LA PSICHIATRIA DI CONSULTAZIONE

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17 gennaio, 2013 - 18:35

DEFINIZIONE

Negli Stati Uniti, dove i Servizi di Consulenza Psichiatrica per gli Ospedali Generali e in altre agenzie sanitarie hanno un grande sviluppo, si tende a fare una distinzione tra Psichiatria di Consultazione e Psichiatria di Collegamento (liaison).
- La Consulenza si riferisce ad un consulto clinico che lo Psichiatra svolge sul paziente su richiesta del medico curante.
L'intervento è polarizzato sul problema psichiatrico del paziente e non si differenzia sostanzialmente dalla consulenza effettuata da altri specialisti.
- Il Collegamento implica che lo psichiatra partecipi direttamente alle attività di reparto e condivida con i colleghi di altre specialità, la gestione del problema del paziente e di tutte le altre variabili collegate.
Discute con lo staff le strategie terapeutiche, coinvolge nella cura e nel progetto tutte le figure sanitarie presenti, si occupa dei problemi relazionali dello staff al suo interno e con il paziente, opera in modo da diffondere modelli culturali bio-psico-sociali nellambito del reparto.
Indipendentemente dalle differenze semantiche è chiaro che la Psichiatria di Liaison implica risorse di personale notevole (ogni reparto dovrebbe avere un consulente psichiatra) ed effettivamente in anni recenti anche negli Stati Uniti si assiste più realisticamente all organizzazione di Servizi di Consulenza-Collegamento (Rigatelli, 1980; Rigatelli, 1989; Invernizzi, 1989; Lipowsky, 1992).
In tal modo pur essendo il primo obiettivo dello psichiatra quello di diagnosticare e trattare i disturbi psichiatrici del paziente, lintervento viene modulato tenendo in forte considerazione la relazione e la comunicazione con i medici di reparto e lo staff.

 

AREE DI APPLICAZIONE DELLA PSICHIATRIA DI CONSULTAZIONE

Relativamente all'attuale dibattito sulla "medicalizzazione" della Psichiatria, giudichiamo fondamentale entrare in contatto con la medicina e soprattutto con i colleghi conservando la specificità culturale della Psichiatria, che attraverso lintegrazione delle sue varie "anime" (biologica, psicologica e sociale) interviene rispettando sempre la complessa unità delluomo (Engel, 1977; 1980).
Posizione di difficile equidistanza tra bio-filia, psico-filia e socio-filia, ideologie e scelte che comportano il rischio di non far comprendere quale sia la specifica competenza della psichiatria nellambito delle scienze mediche e della sanità.
Lo Psichiatra di Consultazione entrando in contatto diretto con i medici di altri specializzazioni, con gli amministratori e, non ultimo, con i pazienti affronta il problema della propria identità professionale. I suoi ruoli e competenze sono spesso confusi e poco distinti da quelli dei tecnici di altre discipline (neurologi, psicologi, assistenti sociali, psicoterapeuti, psicofarmacologi, ecc.).
In effetti a queste figure professionali fanno riferimento tecniche e competenze applicabili ad uno o più degli aspetti coinvolti nel fenomeno della malattia mentale. Ma la specificità, e quindi lidentità, dello psichiatra è costituita dalla sua formazione, la quale è lunica che può permettere di valutare le interazioni tra le variabili biologiche, psicologiche, psicodinamiche e sociali nella clinica, nella diagnostica, nel progetto terapeutico e nella prognosi di un disturbo mentale.
Solo lo psichiatra ha la competenza per discriminare l "organico" dal "funzionale" e attraversare i confini tra la medicina e le scienze psicosociali.
In effetti, dopo la medicalizzazione del malato mentale curato attualmente in strutture ospedaliere, è necessario effettuare quella della psichiatria che, messa più strettamente a contatto con la realtà della malattia somatica e la prassi di intervento medico, può aggiustare alcune strategie di ricerca e di assistenza in linea con levoluzione delle altre discipline mediche e con lo sviluppo e la nuova domanda di salute che proviene dalla società (Lipowski, 1977).

Si assiste infatti a questi fenomeni emergenti:


1) Lo sviluppo costante di strumenti diagnostici e terapeutici sempre più affidabili ed efficaci ha portato ad un considerevole incremento del numero di malati cronici (cancerosi, dializzati, trapiantati, diabetici, infartuati), con problemi di ordine psichiatrico e psicosociale (Russo, Gala, 1985; Feldman, 1987; Invernizzi, Gala, 1989; Gala, 1990).

