Veronica Aiello

1. La Legislazione Psichiatrica Spagnola

Il riferimento normativo e politico amministrativo del Plan de Asistencia Psiquiatrica y Salud Mental, che descrive il modello di assistenza psichiatrica a Madrid, è costituito dalle seguenti leggi:

I- Direttive dell’Unione Europea;

II- Costituzione Spagnola (Art. 43);

III- LSG: Ley General de Sanidad, 25 Aprile 1986, n.14;

IV- LOSCAM: Ley de Ordenaciòn Sanitaria de la Comunidad de Madrid, 21 Dicembre 2001, n. 12.

Alle prime tre fanno riferimento le organizzazioni psichiatriche di ogni regione spagnola, mentre la quarta è specifica per ognuna singolarmente, in quanto ciascuna regione detiene una discreta autonomia relativamente alle modalità di assistenza alla salute mentale.

Per la consultazione delle leggi citate, si segnalano i seguenti Link:

http://noticias.juridicas.com/base_datos/Admin/constitucion.t1.html
http://www.olir.it/documenti/?documento=2882
http://noticias.juridicas.com/base_datos/CCAA/ma-l12-2001.html

2. Le Modalità di ricovero in Spagna

Esistono, come in Italia, due tipi di ricovero:

– ricovero volontario;

– ricovero involontario.

Il ricovero involontario è amministrato secondo quanto espresso dalla Ley De Enjuiciamiento Civil (8 Gennaio 2000) LIBRO IV, TITOLO I; CAPITOLO II, Articolo 763: Ricovero Involontario in conseguenza di Disturbo Psichiatrico, reperibile al seguente link:

http://noticias.juridicas.com/base_datos/Privado/l1-2000.l4t1.html#a763

Alcune osservazioni:

1) Come si vede, la legge non propone linee guida e non indica precisamente i requisiti necessari per il ricovero involontario. In questo la legislazione spagnola si discosta da quella di altri paesi europei, quali la Francia, il Regno Unito e la stessa Italia, in cui i criteri per effettuare un ricovero obbligatorio sono ben definiti. In particolare nella legislazione spagnola, come in quella italiana, ma differentemente da quella di altri Stati europei, non trova esplicita segnalazione il possibile ‘rischio per terzi’, rendendo tale forma di ricovero esclusivamente mirato alla cura ed alla protezione del paziente stesso, e non al suo isolamento dalla società, a sottolineare l’atteggiamento riabilitativo e mirato alla non discriminazione.

2) A proposito della mancanza di linee guida, è ancora da notare come l’Articolo 763, in realtà, non parli di non volontarietà del ricovero, ma di non capacità di assumere decisioni e di prendersi cura di sé di fronte al disturbo psichiatrico: dunque il ricovero non dovrebbe essere definito ‘involontario’, ma ‘forzato’. Per quanto questa differenza possa apparire poco rilevante, solleva, in realtà, questioni pratiche non trascurabili: ad esempio, ci si potrebbe trovare di fronte ad un individuo affetto da patologia psichiatrica (tossicodipendenza, disturbo antisociale di personalità) che non possa essere considerato incapace di prendere decisioni per sé, e che, tuttavia, rifiuti un ricovero di cui potrebbe avere bisogno.

3) Esistono due varianti di ricovero involontario: quello ordinario e quello urgente. In realtà il secondo, per quanto, sulla carta, rappresenti quasi un’eccezione imposta dalle circostanze, è largamente più utilizzato, poiché comporta un carico burocratico minore e, soprattutto, abbrevia i tempi che intercorrono tra la richiesta ed il ricovero stesso, consentendo di iniziare terapie e cura tempestivamente, soluzione di fatto preferibile anche qualora non ci si trovi di fronte ad una vera urgenza. Di fatto la frequenza maggiore di ricoveri involontari in urgenza è congrua con la stessa sintomatologia psichiatrica ed il suo esprimersi, ed è modalità in questo senso sovrapponibile al TSO italiano, abitualmente effettuato, appunto, in urgenza.

4) Colpisce, in un sistema che pare tutto orientato alla riabilitazione, il parametro di legge che segnala come le notizie circa il paziente in ricovero involontario debbano essere fornite ogni sei mesi circa. Ciò fa pensare ad una obbligatorietà del ricovero prevista per tempi enormemente più lunghi di quelli italiani: il TSO, infatti, per quanto prolungabile, ha una durata di 7 giorni, può essere sconvalidato prima o prolungato, ma sempre per periodi brevi e controllati.

3. Plan de Asistencia Psiquiatrica y Salud Mental 2003-2008

Il Plan de Asistencia Psiquiatrica y Salud Mental nasce dalla collaborazione tra la Consejeria de Sanidad e la Consejeria de Gobierno della Comunità di Madrid per razionalizzare e rendere più efficienti ed efficaci i servizi, le risorse e le prestazioni a disposizione delle persone che soffrano di disturbi psichiatrici, con particolare attenzione alle loro famiglie.

Attraverso questo piano si propone un modello regionale di Attenzione Psichiatrica e di Salute Mentale, si stabiliscono i ruoli dei diversi organismi, coordinandoli tuttavia in una Rete Unica di Attenzione al Paziente, e si espongono priorità, obiettivi e possibili modalità per perseguirli. Viene pertanto proposto un sistema di attenzione che integra gli aspetti psicosociali e biologici della medicina, rivolto al paziente ed alla sua famiglia, coordinato con i servizi sociali e gli organi giuridici, ma da essi indipendente.

Per quanto possibile, si tenterà di mantenere il paziente inserito nella comunità, separandolo da essa con ricoveri solo per il tempo necessario: a questo scopo sono rivolti i servizi pubblici di ospedalizzazione parziale, che impegnano, ovvero, solo la mattina (Hospital de dia, Centro de Rehabilitaciòn Psicosocial, etc.), in cui équipes multidisciplinari si adoperano per curare ed assistere il paziente nel suo stesso ambiente. Tali servizi agiscono secondo un sistema territorializzato all’interno dell’Area di salute di competenza, garantendo, collaborando tra loro, con l’Ospedale e con gli altri enti, continuità delle cure nelle varie fasi di prevenzione- terapia- riabilitazione- reinserimento del paziente nella società.

Organizzazione Strutturale Del Modello Di Assistenza Psichiatrica Proposto Per La Regione Madrilena :

Il modello fornisce soluzioni assistenziali diverse a seconda della gravità e dell’urgenza della psicopatologia:

1 — Assistenza Ambulatoriale Specializzata – Nei Centri di Salute Mentale localizzati nei vari distretti delle Aree.

2 — Servizio di Pronto Soccorso – Negli Ospedali Generali che dispongono di un Reparto Psichiatrico (uno per Area). Ruolo di attenzione e cura della situazione di disagio acuto.

3 — Ospedalizzazione –Essa contempla tre possibilità:

3.1-Ospedalizzazione Breve – Nei Reparti Psichiatrici degli Ospedali Generali di competenza delle Aree. Si tratta normalmente di un Reparto per Area, per un bilancio totale di 461, cioè 12 ogni 100.000 abitanti di Madrid maggiori di 18 anni.

3.2-Ospedalizzazione Parziale – Negli Hospitales de dìa, in tutto 9, condivisi tra le Aree, per un totale di 248 posti. Ruolo di garantire la continuità delle cure seguendo il paziente anche dopo la dimissione, consentendo al fruitore di conservare uno stile di vita quasi normale.

3.3-Ospedalizzazione a Media e Lunga Permanenza – Alcuni ricoveri a disposizione di tutte le Aree.

Media Permanenza: 3 strutture per un totale di 100 posti.

Lunga Permanenza: 4 strutture per un totale di 694 posti.

La città di Madrid dispone dunque, globalmente, per il ricovero, di 1563 letti, contro i circa 120 disponibili nella nostra città. Pur considerando la differente quantità di abitanti (Madrid è, infatti, sei volte più popolata di Genova) il numero di letti ospedalieri è decisamente più alto (per mantenere la stessa proporzione letti/abitanti della capitale spagnola, a Genova si dovrebbero contare 260 posti).

