Andrea Mazzeo, Dirigente medico CSM di Lecce

INTRODUZIONE

Vengono presentati qui di seguito i dati parziali sull’attività svolta nel corso del 2008 nel CSM di una città del sud d’Italia.

Si tratta della rilevazione relativa al primo semestre del 2008; i dati non si riferiscono, inoltre, all’intero CSM ma ad un settore dello stesso che ha competenza assistenziale su soli due quartieri di questa città, e, infine, riguardano solo l’attività psichiatrica svolta dal medico avente competenza territoriale su questo territorio.

SCOPO DEL LAVORO

Inviare ad una rivista di respiro internazionale un lavoro sulla rilevazione di alcuni dati parziali dell’attività di un CSM, in un’epoca che vede galoppare la psichiatria biologica con le sue evidenze sempre più ricche, (anche se non univoche, epistemologicamente confusive e scarsamente fruibili nelle pratiche dei Servizi), è sicuramente un’operazione minimalista dal punto di vista scientifico, quasi da preistoria della psichiatria.

Ritengo che questo modesto contributo, a valenza più che altro localistica, possa proporsi di sensibilizzare gli organi gestionali e politici a meglio comprendere la quotidianità dei servizi psichiatrici territoriali, dotandoli di risorse adeguate, ed implementare sistemi verificabili di valutazione dell’attività.

A distanza di ben 30 anni dal trasferimento delle funzioni dell’assistenza psichiatrica, infatti, la Regione Puglia, diversamente da altre, non si è ancora dotata di un sistema informativo psichiatrico regionale che consenta l’analisi dell’attività dei servizi psichiatrici pubblici e privati, rilievi epidemiologici e la possibilità di seguire nel tempo i "percorsi psichiatrici" dei pazienti (registro dei casi psichiatrici), continuando in questo modo a "navigare alla cieca" (1), con programmazioni dell’assistenza che si collocano del tutto fuori della realtà (vedi trasferimento degli SPDC dagli ospedali dei capoluoghi di provincia ad ospedali sprovvisti di adeguato supporto all’attività clinica psichiatrica).

Il presente lavoro si propone di individuare, sia pure con una metodologia "artigianale" ed alquanto "acerba" dal punto di vista informatico (l’A non è un programmatore) una modalità di analisi dell’attività svolta dal CSM.

La metodologia proposta è suscettibile, ovviamente, di miglioramenti e di perfezionamenti (soprattutto di essere supportata da un software adeguato), in maniera da essere estesa anche alle altre figure professionali che operano all’interno del CSM ed all’intera utenza.

La necessità di documentare, in maniera puntuale, le molteplici attività svolte al CSM nasce, oltre che da una ovvia cultura di valutazione dell’attività dei Servizi pubblici (non sempre presente in certe menti dirigenziali), dalla necessità, particolarmente cogente a queste "latitudini", di dare visibilità alla grande mole di oscuro, quotidiano lavoro svolto dagli operatori del CSM, a tutti i livelli.

Esigenza che, allo scrivente, pare non più eludibile in un territorio che, modellato sull’effervescente barocco salentino, esalta isolate esperienze di re-in-clusione sociale di sparuti utenti, autolimitantesi, fine e se stesse e non integrate alle rimanenti attività del Servizio, declamate, anche da vertici aziendali, quali "fiori all’occhiello" ma che in questa realtà rappresentano la classica "foglia di fico".

Non è un caso, difatti, che la gran parte della riabilitazione residenziale, quella che, con un neologismo di recente conio, potremmo chiamare "Hard Re-habilitation", ovvero quella che lavora duro con gli psicotici "cronici" e "resistenti", è stata, nella nostra Regione, appaltata al privato convenzionato (le uniche 3 strutture residenziali "pubbliche" presenti nel nostro territorio sono più vestigia del manicomio che vere e proprie strutture riabilitative psichiatriche, in alcune delle quali sono ancora in uso le vecchie divise infermieristiche manicomiali); si è, addirittura, assistito a trasferimenti di psicotici dalle strutture pubbliche a quelle private per accogliervi casi organici ed allettati, ma "raccomandati", e quest’ultimo dato la dice lunga sul funzionamento della psichiatria pubblica in Puglia.

