Chiedo scusa per il tono di questo contributo, che potrà ricordare l’Amarcord di Fellini, ma (come chi mi conosce sa bene) io credo che ogni tanto fermarsi a ricordare da dove si viene e che strada si è fatta, cioè fare un po’ di storia, possa essere utile a illuminare il percorso da farsi. È fin troppo noto il detto per cui chi ignora la storia, rischia di essere destinato a ripeterla.
Quando nel 1978 è stata decisa la chiusura degli ospedali psichiatrici e la nascita dei servizi territoriali di salute mentale, la Legge 180 stabiliva all’art. 6 che: «Le regioni e le province autonome di Trento e di Bolzano […] individuano gli ospedali generali nei quali, entro sessanta giorni dall’entrata in vigore della presente legge, devono essere istituiti specifici servizi psichiatrici di diagnosi e cura. I servizi di cui al secondo e terzo comma del presente articolo [cioé i CSM] che sono ordinati secondo quanto è previsto dal decreto del Presidente della Repubblica 27 marzo 1969, n. 128, per i servizi speciali obbligatori negli ospedali generali e che non devono essere dotati di un numero di posti letto superiore a 15 – al fine di garantire la continuità dell’intervento sanitario a tutela della salute mentale sono organicamente e funzionalmente collegati, in forma dipartimentale, con gli altri servizi e presidi psichiatrici esistenti nel territorio». Analoga disposizione veniva ribadita nella Legge 833/78 e nei due Progetti-Obiettivo 1994-1996 e 1998-2000.
Come mai in un momento nel quale tutto doveva essere pensato daccapo ci si preoccupava di prevedere non solo l’esistenza di CSM ed SPDC, ma anche il fatto che essi dovessero essere “organicamente e funzionalmente collegati, in forma dipartimentale”? Evidentemente, chi – politico, amministratore o tecnico – in quel momento stava compiendo (l’Italia prima e finora unica nel mondo!) il salto oltre l’ospedale psichiatrico, voleva essere sicuro di sostituirlo con un sistema solido e coerente nel territorio, che sarebbe stato in piedi negli anni, e non con un arcipelago di presidi che andassero e ragionassero ciascuno per suo conto.
Erano però gli anni nei quali si cominciava ad affermare una certa autonomia delle Regioni in materia sanitaria, e alcune scelsero di ignorare più o meno pienamente questa previsione; e la Liguria fu tra quelle meno propense a porla in essere. Le ragioni potrebbero essere state molte, ma personalmente ho la sensazione che forse non fosse estranea la necessità di immettere in un sistema dove molti psichiatri non erano stati tra i più entusiasti fautori della lotta antiistituzionale, un gruppo di giovani, spesso “foresti”, che potessero affiancare Antonio Slavich, proveniente dall’esperienza primigenia di Gorizia, nella costruzione dei servizi nel territorio. Insomma, rinnovare senza contrariare troppo l’esistente.
Fatti salvi perciò i meno propensi e curiosi verso la costruzione della nuova psichiatria e più restii (magari anche per resistenze di natura personale) al cambiamento, i quali rimasero a presidiare ciò che rimaneva degli ospedali psichiatrici, in un momento nel quale la simpatia della cittadinanza e della politica erano tutte per gli psichiatri “liberatori dei matti” si volle accontentare tanto chi sull’onda basagliana era desideroso di sperimentare una psichiatria senza camice e senza letti nei Centri di Salute Mentale (tutti da inventare), quanto chi vedeva il proprio futuro nel sentirsi finalmente medico a pieno titolo, con camice e posti letto, non più nella marginalità cui lo condannava l’ospedale (sì!), ma psichiatrico (dove tra l’altro anche lo stipendio era inferiore), ma nel prestigioso ospedale generale dove la psichiatria poteva ora sedere alla pari con le altre discipline. Tutti insomma alla fine potevano essere contenti, ma al prezzo di una frammentazione dell’offerta che poi avrebbe pesato. Forse qualcuno dei colleghi di quella generazione potrebbe ritenere eccessivamente schematica questa ricostruzione, ma la mia percezione di giovane che allora frequentava la clinica psichiatrica al mattino e l’ex ospedale di Quarto al pomeriggio credo che fosse all’incirca questa.