4 — Riabilitazione Psicosociale – Si avvale di diversi centri che collaborano nella delineazione di un Programma Individuale di Riabilitazione Psicosociale globale: 7 Centros de dìa per 152 posti; 10 Centro de Rehabilitacion Psicosocial, per circa 865 posti, e strutture di competenza dei Servizi Sociali, come i 5 Centros de Rehabilitacion Laboral (248 posti). Rientra nell’ambito di un programma che consente di minimizzare il disagio sociale. L’inserimento del paziente in questo programma consegue richieste di reparti ospedalieri (p.e. dopo la dimissione di un paziente) o di altri servizi psichiatrici in base a linee guida di riferimento.

5 — Assistenza Domiciliare – Su richiesta del paziente o della famiglia, per periodi di tempo limitati.

6 — Assistenza per situazioni patologiche o potenzialmente tali:

6.1 Alcolismo — L’Alcolismo è considerato un serissimo problema che interessa trasversalmente le varie fasce della popolazione di Madrid. Per questo molte energie vengono spese al fine di creare una rete di prevenzione, supporto, disintossicazione e riabilitazione.

6.2 Patologia Duale (Doppia Diagnosi) – Patologia psichiatrica accompagnata da tossicodipendenza.

6.3 Esclusione sociale

6.4 Immigrazione e Integrazione Culturale

7 — Assistenza bambini e adolescenti – Dedicata ai minori di 18 anni.

8 — Assistenza agli anziani

La complessità e l’articolazione di questo modello è animata dal principio di Continuità delle Cure, secondo il quale di fondamentale importanza è la coordinazione tra i servizi offerti tramite un’attenta organizzazione ed una forma mentis del personale che rivolga i suoi sforzi ad aiutare il più possibile il paziente in modo pratico e sensato.

A questo scopo viene elaborato per ogni paziente un Plan de Atenciòn Integral y Individualizado, in cui sono specificati: i problemi da risolvere, gli obbiettivi da raggiungere, i metodi per farlo, i luoghi dove verrà trattato ed il personale che lo seguirà, il progetto a lungo termine e la progressione del suo stato di salute mentale.

Osserviamo cheil Piano è molto articolato, e distingue nettamente tra ricovero breve (3-4 settimane) e ricovero lungo, quando necessario. Relativamente a quest’ultimo, sono da segnalare le 3 strutture per ricoveri a medio termine (per un totale di 100 letti) e i 4 ricoveri a lungo termine (totale 694 letti). Tale dato può essere indicativo di una precisa attenzione alla cronicità; altresì può suggerire, non trattandosi di strutture riabilitative, l’idea di strutture manicomiali del tutto escluse in Italia. Ciò potrebbe, del resto, essere in accordo con l’abnorme durata dei ricoveri involontari. 
Appaiono inoltre più definiti che nel nostro paese i servizi previsti per l’area riabilitativa e per il controllo dell’emarginazione e della deriva sociale. Ciò è dimostrato da aspetti come l’ospedalizzazione parziale (Hospital de Dia), centri riabilitativi, corsi di formazione e possibilità di assistenza domiciliare. Si ha l’impressione che, per come viene proposto, il modello madrileno faccia più i conti con quelle aree di disagio che prevedono cronicità, con difficoltà o, addirittura, impossibilità alla dimissione.

Segnaliamo, infine, la frequente presenza di programmi dedicati e di reparti destinati specificatamente alla cura delle tossicodipendenze e dell’alcolismo.

4. I Recursos

Con tale termine, che, tradotto letteralmente, significa ‘risorse’, si intendono, nella regione madrilena, strutture territoriali non ospedaliere deputate all’assistenza psichiatrica. Si tratta, ovvero, di servizi pubblici dipendenti in parte dalla Consejeria de Sanidad ed in parte dalla Consejeria de Familia y Asuntos Sociales, finalizzati alla cura psichiatrica e all’assistenza di pazienti con infermità mentale cronica che non necessitino di un ricovero ospedaliero in acuto, ma che possano giovarsi di terapie riabilitative, affinché tornino a condurre al più presto una vita il più normale ed indipendente possibile.

Generalmente, per ciascuna tipologia di servizio, esistono diverse strutture, in modo tale che ogni Area ne abbia a disposizione un certo numero, in base alla popolazione che raccoglie e alle necessità particolari che presenta.

I Recursos, dunque, non sono strutture ambulatoriali di visita e terapia, ma risultano maggiormente orientate sul versante riabilitativo. Possono essere distinti, in base al tipo di servizio prestato, in: centri diurni, alloggi protetti ed équipes assistenziali.

A) Centri Diurni

A.1) Dipendenti dalla Conserjeria de Sanidad:

HOSPITAL DEL DIA (HD): circa 35 per ciascun centro, ciascuno seguito mediamente per un periodo di 1 o 2 anni, secondo un programma personalizzato, i fruitori sono pazienti con diagnosi diversa (Schizofrenia, Sindrome Bipolare, Disturbi di Personalità, Disturbo di Ansia invalidante, Disturbi dell’Alimentazione, etc).
In realtà non è la diagnosi a determinare l’opportunità di tale tipo di servizio, ma la tipologia di paziente: vengono infatti fornite attenzione e cure a soggetti ritenuti abili a vivere al di fuori dell’ospedale e con buone speranze di riabilitazione sociale, per i quali è vantaggioso continuare a vivere nel proprio ambiente naturale (necessaria coscienza di malattia e determinazione).
Nell’ HD si praticano svariate attività a scopo terapeutico, caratterizzate dallo stretto contatto tra personale e pazienti (molto diverso da un semplice ricovero ospedaliero, ricorda quasi una classe scolastica): Psicoterapia di gruppo, Psicoterapia Individuale, Terapia mediante Scrittura, Corso di abilità manuale (disegno e scultura), Corso di giornalismo, Corso di rilassamento, Corso di espressione corporale, Terapie Occupazionali,etc. Si somministrano anche terapie farmacologiche, limitandosi però all’esecuzione di quanto prescritto dal CSM o dallo psichiatra curante. Si tenta inoltre di dare appoggio e sostegno ai familiari.

CENTRO DE DIA (CD): Rivolto a pazienti molto critici le cui capacità di autonomia siano largamente deteriorate. Vengono loro insegnate le attività necessarie e basilari come fare la spesa, cucinare, gestire l’igiene personale, etc. Vengono praticati sport per fomentare relazioni interpersonali.
Si contano 26 CD per 840 posti (21/100.000 ab.), ciascuno a disposizione di un’Area specifica.

A.2) Dipendenti dal Conserjeria de Familia y Asuntos Sociales:

CENTRO DI RIABILITAZIONE PSICO-SOCIALE (CRPS):. E’ un centro diurno per pazienti gravi, la cui situazione sociale e lavorativa sia molto critica.L’Equipe Tecnica, che non comprende Psichiatri (fatta eccezione per uno specializzando che frequenta in alcuni periodi), effettua valutazioni e programmi personalizzati per ogni paziente, e stabilisce un Piano di Intervento che coinvolga la persona e la sua famiglia.
Lo scopo è tentare di renderlo autonomo e di reinserirlo nei meccanismi della società con terapie di varia natura (lettura, radio, scrittura, cucina, etc.) e soprattutto con la psicoterapia di gruppo, finalizzata al miglioramento del suo rendimento sociale. I CRPS sono 22 e forniscono 1.620 posti (41/100.000 ab.).

CENTRO DI RIABILITAZIONE LAVORATIVA (CRL): Accoglie pazienti il cui stato di salute mentale è relativamente buono, con lo scopo di inserirli nella realtà lavorativa insegnando loro un mestiere attraverso l’elaborazione di un progetto personale ed individualizzato di riabilitazione lavorativa (corsi professionalizzanti di Carpenteria, Informatica, Giardinaggio, etc.). Non solo viene loro insegnato il mestiere tecnicamente, ma anche li si educa riguardo a tutti gli aspetti socio-relazionali legati al mondo del lavoro: come affrontare un colloquio, come rapportarsi con i superiori, il rispetto di orari e regole, la collaborazione tra colleghi, etc. Lo stesso centro si occupa poi di trovare loro un’occupazione effettiva. Si contano 18 CRL che offrono 890 posti (22/100.000 ab.).

B) Alloggi

MINIRESIDENZE: Il CSM si occupa anche di fornire, qualora sia necessario, a pazienti con disturbi mentali gravi a decorso cronico e con rilevanti difficoltà di inserimento sociale, residenze dove possano condurre un esistenza regolare e continuativamente assistita da personale paramedico e, al bisogno, medico.
A Madrid ne esistono 16, per un totale di 415 posti (11/100.000 ab.).