2) Il miglioramento delle condizioni di vita, delle tecnologie e delle possibilità di intervento farmacologico ha determinato un progressivo allungamento della vita media che comporta un aumento della prevalenza dei disturbi psicopatologici legati allinvecchiamento ed in particolare alle demenze (Gala, 1996).

3) Il rapido incremento negli ultimi anni dei casi di AIDS e del numero di sieropositivi associato ad un alta incidenza e prevalenza di disturbi neuropsichiatrici (Gala et al., 1992a; 1992b; 1992c; 1993; 1994;).

4) Laumento di incidenza, soprattutto nella popolazione giovanile, di alcuni comportamenti e stili di vita associati a disturbi mentali soprattutto di personalità che risultano dannosi per la salute. In modo specifico: abuso di alcool e sostanze stupefacenti, disturbi dellalimentazione, comportamenti violenti, tentati suicidi e suicidi, comportamenti sessuali a rischio (Wells, 1988).

5) Il riconoscimento da parte dei colleghi che molte procedure terapeutiche vengono vanificate della loro efficacia per ragioni di cattiva compliance o perché poco rispettose della qualità di vita del paziente; aspetti entrambi correlati a fattori di ordine psichico (Invernizzi, Gala, 1984).

6) Situazioni di stress che si associano ad una aumentata vulnerabilità alle malattie fisiche e psichiche. Queste situazioni possono inizialmente presentarsi in forma di lievi depressioni, stati d'ansia e disturbi somatici che portano ad un aumento dell'utilizzo delle risorse sanitarie e dei costi sociali (ricoveri, farmaci, esami clinico-strumentali, assenteismo, ecc.). Più del 40% dei pazienti che afferiscono alla medicina di base presenta problemi psicologici soli o in associazione a patologie organiche; di questi appena il 20% vengono riconosciuti e ancora meno trattati (Goldberg, 1987; Katon, 1994).

7) L'avvento nella medicina di tecniche ultraspecialistiche e di conoscenze sempre più approfondite e particolareggiate rischia di frammentare l'unità del paziente che viene assistito come "organo malato", "disumanizza" il rapporto con il paziente e abbassa la qualità dell'assistenza (Cazzullo, Gala, 1984).

Queste aree di applicazione della psichiatria alla cura dei malati portatori di patologia organica è denominata Psichiatria di Consultazione che in primis si occupa dei malati ricoverati in Ospedale.

 

I DISTURBI PSICHIATRICI NELLOSPEDALE GENERALE

Gli studi condotti finora hanno evidenziato una prevalenza di disturbi psichiatrici tra i ricoverati in Ospedale Generale che varia a seconda degli studi, delle metodologie e dei pazienti arruolati, dal 23 al 61% (Goldberg, Huxley, 1980; Goldberg, Bridges, 1987; Stafford et al., 1991; Gala et al., 1992a). 
I disturbi più rappresentati, in ordine di importanza e spesso associati tra loro, sono i disordini affettivi (dal 20 al 45%), i disturbi cognitivi e mentali organici (dal 4 al 28%), i disturbi d'ansia (dal 10 al 15%), quelli di personalità (dal 2 al 15%) e i somatoformi (dal 5 al 10%) (Haynes, 1982; Matarazzo, 1982, 1984; Kebbon et al., 1985; Gala, 1997).
Le relazioni tra disturbo psichico e patologia somatica, poiché esiste sempre una ragione di ordine fisico che ha portato il paziente nella corsia dell'ospedale, sono varie:
(1)patologia somatica con patologia psichica secondaria, (2) patologia somatica con patologia psichica indipendente, (3) somatizzazione di disturbo psichiatrico (Borgquist et al., 1993).
Nel primo gruppo rientrano numerosi disturbi psichici organici, cioè secondari a un disordine fisico quali il delirium, la demenza, la sindrome amnesica, la sindrome delirante, i disturbi affettivi e d'ansia, i disturbi di personalità.
Allo stesso gruppo appartengono le altrettanto frequenti risposte psicopatologiche successive all esperienza di malattie gravi, invalidanti, croniche o ad esito mortale. Queste costituiscono una delle aree di interesse ed intervento più importanti e specifiche della psichiatria di consultazione (PC).
Ci si riferisce ad esempio, a patologie come il cancro, la dialisi, il trapianto, l'infarto o a patologie di recente comparsa come l'AIDS.
In tutte queste situazioni l'andamento della malattia, i pesanti effetti collaterali dei trattamenti, le conseguenti limitazioni fisiche e sociali mettono a dura prova l'omeostasi psichica del paziente che con alta frequenza subisce una rottura cui segue la comparsa di disturbi psichici. E' stato osservato che convivere con una malattia cronica comporta una prevalenza di disturbi psichiatrici, soprattutto depressivi, nettamente superiore a quella presente nella popolazione generale (Taylor, 1990; Gala, 1995).
Se prendiamo in considerazione il disturbo depressivo, che di tale patologia è la più frequente complicanza, questo si distribuisce in modo diverso tra le varie malattie, ma anche al loro interno (Pavan, 1981; Rodin, 1986; Craven, 1987).
La gravità della malattia fisica non sembra essere un fattore capace di spiegare da solo la comparsa di un disturbo psichico, che è quindi influenzato da altri fattori. In effetti non è stata rilevata un'associazione tra gravità della patologia organica e il rischio di sviluppare un disturbo depressivo. Questo rischio è invece significativamente associato alla presenza di un'anamnesi psichiatrica positiva e al sesso femminile (Rodin, 1986; Robinson, 1986).
Questa vulnerabilità può essere quindi legata ad una predisposizione genetica slatentizzata dallevento malattia (Von Ammon Cavanaugh, 1983; Creed, 1985).

