A.S.L. della Provincia di Bergamo Dipartimento delle Dipendenze
CARTELLA CLINICA _______________
Cognome ______________________________Nome ___________________________ Nato a __________________________________________il ______________________ Residente in _______________________Via _____________________________n°___ CAP______________ Telefono _____________________________________________ Tessera Sanitaria __________________________ Esenzione Ticket ______________ Codice Fiscale __________________________________________________________ Professione_____________________________________________________________ Scolarità ___________________________ stato civile __________________________ Inviante_________________________________________________________________ Medico Curante__________________________________________________________ |
RICHIESTA
Informazioni e counselling riguardanti:
Alcologia Dipendenze Alimentari
Tabagismo Gambling
Eroina Cocaina
Nuove droghe Altro______________________
Presa in carico per:
Alcologia Dipendenze Alimentari
Tabagismo Gambling
Eroina Cocaina
Nuove droghe Altro______________________
_________________________________________________________________________
PUBBLICO INTRAMOENIA
Data della richiesta ____________Data 1° app. _________________ I.P. _____________
SCL-90R SAC Diario ASI
AUTOCERTIFICAZIONE
Il/la sottoscritto/a .................................................. avvalendosi della facoltà concessa dall’art. 2 Legge n.15/1968, come modificato dall’art.3, comma 10 della Legge 127/97, sotto la propria responsabilità dichiara :
.............................................................................., tel. ...................................... e autorizza gli operatori del Ser.T. a verificare la veridicità di quanto dichiarato presso il/i Comune/i indicati. |
DICHIARAZIONE DI CONSENSO INFORMATO
Io sottoscritto/a ..................................................................... autorizzo gli operatori di questo servizio, del quale sono utente, In deroga all’obbligo del rispetto del segreto professionale-d’ufficio e della tutela dei dati sensibili (CPP art. 200, DPR 309/90 art.120, L. 675/96), a trasmettere :
¨ si ¨ no i miei dati anagrafici ¨ si ¨ no mie notizie di carattere personale ¨ si ¨ no dati relativi al mio stato di salute ¨ si ¨ no informazioni sull’andamento del trattamento
ai seguenti soggetti : ¨ genitori (specificare .............................................................................) ¨ familiari (specificare .............................................................................) ¨ operatori di altri servizi pubblici (specificare ..................................................) ¨ operatori di comunità terapeutica (specificare .....................................................................................) ¨ altri soggetti (specificare ..................................................................................)
Bergamo, ............................
Il/la paziente
..................................................
|
¨ Revoca dell’autorizzazione Bergamo, ...................................... Il/la paziente ..................................................................................... |
ANAMNESI FAMILIARE
Padre |
età ......., ç vivente, ç deceduto (causa ............................................................................), ç sano, ç patologie ...................................... ............................................................. |
Madre |
età ......., ç vivente, ç deceduta (causa ..............................................................……........), ç sana, ç patologie ............................................................................. |
Fratelli,sorelle |
sesso M ç F ç , età ......, ç vivente, ç deceduto/a (causa ..........................................................), ç sano/a, ç patologie ..................................................................………………................................. sesso M ç F ç , età ......, ç vivente, ç deceduto/a(causa............................................……..........), ç sano/a , ç patologie ................................................................................ sesso M ç F ç , età ......, ç vivente, ç deceduto/a (causa........................................................), ç sano, patologie.............................................................................. sesso M ” F ” , età ......, vivente, deceduto/a (causa .....................................................................), ç sano/a, ç patologie.................................................................................. |
Partner |
età ......, ç vivente, ç deceduto/a (causa ..................................…................................),ç sano/a, ç patologie ...................................................................................... |
Stato civile |
ç coniugato/a, ç celibe-nubile, ç separato/a-divorziato/a, ç vedovo/a .................................................................... |
Figli |
ç no, ç sì, .................................................................................. sesso M, età ......, ç vivente, ç deceduto (causa.......................................................................), ç sano, ç patologie .................................................................................... sesso F, età ......, ç vivente, ç deceduta (causa........................................................................), ç sana, ç patologie........................................................................ |
Parenti-fam. (....................) |
ç tossicodipendente, ç alcoldipendente, ç farmacodipendente (sostanza ......................................) Altre patologie .................................................................................. |
ANAMNESI FISIOLOGICA
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Nascita e periodo neon.