APPARTAMENTI (Pisos Supervisados): Ai pazienti considerati abili a vivere nella società e con buone speranze di inserzione nel mondo lavorativo, tuttavia incapaci, almeno provvisoriamente, di procurarsi autonomamente un domicilio, viene fornita la possibilità di vivere in appartamenti compartiti con altri pazienti, controllati periodicamente da équipes di assistenti sociali e volontari.

Lo scopo di questo modello assistenziale è promuovere l’integrazione socio-comunitaria del soggetto, lasciandogli la possibilità di vivere nella società in modo sostanzialmente normale, senza che le mura di una struttura controllata lo separino dal mondo reale; variamente distribuiti sul territorio di Madrid, gli appartamenti disponibili sono 51, con la possibilità di ospitare 204 persone (5,2/100.000 ab.).

C) Équipes

EQUIPES DI APPOGGIO SOCIOCOMUNITARIO (EASC): Équipe multidisciplinare che lavora unita per offrire l’appoggio necessario affinché persone con infermità mentale cronica possano mantenere il proprio contorno sociale e familiare ed il proprio domicilio, evitando il rischio di emarginazione, sempre in agguato per i malati psichiatrici. Ciascuna si occupa generalmente di 30 pazienti.

Sono obiettivi dell’èquipe: migliorare la qualità della vita della persona, rendendola capace di svolgere le proprie mansioni autonomamente; sostenere la famiglia nelle difficoltà della convivenza con il malato psichiatrico; informare ed orientare i potenziali fruitori verso i vari altri tipi di Recursos; evitare, infine, che la malattia psichiatrica sia causa di emarginazione e deterioramento sociale.

Si possono distinguere in Equipes di Assistenza Domiciliare ed Equipes di Assistenza en la Calle, rivolta a soggetti indigenti.A Madrid, attualmente, operano 37 EASC, seguendo in tutto 1.110 persone (28/100.000 ab.).

5. Le Aree di Salute

L’organizzazione dell’Assistenza Psichiatrica rispetta la divisione ideale della Comunità di Madrid in 11 Aree di Salute, secondo le normative vigenti. Le Aree si configurano come unità fondamentali del Sistema Sanitario, territorialmente distinte e funzionalmente in parte indipendenti; a loro volta presentano una suddivisione in Distretti di Salute. La popolazione attuale di Madrid è di 5.718.942, distribuita in modo non costante nelle varie Aree: da un minimo di 294.236 abitanti nell’Area 10 ad un massimo di 755.202 abitanti nell’Area 11.

La gestione delle Aree di Salute è affidata, a livello Regionale, al Comité de Enlace y Coordinaciòn Regional,

Departamento de Salud Mental; a livello di Area al Comité de Enlace de Area e al Coordinador de Salud Mental de Area; livello Distrettuale al Jefe de Salud Mental de Distrito.

I sevizi forniti sono: per ogni Distretto Servizi Ambulatoriali, ubicati di norma nel Centro di Salute Mentale; per ogni Area un Ospedale Generale con un Reparto Psichiatrico per l’Ospedalizzazione Breve, il Pronto Soccorso per le urgenze ed un servizio detto Consultas che coordina progetti per categorie specifiche di pazienti; condivisi tra le Aree, invece, i Ricoveri a Media e Lunga Permanenza, i Reparti Psichiatrici per bambini e adolescenti e parte dei Recursos, non necessariamente presenti in tutte le Aree.

Il cittadino può, inoltre, avvalersi dell’assistenza fornita dai Servizi Sociali, da cui dipendono alcuni Recursos (Centro de Rehabilitaciòn Psicosocial, Centro de Rehabilitacion Laboral, Miniresidencias e Pisos Supervisados).

L’AREA 11 DELLA COMUNIDAD DE MADRID

Descriviamo in particolare quest’Area di Salute, poiché in essa è ubicato l’Hospital 12 de Octubre, nel quale si è svolta l’esperienza.

L’Area 11 comprende una popolazione di 755.202 abitanti (di cui 494.700 tra i 18 e i 65 anni) distribuiti in 6 Distretti: Aranjuez, Arganzuela, Carabanchel, Usera, Villaverde e Valdemoro; ciascuno di essi dispone di un Centro de Salud Mental: circa un centro ogni 100.000 abitanti.

I servizi disponibili nell’Area circa l’ambito psichiatrico sono i seguenti:

AREA AMBULATORIALE: Il servizio ambulatoriale si svolge nei Centri di Salute Mentale distrettuali. Sono 6 , come i Distretti in cui sono localizzati.

AREA OSPEDALIERA: Urgenze: vengono gestite tutte dal Pronto Soccorso dell’Hospital 12 de Octubre. Ospedalizzazione Breve: per adulti: l’Area 11 ha a disposizione 40 letti, di cui 20 nel Reparto Psichiatrico dell’Hospital 12 de Octubre e 20 nel ricovero Benito Menni; per bambini: esistono 5 letti per tutte le Aree nell’Hospital del Nino San Jesus; per adolescenti: sono a disposizione, nell’Hospital Gregorio Maranon, 20 letti condivisi con le Aree 1, 3, 4, 5, 6 e 9. Ospedalizzazione a Media Permanenza, Ospedalizzazione a Lunga Permanenza e Ospedalizzazione Parziale: si realizzano in strutture condivise tra le Aree. Consultas : si tratta di servizi ambulatoriali diversificati per pazienti interni all’Hospital 12 de Octubre (Interconsulta Ospedaliera) ed esterni (Unidad Conductas Adictivas per tossicodipendenti; Programa Trastornos Mentales Graves per pazienti gravi).

AREA RIABILITATIVA: Centros de Dia: sono 5 centri, per un totale di 170 posti, ovvero 34 ogni 100.000 abitanti: CD Aranjuez, CD Carabanchel, CD Usera, CD Villaverde e CD Arganzuela.
Centros de Rehabilitacion Psicosocial: sono 5 centri per 330 posti, quindi 66 ogni 100.000 abitanti: CRPS Los Carmenes, CRPS Carabanchel, CRPS Aranjuez, CRPS Arganzuela e CRPS Villaverde.
Centros de Rehabilitacion Laboral: in tutto 3 centri, che offrono 150 posti, corrispondenti a 30 ogni 10.000 abitanti: CRL Usera, CRL Villaverde e CRL Carabanchel.

SITUAZIONI ABITATIVE PROTETTE: Miniresidencias: l’Area 11 usufruisce di 2 strutture per 43 posti, per una stima di 8,7 posti ogni 100.000 abitanti: MR di Carabanchel e MR di Cobena. Pisos Supervisados: sono a disposizione degli abitanti di quest’Area 11 appartamenti per 41 posti distribuiti nei 6 distretti (8,2 ogni 100.000 abitanti).

ÉQUIPES DI APPOGGIO SOCIOCOMUNITARIO: Già precedentemente descritte, si tratta di gruppi specialistici per l’assistenza esterna al paziente psichiatrico.6 EASC: a disposizione di 180 persone, 36 per 100.000 abitanti.

Alcune osservazioni:

1) L’Area 11, per numero di abitanti, è sovrapponibile alla nostra città: possono dunque essere agevoli confronti: il numero di letti destinati al ricovero breve è di 40, decisamente inferiore a quello disponibile nella città di Genova (circa 120 letti). Naturalmente va poi considerata la dimensione sovra-area con posti letto dedicati alla media e lunga degenza.

2) Notevoli sono la componente riabilitativa e l’importante numero di strutture extra-ospedaliere ad essa dedicate.

3) Mentre appare evidente il significato dell’ospedalizzazione a breve termine, meno chiaro, come già osservato, è il ruolo delle strutture a lunga permanenza (possiedono aspetti riabilitativi come le nostre comunità o rappresentano un’area di cronicità accettata, rimandando ad una concezione pseudo-manicomiale?).

CONSIDERAZIONI CONCLUSIVE SULLA RICERCA

Sulla Legislazione.