I problemi posti dal fatto che nei CSM e nei SPDC si costituirono in quegli anni gruppi di lavoro scarsamente caratterizzati da mobilità, in particolare da dentro a fuori, e poi stili di lavoro, percezione delle necessità, culture e sentimenti identitari (ricordo una collega che per definirsi aveva coniato l’espressione “psichiatra ospedaliera”), diversi, furono spesso notevoli. Così, ancora quando ho cominciato a lavorare nei servizi all’inizio degli anni ’90, la percezione era quella di un sistema frammentato, dove poteva capitare spesso che nello stabilire i criteri di dimissione gli SPDC non tenessero conto sufficiente delle difficoltà del CSM a gestire il paziente dimesso da un lato, né della sua necessità eventuale di ricoverarne altri dall’altro. Analogamente, dal punto di vista del SPDC non si comprendeva il protrarsi che pareva ingiustificato di alcuni ricoveri, per difficoltà a individuare alternative, né fenomeni che si cominciavano a conoscere, come il revolving door o i ricoveri a prevalente carattere sociale. Insomma, ci si comprendeva poco reciprocamente tra dentro e fuori e capitava spesso di essere insoddisfatti gli uni degli altri. Ciascuno inevitabilmente vedeva le cose dal proprio vertice di osservazione.
E un esempio che rese a tutti chiara la situazione fu costituito da uno studio regionale sugli esordi della schizofrenia, al quale presi parte e sul quale feci la tesi di specializzazione, che si proponeva di reclutare i pazienti tanto in ospedale che sul territorio, e poi seguirli per un periodo nel corso del loro percorso complessivo. Credo che si trattasse della prima impresa che aveva l’ambizione di tenere insieme l’università e tutti i servizi della regione in un unico progetto. La sorpresa amara fu dover constatare che la perdita maggiore di campione, in qualche caso un vero baratro, si verificò alla dimissione dall’ospedale e al passaggio al CSM. E parliamo di pazienti con diagnosi di schizofrenia sui quali il fatto che fossero reclutati per la ricerca concentrava particolare attenzione. La separazione operativa ma soprattutto culturale dei servizi dentro-fuori ostacolava, insomma, quella che viene chiamata “continuità terapeutica” e costringeva pazienti e famiglie a bruschi salti.
Un’inversione di tendenza si cominciò ad avvertire solo a metà degli anni ’90, quando del dipartimento di salute mentale, anche in Liguria si cominciò a mettere uno sull’altro qualche mattone: nacquero così i 5 DSM, in qualche caso di gestione più facile perché dimensionalmente più omogenei a ciò che si era immaginato; in un caso, quello genovese, più difficile non solo per le dimensioni ma anche per la presenza dei due ex OP e del grande carcere (dove qualcosa si cominciò a sperimentare però solo qualche anno dopo). A parte il caso di Savona, dove per un meccanismo legato ai collocamenti a riposo si affrontò il periodo iniziale con un solo primario, Antonio Maria Ferro, il che certo favorì l’amalgama, in altri casi, Genova in particolare, per una certa fase ciascuna unità operativa, sia territoriale che ospedaliera, continuò a tirare in direzione centrifuga. Bisogna considerare che alla costituzione dei dipartimenti tutte le figure apicali erano abituate da quindici anni a un’autonomia tecnica completa, e comprensibilmente molti erano poco propensi a rinunciarvi.
Perché qualcosa di più significativo potesse vedersi anche a Genova è stata necessaria la effettiva chiusura degli ex ospedali psichiatrici nel 1998-99, con l’attivazione dei tre poli di guardia psichiatrica ospedaliera del DSM (Micone, Scassi, Galliera) cui prendevano parte alla pari anche gli psichiatri dei servizi territoriali, i quali erano così portati a tornare a confrontarsi, spesso dopo anni, con la dimensione medica e ospedaliera della psichiatria (lo stesso non accadeva però in direzione opposta). Sempre a Genova si cercò anche, in quel momento, di ovviare alle dimensioni del dipartimento, che ne rendevano appunto complessa la gestione e determinavano una distanza tra dove si decide e dove si fa (che in psichiatria non è mai una buona cosa), suddividendo il DSM in “ambiti” ospedaliero-territoriali, operazione che però funzionò solo in qualche caso. Dove funzionò, aiutò chi stava in ospedale da sempre ad accorgersi che anche nel territorio esistevano servizi, con la loro esperienza e le loro difficoltà, e forse a subirne anche un certo fascino. Bisogna poi osservare che la costruzione dei DSM fu seguita a breve dal trasferimento di alcune figure apicali significative, che avevano sviluppato tutta la carriera e la crescita culturale nel territorio, in SPDC, e anche questo fu un passo nella giusta direzione.