Scolarità |
ç licenza elementare, ç licenza media, ç professionale.........................., ç maturità ..….............., ç laurea .............., ç abbandono ...........…………………….........…..................................................... |
||
Servizio militare |
ç assolto (corpo ................................) ç riformato (per...………........................................................) ç obiettore |
||
Carcere |
ç no, ç sì .................................................. |
||
Occupazione |
ç occupato (occupazione attuale ................................................................) ç disoccupato, ç studente, ç casalinga, ç pensionato (pensione .….................................................) |
||
|
|||
Sviluppo psicosom. |
ç regolare |
ç patologie .................................................................................. ................................................... |
|
Appetito Alimentaz. |
ç regolare ç regolare |
ç abnorme, ç scarso, ç assente ..................................................................................... ç incongrua ................................................................................. |
|
Digestione |
ç regolare |
ç irregolare,.................................................................................. |
|
Alvo |
ç regolare |
ç alterno, ç stitico, ç diarroico .................................................... |
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Diuresi |
ç regolare |
ç irregolare .................................................................................. |
|
Ciclo mestruale |
ç regolare
|
ç patologie .................................................................................. Menarca Età ....... |
|
Gravidanze
Aborti |
çnessuna çnessuno |
ç a termine n°........, ç Patologie ................................................................................... ç IVG, ç altri n° ........, causa ..................................................... |
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Vita sessuale |
çnessuna |
ç eterosex, ç omosex, ç bisex .................................................... |
|
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|||
Comport. a rischio |
çnessuno |
ç sex .............................................................................. ç non sex .................................................................................... |
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Allergie |
ç assenti |
ç iatrogene-alimentari .................................................................. |
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Farmaci |
çnessuno |
ç sì ................................................................................ |
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Sonno |
ç regolare |
ç disturbi ............................................................................... .......................................... Legati ad uso di sostanze ç no, ç sì ........................................................................... |
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ANAMNESI PATOLOGICA REMOTA
Pat. infantili e
Adolescenziali |
ç nessuna |
malattie esantematiche ........................................................... ç altre .................................................................................... |
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||
Patologie
Successive |
ç nessuna
ç nessuna |
ç correlate all’utilizzo di sostanze ................................................................................ .................................................................................. .................................................................................. ç non correlate all’utilizzo di sostanze .......................................................................... .................................................................................. .................................................................................. …………. |
|
||
Infezioni
|
ç nessuna
|
HBV ç pos, ç neg (HBsAg ....................) ; HCV ç pos, ç neg ; HDVç pos, çneg ; HIV ç pos ç neg .................. (data sieroconversione ...............................................) Vaccino HBV ç no, ç sì (data ..................), Mantoux ç no, ç sì (data ....................) ç altre .................................................................................... .................................................................................. Follow up infettivologico ç no, ç sì (avvio, luogo .......................................................) |
|
||
Ricoveri H
Traumi abituali |
ç nessuno
ç nessuno |
ç sì (data, motivo, luogo ........................................................ .................................................................................) ç sì ........................................................................... |
ANAMNESI PATOLOGICA PROSSIMA
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Anamnesi sintetica sulle diverse forme di addiction
Sostanza o
comportamento di addiction |
ANAMNESI |
ATTUALITA’ |
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|
SI |
NO |
SI |
NO |
1. Eroina |
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|
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2. Cocaina |
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3. Cannabis |
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4. Ecstasy o simili |
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5. Amfetamine |
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6. Allucinogeni |
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7. GHB |
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8. Alcol |
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9. Nicotina |
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10. BDZ |
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11. Farmaci antidolorifici |
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12 Caffeina |
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13. Cioccolato |
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14. Integratori alimentari / anabolizzanti |
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15. Alimentazione patologica |
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16. Comportamenti di ricerca del rischio |
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17. Gioco patologico |
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18. Comportamento sessuale di addiction |
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1. Eroina
Età d’inizio ____________ Uso continuativa da ___________________________
Periodi di astinenza pregressi NO c SI c
Quanti: _____ Durata massima: __________
Trattamenti pregressi (tipo ed esito): __________________________________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________
quantità attuale ____________ costo/die #___________
Via di assunzione: E.V. c sniffata c inalata c
Contesto d’uso da solo c in gruppo c
Modalità attuale:
* Occasionale c Quali occasioni: _____________________________________________________
* Continuativo c __________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Episodi di overdose: NO c SI c quanti_________________
2. Cocaina
Età d’inizio ____________
Periodi pregressi di uso continuativo: NO c SI c
Quanti: _____ Durata massima: __________
Assunzione: sniffata c fumata c E.V. c
se uso EV da quando __________
Trattamenti pregressi (tipo ed esito):
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Ha sperimentato sintomi di astinenza?
