Dott. Franco Fasolo

Dopo almeno cinque anni di rilevazioni sistematiche risulta oggi possibile proporre al riscontro della comunità psichiatrica il profilo di una nuova patologia istituzionale, a diffusione endemica nelle ASL, di marcata gravità, e purtroppo finora ancora incurabile.

Invece del nome del primo soggetto studiato, ovvero dell'ASL in cui è stata effettuata la ricerca, ovvero anche del nome del ricercatore che l'ha descritta per primo (il sottoscritto), abbiamo deciso di dare a questa patologia istituzionale un'etichetta metaforica, o almeno diaforica nel senso recentemente ripreso da Vineis 1999: la sindrome della Matrigna di Cenerentola.

D'ora in poi inoltre chiameremo per brevità questa patologia "sindrome della Mace": ci sembra infatti che questo nome potrebbe evocare con maggior impatto scientifico ed emotivo alcune caratteristiche della sindrome, per l'assonanza con la "grande Mace" di siciliana memoria: ma al riguardo sono in corso ulteriori ricerche.

Si tratta di una patologia, come già accennato, endemica e grave.

I prodromi di questa sindrome erano già stati descritti dal sottoscritto diversi anni fa in un Convegno Regionale a Venezia; in analogia ai prodromi della schizofrenia, che si presentano come sintomi di base, questa patologia istituzionale si presenta con i più svariati sintomi di budget: la mancata sostituzione di personale, se non addirittura tagli risparmiosi alla dotazione organica della locale équipe psichiatrica: lo spostamento delle risorse dal Sanitario al Sociale, o peggio dal Sociale al Sanitario, per operazioni cartacee di pseudo-integrazione; il favoreggiamento dei Servizi ospedalieri più redditizi, al fine puro del pareggio di bilancio, eccetera.

La Sindrome della Mace colpisce elettivamente la Direzione Strategica delle ASL, nella persona del Direttore Generale e del suo staff, con possibili ampie infiltrazioni fino ai quadri amministrativi intermedi.

La sintomatologia è di schietta natura dissociativa, con perdita dell'esame di realtà precisamente al livello (di realtà) pertinente al compito istituzionale della Direzione strategica di una ASL.

In questa patologia, infatti, i dati epidemiologici nazionali e internazionali (nonché locali dove già fosse stato possibile segnalarli malgrado la sindrome della Mace fosse già in atto) sul carico globale con cui le varie malattie pesano sulla collettività vengono sistematicamente "forclusi"; da questi dati risulta che le malattie "mentali" pesano decisamente sulla popolazione locale di più delle malattie cardiovascolari e anche delle malattie tumorali (Thornicroft e Tansella, 1999): pertanto in base a queste cosiddette "evidenze naturali" l'ASL dovrebbe investire le sue risorse nello sviluppo di un sistema di servizi locali in grado di alleggerire prioritariamente il carico globale esercitato sulla comunità locale dai disturbi mentali.

Nelle ASL la cui Direzione Strategica è affetta da Sindrome della Mace, invece ciò non avviene.

Il soggetto non ha coscienza di malattia. Di fronte a stimoli forti (denunce sul giornale, dimostrazioni di Associazioni di familiari) può anche reagire, ma sempre in modo acritico e afinalistico.

I sintomi patognomonici sono tre, in ordine di gravità crescente:

1.  
2. allucinazione negativa: quando il responsabile del locale gruppo di lavoro psichiatrico
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va in Direzione per proporre concrete linee di sviluppo del Servizio, egli non viene visto, anche nel caso frequente in cui venga peraltro, anzi spesso con una certa affettuosa curiosità, guardato;

4. perplessità: nel momento in cui per i più svariati motivi, lo psichiatra suddetto finalmente potrebbe essere anche visto, si attiva nel soggetto patologico una grave perplessità (Cappellari, 1996), di norma espressa con la frase "dimmi tu a chi dovrei togliere personale per darlo alla psichiatria";
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6. razionalismo morbido: il soggetto, esattamente come la matrigna di Cenerentola, è infatti convinto di aver dato già anche troppo a Psicherentola, anche quando invece le ha dato esattamente e solo tutti gli strumenti per occuparsi esclusivamente della spazzatura (cioè dei malati per lui irriducibili). La frase tipica è "tutti gli altri servizi documentano un aumento del carico di lavoro".
7.  