MATERIALI E METODI

Per quanto di mia conoscenza, la rilevazione dei dati, nell’intero DSM, è ancora effettuata su materiale cartaceo che, verso la fine di ciascun anno solare, viene frettolosamente elaborato per trarne alcuni elementi di natura statistica sui volumi di attività del DSM. L’attendibilità di dati così raccolti è molto dubbia e non consente valutazioni obiettive. Né, oltretutto, vi è mai stato un feed-back sui dati di attività, in maniera da coinvolgere tutti gli operatori nel miglioramento dell’assistenza.

Verso la fine del 2007 è stato messo a disposizione dell’A un computer istituzionale, un antidiluviano Pentium II, che comunque svolge egregiamente il suo compito per quanto concerne la rilevazione dei dati oggetto del presente studio (mi ritengo particolarmente fortunato in questo, dato che sono uno dei pochi, tra medici e psicologi, cui è stato dato in dotazione un computer aziendale).

Sono state costruite delle schede di rilevazione quotidiana dell’attività svolta utilizzando il foglio di lavoro del programma Excel di Windows; sfruttando le funzionalità specifiche del programma, sono stati creati anche dei fogli mensili, semestrali ed annuali ove vengono calcolati in automatico i dati relativi. In questo modo, in tempo reale, è possibile conoscere l’andamento dell’attività mese per mese, ed ottenere i dati semestrali ed annuali senza dover effettuare noiosissime operazioni di calcolo manuale.

Il foglio giornaliero di rilevazione dell’attività è stato così costruito:

1. Nella prima colonna si inserisce il nome dell’utente.
2. Viene poi riportato il luogo in cui è stato effettuato l’intervento psichiatrico, e a tal fine sono state previste 5 colonne con le seguenti etichette:
   • Ambulatorio
   • Domicilio del Paziente
   • Residenza Psichiatrica
   • Casa di Riposo
   • Altro (es. ospedale, SPDC, ecc.).
3. Successivamente si riporta la tipologia dell’intervento così distinta:

    

4. Visita Psichiatrica
5. Colloquio Psicoterapeutico
6. Compilazione della sola Ricetta Medica o del Piano Terapeutico
7. Certificazione, a sua volta suddivisa in
   • • 
       Certificazione per Pensione
     • Certificazione per Rinnovo della Patente di Guida
     • Altra Certificazione
8. Altre tipologie di intervento (es. colloqui d’équipe, colloqui con familiari, eventuali consulti telefonici, ecc., o comunque tutto ciò che non rientra nelle tipologie precedenti).
9. Sono state inoltre previste due colonne per i Ricoveri, Volontari e TSO, una colonna per gli Inserimenti in Comunità, una colonna per le Urgenze del 118 ed un’ultima colonna per le Consulenze Ospedaliere.

Sono state anche effettuate rilevazioni sulla diagnosi dei pazienti in carico in maniera da ricavarne indicazioni di carattere epidemiologico.

PRESENTAZIONE DEI DATI

Il CSM oggetto di analisi ha un bacino d’utenza di 173.898 abitanti (dati trasmessi dai Comuni) e comprende la città capoluogo, con i suoi otto quartieri, e 9 comuni che gravitano intorno al capoluogo. I due quartieri (con bacino d’utenza pari a poco più del 10% del totale), oggetto delle rilevazioni, con molta probabilità non sono rappresentativi dell’intera realtà, ma purtroppo non c’è stata uguale disponibilità a raccogliere i dati da parte dei colleghi, né una indicazione in tal senso da parte della dirigenza.

Il CSM è operativo 12 ore su 24 (8.00-20.00) tranne il sabato quando è aperto sino alle 14.00.

Il personale addetto comprende 8 medici psichiatri, oltre al direttore (0,5 per 10.000 ab.), 5 psicologi (0,3 per 10.000 ab.), 3 assistenti sociali (0,2 per 10.000 ab.), 14 tra infermieri ed OTA (0,8 Per 10.000 ab.) ed un amministrativo, per un totale di addetti pari a 32 (1,8 per 10.000 ab.). Non ho dati di paragone ma mi sembra di poter affermare che le risorse assegnate a questo territorio sono sicuramente inferiori alle previsioni di legge.

