Premessa e commento introduttivo

Gli articoli 33, 34, 35 della Legge 833/78 possono dare luogo a dubbi di interpretazione. Questi dubbi sono all'origine delle pratiche diverse consolidatesi nei vari territori del Paese. Se è vero che la norma tende ad unificare le pratiche, è anche necessario rispettare le differenze che la consuetudine fissa come le migliori per un dato ambito.

La legge dedica agli accertamenti e trattamenti sanitari obbligatori (ASO e TSO) la rubrica legis dei tre articoli citati, benché poi, a ben guardare, il 35 concerna soltanto i TSO in regime di degenza ospedaliera e dal 33 al 35 si assista a un crescendo normativo.

L'art. 33 regola gli Accertamenti Sanitari Volontari (ASV) e gli ASO, i Trattamenti Sanitari Volontari (TSV) e i TSO in generale, compresi quelli effettuati non per malattia mentale. Sono previste, pertanto, situazioni cliniche non psichiatriche che richiedono eventuali ASO e TSO. La procedura è identica per i due provvedimenti e questi sono attuati dai presidi e servizi territoriali e, ove necessiti la degenza, nelle strutture ospedaliere pubbliche o convenzionate, salvaguardando per quanto possibile il diritto alla libera scelta del medico e del luogo di cura. La procedura stabilita è la seguente: li dispone il sindaco su proposta motivata di un medico.

L'art. 34 concerne sia gli ASV e i TSV, sia gli ASO e i TSO effettuati per malattia mentale. Gli interventi di prevenzione, cura e riabilitazione relativi alle malattie mentali -sembra di capire tutti gli interventi di questo tipo, compresi ASO e TSO, giacché l'affermazione succede al comma che rinvia all'art. 33 per quanto concerne ASO e TSO- sono di norma effettuati dai servizi e presidi territoriali extraospedalieri. La qual cosa consente di immaginare che ASO e TSO siano effettuabili fuori dell'ospedale, su disposizione del sindaco in seguito a proposta motivata di un medico. E' soltanto quando il TSO -e non l'ASO- prevede chele cure vengano prestate in condizioni di degenza ospedaliera -la norma considera, questa, una e non la sola possibilità-, quando cioè a fronte del bisogno di un intervento terapeutico urgente e del rifiuto del malato, non vi siano le condizioni e le circostanze che consentano di adottare tempestive ed idonee misure sanitarie extraospedaliere -i TSO vanno quindi inclusi tra le misure sanitarie extraospedaliere-, soltanto allora il provvedimento che dispone il TSO deve essere preceduto dalla convalida della proposta da parte di un medico della unità sanitaria locale e deve avvenire in specifici servizi psichiatrici di diagnosi e cura (SPDC).

L'art. 35 concerne nel titolo sia gli ASO che i TSO, ma in verità fa riferimento soltanto ai TSO in regime di degenza ospedaliera, creando una certa confusione interpretativa. La procedura è la seguente: proposta motivata di un medico, convalida della proposta da parte di un medico della unità sanitaria locale, entro 48 ore dalla convalida provvedimento disposto dal sindaco, da notificare entro 48 ore al giudice tutelare, il quale, entro le successive 48 ore, provvede con decreto motivato a convalidare o meno il provvedimento.

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E' chiaro come, a Firenze negli ultimi anni, la preoccupazione maggiore sia stata quella di abbreviare i tempi della ordinanza sindacale. Frattanto, mentre non si è fatto ricorso che eccezionalmente ad ASO e TSO in regime extraospedaliero, su semplice proposta motivata di un medico e ordinanza sindacale, senza chiamare in causa il giudice tutelare -non si è fatto quindi uso di uno strumento che pare disponibile-, con intelligenza operativa si è proceduto alla rapida effettuazione di TSO in regime di degenza ospedaliera su semplice proposta di un medico, senza correre il rischio che, i ritardi burocratici e la mancanza di un'adeguata reperibilità psichiatrica e quindi della possibilità di convalidare in tempo reale la proposta motivata di un medico, avrebbero potuto determinare. In altre realtà territoriali esiste una reperibilità psichiatrica capillare destinata soltanto a tale funzione. A Firenze, nondimeno, questa pratica ‘irregolare' ha dato dei frutti interessanti. Intanto ha mobilitato l'emergenza territoriale in un settore che altrimenti sarebbe rimasto escluso da detto intervento, creando delle competenze ‘parapsichiatriche' tra le figure dell'urgenza; ha poi evitato che prendessero piede fantasie onnipotenti circa l'effetto taumaturgico di un qualunque psichiatra, che magari non conosca neppure l'individuo visto a domicilio su proposta motivata di un medico; infine, ha contribuito a ridurre il numero dei TSO, essendo più probabile che lo psichiatra persuada un soggetto ormai arrivato nel SPDC a trattenervisi in osservazione, del fatto che quello stesso psichiatra non convalidi la proposta motivata di ricovero, formulata da un altro medico, di una persona che egli non conosca bene.