La legislazione psichiatrica spagnola pare essere ispirata al rispetto del paziente psichiatrico come individuo, non diversamente, del resto, dall’indirizzo attuale di altre nazioni europee in questo ambito. E’ da segnalare la regionalizzazione, che comporta possibilità di assistenza diversificata tra regione e regione, accanto a dimensioni sovra-area unificanti. 
Da notare anche, nel citato Articolo 43 della Costituzione, la considerazione dell’ozio come diritto tutelato, che richiama, in ambito psichiatrico, contemporaneamente l’area riabilitativa e quella preventiva.

Sull’Organizzazione.

L’articolazione dell’assistenza in Aree di salute ricorda la nostra suddivisione del territorio urbano in zone di competenza delle varie A.S.L..

Sui Ricoveri.

Il cosiddetto Internamiento Involuntario risulta molto meno regolamentato rispetto al suo corrispondente italiano, il T.S.O.; un dato, tuttavia, che accomuna questa due varianti di ricovero obbligatorio, differenziandole da quanto in vigore in Gran Bretagna e in Francia, è l’assenza, tra le motivazioni indicate, del rischio per terzi.
Circa l’estensione temporale del ricovero, i dati appaiono poco chiari, e sembra ipotizzabile una durata veramente notevole: la legge prevede, infatti, di informare il Giudice sulle condizioni del paziente in stato di ricovero involontario ogni sei mesi, un arco di tempo enormemente maggiore di sette giorni, termine previsto per il nostro T.S.O..
Segnaliamo, inoltre, sulla base della documentazione statistica di cui disponiamo, come la pratica del ricovero involontario sia estremamente frequente: nel corso del 2007, nel Reparto Psichiatrico dell’Hospital 12 de Octubre, 247 tra i 318 ricoverati hanno subito questa misura costrittiva. Il dato, come già detto, non è di facile interpretazione, se non ipotizzando parametri politico relazionali diversi nell’assistenza psichiatrica (esempi: scarsa ricerca del consenso, avvio ai centri di lunga degenza, mancata valorizzazione dell’assenso).

Sulla Lunga Degenza.

Segnaliamo che il Plan de Asistencia Psiquiatrica y Salud Mental, accanto a strutture per il ricovero a breve termine, del tutto sovrapponibili alle nostre, prevede 794 letti per il ricovero a lungo termine, con affluenza sovra-area (dato riferito all’anno 2000 e destinato ad aumentare). Tali reparti sono collocati al di fuori degli Ospedali Generali, e già questo li mette in contrasto con quanto espresso dalla Ley Genral de Sanidad del 1986, ovvero che il ricovero psichiatrico debba, normalmente, essere svolto in ambito ospedaliero.
Il significato di queste strutture non ci appare, pertanto, certamente univoco: si può infatti pensare ad una cronicità accettata, con un richiamo alla dimensione manicomiale, per quanto inserita nel contesto attuale (occorrerebbero, tuttavia, più dati circa eventuali limiti massimi di permanenza).

Sui Recursos.

Relativamente all’attenzione per la cronicità, alla dimensione della lunga degenza si contrappongono i Recursos, complesso articolato di strutture semiresidenziali riabilitative distribuite sul territorio. Tra queste segnaliamo in particolare i Centros de Rehabilitaciòn Laboral, dotati di quasi un migliaio di posti, per restituire autonomia e indipendenza economica e sociale ai pazienti.

1. L’Hospital 12 de Octubre

Costruito negli anni ’70, l’Hospital 12 de Octubre fu inaugurato il giorno 2 Ottobre del 1973. Il governo di Franco, durante il quale fu progettato e realizzato, aveva infatti l’uso di costruire grandi ospedali chiamati ‘Ciudad Sanitaria’. E’ costituito da due edifici, il Materno Infantile e la Residenza Generale: all’epoca della sua nascita contava 250 letti; attualmente solo la Residenza Generale ne conta 1250, distribuiti in 18 piani sopra e 3 sotto il livello del suolo. Il Reparto Materno Infantile, aggiunto nel 1980, conta 455 letti ed è attualmente il maggior Ospedale Materno Infantile d’Europa.

Divenne Ospedale Universitario nel 1976, specificamente uno dei tre Ospedali di riferimento dell’Universidad Complutense de Madrid, insieme all’ Hospital Gregorio Maranon e all’Hospital Clinico San Carlos (a Madrid esistono 4 Università di Medicina, ciascuna delle quali fa capo a tre ospedali). Grande importanza riveste l’attività di ricerca, con un edificio destinato specificamente ad essa e più di 260 pubblicazioni annue.

La città di Madrid, come più volte sottolineato, è formalmente suddivisa in 11 Aree di Salute, ciascuna servita da (almeno) un ospedale: l’Hospital 12 de Octubre appartiene all’Area 11, una zona decentrata della città, nella parte Sud, i cui problemi sono quelli della periferia di una metropoli, con discreta diffusione di droghe e degrado sociale. E’ perfettamente servito dal trasporto pubblico, con una fermata della Metropolitana praticamente interna all’area ospedaliera, 10 linee di bus urbani e 16 di bus interurbani.

Per quanto concerne l’area psichiatrica, l’ospedale dispone di un unico Reparto di psichiatria, di un servizio detto Consultas Externas per adulti e di un servizio Ambulatoriale per l’infanzia e l’adolescenza.

2. Il Reparto Psichiatrico dell’Hospital 12 de Octubre

Situato al pianterreno, vi si può accedere tramite tutti gli ingressi dell’Ospedale, dal momento che vi è comunicazione interna tra le varie strutture. L’ingresso più comodo risulta comunque un’ampia porta a vetri in stile moderno, che si apre sullo stesso livello del viale e del reparto.

La porta tramite cui si accede alla corsia è, come d’uso nei reparti psichiatrici, chiusa normalmente a chiave e fornita di un campanello.

Il Reparto presenta le caratteristiche di Reparto Ospedaliero ed Universitario (come già rilevato, l’Hospital 12 de Octubre è infatti uno dei tre ospedali di riferimento dell’Universidad Complutense de Madrid).

La sua forma è assimilabile ad un rettangolo, sul cui perimetro si aprono le camere dei pazienti, la Sala Ricreativa e gli uffici (4) dei Medici, mentre nella zona centrale è ubicata l’area infermieristica, all’interno di una struttura a vetri chiusa a chiave. L’arredamento è minimale: muri bianchi e grigi, corrimano marrone per tutto il perimetro, porte marroni; uniche note di colore alcune riproduzioni di celebri quadri appese ai muri ed una parete interamente occupata da un disegno rappresentante il mare al tramonto. Nel corridoio su cui si aprono le stanze, nelle vicinanze della Sala Ricreativa, si trovano un tavolo, un divano e qualche sedia. La Sala Ricreativa, coerentemente con il resto del Reparto, presenta un arredamento molto semplice, essenzialmente costituito da alcuni tavoli, molte sedie, poltrone e divani. E’ questo il posto dove i pazienti trascorrono gran parte della giornata: pasti, terapie, fumo, tempo libero.

Il Reparto comprende 10 camere, per un totale di 20 posti letto distribuiti tra maschi e femmine a seconda delle necessità del momento (naturalmente, all’interno di ciascuna camera, si trovano solo maschi o solo femmine). Ogni camera contiene due letti, con un armadio, una sedia ed un piccolo tavolo per posto letto.

I pazienti ospitati possono esservi giunti volontariamente o tramite un ricovero involontario.

I 4 Uffici (uno per ognuno dei 3 medici di ruolo ed uno per gli specializzandi) sono luoghi dedicati allo svolgimento del lavoro del medico in senso burocratico, didattico e clinico: è il luogo, infatti, in cui avvengono i colloqui con i pazienti ogni giorno, con i familiari quando necessario, come pure le attività Universitarie con gli studenti. L’area centrale si articola in diversi spazi: l’ufficio dell’Infermiere Capo, un piccolo salottino per le riunioni e gli incontri con i medici, una stanza dove vengono tenuti i farmaci ed una deputata alla conservazione degli oggetti personali dei pazienti.

Le porte della camere e della sala ricreativa sono abitualmente aperte; tutte le altre (uffici, area infermieristica, etc.), come pure le finestre, sono sempre chiuse a chiave.

3. Il personale medico del Reparto psichiatrico dell’Hospital 12 de Octubre

L’organico è composto da medici strutturati e specializzandi.