Queste osservazioni non negano che una condizione di distress coinvolge tutti gli individui affetti da patologia grave o cronica, ma confermano che molti di loro, utilizzando risorse e supporti psicologici personali, riescono in tempi ragionevoli ad adattarsi alla nuova condizione esistenziale. Risulta invece evidente che un precoce screening psichiatrico potrebbe permettere la messa in atto di strategie di intervento capaci di ridurre o decapitare la comparsa di gravi disordini psichiatrici.
La seconda situazione, patologia somatica e patologia psichica indipendente, è altrettanto importante perché numerose osservazioni hanno dimostrato una netta associazione tra utilizzo dei servizi medici e disturbo psichiatrico. Uno studio epidemiologico del National Institute of Mental Health ha rilevato che i soggetti che affermavano di aver utilizzato negli ultimi sei mesi i servizi sanitari presentavano una percentuale di disturbi psichiatrici superiore a quella dei soggetti che non avevano avuto contatti recenti con strutture sanitarie (Bridges, 1985; Katon, 1990).
Questo fenomeno, che può in parte giustificare l'alta prevalenza di disturbi psichici riscontrati in ambito ospedaliero, viene spiegato con i comportamenti, le abitudini e le attitudini più dannose o poco rispettose nei confronti della salute fisica da parte di persone affette da problemi psicopatologici. Infine esiste il problema della somatizzazione (Escobar, 1987; Fink, 1990) .
Un fatto da tenere presente è la stretta associazione esistente tra disturbi somatici non spiegati (funzionali) e l'uso delle strutture sanitarie.
I soggetti affetti da tali disturbi utilizzano i servizi sanitari con frequenza tre volte superiore ai soggetti senza tale diagnosi (Fink, 1992).

LA RICHIESTA DELLA CONSULENZA PSICHIATRICA
Il tasso medio delle richieste di consulenza rispetto ai ricoveri ospedalieri è del 2.7% ed è più elevato negli Stati Uniti rispetto all'Europa dove raggiunge circa l1%. Le donne ricevono interventi di consulenza in misura maggiore degli uomini, così come i soggetti anziani rispetto ai giovani. Per quanto riguarda i reparti di provenienza, mediamente il 74% delle richieste giunge dalla medicina, il 20% dalla chirurgia e la quota restante dalle altre specialità (Anstee, 1972; Maguire, 1974; Mayou, 1986, 1991; Creed, 1993). Questo dato viene spiegato in vario modo.

Innanzitutto gli internisti sono tendenzialmente più attenti alle variabili psicologiche e si trovano più facilmente a confronto con problemi di diagnostica differenziale, poichè nei disturbi medici i fattori psicologici sono coinvolti più frequentemente che in quelli chirurgici. Infine la durata media di ospedalizzazione in un reparto di medicina è circa il doppio che in quelli chirurgici; questo fatto potrebbe favorire la comparsa o la rilevazione di quadri psicopatologici.
Anche le diagnosi dei casi sottoposti a consulenza non sono facilmente comparabili.Gli unici dati comuni a tutte le ricerche sono quelli relativi al suicidio-tentato suicidio e la presenza di sintomi somatici non spiegati (funzionali). Il tasso di richiesta medio per tentati suicidi è del 32% (range 5-47%), e quello per sintomi funzionali è del 18.4% (range 12-22%).
Da tutte le ricerche emerge che i disturbi affettivi risultano essere la diagnosi più frequente effettuata nelle consulenze (31%).La seconda diagnosi per frequenza è quella di disturbo mentale organico (15,5%) (Glass, 1978; Sensky, 1986; Strain, 1994).
E chiaro che nelle strutture in cui viene svolta una attività di consulenza e collegamento per specifiche popolazioni di pazienti (cancerosi, trapiantati, AIDS, ecc.) il tasso di consulenze è notevolmente più elevato.