Nel 2003-6 la forza del DSM fu messa in pericolo dall’ipotesi di un suo passaggio da dipartimento strutturale a dipartimento funzionale, con collocamento dei CSM nei Distretti Socio Sanitari, e la psichiatria ligure lo difese compatta, proprio per l’importanza di preservare il nesso CSM-SPDC, con una ferma opposizione, nella quale fece la sua parte anche la sezione regionale della SIP, della quale allora ero segretario, mentre Luigi Ferrannini, direttore del DSM di Genova, era esponente nazionale.
Cinque anni dopo un’ulteriore fase di avvicendamento nei ruoli apicali che diede inizio a un ricambio generazionale portò, tra molte titubanze e una sensazione di avventurarsi in qualcosa d’ignoto, alla nascita della prima unità operativa mista ospedale-territorio tra SPDC dell’Ospedale p. Micone, la cui direzione era vacante, e CSM di Fiumara, diretto dal sottoscritto. Insomma, il dado era così tratto e ciò che avveniva da molte altre parti in Italia, cominciò a essere possibile sperimentarlo anche a Genova.
Certo, posso affermare per esperienza (ahimé!) diretta che la direzione di un’unità operativa mista è più faticosa di quella di un singolo CSM o SPDC e richiede molta collaborazione da parte di tutti i colleghi; ma il mio bilancio è che i vantaggi che questo modello comporta nel lavoro quotidiano e nella crescita culturale dei servizi, come anche nella qualità dell’assistenza, valgano questa fatica.
Dopo il passaggio l’anno successivo dell’ospedale p. Micone a ospedale territoriale, e conseguentemente del suo SPDC a SPCR, ulteriori avvicendamenti nelle figure apicali portarono alla riproposizione del modello dell’unità operativa mista anche tra SPDC Scassi e CSM Valpolcevera e tra SPDC Galliera e CSM del Centro.
Certo, non credo che il modello dell’UO mista ospedale-territorio, ove è stato possibile applicarlo, sia stato in questi anni la panacea che ha risolto tutti i problemi della salute mentale del capoluogo, complice anche il perdurare di uno squilibrio di posti letto che penalizza la parte di ponente, né della regione. Tuttavia, credo di poter serenamente affermare che il fatto che le figure apicali dei servizi psichiatrici dell’ospedale, e auspicabilmente anche almeno qualcuno dei loro collaboratori, siano figure ibride, come erano nella mitologia i centauri o le sirene, che per la metà del loro tempo appartengono al territorio e conoscono e soffrono quotidianamente (e perciò hanno ben presenti!) i problemi del fare psichiatria senza muri e della complessità della presa in carico (segui il link), abbia portato a un miglioramento notevole del funzionamento dei servizi ospedalieri e della loro fruibilità per i CSM, che sono quelli che hanno in carico, con tutto ciò che questa espressione indica (ed è tanto!), sui tempi lunghi il soggetto più severamente malato.
Chi ha attraversato il lungo percorso che ha via via rotto l’isolamento dei servizi ospedalieri da quelli territoriali e consentito così il lento formarsi di una cultura dipartimentale, con una dimensione e una complessità del dipartimento forse un po’ esagerata per il capoluogo ma, come è necessario, ancora ragionevole, credo che sia in grado di apprezzare come me i cambiamenti che sono stati faticosamente (e davvero faticosamente!) costruiti in questi anni, rompendo poi ulteriori separazioni in direzione della NPI e del SERD.
Auguro ai colleghi più giovani di non dover compiere il percorso inverso al nostro di questi trent’anni e non dover rimpiangere un giorno, di fronte a una nuova separatezza dei servizi ospedalieri da quelli territoriali, i tempi nei quali abbiamo faticosamente imparato a lavorare insieme per dare una risposta condivisa e sinergica ai bisogni dei pazienti, che sono la stessa persona nelle diverse fasi della loro esperienza di malattia e di vita.
Nell’immagine: Cornelius De Wael – La visita a Pammatone (particolare)