I Medici Strutturati (Medicos Adjuntos)sono coordinati dal Direttore, da cui dipendono 3 medici nel Reparto Psichiatrico (con Laurea in Medicina e Chirurgia, Specializzazione in Psichiatria e successivo Dottorato, tutti Professori), 5 Psichiatri nelle Consultas Externas, uno Psichiatra Infantile e uno Psichiatra nel Pronto Soccorso (Urgencias).

Per il Reparto sono quindi disponibili 3 medici; l’attività di Pronto Soccorso, eccetto l’orario in cui è attivo il servizio di guardia, è affidata stabilmente ad un quarto Psichiatra.
Da notare, ancora, che la Neuropsichiatria Infantile non è, come da noi, una specializzazione distinta dalla Psichiatria dell’adulto, ma, così come la Psicogeriatria, costituisce un ramo di settorializzazione individuale a discrezione ed a carico dello Psichiatra, una volta specializzatosi nella via comune della Psichiatria.

L’Hospital 12 de Octubre è un Ospedale Universitario, pertanto vi si trovano gli Specializzandi (Residentes) che lo hanno scelto ed ottenuto tramite il MIR (acronimo di Medico Interno Residente) per frequentare la Scuola di Specialità. La Scuola di Specialità di Psichiatria conta 16 specializzandi, 4 all’ anno per 4 anni, durante i quali gli studenti ruotano per i vari servizi, avendo inoltre la possibilità di recarsi all’estero per completare la formazione per un periodo dell’ultimo anno.

Durante i giorni feriali gli specializzandi che nella rotazione si trovano nel reparto ed i medici di ruolo sono in servizio dalle 8:00 alle 15:00. La guardia si svolge dalle 15:00 alle 08:00 nei giorni feriali e durante l’intero dì nei giorni festivi. Per ogni turno sono sempre presenti 2 specializzandi (rigorosamente non dello stesso anno di specialità) e uno degli psichiatri afferenti ai vari servizi dell’ospedale (10 in tutto).

Si tratta di un organico sovrapponibile ai nostri, fatta eccezione per la figura dello Psichiatra che si occupa unicamente dell’attività di Pronto Soccorso.

4. La formazione dello Psichiatra in Spagna

La facoltà di Medicina e Chirurgia è accessibile per quegli studenti che abbiano scelto, per gli ultimi tre anni di scuola superiore, l’indirizzo scientifico: la media dei voti ottenuti durante il triennio dovrà essere superiore ad un limite minimo imposto da ogni ateneo, variabile di anno in anno, in modo da ottenere un numero costante di studenti iscritti alla Facoltà. Il corso dura 6 anni, durante i quali è dato molto spazio alla pratica clinica. Non è prevista tesi di Laurea, realizzandosi questa direttamente con la fine degli esami.

Al termine del percorso universitario, gli studenti devono affrontare un Esame di Stato, il M.I.R. (Medico Interno Residente), che li abilita alla professione; dai punteggi ottenuti in questa sede deriva una graduatoria su scala nazionale, dalla cui posizione dipende, per ogni studente, la possibilità di scegliere la Specialità e l’Ateneo in cui svolgerla.

I Corsi di Specialità, della durata, normalmente, di 4 o 5 anni (4 per quello di Psichiatria), non prevedono esami, ma solo una frequenza costante di Reparti o centri diversi, comunque attinenti la disciplina scelta.

Tale modello, privo di esami e che non delega ai Docenti la valutazione e la scelta degli studenti, facilita indubbiamente le relazioni tra Professori ed allievi; non è tuttavia scevro di rischi, lasciando alla sola iniziativa personale di questi ultimi lo studio, l’approfondimento e l’aggiornamento.

5. Il personale paramedico del Reparto psichiatrico dell’Hospital 12 de Octubre

L’organico del Reparto Psichiatrico è costituito da tre tipi di figure distinte per titolo di studi e ruolo: gli Infermieri, gli Ausiliari ed i Custodi.

Le rispettive mansioni sono descritte e regolamentate dalle cosiddette ‘Carte dei Ruoli’, atte a garantire una partizione dei compiti funzionale e coordinata.

Infermieri: 1 Infermiere Supervisore e 9 Infermieri, tutti con il titolo Universitario di Infermiere, di cui il primo e altri 4 con la Specializzazione in Salute Mentale. Oltre alle incombenze tipicamente infermieristiche, hanno anche il compito di gestire e dirigere terapie di varia natura che si svolgono nel reparto, venendo ad identificarsi in figure di riferimento per i pazienti e la famiglia, con importante funzione di tramite bidirezionale con gli Psichiatri.Si occupano inoltre di coordinare il lavoro di Ausiliari e Custodi anche attraverso il supporto di quaderni in cui appuntano le questioni e le necessità del giorno.

Ausiliari: 10 Ausiliari con titolo di Scuola Professionale Sanitaria. Costituiscono un aiuto ed un supporto per gli Infermieri, svolgendo funzioni pratiche da questi indicate, come accogliere e sistemare il paziente in stanza, controllarne e conservarne gli oggetti personali, provvedere alla sua igiene, distribuire il cibo, mantenere ordine e pulizia nel Reparto. Inoltre hanno l’incarico di accompagnare nell’uscita pomeridiana i pazienti la cui famiglia non sia disponibile.

Custodi: 4 Custodi senza un titolo specifico. Costituiscono un aiuto per Infermieri e Ausiliari nello svolgimento delle loro mansioni, affinché l’ambiente si mantenga sicuro, pulito ed ordinato. Controllano infatti, per esempio, l’entrata e l’uscita di pazienti e visitatori, il comportamento dei ricoverati e i rapporti tra di essi.

Alcune osservazioni: il personale assistenziale è diversificato numericamente in base ai giorni feriali e festivi, ed è, in quelli feriali, in quantità maggiore che nei nostri reparti. E’ da segnalare che la minor presenza nei festivi è correlata anche ad una minor presenza di pazienti, spesso in permesso o a casa in numero discreto.

Il ruolo degli Infermieri appare, inoltre, più articolato, comportando anche attività terapeutiche specifiche per i pazienti. Si noti anche che parte del personale Infermieristico ha ottenuto la specializzazione nell’area psichiatrica riabilitativa.

6.L’organizzazione generale del Reparto psichiatrico 
dell’Hospital 12 de Octubre

Riportiamo una sintesi dei dati più importanti.

I Pasti: Sono 4 nell’arco della giornata, ed in concomitanza di essi viene somministrata la farmacoterapia.

È considerato importante rispettare gli orari seguenti: Colazione, ore 9:00; Pranzo, ore 13:00; Merenda, ore 16:30; Cena, ore 20:30.

Come si vede, gli orari sono spostati in avanti di circa due ore rispetto ai nostri, coerentemente con il costume spagnolo; la differenza più evidente è lo spazio per la merenda, forse, coincidendo con una somministrazione di terapia, finalizzato a rendere più gradevole il momento.

Permessi E Divieti: Al momento del ricovero viene consegnato ai familiari un foglio con le norme del reparto ed il paziente viene fornito dall’ospedale di un pigiama e di una borsa contenente il necessario per il bagno.

E’ possibile portare con sé ciò che si desidera: vestiti, libri, radio, etc. Il personale infermieristico si riserva tuttavia di controllare, trattenendo ciò che venga ritenuto potenzialmente pericoloso, in generale ed in virtù del caso specifico, come corde e oggetti taglienti o velenosi (profumi, etc.), con particolare attenzione ad eventuali tendenze autolesionistiche e suicide.

Gli oggetti di proprietà del paziente, compreso il denaro, si trovano conservati nella sala degli Infermieri (naturalmente chiusa a chiave) in un armadio apposito, in cui ogni ripiano corrisponde ad un letto: il personale infermieristico valuta (attenendosi alle disposizioni dei medici e in considerazione del decorso del paziente) se e quanto concederli al proprietario, qualora li richieda.

Indossare il pigiama fornito dall’ospedale è di norma facoltativo, ed il paziente può utilizzare a suo piacimento i propri indumenti civili o da camera. Tuttavia, in talune situazioni, per esempio quando è ragionevolmente temuta la fuga, vige l’obbligo di indossarlo, mentre in altre non viene neppure fornito, in quanto ci si auspica un ritorno del soggetto alla vita normale a breve, ed il pigiama, quale simbolo di malattia, potrebbe psicologicamente costituire un freno.