La patologia qui è particolarmente grave perché ad esempio "mezzo infermiere psichiatrico da sostituire" può equivalere � in questa pato/logica � perfino a due interi servizi ospedalieri di nuova istituzione, istituiti però con i fondi in parte destinati al Dipartimento di salute mentale.

In base all'esame di realtà, un Direttore di una Azienda Sanitaria Locale dovrebbe sapere che, nella sua veste professionale, ha il mandato di servire la popolazione locale, cioè in termini tecnici di aumentare prioritariamente il tasso di attrazione e di migliorare inoltre il tasso di restituzione (cioè di guarigione ovvero di prevenzione) rispetto alla specifica popolazione locale per cui riceve dalla Regione una certa quota di finanziamento annuale pro capite; nei casi di Sindrome della Mace, le risorse destinate allo sviluppo del Dipartimento di salute mentale vengono invece prioritariamente allocate presso le strutture sanitarie più disponibili ad attrarre esattamente l'utenza impropria, extra ASL, con prestazioni vistosamente attraenti e con la mira di raggiungere il pareggio di bilancio piuttosto che un qualsiasi documentabile vantaggio per la popolazione locale servita dall'ASL.

Per chi non cogliesse ancora il senso fenomenologico della attribuzione di "sindrome della matrigna di Cenerentola" alla nostra patologia istituzionale, ecco che torna utile la diafora (secondo il suggerimento di Vineis, 1999): basta infatti far riferimento alla sfrenata ostinazione con cui la matrigna vuole far sposare una delle sue due figlie (che invece sono formalmente tre) al Principe invece che a un normale marito locale, agghindandole allo scopo del tutto impropriamente rispetto alle risorse familiari e confinando invece Cenerentola nei locali di servizio.

Sulle cause che concorrono a produrre questa grave patologia oggi possiamo solo ipotizzare alcuni nessi: purtroppo, in campo medico si è chiarito, (con Vineis, 1999) che nemmeno in psichiatria è possibile individuare una causalità diretta e sufficiente: altrimenti per risolvere il problema basterebbe rimuovere il Direttore Generale e lo staff di cui si è dotato.

Se non si può neppure parlare sempre di contagio, sembra invece scientificamente plausibile riutilizzare finalmente la vecchia ma non ancora obsoleta nozione di miasma: "una esalazione nociva alla salute che emana dalle cose putrefatte, dalle paludi e simili".

Sembra infatti ampiamente plausibile, nella prospettiva miasmatica da noi stessi proposta vent'anni fa, (Fasolo e Volpato, 1981) individuare fra le concause della Sindrome della Mace il ventennale ristagno politico � istituzionale tale per cui i finanziamenti statali e regionali ripetutamente previsti per lo sviluppo dei Servizi pubblici per la salute mentale non poterono mai essere adeguatamente incanalati e si dispersero nei mille cana-letti alternativi della palude socio-sanitaria, quel disperato-erotico mix (pubblico � privato di – soldi) che solo un puntuale riferimento al testo originario di Lucio Dalla consentirà di comprendere adeguatamente, in mancanza di una diafora migliore.

Per utilizzare di nuovo scientificamente la diafora della favola di Cenerentola, osserviamo a questo punto che la matrigna non poteva fare del resto diversamente con le sue due figlie e con la sua figliastra, dal momento che le veniva a mancare quella funzione di indirizzo, di vincolo, e di coerenza progettuale che doveva garantirle suo marito, il padre naturale di Cenerentola, invece inopinatamente defunto.

Anzi, per restare ancora per poche righe nel regime interpretativo metaforico qui impostato, in fondo il comportamento della matrigna nei confronti di Psicherentola si può ampiamente comprendere e forsanco giustificare (per usare lo stile manicomiale oggi in così attuale revival) riconoscendo che forse le allegate angherie nei confronti della figliastra altrimenti non dovrebbero essere intese che come normali aggressività stornate dall'oggetto proprio a cui dovevano essere dirette, quel marito che l'aveva inopinatamente abbandonata.

L'ipotesi che la Sindrome della Mace sia dovuta dunque ad un lutto patologico, provocato nei Direttori delle ASL dalla persistente mancanza al loro fianco di una funzione normativa congruente e vincolante, di un partner istituzionale capace cioè di affiancarsi a loro nel difficile compito della conduzione delle faccende domestiche e degli affari dell'azienda, resta per ora, naturalmente, solo una fra le non molte possibilità di comprendere piodinamicamente il problema etiopatogenetico della Sindrome della Mace.