Gli infermieri e gli OTA turnano sulle 12 ore; i medici sono presenti nella mattinata e a turno un medico è presente nel pomeriggio, dalle 14.00 alle 20.00, tranne il sabato, oltre ad effettuare un rientro pomeridiano di 3 ore a completamento dell’orario di servizio. Il restante personale svolge la propria attività prevalentemente nella mattinata, con rientri pomeridiani.

Al CSM fanno capo un Centro Diurno ed una struttura riabilitativa residenziale.

Il Centro Diurno è ubicato all’interno del CSM e svolge varie attività riabilitative e di recupero nei confronti di un piccolo gruppo di utenti.

La struttura riabilitativa è ricavata all’interno dell’ex-Ospedale Psichiatrico, continua ad ospitare alcuni degenti dell’OP, casi organici in prevalenza, ai quali sono stati affiancati altri utenti con problematiche di natura organica, determinando una situazione assistenziale che lascia stretti margini di manovra per la riabilitazione psichiatrica.

Nel corso del primo semestre 2008 sono stati visti 362 utenti, pari al 2,00% della popolazione assistibile; di questi, risultano in carico nel semestre, cioè seguiti in maniera continuativa, ovvero con più di un contatto con il servizio, 215 utenti, pari all’1,19% della popolazione assistibile.

I nuovi casi visti nel periodo in esame sono stati 43, con una incidenza pari a 2,37 per mille abitanti (ovviamente non sono stati registrati come nuovi casi i contatti occasionali, trattandosi in prevalenza di invii dalle commissioni ASL per il rinnovo della patente di guida, o richieste di referti ai fini pensionistici, o utenti di altri territori visti in urgenza).

A) Luogo dell’intervento

Nel semestre in esame sono stati effettuati 1.006 interventi (2,8 per utente; 4,0 se si limita l’analisi ai soli utenti in carico) così suddivisi:

• Interventi ambulatoriali: 844
• Interventi domiciliari: 69
• Interventi nelle residenze psichiatriche: 41
• Interventi in casa di riposo: 42
• Interventi in altri luoghi: 10

B) Tipologia dell’intervento

Per tipologia d’ intervento abbiamo i seguenti dati:

1. 1. Visite psichiatriche: 562
   2. Colloqui psicoterapeutici: 52
   3. Compilazione della ricetta o del piano terapeutico: 155
   4. Certificazioni per pensione: 15
2. 1. Certificazioni per rinnovo della patente di guida: 30
   2. Altre certificazioni: 21
   3. Altre tipologie di intervento: 171

C) Ricoveri: sono stati registrati 21 ricoveri, dei quali 7 volontari e 14 TSO.

1. Inserimenti in comunità (nuovi Inserimenti, o proroga di precedenti): 12.
2. Urgenze per il 118: 12.
3. Consulenze ospedaliere: 5.

COMMENTO DEI DATI

A) Luogo dell’intervento

Il totale degli interventi effettuati nel semestre in esame è stato pari a 1.006; tale dato, rapportato al bacino d’utenza, fornisce un indicatore di attività così calcolato:

TOTALE INTERVENTI

I. A. —————————————— X 100

POPOLAZIONE ASSISTIBILE

Tale indicatore risulta pari a 5,55%.

La maggior parte dei 1.006 interventi è stata effettuata in ambulatorio (844). Questo dato rispecchia la "filosofia" del Servizio, centrata quasi esclusivamente su attività ambulatoriali. Non vi sono programmi di assistenza domiciliare, alcune assistenti sociali rifiutano di recarsi a domicilio degli utenti, preferendo un tranquillo lavoro d’ufficio, raramente le psicologhe si recano a domicilio, dalla dirigenza non arrivano indicazioni per il potenziamento delle attività territoriali, non vi sono programmi di assistenza domiciliare psichiatrica.

Un limite è sicuramente rappresentato dalla scarsità del personale in servizio che non consente una programmazione territoriale efficace; difatti, quotidianamente, è necessaria la presenza fisica al CSM di almeno 4 infermieri durante lo svolgimento dell’ambulatorio (accettazione dei pazienti, ricerca delle cartelle cliniche, prenotazioni telefoniche, consegna di farmaci, effettuazione di terapie parenterali, ecc.); il che non lascia personale disponibile per le attività territoriali.