I ricoverati possono liberamente deambulare nel reparto, sostare nella Sala Ricreativa (purché non siano in corso di svolgimento attività specifiche) o trattenersi nella propria stanza, svolgendo attività come leggere, disegnare, ascoltare musica o radio, o intrattenendosi con gli altri pazienti.

E’ assolutamente vietato a parenti e visitatori portare cibo, bevande e, naturalmente, farmaci di qualsiasi genere.

È da segnalare come al paziente sia sempre fornito il necessario per la vita ospedaliera (pigiama e materiale da toilette) e al contempo gli sia data la possibilità di rimanere abbigliato con abiti, per così dire, civili, più congrui e meno definenti la condizione di malattia.

Le Uscite: Trascorso un primo periodo, in cui è volutamente ricercato il distacco del paziente dal mondo esterno, in un ambiente vissuto come universo isolato e a sé stante, la politica del reparto è rendere i pazienti autosufficienti nel minor tempo possibile (la durata media di un ricovero è, infatti, di soli 20 giorni), compatibilmente con il loro stato di salute. In tale prospettiva le uscite sono un’importante momento del processo riabilitativo. Il permesso deve sempre essere accordato da un medico, di ruolo o specializzando; il controllo e la gestione sono invece a carico del personale paramedico (Infermieri e Ausiliari).

L’uscita, previa firma di un documento da parte del paziente, può essere di 2 ore (abitualmente dalle 17:00 alle 19:00), di un intero pomeriggio o, addirittura, del fine settimana. Soprattutto le prime volte, può essere preferibile la presenza di un accompagnatore, che di solito è un membro della famiglia. Qualora si ritenesse utile l’uscita e non fossero disponibili familiari, il reparto si avvale di personale volontario.

Le uscite hanno il ruolo di reinserire il paziente gradualmente nella società prima della dimissione, e almeno una di prova è ritenuta indispensabile prima che lasci definitivamente il reparto. Oltre ad un ruolo terapeutico, queste prime ore passate nuovamente a contatto con il mondo esterno costituiscono un momento diagnostico-prognostico, in quanto, in base alla risposta del paziente al permesso stesso, e, successivamente, al suo comportamento al di fuori di questo microcosmo che è il Reparto Psichiatrico (ricerca o assunzione di stupefacenti, aggressività verso familiari o estranei, tentativi di fuga, etc.), si prendono decisioni circa la terapia ed il tempo ancora da trascorrere nell’Ospedale. Tipicamente, infatti, in previsione della dimissione del paziente, gli si concede il week end libero allo scopo di valutare, il Lunedì seguente, se la decisione è opportuna.

L’uscita appare, quindi, più strettamente connessa al programma di eventuale dimissione del paziente (vedi l’uscita pre-dimissione) e realizzata generalmente soprattutto quando minore è la spazio di terapeuticità nel Reparto. Tale orientamento potrebbe evidenziare l’accettazione di un margine di rischio maggiore nella gestione del paziente.

Le Visite: Durante i giorni feriali parenti ed amici del paziente possono recarsi a fargli visita, rispettando, con un minimo di flessibilità, l’orario 17:00-19:00 (nei giorni festivi l’orario si prolunga sino alle 19:30).

I visitatori, non più di due per volta e sempre maggiori di 15 anni, identificati dal personale, potranno intrattenersi con il parente/amico nella sua stanza o nella Sala Ricreativa. In situazioni particolari, in cui, per una qualche ragione riconosciuta dal personale, sia opportuno non fare incontrare al paziente uno o vari familiari, non sarà loro concordato il permesso di visita.

Il Fumo: Eccetto casi speciali che richiedano restrizioni particolari, il fumo è tollerato, ma solo nella Sala Ricreativa e quando non siano in corso di svolgimento attività come pasti, terapia di gruppo, musicoterapia, visite etc.Generalmente ogni paziente tiene nella propria stanza le sigarette che la famiglia provvede a procurargli; talvolta, per evitare che ne faccia uso inadeguato o eccessivo, o comunque per esercitare un controllo più intenso, saranno gli Infermieri a fornirle al paziente razionate.

Ciò vale chiaramente solo per i ricoverati, non per visitatori, familiari o personale, ai quali il fumo non è mai consentito.

Tali norme sono analoghe a quelle vigenti nei nostri reparti.

La Contenzione: Molto rara, deve sempre essere decisa e richiesta da un medico, ma l’atto pratico viene, di norma, effettuato dal personale paramedico. Nell’ambito di un ricovero volontario, la contenzione, in quanto privazione della libertà del paziente, va comunicata al Giudice mediante l’invio di un modulo compilato in varie copie, di cui una è conservata in cartella. Nei confronti, invece, di un paziente con ricovero involontario, e quindi, per legge, già temporaneamente privo della propria libertà, tale pratica è effettuabile senza che si renda necessario chiedere ulteriori permessi: è sufficiente che l’atto della contenzione, disposto dal medico, sia annotato nella cartella clinica.

Sicurezza: Tutte le porte (Studi Medici, Area Infermieristica, Ingresso, etc.), eccetto quelle delle stanze dei pazienti e della Sala Ricreativa, e tutte le finestre sono sempre chiuse a chiave. La sicurezza è garantita e sorvegliata dal personale paramedico, ovvero Infermieri, Ausiliari e Custodi, presenti nel reparto in numero complessivo di 4 di notte e nei giorni festivi, di 5 nei pomeriggi feriali e di 7 durante le mattine feriali.

Il Tempo: La quotidianità del paziente è organizzata secondo un programma articolato che lascia ben poco soli i pazienti, coinvolgendoli in numerose e variegate attività gruppali (Musicoterapia, Corso di Psicomotricità, Corso di Rilassamento, Corso di Salute, Terapie e Igiene, Corso di concentrazione e memoria, Corso di lettura, Corso di calcolo, Corso di espressione plastica e scrittura, Corso di abilità sociale, Corso di attività quotidiane), gestite spesso dai soli Infermieri, che comportano il coinvolgimento dei pazienti per vaste aree della giornata. In questo modo si cerca di ridurre il più possibile i tempi morti e di non terapeuticità: il Reparto, per come si propone, si differenzia dai reparti ospedalieri di altre discipline proprio per la costante funzione terapeutica.

7. Le terapie praticate nel Reparto psichiatrico dell’Hospital 12 de Octubre

Le terapie praticate nel Reparto si rifanno ai diversi orientamenti presenti nell’agire psichiatrico e sono, ovviamente, variamente integrate a seconda della psicopatologia.

FARMACOTERAPIA

Benzodiazepine o Tranquillanti Minori: Somministrate preferenzialmente per via orale, non vengono abitualmente utilizzate più Benzodiazepine diverse in associazione.
Sono molto usate soprattutto all’inizio del trattamento, per affrontare un disagio acuto, per poi progressivamente diminuirne la dose nel corso del ricovero, addirittura, quando possibile, interrompendole prima della dimissione. E’ infatti considerato rilevante il rischio che il paziente sviluppi una dipendenza dal farmaco, con eventuale associato abuso.

Sono di prima scelta: LORAZEPAM, CLORAZEPATO DIPOTASSICO e CLONAZEPAM; seconda scelta: DIAZEPAM e LORMETAZEPAM.

Neurolettici o Tranquillanti Maggiori: Tra i Farmaci Neurolettici si distinguono i cosiddetti Tipici, di vecchia generazione, e gli Atipici, più attuali. Questi ultimi sono preferiti ai primi e risultano il tipo di farmaco largamente più utilizzato nel Reparto, in virtù del fatto che producono, a dosi terapeutiche, meno effetti collaterali extrapiramidali, e che sono più utili nel combattere i sintomi negativi delle Schizofrenie.

Sono di prima scelta: tra i Tipici: ALOPERIDOLO, AMISULPIRIDE e ZUCLOPENTIXOLO; tra gli Atipici: RISPERIDONE (e PALIPERIDONA ancora in studio), CLOZAPINA, OLANZAPINA, QUETIAPINA, ARIPIPRAZOLO, ZIPRASIDONE.

Nel Reparto, soprattutto alla dimissione, ed in particolare quando si ritiene possano esservi difficoltà o impedimenti all’assunzione della terapia, è frequente la scelta dei Farmaci Neurolettici Retard (detti DEPOT); i principi attivi più sfruttati in queste preparazioni sono lo Zuclopentixolo e il Risperidone.