______________________________________________________________________________________
Modalità attuale:
* Occasionale c Quali occasioni: _____________________________________________________
* Periodico c Quanto lunghi _______________________________________________________
* Continuativo c Quali occasioni: _____________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Quantità attuale_______________________ Costo/settimana # _____________
Contesto d’uso da solo c in gruppo c
3. Cannabis
Età d’inizio ____________________
uso pregresso: occasionale c periodico c continuativo c
durata massima: ____________
periodi di interruzione spontanea: NO c SI c
Quanti: _____ Durata massima: __________
Trattamenti pregressi (tipo ed esito):
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Ha sperimentato sintomi di astinenza?
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Quantità attuale: _______________ Costo/settimana # ________________
Contesto d’uso
da solo c in gruppo c a scopo ricreativo c a scopo sedativo c
altro: _________________________________________________________________________________
4. Ecstasy e simili
Età d’inizio ___________
uso pregresso: occasionale c periodico c continuativo c
durata massima: ________________________________________________________________________
tipi di prodotto usati _____________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
Via di assunzione OS c altro ____________________________________
Modalità attuale:
* Occasionale c Quali occasioni: _____________________________________________________
* Continuativo c Motivo: ____________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Contesto d’uso da solo c in gruppo c specifica: _________________________________
______________________________________________________________________________________
Quantità ad episodio: _____________________ Costo # : ______________
5. Amfetamine
Età d’inizio ______________ quantità attuale_____________________________
Assunzione: OS c altro:____________________________________
Modalità attuale:
* Occasionale c Quali occasioni: _________________________________
* Continuativo c Quali occasioni: _________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Contesto d’uso da solo c in gruppo c
Prescrizione: MMG c altro medico c Ser.T. c prescrizione altrui c
mercato illegale c costo # ___________
6. Allucinogeni
Età d’inizio ______________
Assunzione: OS c sniffata c inalata c
Modalità attuale:
* Occasionale c Quali occasioni: _________________________________
* Continuativo c Quali occasioni: _________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Quantità: _____________________ Costo # : ___________________________
Contesto d’uso da solo c in gruppo c specifica __________________
7. GHB
Età d’inizio ______________
Via di assunzione: OS c altro _______________________________
Modalità attuale:
* Occasionale c Quali occasioni: _________________________________
* Continuativo c Quali occasioni: _________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Quantità _____________________ Costo # : ___________________________
Contesto d’uso da solo c in gruppo c specifica _________________________________
8. Alcol
Età d’inizio __________ Età di esordio del problema ___________________
Modalità:
* Occasionale c Quali occasioni: _____________________________________________________
Vino c Quantità attuale: _________
Birra c Quantità attuale: _________
Superalcolici c Quantità attuale: _________
* Episodi di binge c Quali occasioni: _______________________________________________
Vino c Quantità attuale: _________
Birra c Quantità attuale: _________
Superalcolici c Quantità attuale: _________
* Continuativo c a pasto c fuori pasto c al risveglio c
Vino c Quantità attuale: _________
Birra c Quantità attuale: _________
Superalcolici c Quantità attuale: _________
Periodi di astinenza spontanea: NO c SI c
Quanti: _____ Durata massima: __________
Trattamenti pregressi (tipo ed esito):
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Ha sperimentato sintomi di astinenza?