Ma, pur in condizioni di carenza di personale, è possibile una organizzazione del lavoro che consenta un maggior impegno territoriale dell’intera équipe; un tentativo in tal senso ebbe luogo nell’estate del 2006, quando si decise di tenere aperto il CSM solo due pomeriggi la settimana, concentrandovi le attività ambulatoriali pomeridiane, sino ad allora spalmate su 5 giorni, in maniera da avere tutto il personale presente nelle ore antimeridiane, e svolgere, così, programmi di assistenza domiciliare. Questa modalità operativa fu, però, fortemente contrastata dal coordinatore del DSM, tanto che alla fine dell’estate si ritornò a lavorare come in precedenza, senza più la possibilità di svolgere un adeguato programma di assistenza domiciliare.

È stato calcolato un indicatore di territorialità, come rapporto percentuale tra gli interventi extra-ambulatoriali e quelli ambulatoriali; per il primo semestre 2008 è risultato pari a 16,10%. Gli interventi svolti fuori dell’ambulatorio sono stati pari ad appena il 16% del totale.

B) Tipologia dell’intervento

La maggior parte degli interventi è rappresentata, ovviamente, dalle visite psichiatriche (562); rilevante è anche il numero di prescrizioni e di piani terapeutici redatti al di fuori della visita periodica (155). Questo dato è spiegabile per il fatto che numerosi utenti, ormai stabilizzati, non effettuano più controlli a cadenza periodica ma solo saltuariamente, pur continuando a mantenere il contatto con il Servizio per il ritiro dei farmaci.

Quali altri interventi (171) sono intesi, come già detto, colloqui d’équipe sul caso, colloqui con i familiari, consulti telefonici, ecc.

C) Ricoveri

Come già riportato, ne sono stati registrati 21, di cui 7 volontari e 14 TSO.

Il tasso di ospedalizzazione, su base semestrale, risulta pari a 115,8 ricoveri psichiatrici per 100.000 abitanti; è stato calcolato anche un indicatore di TSO che è risultato pari a 66,67%; ovvero, più del 66% dei ricoveri è rappresentato dai TSO.

Anche per questo dato valgono le considerazioni svolte in precedenza; l’impossibilità di assicurare una presa in carico effettiva, soprattutto territoriale, per i pazienti più gravi, è causa dei numerosi ricoveri e dell’alto numero di TSO.

Venendo ad una analisi più dettagliata di questi 21 ricoveri, risulta che:

a) Per i 7 ricoveri volontari, in 4 casi si è trattato di utenti nuovi per il Servizio, e in 3 casi di utenti già in carico; un caso ha avuto un rientro nello stesso periodo.

b) Per i 14 ricoveri con TSO, i nuovi casi sono pari a 7, i rimanenti 7 sono utenti già in carico; in due casi c’è stato un rientro nel corso del periodo in esame.

Vi è da aggiungere che i dati relativi ai ricoveri sono sottostimati, poiché vi sono casi in cui il Servizio viene cortocircuitato, soprattutto per ricoveri volontari, ed è possibile che anche per i TSO non sempre il Servizio ne sia messo a conoscenza.

D) Inserimenti in Comunità

Nel semestre gli inserimenti in Comunità residenziali psichiatriche, sia nuovi inserimenti sia proroghe di inserimenti di anni precedenti, sono stati 12, con un tasso di istituzionalizzazione su base semestrale pari a 66,1 per 100.000 abitanti.

Di questi 12 utenti, 9 erano già presenti nelle residenze alla fine del 2007, così distinti: 7 in Comunità Riabilitativa Psichiatrica (CRP), 1 in Comunità Alloggio (CA) ed 1 in Gruppo Appartamento (GA).

Nel corso del primo semestre del 2008 sono stati fatti 3 nuovi inserimenti ed hanno lasciato le comunità 5 pazienti; alla fine del semestre risultano inseriti 7 pazienti.