Antidepressivi: Per il trattamento dei disturbi dell’umore (Disturbo Depressivo o Disturbo Bipolare in fase depressiva) e di alcuni disturbi d’ansia (Disturbo Ossessivo Compulsivo) sono impiegati i Farmaci Antidepressivi; a partire dagli anni ’50 la ricerca ha portato all’elaborazione di diversi tipi di molecole, allo scopo di ottenere prodotti il cui rapporto tra efficacia e tollerabilità fosse accettabile.

Possiamo classificarli infatti in: IMAO, Triciclici di I e di II generazione, SSRI, SNRI, NARI, etc.

Di prima scelta: tra i Triciclici: CLORIMIPRAMINA; tra gli SSRI: CITALOPRAM, ESCITALOPRAM, SERTRALINA, FLUOXETINA; tra gli SNRI: VENLAFAXINA e DULOXETINA; tra i NARI: REBOXETINA (raro).

Antiepilettici e Riequilibranti dell’umore: In caso di Sindrome Bipolare o Depressione Episodica, è consuetudine nel Reparto l’uso di Riequilibranti dell’umore, in primo luogo di CARBOLITHIUM, o, in alternativa, di TOPIRAMATO o di OXCARBAZEPINA.

Non vi sono, evidentemente, grandi differenze con i nostri orientamenti, solo, forse, vi è una maggiore attenzione nella prescrizione delle Benzodiazepine.
Tra i Riequilibranti dell’umore meno considerato che da noi è il Valproato.

PSICOTERAPIE

Lo spazio relazionale di tipo psicoterapico è in genere piuttosto rappresentato, sia nella dimensione individuale, sia, ancor più, in quella di gruppo.

Psicoterapia Individuale: Data la brevità del ricovero, lo spazio della Psicoterapia Individuale si traduce in interventi sull’urgenza, ovvero in colloqui di carattere supportivo per tutti i pazienti che ne abbiano bisogno e/o lo richiedano. Tale attività si svolge per lo più tra le 11:30 e le 12:30, per il tempo necessario a seconda del caso clinico e della situazione contingente.

Psicoterapia di Gruppo: Un’attività di tipo gruppale (una sorta di assemblea di Reparto) è praticata tutte le mattine tra le 10:30 e le 11:00 con tutti i pazienti, salvo casi particolari. Segue una breve riunione dell’équipe sanitaria.

Cognitive Behaviour Terapy: E’ praticata dai medici con orientamento più cognitivista, ma non è una terapia abituale.

Altre Terapie: Si tratta di attività di tipo psicoterapico riabilitativo che si svolgono ogni giorno, nel corso della mattinata, solitamente per la durata di un’ora. Tali attività sono coordinate dagli Infermieri.

Ricordiamo le principali: Musicoterapia, Corso di Psicomotricità ed Espressione Corporea, Corso di Rilassamento, Corso di Medicamento ed Igiene, Corso di memoria, Corso di lettura, Corso di calcolo, Corso di disegno e scrittura, Corso di abilità sociale, etc. Durante lo svolgimento di queste attività non sono solitamente presenti Psichiatri, ma solo Infermieri, i quali annotano poi sulle cartelle cliniche dei pazienti se eventualmente si è verificato qualche episodio particolarmente rilevante, rendendolo anche noto al medico che li ha in cura. Ribadiamo il ruolo terapeutico più articolato delle figure infermieristiche.

TERAPIA ELETTROCONVULSIVA (TEC)

E’ terapia piuttosto frequente (tre volte a settimana uno dei tre Psichiatri del Reparto, alternandosi, si reca in Sala Operatoria per effettuare la TEC: di solito si tratta di 3-5 pazienti, che ricevono questa forma di terapia diverse volte nel corso del ricovero, circa 8-15 sedute per paziente) utilizzata in base alle seguenti indicazioni:

– Depressione resistente ad altre terapie, soprattutto se associata a Catatonia;

– Sindrome Bipolare resistente ad altre terapie;

– Schizofrenia Catatonica;

– TEC di mantenimento.

Le modalità di esecuzione sono congrue alle linee guida in vigore per tale terapia: presenza in Sala Operatoria di Psichiatra, Anestesista ed Infermiere; monitoraggio di ECG, EEG, frequenza cardiaca, pressione arteriosa e saturazione arteriosa; somministrazione di Pentotal (anestesia e inibizione del SNC), Anectina (miorilassante per evitare contrazioni muscolari incontrollate), Atropina (per inibire secrezioni bronchiali in eccesso); possibili tre modalità di posizionamento degli elettrodi sulla teca cranica: la unilaterale (meno traumatica), la bifrontale (intermedia come efficacia e come potenziale pericolosità) e la bifrontotemporale (più efficace e di più frequente utilizzo); somministrazione della scossa convulsivante della durata di 15-60 secondi, la cui intensità è calcolata sull’età del paziente.

Nonostante l’indicazione sia la resistenza della patologia alla terapia farmacologica, ho avuto l’impressione che la TEC venga piuttosto considerata dai colleghi spagnoli come alternativa solo più drastica, ma anche più risolutiva, nei confronti di patologie gravi. I colleghi sostengono, infatti, che la TEC sia una terapia molto valida, cui il paziente (al di fuori dei casi in cui la psicosi non permetta di rilevarlo) non è generalmente contrario: si verifica anzi non di rado che sia egli stesso (in genere pazienti depressi gravemente e che non traggono giovamento dalle terapie farmacologiche) o la sua famiglia a richiederla, dopo averne sperimentato l’efficacia. È inoltre nell’opinione dei colleghi che essa non abbia effetti collaterali maggiori di una terapia farmacologica ad alto dosaggio, oltre ad essere molto più rapida e a dare maggiori garanzie di successo. A loro avviso il rifiuto di questa pratica in molti centri psichiatrici è essenzialmente legato a fantasie di violenza e aggressività connesse con la dimensione manicomiale; tale immagine, sempre secondo i colleghi, può essere suggerita dal modo in cui veniva effettuata in epoca pre-farmacologica, ovvero senza anestesia e senza validi protocolli né opportune indicazioni.

Benché l’integrazione della Terapia Elettroconvulsivante con gli altri presidi terapeutici sia in accordo con la rivalutazione attuale di tale terapia, per un lungo periodo proscritta completamente dall’armamentario terapeutico, l’entusiasmo mostrato dai colleghi spagnoli mi è parso, in verità, esagerato; similmente, forse, era esagerato il mio scetticismo, derivante dall’aver operato in strutture psichiatriche in cui la TEC non è praticata. Questa è d’altra parte la grande problematica che la TEC comporta: trovare una corretta prassi applicativa intermedia tra la prescrizione indiscriminata ed il suo contrario. Viene in mente quanto diceva Racamier circa la prescrizione della TEC e le fantasie sottese alla sua applicazione indiscriminata (fantasie aggressive) o, per contro, al suo contrario, del tutto relazionalmente sovrapponibili (fobia della TEC come negazione di fantasia aggressive). Il problema è, come sempre, quello della formazione e della conseguente capacità di decifrare la sofferenza del paziente, costruendo in tal modo uno spazio depressivo integrato che riconosca limiti e benefici di qualunque terapia, al di là del sempre sterile binomio onnipotenza-impotenza.

PSICOCHIRURGIA

Viene effettuata nel reparto di Neurochirurgia su pazienti del reparto psichiatrico con diagnosi di Disturbo Ossessivo Compulsivo molto grave e resistente a qualsiasi altro tipo di terapia. Consiste nella coagulazione chirurgica focale di aree cerebrali. E’ effettivamente evento rarissimo che venga praticata una terapia così radicale ed invasiva, che si trova da decenni al centro di dispute che ne mettono in dubbio l’efficacia terapeutica e l’ammissibilità etica.

8. Epidemiologia

Il Reparto psichiatrico dell’Hospital 12 de Octubre di Madrid ha effettuato, nel corso dell’anno 2007, 318 ricoveri, di cui 245 in regime di ricovero involontario, per una durata media di ogni ricovero di 20,69 giorni. L’età media dei pazienti è di 47 anni, in un range che comprende soggetti dai 18 agli 82 anni.