 

VANTAGGI DELLINTERVENTO DELLA PSICHIATRIA DI CONSULTAZIONE

a) Vantaggi per il paziente
Come visto in precedenza, l'associazione tra disturbo somatico e disturbo organico provoca inevitabilmente un aggravamento di entrambe le patologie, con la presenza di quadri sintomatologici sovrapposti che possono rendere difficoltoso un buon intervento terapeutico e possono aumentare il rischio di cronicizzazione, soprattutto del disturbo psichico non diagnosticato (Kornfeld, 1996). Inoltre il riconoscimento e il trattamento integrato del disturbo psichico e somatico si traducono direttamente in un miglioramento del controllo della salute e quindi della qualità di vita. 
Bisogna inoltre tenere conto della situazione odierna degli ospedali: allo stress del ricovero, il paziente si vede aggiungere quello del personale sanitario e parasanitario che, dovendo lavorare con quadri ridotti, è costretto a turni più faticosi.
Il poco tempo a disposizione per il paziente, per ascoltarlo e per seguirlo, si traduce in una ulteriore fonte di stress per il paziente. Il paziente diventa una macchina da riparare (Edelstein, 1982). Le ansie del paziente nei confronti della malattia non trovano così un contenitore (al massimo come risposta da parte dei sanitari si prescrivono altri farmaci sedativi, ipnotici ...). Il paziente che si sente così abbandonato può adottare comportamenti che disturbano la routine del reparto, aggiungendo a sua volta una fonte di stress per il personale. In questa situazione l'intervento delle PC limita la rottura dell'omeostasi del reparto facendosi carico degli aspetti emotivi del paziente e dei sanitari (Cohen-Cole, 1986).


b) Vantaggi per il medico curante
Il controllo della comorbidità somato-psichica si traduce in una riduzione del carico assistenziale e in una facilitazione dell'iter diagnostico e terapeutico. Inoltre la comprensione delle dinamiche psicologiche del paziente rende possibile interventi più efficaci e favorisce la compliance riducendo sia gli insuccessi terapeutici sia reazioni di "burn-out" da parte del personale sanitario (Gala, 1996).

c) Vantaggi per le strutture ospedaliere
A causa del progressivo e rapido incremento dei costi di gestione sanitari, la politica sanitaria attualmente tende a ridurre l'uso delle risorse abbreviando i tempi di ricovero dei pazienti medici e/o chirurgici. Studi epidemiologici hanno messo in evidenza che i pazienti con una comorbilità psichiatrica presentano una durata di ricovero più elevata rispetto ai pazienti senza disturbi psichici, e vengono sottoposti ad un maggior numero di esami (Levitan, 1981; Mumford, 1984; Goldberg, 1995).
Recenti ricerche hanno mostrato come la PC, soprattutto in interventi precoci, è efficace nel ridurre i costi di ospedalizzazione. I pazienti visti all'interno dì un Servizio di PC, presentavano una riduzione del 14% del tempo di degenza rispetto a pazienti con patologie simili, ma che non avevano ricevuto interventi di PC (Levenson, 1990; Saravay, 1994).
L'efficacia di un intervento precoce può venire migliorata utilizzando test di screening psicologici al momento del ricovero. In Inghilterra è stato dimostrato che i costi assistenziali conseguenti ad interventi di mastectomia possono essere drasticamente ridotti se le pazienti vengono inserite in programmi di PC (Strain, 1991).Un risultato ancora più evidente è stato evidenziato sui costi di gestione di soggetti affetti da disturbi di somatizzazione che si riducevano del 50% se i soggetti stessi venivano inseriti in un programma di screening di PC (Saravay, 1996).
Prendendo in considerazione la copresenza di disturbi somatici e di disturbi psichici aggravanti o disturbanti i sintomi somatici, si può avere una riduzione degli esami specialistici e quindi un minore ricorso ai Servizi Diagnostici. Le strutture quindi, essendo sgravate da un carico di lavoro eccessivo e non gratificante, possono "concentrarsi" sul miglioramento della qualità del servizio, possono ridurre i costi di gestione (minori esami e minori spese di ricovero), e possono impegnarsi con più efficacia in interventi di alta tecnologia (Rubinow, 1983).

 

 

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