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Il protocollo esteso tiene conto dell'ambiguità normativa, delle pratiche consolidate nel nostro territorio, della materiale impossibilità di dare vita a una reperibilità capillare in questo DSM, dei problemi rappresentati dalla Polizia Municipale e delle risposte che ai nostri quesiti hanno fornito famosi esperti del settore.

Si tratta di una griglia di esecuzione orientativa, che risulta quindi ben lungi dall'imporre al singolo operatore procedure non condivise. E' inoltre da intendere come un work in progress passibile di integrazioni e correzioni.

L'ipotesi avanzata dal D.S.M. andrà esaminata dagli organi della emergenza territoriale e ospedaliera dell'A.S., prima di essere sottoposta al parere del Giudice Tutelare e della Conferenza dei Sindaci.

Come procedere a TSO psichiatrico

1) TSO in regime di degenza ospedaliera

1. Modalità di esecuzione del TSO nel SPDC

_ Sono indispensabili tre condizioni preliminari: necessità di urgenti interventi terapeutici, mancata accettazione della cura da parte dell'infermo, impossibilità di adottare idonee e tempestive misure sanitarie extraospedaliere.

_ Servono:

• certificato di proposta di TSO di un medico
• certificato di convalida della proposta da parte di un medico del Dipartimento di Salute Mentale (DSM)
• inoltro dei certificati di proposta e di convalida al Servizio Sanità del Comune, nei modi concordati con le municipalità
• ordinanza del sindaco entro le successive 48 ore
• convalida dell'ordinanza da parte dell'Autorità Giudiziaria preposta entro le 48 ore successive alla notifica a lui della medesima.

_ L'ordinanza sindacale deve essere eseguita dagli organi deputati (servizio per l'emergenza medica 118 e forza pubblica, vale a dire Polizia Municipale, Polizia di Stato, Carabinieri, Guardia di Finanza, Corpo Forestale dello Stato). Il provvedimento ha validità di sette giorni dalla data di emissione del certificato di convalida. Se, dopo tale scadenza, non fosse stato ancora eseguito, il provvedimento decade. Nel caso in cui fosse invece stato eseguito, dopo sette giorni dalla data di emissione del certificato di convalida va comunque rivalutata la situazione clinica, al fine di proporre, al Sindaco, la revoca o la proroga del provvedimento stesso.

1. Situazioni particolari

_ Sussistono le tre condizioni sopra riportate.

_ C'è soltanto il certificato di proposta di un medico.

_ E' impossibile avere la convalida territoriale in tempo utile.

Al fine di rendere immediatamente eseguibile un provvedimento sanitario ritenuto urgente, il medico proponente può avvalersi del contributo della forza pubblica, apponendo sul certificato di proposta la dicitura: ‘conclamata e attuale situazione di pericolo di natura sanitaria', intendendo per tale la situazione che, proprio per il fatto di restare invariata, possa essere fonte di danno.

_ Il certificato di convalida potrà essere eseguito al momento dell'arrivo del soggetto nel SPDC; in tal caso i due certificati saranno inoltrati come indicato al punto 1a.

_ Nel caso in cui il medico del SPDC decida di non convalidare la proposta -la persona accetta il ricovero; la persona accetta le cure; la situazione che aveva determinato la proposta risulta superata; eccetera- resta agli atti dell'ospedale la documentazione che illustra la mancata convalida.

_ Il provvedimento può venire eseguito come indicato al punto 1a.

c) Modalità di esecuzione del TSO in ospedale, ma non nel SPDC

_ In questo settore esiste un vuoto normativo. Le vaghe indicazioni fornite dall'art. 33 della legge 833 in materia di T.S.O. in generale possono produrre interpretazioni non univoche e in ogni modo trovano scarsa applicazione nella pratica. Con le tracce che seguono si è cercato di dare una risposta procedurale a situazioni di emergenza in grado di coinvolgere, come già accaduto, lo psichiatra.

