesso, esercizio fisico, lavoro, cibo — e ha concluso che le prove sull’affidabilità e la validità dei loro criteri erano insufficienti, lasciandoli fuori (con il solo gioco su internet relegato nella sezione di ricerca). Il gioco d’azzardo non è soltanto la prima dipendenza comportamentale: è il confine tracciato deliberatamente. I guardiani, con un solo gesto, ne hanno fatta entrare una e hanno tenuto fuori le altre.
Sul versante epidemiologico, la prevalenza nell’ultimo anno del gioco problematico e patologico varia ampiamente fra i Paesi e a seconda degli strumenti, all’incirca fra un decimo di punto e qualche punto percentuale della popolazione adulta (Calado & Griffiths, 2016). La variabilità è essa stessa istruttiva: dipende dalla disponibilità dell’offerta di gioco, dallo strumento di rilevazione e dagli atteggiamenti culturali — la stessa sensibilità di misura che affligge ogni dipendenza comportamentale.
Il caso italiano merita una riga, perché è il luogo in cui il riconoscimento è diventato politica pubblica. L’Italia ha uno dei più vasti mercati legali del gioco d’azzardo d’Europa; e nel 2012 il cosiddetto «Decreto Balduzzi», convertito nella Legge 189/2012, ha riconosciuto il gioco d’azzardo patologico come patologia e lo ha incluso fra i livelli essenziali di assistenza, sancendo il diritto a cure a carico del Servizio Sanitario Nazionale — anche se il finanziamento dedicato e l’osservatorio nazionale sarebbero arrivati solo anni dopo (Legge 189/2012; Cavalera et al., 2018). Il gioco d’azzardo è, a oggi, l’unica dipendenza comportamentale che il sistema sanitario italiano riconosce e finanzia formalmente: un promemoria utile del fatto che la soglia diagnostica, una volta varcata, ha conseguenze concrete — servizi, diritti, risorse — di cui i costrutti ancora contesi non godono.
- Il gaming: il caso che ha fatto scuola
Il gioco su internet è il banco di prova su cui l’intera categoria delle dipendenze comportamentali è stata messa alla prova, e la sua storia è istruttiva proprio perché controversa. Nel 2014 un gruppo internazionale di esperti propose un consenso per la valutazione del disturbo, articolandone i nove criteri sul modello delle dipendenze da sostanze (Petry, Rehbein et al., 2014). La proposta non è rimasta senza risposta: un altrettanto nutrito gruppo di ricercatori ha replicato che un vero consenso non esisteva, che il gruppo estensore non era rappresentativo, e che diversi dei criteri erano concettualmente fragili (Griffiths et al., 2016).
La tensione è esplosa attorno alla proposta dell’OMS di riconoscere il Gaming Disorder. Un folto gruppo di studiosi ha firmato un documento di aperto dissenso, avvertendo che la nuova diagnosi poggiava su basi scientifiche deboli, rischiava di patologizzare un’attività sana per la stragrande maggioranza dei praticanti, e poteva alimentare un panico morale attorno ai videogiochi (Aarseth et al., 2017). Altri, sul versante opposto, hanno difeso l’inclusione dal punto di vista della pratica clinica, portando l’esperienza di pazienti realmente compromessi, soprattutto in Asia orientale (Higuchi et al., 2017). L’OMS ha infine deciso per l’inclusione; ma il fatto che una diagnosi entri in un manuale in mezzo a un dissenso così documentato è esso stesso un dato, e va ricordato.
Sul piano della misura, lo strumento più diffuso resta la scala breve costruita sui nove criteri del DSM-5 (Pontes & Griffiths, 2015). Ma proprio gli studi di popolazione mostrano il problema centrale: le stime di prevalenza oscillano ampiamente a seconda del quadro concettuale e dello strumento adottati, e i sintomi rilevati dai questionari divergono spesso dai problemi reali di vita. In molti giocatori i criteri risultano soddisfatti senza che vi sia alcuna compromissione: sono appassionati, non malati. La lezione del gaming, allora, non è che il disturbo non esista — esiste, e per una minoranza è grave —, ma che i criteri ereditati dalle sostanze sovrastimano il fenomeno se non si tiene fermo il cardine del danno.
- La pornografia online: dipendenza, compulsione o incongruenza morale?
Nessun campo, in questa materia, è più conteso di quello della pornografia. La domanda se il comportamento sessuale compulsivo debba essere considerato una dipendenza è stata posta in modo sistematico da alcuni fra i massimi studiosi del settore, che ne hanno riconosciuto le somiglianze con le dipendenze da sostanze — craving, tolleranza, correlati neurali del desiderio — ma anche le lacune probatorie (Kraus, Voon & Potenza, 2016a; 2016b). La sintesi istituzionale, come si è visto, è stata prudente: l’ICD-11 ha incluso il disturbo, ma come disturbo del controllo degli impulsi, non come dipendenza (Kraus et al., 2018; Gola & Potenza, 2018).