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________
9. Nicotina.
Età d’inizio __________
Sigarette c Quantità attuale: _________
Pipa c Quantità attuale: _________
Sigari c Quantità attuale: _________
Periodi di astinenza spontanea: NO c SI c
Quanti: _____ Durata massima: __________
Trattamenti pregressi (tipo ed esito): ________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________Ha sperimentato sintomi di astinenza? _______________________________________________________
______________________________________________________________________________________
10. BDZ
Età d’inizio ___________ molecola-BDZ _________________________________
Via di assunzione: E.V. c I. M. c OS c
Motivo __________________________________________________________
Durata massima del trattamento _______________________________________
Modalità attuale:
* Occasionale c Quali occasioni: _____________________________________________________
dosaggio: ________________
* Continuativo c Motivo: ____________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________ dosaggio: ________________
Prescrizione: MMG c altro medico c Ser.T. c prescrizione altrui c
Mercato illegale c costo # ___________
11. farmaci antidolorifici
Oppiacei: NO c SI c perché?_________________________
Via di assunzione: E.V. c I. M. c OS c
Cortisonici: NO c SI c perché?_________________________
Via di assunzione: E.V. c I. M. c OS c
FANS: NO c SI c perché?_________________________
Via di assunzione: E.V. c I. M. c OS c
Abuso/dipendenza NO c SI c ______________________________________________________________________________________
Prescrizione: MMG c altro medico c Ser.T. c prescrizione altrui c
Mercato illegale c
12. Caffeina
Età d’inizio __________
Espresso c Quantità attuale: _________
Moka c Quantità attuale: _________
Ha sperimentato sintomi di astinenza? _______________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
13. Cioccolato
Quantità attuale: ________________________________________________________________________
Modalità:
occasionale c rituale c __________________________________________________________
compulsiva c ______________________________________________________________________
Sensi di colpa: NO c SI c _______________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
14. Integratori alimentari/anabolizzanti
Età d’inizio ___________ tipo di prodotto _______________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Via di assunzione: OS c I. M. c
Motivo ________________________________________________________________________________
Durata massima del trattamento____________________________________________________________
Modalità attuale:
* Occasionale c Quali occasioni: _____________________________________________________
* Continuativo c Motivo: ____________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Prescrizione: MMG c altro medico c Ser.T. c prescrizione altrui c
Mercato illegale c costo # ___________
15. Alimentazione patologica
Abbuffate NO c SI c quante__________________________________________
Digiuni NO c SI c frequenza_______________________________________
Vomito NO c SI c frequenza_______________________________________
Lassativi NO c SI c frequenza_______________________________________
Quali ____________________________________________________________________
Anoressizzanti NO c SI c frequenza_______________________________________
Quali ____________________________________________________________________
Omeopatici NO c SI c frequenza_______________________________________
Quali ____________________________________________________________________
Da erboristeria NO c SI c frequenza_______________________________________
Quali ____________________________________________________________________
Altro _________________________________________________________________________
Esercizio intenso NO c SI c frequenza_________________________________
16. Comportamenti di ricerca del rischio
alta velocità NO c SI c
sport estremi NO c SI c quali: __________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
promiscuità sessuale NO c SI c
altro: _________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
Contesto: da solo c in gruppo c in competizione c
17. Gioco patologico
Età d’esordio: ___________ Tipo di gioco _________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
spesa/settimana # _______________
Modalità attuale:
* Occasionale c Quali occasioni: _____________________________________________________
* Continuativo c __________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Periodi di astinenza: NO c SI c
Quanti: _____ Durata massima: __________
Trattamenti pregressi (tipo ed esito):
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Contesto: da solo c in gruppo c in competizione c
18. comportamento sessuale di addiction
questionario
- mantieni il segreto sulla tua vita sessuale o effettiva? Conduci una doppia vita?
- il tuo desiderio ti ha condotto ad avere rapporti sessuali in posti, situazioni o con persone che non avresti mai scelto?
- ti ritrovi spesso a guardare articoli o scene eccitanti su quotidiani, riviste o altri media?
- le tue fantasie sentimentali o sessuali interferiscono con le tue relazioni o ti impediscono di affrontare problemi?
- ti capita spesso di volerti allontanare dopo l’atto sessuale dal tuo partner? Ti capita spesso di avere rimorsi, vergogna o sensi di colpa dopo un rapporto sessuale?
- ti vergogni del tuo corpo o della tua sessualità tanto da evitare di toccarti o di avere rapporti sessuali? Hai paura di essere asessuato?
- ogni nuova relazione ha le stesse modalità distruttive che ti hanno portato a rompere l’ultima relazione?
- stai aumentando la varietà e la frequenza delle attività sessuali o sentimentali per ottenere lo stesso livello di eccitazione e di soddisfazione?
- hai mai avuto problemi legali, o rischi di averli, per pratiche quali voyeurismo, esibizionismo, prostituzione, rapporti sessuali con minorenni, telefonate a linee erotiche?
- il tuo perseguire relazioni sentimentali o sessuali interferisce con il tuo credo o sviluppo spirituale?
- le tue attività sessuali includono il rischio di malattie, gravidanze indesiderate, coercizione o violenza?
- i tuoi comportamenti sentimentali o sessuali ti hanno portato a sentirti senza speranze, isolato dagli altri o ad avere idee suicide?