Come diagnosi psichiatrica, di questi 7 pazienti:

– uno è affetto da ritardo mentale gravissimo, con epilessia e tetraparesi spastica; si tratta di una eredità, per così dire, della vecchia psichiatria che si occupava di tutto e di tutti. Vari tentativi per trasferire la competenza assistenziale al Centro di Riabilitazione della ASL o al Distretto, non hanno dato esito, sinora;

– due pazienti sono affetti da schizofrenia disorganizzata cronica;

– due pazienti da un disturbo schizoaffettivo;

– due pazienti da un disturbo bipolare.

L’età media di questi 7 utenti è di 43,14 anni (min. 26, max 50). Il tempo di permanenza in struttura va dai 13 anni (caso organico) e 7 anni (uno dei due casi di schizofrenia cronica) alla media di un anno per i restanti.

Nel corso del primo semestre del 2008 sono usciti dalle residenze una anziana paziente (ritardo mentale) inserita in casa di riposo, e due pazienti (entrambi bipolari con manifestazioni psicotiche) che sono rientrati a casa. Negli altri due casi si è trattato di utenti inseriti in comunità nel corso del semestre ed usciti dopo pochi mesi contro il parere di noi operatori.

E) Infine, le urgenze per il 118 sono state pari a 12 e le consulenze ospedaliere 5; non sono rapportabili al territorio rappresentato dai due quartieri seguiti.

RILIEVI EPIDEMIOLOGICI

Per i rilievi epidemiologici, sono stati registrati su di un altro foglio alcuni dati relativi alle sole diagnosi. Si è utilizzata la seguente suddivisione, facendo riferimento al sistema nosografico del DSM-IV:

• • Disturbi da uso di sostanze
  • Schizofrenia
  • Altri disturbi psicotici (essenzialmente schizoaffettivi)
  • Disturbi dell’umore (Depressione Maggiore e D. Bipolare)
  • Distimia (distinta dai D. dell’umore perché, a parere dell’A, rappresenta una realtà clinica diversa)
  • Disturbi d’ansia
  • DPTS
  • Disturbi di personalità
  • Ritardo mentale
  • Demenza
  • Altre diagnosi

I dati di prevalenza dei casi trattati al CSM nel semestre in esame, calcolati per ogni 10.000 abitanti, sono i seguent

1. 1. D. da uso di sostanze: 7,2
   2. Schizofrenia: 17,1
   3. Altri disturbi psicotici: 23,2
   4. D. dell’umore: 25,4
   5. Distimia: 19,3
   6. D. d’ansia: 17,1
   7. DPTS: 0,6
   8. D. di personalità: 7,7
   9. Ritardo mentale: 7,2
   10. Demenza: 4,4
   11. Altre diagnosi: 3,3.

I disturbi dell’area psicotica (casi b-c-d) rappresentano oltre la metà di quelli trattati (122 su 215 utenti in carico).

I dati di incidenza sempre su base semestrale, mostrano che i nuovi casi arrivati al CSM sono soprattutto rappresentati dai D. dell’umore (6,6 per 10.000 ab), seguiti dai casi di Distimia (5,5 per 10.000 ab) e D. d’ansia (5,5 per 10.000 ab). Le altre diagnosi sono presenti in misura nettamente minore; nessun nuovo caso di schizofrenia è giunto al CSM, limitatamente ai due quartieri oggetto di rilevazione, nel semestre in esame.

CONCLUSIONE

Il lavoro rappresenta un primo tentativo di documentazione dell’attività che viene svolta, nel suo complesso, in un CSM di una città del sud d’Italia, in un panorama, aziendale e regionale, che vede l’assenza di sistemi informatici di rilevazione e di valutazione dell’assistenza psichiatrica.

Come già detto, i dati sono parziali ma consentono alcune considerazioni, e soprattutto, evidenziano la necessità di orientare l’attività verso una maggiore territorializzazione.

Il lavoro di rilevazione proseguirà anche nel secondo semestre.

BIBLIOGRAFIA

1. Grassi A: L’importanza di un sistema informativo psichiatrico nazionale. Riv Sper

Fren, CXXIV, 1:13-16, Marzo 2000.

RIASSUNTO

Il lavoro, attraverso la rilevazione di alcuni dati parziali di attività di un CSM, si propone di stimolare gli organi gestionali e politici ad implementare un sistema informativo psichiatrico per la valutazione dell’attività dei Servizi e per la conoscenza dei "percorsi" psichiatrici degli utenti.