In una alternativa prospettiva socio-sistemica poi, per quanto controvoglia si adottino le alternanze, dovremo riflettere anche sulla posizione relazionale della stessa Cenerentola, cioè per usare lo stile DS Manicomiale in così pieno revival, di Psicherentola stessa.

Diaforicamente parlando: ma Psicherentola, perché ci stava a subire le angherie della matrigna? Forse che lei stessa non soffriggesse di un lutto patologico per la morte della funzione paterna e perciò attivamente non preferisse occuparsi solo dei residui, dei rifiuti, degli esiti incombusti (mal brusà, burn-out) del riscaldamento domestico; forse che Psicherentola stessa non preferisse limitarsi decisamente da sé a rimettere in ordine, illudendosi di poter controllare così la stessa casa che le sue sorelle invece sottoponevano a richieste di prestazioni ben altrimenti stressate, piuttosto che contribuire positivamente allo sviluppo degli affari di famiglia?; ma allora, e con crescente angoscia interrogativa, forse che Psicherentola stessa non fosse in collusione con la sua matrigna?

Non è possibile, a mo' di esempio e fuor di diafora, che una eccessiva centratura teorico-clinica sull'approccio neuropsichiatrico e sulle pratiche di controllo sociale siano direttamente in collusione con le preconcette aspettative di alcuni nostri Direttori-matrigne?

Allo stato attuale della ricerca, e dopo almeno cinque anni di rilevazioni sistematiche, si può oggi però sostenere che comunque, anche dove la Cenerentola della Sanità pubblica abbia coltivato un forte senso della propria identità progettuale, una puntigliosa pretesa di rilevanza e di essenzialità, ed abbia perfino, pur se dolorosamente, continuato anche ad elaborare a fondo il lutto per la perdita del manicomio, anche dove tutto ciò sia documentabile, la Sindrome della Mace può comunque vistosamente allignare.

Resta infine solo, nel già leggero ventaglio delle ipotesi etiopatogenetiche sullo sviluppo di questa nuova patologia dissociativa delle Amministrazioni Sanitarie Locali, la possibilità dell'incidenza patogenetica di una componente genetica, o quanto meno prostituzionale. Per usare lo stile gruppoanalitico, che sarà di grande attualità nel 2000 a giudicare dalle proposte di alcuni fra i più quotati stilisti, potremmo essere cioè di fronte alla manifestazione fenotipica di una già ben radicata istanza transpersonale della matrice mentale dei Direttori: diaforicamente forse la matrigna non aspettava altro che la morte del marito, e magari la acquiescenza della figliastra, per scatenarsi: si tratterebbe in questo caso dell'effetto patogeno del Transpersonale Aziendale cioè (nello specifico, per usare uno stile oculatamente manageriale) del Transpersonale Post-Manicomiale.

Il transpersonale postmanicomiale non ci pensa nemmeno che la psichiatria serva a qualche cosa di simile a guarire persone malate mentalmente, e se proprio ne ha bisogno se la coltiva solo privatamente così che la sua eventuale utilità sia attentamente controllabile ad esclusivo scopo di controllo sociale, senza un rischio eccessivo di interventi veramente trasformativi e perciò non desiderati. In realtà, i soggetti più deboli fra tutte le specialità mediche sono quelli che dalle loro malattie mentali vengono intaccati nelle funzioni più delicate: gli ansiosi, i depressi, ecc.; all'estremo opposto tutti i malati d'organo mantengono di norma, per definizione, margini di funzionamento mentale decisamente più ampi; perciò se ci si assumesse un Piano Sanitario Nazionale veramente intenzionato a tutelare i "soggetti deboli", la mission di ogni DSM dovrebbe assumersi la responsabilità di tutelare appunto i malati più deboli (oltre che quelli in assoluto più numerosi) che sono gli adulti con disturbi depressivi, ansiosi e di somatizzazione.

Prognosi : poiché in psichiatria, specie in psichiatria amministrativa, la "storia naturale" delle "patologie" è considerata saggiamente un artefatto ancora più chimerico della "storia

naturale" delle malattie con componenti fisiche facilmente rintracciabili, rinviamo la discussione della prognosi a dopo.