Confrontando questi dati con quelli di un recentissimo lavoro di Rasore et Al. sull’urgenza psichiatrica in Pronto Soccorso, colpisce il numero di ricoveri segnalato: risulta infatti pressoché uguale a quello dell’azienda ospedaliera San Martino di Genova, in cui, però, sono disponibili 20 letti in più. Ciò è in accordo con i dati sui tempi di degenza, nettamente inferiori nell’Hospital 12 de Octubre rispetto all’Ospedale San Martino. Stupisce l’altissima presenza di ricoveri obbligatori rispetto a quelli evidenziati nel contributo citato (solo 31 casi nel 2007 nell’Ospedale San Martino a fronte dei 383 nell’Hospital 12 de Octubre). Il dato non è di facile interpretazione; possiamo ipotizzare che la ricerca del consenso non sia obiettivo primario dell’agire psichiatrico, o che il ricovero involontario sia funzionale a selezionare pazienti molto gravi a rischio di cronicità, da inviare eventualmente a strutture per il ricovero a lunga degenza.

9. Le Consultas del Reparto psichiatrico dell’Hospital 12 de Octubre

Si tratta di strutture ambulatoriali connesse con il Reparto.

Con questo termine si fa riferimento ad alcune stanze ed una segreteria che si aprono sul corridoio principale, in cui viene fornita assistenza quotidiana a pazienti inseriti in specifici progetti.Da ciò si evince che tali strutture ambulatoriali hanno una connotazione particolare, e non sono aperte a tutti i pazienti.

L’organico è rappresentato da 5 Psichiatri, 1 Psicologo, 2 Infermieri e alcuni Specializzandi in Psichiatria, che lavorano tutti i giorni feriali dalle 8:30 alle 14:00; i medici, naturalmente, partecipano ai turni di guardia in rotazione con gli Psichiatri dell’ospedale (Reparto e Pronto Soccorso). Il servizio fornito si articola in due sezioni: Interconsulta Ospedaliera (servizio di consulenza intraospedaliero, autonomo rispetto al Reparto; da notare la presenza di uno Psicogeriatra, non specificatamente previsto dal nostro modello) e Consultas Externas, sistema ambulatoriale complesso che permette di accogliere il paziente in un progetto dedicato specificamente alle sue problematiche (Alcolismo, Patologia Duale, etc.), e di seguirlo costantemente negli anni dandogli la possibilità di affrontarle con diverse strategie (Farmacoterapia, Psicoterapia Individuale e di Gruppo, etc.).

CONSIDERAZIONI CONCLUSIVE SULLA RICERCA

Sul Reparto.

Il Reparto di Psichiatria dell’Hospital 12 de Octubre, ubicato nell’Area 11 della città di Madrid, comprende 20 letti che accolgono pazienti ricoverati volontariamente o involontariamente. Circa le sue caratteristiche strutturali, non vi sono notevoli differenze rispetto ai nostri reparti, con i quali condivide l’arredamento minimale, appena rallegrato dalla presenza di riproduzioni di celebri dipinti alle pareti.

Sulla Gestione del Reparto.

L’organizzazione del reparto si basa su di un organico, costituito da medici e paramedici, che appare analogo ai suoi corrispettivi italiani. Ciò che la caratterizza e la rende peculiare è l’articolato sistema assistenziale, che dedica ogni giorno ampio spazio alle attività gruppali con i pazienti, nonché alle riunioni di équipe allargate al personale paramedico. Numerose sono le attività riabilitative, proposte durante la giornata, secondo un programma che limita notevolmente il tempo trascorso nell’inattività da parte del paziente, e che colpisce per la sua precisa regolamentazione. Gli stessi permessi di uscita, considerati quasi un criterio predittivo di dimissione, vengono per lo più concessi nei festivi, quando il personale è rappresentato in numero minore e assente, o fortemente ridotta, è l’attività riabilitativa.
Un altro aspetto che ci pare interessante segnalare è la tendenza a favorire, salvo eccezioni, il mantenimento di un abbigliamento civile durante la permanenza nel reparto, attribuendo al pigiama significato regressivo.

Sul Personale.

Il personale Infermieristico ha, per lo più, una preparazione psichiatrica e psico-riabilitativa specifica, ed è costantemente impegnato nelle multiple e varie attività riabilitative previste accanto alle più classiche terapie mediche.

Sui Pazienti.

La tipologia di pazienti ricoverati, per quanto osservato, non essendo stato possibile disporre di dati epidemiologici precisi, è prevalentemente rappresentata da soggetti affetti da disturbi nell’area schizofrenica, affettiva o con disturbi della personalità, in genere di gravità notevole.

Sulle Terapie.

L’usanza di praticare farmacoterapia su tutti i pazienti non si discosta dal nostro modello, salvo forse per una maggiore attenzione nella prescrizione delle Benzodiazepine, in relazione ai problemi di dipendenza che le caratterizzano. L’area psicoterapica è rappresentata principalmente da interventi individuali a carattere supportivo, da terapie gruppali organizzate come assemblee di reparto, e, in qualche caso, da interventi di psicoterapia cognitiva.

Sulle Terapie Organiche.

La Terapia Elettroconvulsiva è praticata nel reparto con notevole frequenza: in una settimana la ricevono almeno 4 o 5 pazienti. Per quanto sia estremamente raro, e per questo non sia capitato di assistervi, è prevista la possibilità di praticare interventi di Psicochirurgia.
Pur tenendo conto dell’attuale tendenza a rivalutare la Terapia Elettroconvulsiva, la frequenza con cui viene praticata nel reparto psichiatrico dell’Hospital 12 de Octubre sembra sconfinare oltre quelle che sono le indicazioni ufficiali. I colleghi stessi, del resto, ammettono di considerarla spesso una terapia di prima scelta, solo più drastica di quella farmacologica, i cui effetti collaterali a lungo termine non paiono ad essi meno invalidanti di quelli della T.E.C..

Sull’Attività Ambulatoriale.

Tra le attività ambulatoriali psichiatriche proposte dall’ospedale è da segnalare una serie di iniziative e prestazioni dedicate a categorie specifiche e delicate di pazienti, specialmente per quanto concerne coloro che sono affetti da patologie croniche gravi, ai quali è rivolta un’assistenza assidua e particolare.
In particolare ci hanno colpito la molteplicità e la varietà di attività rivolte alla cura della tossicodipendenza, indice di un interesse orientato ad affrontare quelli che sono i problemi attuali e specifici della società madrilena.

Conclusioni.

Quanto scritto sin qui propone un’ulteriore considerazione: si delineano, nell’esperienza svolta, aspetti alquanto contraddittori che suscitano perplessità. L’assistenza psichiatrica spagnola sembra, infatti, molto attenta al sociale e all’ambito riabilitativo; questo, tuttavia, non sembra conciliarsi armonicamente con la lunghissima durata dei ricoveri involontari e con l’ingente numero di letti dedicati alla lunga degenza. Nell’ambito dello stesso reparto rileviamo un atteggiamento ambivalente, con forte valorizzazione della psicoterapia e della riabilitazione, condotte anche da infermieri molto attenti e preparati, accanto alla pratica regolare e frequente, e forse anche eccessiva, della T.E.C..

Con i limiti insiti nella brevità e nella contestualizzazione dell’esperienza svolta e delle ricerche effettuate, sono possibili riflessioni e provvisorie conclusioni: si ha l’impressione che anche in Spagna, come altrove, il percorso verso l’integrazione in psichiatria si stia attuando, sia pure con le innumerevoli contraddizioni che abbiamo cercato di segnalare. Tali incoerenze, tralasciando critiche del tutto sterili, sono, del resto, comprensibili nell’ottica di una psichiatria che, abbandonata la dimensione manicomiale, deve comunque fare i conti con la gravità e lo stigma del disturbo psichico, e, spesso, con la non consensualità alla terapia.

Ciò che maggiormente ci ha colpito è stato rilevare un forte interesse da parte della società in genere nei confronti della psichiatria e delle patologie di cui essa si occupa, nel tentativo continuo di accettazione della diversità e valorizzazione delle possibilità che essa porta con sé, sempre evitando l’emarginazione e la ghettizzazione, sintomi di pregiudizio e intolleranza. La stessa legislazione, che è per altro periodicamente rivista e aggiornata, è permeata attorno ad un intento riabilitativo ed assistenziale, che si manifesta sia nella progettazionee creazione di centri a ciò dedicati, sia nell’affermare e sostenere principi di rispetto nei confronti del paziente, non più oggetto passivo, ma protagonista dell’iter diagnostico-terapeutico.