Qui la letteratura offre il suo dato più controintuitivo, e va riportato con precisione perché rovescia un luogo comune. La narrazione popolare vuole che il consumo intenso di pornografia desensibilizzi il cervello e produca disfunzione sessuale. Uno studio spesso citato in senso opposto ha trovato invece che, entro l’intervallo di ore esaminato, un maggior consumo si associava a una risposta sessuale più forte e a un maggior desiderio verso il partner, e non risultava correlato a problemi erettili (Prause & Pfaus, 2015). Lo studio ha sollevato critiche metodologiche e non è la parola definitiva; ma la sua stessa esistenza mostra che il modello della «droga visiva» non è il consenso della scienza, bensì una delle posizioni in campo, e non la meglio sostenuta.
Il contributo più fecondo degli ultimi anni è però un altro, e riguarda chi si dichiara dipendente. Una parte cospicua di coloro che si descrivono come «malati di pornografia» non presenta i marcatori di una dipendenza, ma vive un conflitto tra il proprio comportamento e i propri valori morali o religiosi: è il modello dell’incongruenza morale (Grubbs, Perry, Wilt & Reid, 2019). In questi casi la sofferenza è reale, ma la sua fonte non è la perdita di controllo: è la vergogna. Trattare come dipendenza ciò che è disagio morale non solo è clinicamente scorretto, ma può peggiorare le cose, radicando l’identità di «malato» dove servirebbe un lavoro sui valori e sull’accettazione. È la distinzione fra due domande diverse — «ho perso il controllo?» e «mi vergogno di ciò che faccio?» — che la clinica seria deve tenere separate.
- I social media: la sproporzione fra allarme e dati
Che l’uso dei social possa diventare problematico per alcuni è fuori discussione, e la ricerca clinica ha costruito strumenti per misurarlo, a partire dalla nota scala sulla dipendenza da Facebook (Andreassen, Torsheim, Brunborg & Pallesen, 2012), che ne descrive i tratti familiari: salienza, modificazione dell’umore, tolleranza, astinenza, conflitto, ricaduta. Ma è sul passaggio dal caso clinico all’allarme di popolazione che la letteratura recente impone il freno più salutare.
Analizzando grandi banche dati con metodi statistici trasparenti, uno studio di riferimento ha mostrato che l’associazione fra uso delle tecnologie digitali e benessere degli adolescenti è minuscola: la quota di varianza del benessere spiegata dall’uso degli schermi è dell’ordine di frazioni di punto percentuale, comparabile a quella di fattori del tutto banali (Orben & Przybylski, 2019). Il dato non nega la sofferenza dei singoli; ridimensiona però la tesi di un’epidemia generazionale causata dai social, che il discorso pubblico e politico dà spesso per acquisita. La sproporzione fra il volume dell’allarme e la dimensione reale dell’effetto è essa stessa un oggetto di studio: è il territorio in cui il panico morale — quello che un tempo si rivolgeva ai fumetti, poi alla televisione, poi ai videogiochi — ha trovato il suo bersaglio contemporaneo. Riconoscere la clinica reale dei pochi e diffidare dell’epidemia dei molti è, anche qui, la posizione onesta.
- Lo shopping compulsivo: il più antico e il più orfano
Delle dipendenze comportamentali, l’acquisto compulsivo è insieme la più anziana e la meno riconosciuta. La descrissero, un secolo fa, i padri della psichiatria — Kraepelin e Bleuler la chiamarono oniomania —, e ne è stata offerta una limpida esplorazione fenomenologica già sul finire degli anni Ottanta (O’Guinn & Faber, 1989). La rassegna clinica più citata ne fissa i contorni: una prevalenza lungo l’arco della vita stimata attorno al cinque–sei per cento nella popolazione statunitense, una preponderanza femminile forse in parte artefatta, un’ampia comorbilità con disturbi dell’umore, d’ansia, da uso di sostanze e del controllo degli impulsi (Black, 2007). E, soprattutto, un fatto che vale la pena sottolineare: nonostante l’età del costrutto e la sua rilevanza clinica, l’acquisto compulsivo resta assente dai manuali diagnostici ufficiali (Black, 2007; Müller, Mitchell & de Zwaan, 2015).
È un’assenza istruttiva. Mostra che il riconoscimento nosografico non è questione di anzianità né di visibilità sociale, ma di prove sul meccanismo e di confini definibili. L’acquisto compulsivo oscilla ancora fra tre inquadramenti — disturbo del controllo degli impulsi, spettro ossessivo-compulsivo, dipendenza comportamentale — senza che nessuno prevalga in modo netto; e finché questa indeterminatezza persiste, i guardiani dei manuali tengono la porta chiusa. La compassione per chi ne soffre non richiede di forzarla: richiede servizi, strumenti e ricerca, non un’etichetta prematura.