Trattamento : sia nella formulazione classica (con l'intervento della Fata Smemorina) sia in una recente formulazione cinematografica post-perraultiana ("La leggenda di un amore" con l'intervento di Leonardo da Vinci) il nostro modello scientifico della Sindrome della Matrigna di Cenerentola, sembra confermare che l'intervento terapeutico più adeguato ad ottenere la desiderata efficacia, debba essere centrato su Psicherentola, con tecniche di riformulazione decisamente attive ed assertive (la bacchetta magica ovvero l'invenzione tecnologica), piuttosto che sulla sua patologica matrigna.

Esprimiamo certamente, al riguardo, un vigoroso riscontro positivo, con qualche debolissimo aspetto critico: è certamente implicito nei nostri stessi azzardi etiopatogenetici che qualche cosa di suo ci possa mettere senz'altro anche Psicherentola e che pertanto anche lei debba riorganizzarsi, ovvero debba essere aiutata a farlo da qualche intervento esterno. C'è già del resto chi ipotizza che il ruolo della Fata Smemorina possa oggi essere realizzato solo dalle Associazioni dei volontari e/o del privato sociale; c'è altresì anche chi ipotizza che il ruolo di Leonardo da Vinci possa essere realizzato da interventi formativi finalmente innovativi e radicalmente trasformativi; c'è perfino oggi chi spera nel 5% del Fondo Sanitario Nazionale, attribuendo (forse un po' troppo precipitosamente) un ruolo addirittura di Fata Azzurrina alla Conferenza Stato � Regioni.

Una proposta certo non alternativa, quanto piuttosto integrativa, anch'essa già accennata in precedenza, consiste nella possibilità di aiutare a cambiare anche la matrigna, mettendosi d'accordo fra sorelle.

Il sottoscritto, avendo per l'appunto due sorelle, è perfettamente convinto che, anche litigando al bisogno, con tutte le sorelle si può arrivare a mettersi d'accordo, ottenendo addirittura nel tempo qualche utile cambiamento perfino nelle posizioni relazionali delle figure parentali.

Fuori di metafora, la Sindrome della Mace è probabilmente curabile � considerando sempre con prudenza che resta un disturbo amministrativo psicotico molto facilmente cronicizzabile � tramite alcune opportune metodologie gruppoanalitiche consistenti sostanzialmente nella promozione consapevole di pratiche collaborative condivise localmente e gestite autonomamente dai Servizi stessi, come se fossero dei "buoni fratelli" (Brunori, 1996).

Prognosi bis : considerando i tempi lunghi del decorso obbligatorio della malattia (oggi tre anni per un singolo mandato) e la sua trasmissibilità sia miasmatica sia per contagio (da una Amministrazione alla successiva); considerando inoltre (per usare lo stile di chi l'esame di realtà non lo perde ancora troppo facilmente) che attualmente le uniche Fate Turchine potenzialmente disponibili risultano essere solo i partiti (azzurri o di qualsiasi altro colore che siano) oppure le solite lobbies farmaceutiche: considerando cioè che, a differenza del nostro modello scientifico sia classico sia post-moderno, non tutte le Fate intervengono gratis, e invece si aspettano un preciso tornaconto e chiedono anzi subito il rendiconto; considerando altresì che imparare a collaborare fra tre sorelle così diverse (formando un gruppo di lavoro coeso e coerente con il mandato delle ASL orientato flessibilmente a realizzare nei tempi debiti la mission specifica della psichiatria che è quella di ridurre la somatizzazione e di promuovere la mentalizzazione), è certo un metodo concettualmente solido ma altresì praticamente in fase ancora di sviluppo; considerando tutto quanto sopra richiamato, speriamo bene e anzi proviamo di nuovo a rivedere ancora e meglio la situazione.

Prognosi Ter!

Nel modello scientifico da noi proposto, la matrigna non guarisce e resta anzi non solo vedova ma pure scornacchiata perché alla fine Psicherentola si sposa lei il Principe, invece delle sue sorelle.

Io credo però (seguendo in ciò Vineis 1999) che tutto sommato questa diafora della Matrigna di Cenerentola non vada poi così bene e che dovrebbe invece rapidamente essere trattata come una epifora ormai spenta (Vineis 1999).