_ Sono indispensabili tre condizioni: necessità di urgenti interventi terapeutici, mancata accettazione della cura da parte dell'infermo, impossibilità di adottare idonee e tempestive misure sanitarie extraospedaliere. La cura necessaria, vuoi pure rifiutata a causa di un diagnosticato disturbo psicopatologico, può però essere eseguita soltanto in un reparto medico, chirurgico o in una rianimazione, a causa della qualità dei sintomi organici riscontrati.

_ Servono:

• certificato di proposta di TSO non psichiatrico da parte di un medico, a norma dell'art. 33 della Legge 833/78
• attestazione da parte di un medico del Dipartimento di Salute Mentale (DSM) delle ragioni psicopatologiche che sostengono la mancata accettazione della cura necessaria e urgente
• inoltre dei due certificati come indicato al punto 1a
• ordinanza del sindaco entro le successive 48 ore, che riporti l'indicazione del reparto in cui il soggetto sarà ricoverato
• convalida dell'ordinanza da parte dell'Autorità Giudiziaria preposta entro le 48 ore successive alla notifica a lui della medesima.

_ Il provvedimento può venire eseguito come indicato al punto 1a.

2. TSO extraospedaliero, da effettuare in sedi diverse dal SPDC

Modalità di esecuzione

_ Il soggetto rifiuta le cure di cui necessita, ma esistono le condizioni e le circostanze che consentono di adottare tempestive ed idonee misure sanitarie extraospedaliere.

_ Servono:

• proposta motivata di un medico, da inoltrare come al punto 1a
• ordinanza sindacale.

_ Il provvedimento può venire eseguito come indicato al punto 1a.

_ Una volta esaurita la sua funzione, il provvedimento va semplicemente revocato, precisando che è stato eseguito, ovvero va proposto un TSO ospedaliero, seguendo la procedura prevista.

2. TSO che riguardi persone detenute

Modalità di esecuzione

Si procede come al punto 1b, essendo attualmente assai difficile ottenere per tempo la convalida da parte di uno psichiatra del DSM.

Come procedere ad ASO psichiatrico

_ Non si possono effettuare trattamenti coatti in corso di ASO. Per questi casi è proponibile un TSO del tipo 1, 2 o 3.

_ Può essere eseguito ovunque, salvo che nel SPDC. Nel caso in cui l'accesso al SPDC non sia filtrato dal Dipartimento di Emergenza, l'ASO potrà essere effettuato in spazi attigui ai locali di degenza.

Modalità di esecuzione

_ Il paziente rifiuta gli accertamenti di cui necessita.

_ Servono:

• proposta motivata di un medico, da inoltrare come indicato al punto 1a
• ordinanza sindacale.

_ Il provvedimento può venire eseguito come indicato al punto 1a.

_ Una volta esaurita la funzione del provvedimento, va semplicemente comunicata l'avvenuta effettuazione ovvero va proposto TSO extraospedaliero od ospedaliero, seguendo le procedure previste.

ASO e TSO dei minori

Modalità di esecuzione

_ Si procede ad ASO e TSO ogniqualvolta manchi il consenso, anche separatamente, degli esercenti la patria potestà e/o del minore.

_ La procedura da seguire è la stessa indicata ai precedenti punti, fatta salva la necessità che a convalidare la proposta di un medico sia in prima istanza un neuropsichiatra infantile del DSM -eventualmente attraverso nuovi assetti organizzativi individuati dall'A.S.- e solo in seconda istanza uno psichiatra del DSM.

_ In regime di degenza ospedaliera il TSO, se si tratta di una emergenza psichiatrica, deve essere eseguito nel SPDC, fatta salva l'individuazione, in un singolo presidio dell'Azienda Sanitaria, di un'area di degenza specifica riservata ai minori. E' comunque necessaria una corresponsabilità dell'Area Infanzia-Adolescenza nella gestione comune delle situazioni in oggetto nei luoghi di ricovero.

Il protocollo potrebbe diventare uno strumento interessante ai fini della volontà politica di sburocratizzare, fin dove possibile, la procedura dei TSO.

Di concerto con il lavoro sul protocollo è stato promosso il Corso sui TSO per la P.M., che, proprio nel timore di applicare in maniera troppo soggettiva la norma, aveva minacciato di adottare una procedura rigida, che avrebbe bloccato consuetudini d'uso ormai stabili.

A.4) Corso per la Polizia Municipale sui T.S.O, effettuato nel 1998 e nel 1999

Le lezioni del primo corso saranno raccolte dal Comune di Firenze in una specifica pubblicazione.