- Un modello per tutte? I fattori comuni e il rischio della scorciatoia
Di fronte a comportamenti così diversi — puntare, giocare, guardare, scorrere, comprare — la ricerca ha cercato una cornice unificante. La più influente è il modello dell’interazione fra persona, affetto, cognizione ed esecuzione, noto con l’acronimo inglese I-PACE (Brand, Young, Laier, Wölfling & Potenza, 2016), successivamente esteso dall’ambito delle sole condotte in rete all’insieme delle dipendenze comportamentali, dal gioco d’azzardo allo shopping al comportamento sessuale compulsivo (Brand et al., 2019). Il modello descrive come una predisposizione individuale, incontrando stimoli capaci di suscitare risposte affettive e cognitive intense, possa dare origine — quando il controllo esecutivo si indebolisce — a un pattern che si automatizza: reattività ai segnali, craving, riduzione dell’inibizione, squilibrio fra i circuiti fronto-striatali.
È una cornice preziosa, perché sposta l’attenzione dal contenuto del comportamento al processo che lo rende patologico. Ma proprio qui si annida una scorciatoia da evitare. Che diverse condotte condividano un meccanismo quando diventano patologiche non implica che ogni coinvolgimento intenso in quelle condotte sia una dipendenza. Il modello descrive come una dipendenza si sviluppa, se si sviluppa; non trasforma in malati tutti coloro che giocano, guardano o comprano con passione. Confondere il meccanismo potenziale con la sua attualizzazione è esattamente l’errore che porta all’inflazione diagnostica.
- La cornice italiana
La psichiatria italiana ha un’esperienza clinica di prima mano su questo terreno, maturata soprattutto attorno alla dipendenza da internet e alle sue diramazioni. Federico Tonioni, dal Policlinico Gemelli, ha proposto la nozione di «psicopatologia web-mediata», distinguendo la dipendenza da internet — intesa come dipendenza patologica comportamentale — da dinamiche più complesse, di ordine dissociativo, che coinvolgono i nativi digitali, e collocandola nel contesto più ampio del gioco d’azzardo in rete e delle condotte sessuali online (Tonioni, 2013; si veda anche Tonioni, 2011).
Sul piano dei servizi, tuttavia, l’Italia sconta un ritardo organizzativo. L’unica eccezione è il gioco d’azzardo patologico, che dal 2012 il sistema sanitario riconosce e finanzia attraverso i livelli essenziali di assistenza (si veda la sezione 3); per le altre dipendenze comportamentali, invece, la rete dei Servizi per le Dipendenze — nata per le tossicodipendenze — le ha assorbite solo di recente e in modo diseguale, spesso senza percorsi dedicati, senza personale formato ad hoc e senza un riconoscimento amministrativo uniforme sul territorio nazionale. È lo stesso divario, già osservato altrove, fra l’acutezza dello sguardo clinico italiano e la debolezza dei sistemi che dovrebbero tradurlo in cura.
- Limiti di questa rassegna e direzioni della ricerca
Questa rassegna ha i limiti della propria forma. È una ricognizione critica selettiva, orientata da una tesi — la tensione fra clinica reale e iperpatologizzazione — che privilegia alcuni nodi concettuali e alcune condotte a scapito di altre. Sul piano dei dati, il campo soffre di problemi noti: strumenti di misura eterogenei e spesso tarati sull’intensità più che sul danno, netta prevalenza di studi trasversali su quelli longitudinali, una tendenza confermatoria che cerca la dipendenza dove si è già deciso di trovarla, e una base culturalmente ristretta. Le direzioni più urgenti sono coerenti con questi limiti: ricerca longitudinale e guidata dalla teoria, consenso sui confini fra coinvolgimento e patologia, e strumenti che mettano il danno funzionale, non il tempo trascorso, al centro della diagnosi.
- Conclusioni
Le dipendenze comportamentali senza sostanza sono reali. Esistono persone la cui vita è stata piegata dal gioco d’azzardo, dai videogiochi, dalla pornografia, dai social, dall’acquisto compulsivo, e a costoro la psichiatria deve riconoscimento, servizi e cura. Nulla di quanto precede lo mette in dubbio.
Ma la lezione onesta degli ultimi quindici anni è una lezione di misura. Fra tutte le condotte discusse, una sola ha varcato pienamente la soglia diagnostica come dipendenza a pieno titolo — il gioco d’azzardo, ammesso dopo trent’anni di prove convergenti —, e una seconda, il gaming, l’ha varcata solo in parte e in mezzo a un dissenso autentico; il comportamento sessuale compulsivo vi è entrato come disturbo del controllo degli impulsi, non come dipendenza; le altre restano costrutti di ricerca. Estendere l’etichetta a ogni piacere intenso non è compassione: è un errore epistemico che indebolisce il concetto e, insieme, stigmatizza i sani, trasformando l’entusiasta in malato e il moralmente inquieto in dipendente. Il compito della disciplina non è moltiplicare le diagnosi, ma imparare a tracciarne il confine — quel confine mobile fra l’abitudine e la malattia che si sposta con le mode, con le tecnologie e con le paure di un’epoca. E ricordare, dietro ogni persona che si dice «dipendente», che c’è una vita, non una lista di criteri.
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