Dato che la patologia in esame riguarda le matrigne, cioè le Amministrazioni di molte ASL, e non le rispettive Psicherentole di turno, resta infatti tutto intero il problema di come curare direttamente le Direzioni generali affette da questa grave patologia dissociativa; oltre che impegnarsi a curare questi soggetti patologici anche con interventi gruppali atti a produrre trasformazioni sociali locali, tramite una miglior coesione fra Psicherentola e le sue sorelle Sociale e Ospedaliera, non si dovrebbero individuare ed attuare interventi più rapidi anche se solo sintomatici, ma meglio se radicali?

E' possibile che qualche Grande Casa Farmaceutica sviluppi qualche nuovo farmaco, o perfino del tutto serendipicamente riesca addirittura a riciclarne uno vecchio precedentemente scartato per gli effetti collaterali negativi, adattandolo infine con una acconcia ridefinizione alla cura della Sindrome della Mace?

Alternativamente, non si possono rapidamente farle direttamente risposare, tutte queste matrigne? Ovvero, non può essere finalmente dato ai Direttori generali un mandato trasparente e vincolante sul senso di "azienda" nella sanità pubblica, invece di lasciarli in balia delle esalazioni transpersonali più miasmatiche che ogni territorio con le sue politiche e le sue economie sa ancora così insanabilmente produrre, malgrado i pur grandi e coraggiosi tentativi di bonifica nazionali e internazionali come il Piano Sanitario Nazionale 1998-2000? Del tutto recentemente, ad esempio, la Regione Veneto ha in effetti chiaramente assunto una dettagliata Determinazione degli Obiettivi per i Direttori Generali Triennio 2000-2002. In base alla nostra ipotesi, con questo intervento la sindrome della Mace dovrebbe essere eradicata da tutto il territorio regionale veneto.

Va infine sottolineato che resta comunque tutt'ora insoluto il problema del Principe; questo Giovanotto qui non lo chiameremo però col suo colore, per motivi di par condicio.

Cenerentola voleva sposare il principe perché se ne era innamorata, o voleva semplicemente diventare principessa lei stessa? O, addirittura, non dobbiamo riconoscere che in fondo è stata l'unica delle sorelle a realizzare il sogno della matrigna? In termini più direttamente manageriali: a che scopo poi si realizzano i Servizi? Quali sono poi i loro ideali istitutivi? E come riescono poi a realizzarsi, quando ci riescono? Fuor di diafora, quale è poi la mission che in cuor loro varie culture psichiatriche locali portano avanti?

E d'altro canto, forse, il Principe non cercherà Psicherentola proprio perché vuole per sé solo l'unica donna capace di indossare quella particolare calzatura? Dunque non sarà Egli semplicemente isomorfo a una qualsiasi Comunità locale sana che cerchi realisticamente per sé quei servizi che ha ponderatamente scelto, ad esempio con un Accordo di programma, all'interno di un preciso Piano di Zona?

O forse ancora, secondo un modello certo moderatamente scientifico ancorché necessariamente modificato, il Principe non ridà a Cenerentola la sua scarpina solo perché vuol vedere prima come cammina quando ha i piedi per terra, e infatti solo dopo di allora deciderà di sposarla?

La Sindrome della Matrigna di Cenerentola si configura in conclusione come una patologia plurifattoriale, molto difficile da curare con efficacia in tempi brevi, e specialmente difficile da trattare dal momento che lo stesso Servizio che dovrebbe curarla ne viene nel frattempo direttamente danneggiato. L'unica strategia certamente efficace, in alternativa alla speranza negli eventi più o meno miracolosi già segnalati, sembrerebbe essere la attiva formazione di un gruppo di pari, fra i servizi � sorelle; tale operazione potrebbe però essere ostacolata anche attivamente da Amministrazioni particolarmente patologiche.

Il nostro quadro di patologia istituzionale è stato qui comunque solamente abbozzato: restiamo pertanto volentieri in attesa di ulteriori contributi conoscitivi e di nuove esperienze che ne migliorino la comprensione, le possibilità di trattamento e perciò forse la stessa prognosi.

Il fatto che, con il ricambio naturale dei Direttori generali, in talune Aziende ULSS la Sindrome della Mace sia scomparsa, non toglie che in altre situazioni questa patologia non sia ancora presente o che non possa ripresentarsi, fra tre anni, anche più virulenta di prima, e non può ridurre pertanto il nostro impegno di studiarla.