ESAME OBIETTIVO GENERALE
Notizie generali
|
Statura cm ......, Peso Kg ......., P.A. ............., F.C. .............., decubito ....................... Stato di nutrizione .................................................................. |
|
Cute e annessi ç reperto normale
|
ç anomalie-patologie colorito,ecc. ............................................................................ cicatrici, ecchimosi, edemi, nevi .................................................................................. stigmate venopunture-flebiti.................................................... |
|
Reticolo venoso ç reperto normale |
ç anomalie-patologie .................................................................................. |
|
App. Musc.-Schel. ç reperto normale |
ç anomalie-patologie .................................................................................. |
|
Arti e Polsi arteriosi ç reperto normale |
ç anomalie-patologie .................................................................................. |
|
|
||
Capo e collo ç reperto normale
|
ç anomalie-patologie ç Alito ................................................................................... ç Mucosa orale .................................................................... ç Lingua ............................................................................... ç Denti .................................................................................. ç Tiroide ............................................................................... |
|
Linfonodi ç reperto normale
|
çanomalie-patologie ç LC, ç SC, ç SM,ç ASC , ç ING ............................................................................. |
|
|
||
Torace ç reperto normale
|
ç anomalie-patologie ç Respiro ............................................................................... ç FVT .................................................................................... ç SCP .................................................................................... ç MV ......................................................................... |
|
Toni cardiaci ç reperto normale |
ç anomalie-patologie ç soffio, ç ritmo, ç sfregamento pericardico ............................................................... .................................................................................. |
|
Addome-reg.lomb. ç reperto normale |
ç anomalie-patologie conformazione ....................................................................... peristalsi ................................................................................. dolenzia ................................................................................. masse, versamenti, ernie, ...................................................... .................................................................................. |
|
Fegato-colec.-milza ç reperto normale |
ç anomalie-patologie ç fegato ................................................................................. .................................................................................. ç colecisti .............................................................................. ç milza ................................................................................. |
|
App. uro-genitale ç reperto normale |
ç anomalie-patologie ç reni ........................................................................ .................................................................................. ç vescica .............................................................................. ç genitali ................................................................................ |
|
ESAME NEUROLOGICO |
||
Pupille Riflessi fot. e acc.-conv. Motilità oculare Annessi Congiuntive-sclere ROT Sensibilità cutanea Postura-deambulaz. |
ç nella norma ç conservati ç conservata ç nella norma ç nella norma ç nella norma ç conservata ç nella norma |
ç miotiche, ç midriatiche, ç fotofobia .............................................. ç torpidi, ç vivaciç, ç altro ............................................................. ç anomalie ...................................................................................... ç anomalie.................................................. ç anomalie ...................................................................................... ç anomalie.................................................. ç anomalie ...................................................................................... ç anomalie ...................................................................................... |
ESAME PSICHICO |
||
Atteggiamento Comportamento Umore Eloquio Coscienza Attenzione Memoria Percezioni Comprensione Flusso idetico |
ç collaborante ç congruo, ç eutimico ç spontaneo, ç lucida-orien. çconservata ç conservata ç nella norma ç nella norma ç nella norma |
ç poco collaborante, ç non collaborante .......................................... ç agitato, ç aggressivo, ç oppositivo, ç seduttivo .......................... ç euforico, ç disforico, ç ansioso, ç depresso, ç irritabile .............. ç logorroico, ç rallentato ................................................................. ç confusa, ç torpida ....................................................................... ç insufficiente, ç distraibile .............................................................. ç amnesia anterograda, ç amnesia retrograda ................................ ç illusioni, ç allucinazioni, ç derealizzazione .................................. ç deficitaria, ç distorta .................................................................. ç confuso, ç paranoide, delirante ................................................. |
SCALA DI AUTOVALUTAZIONE SCL 90
1. S Somatizzazione |
1
|
4
- |
12
-- |
27
-- |
40
-- |
42
-- |
48
-- |
49
-- |
52
-- |
53
-- |
56
-- |
58
-- |
|
|
|
|
|
__
12 |
2.. O-C Ossessivita — compulsività |
3
- |
9
- |
10
-- |
28
-- |
38
-- |
45
-- |
46
-- |
51 |
55 |
65 |
|
|
|
|
|
|
|
__
10 |
3I NTS Sensibilita’ interpersonale |
6
- |
21
-- |
34
-- |
36
-- |
37
-- |
41
-- |
61
-- |
69
-- |
73
-- |
|
|
|
|
|
|
|
|
__
9 |
4. D Depressione |
5
- |
14
-- |
15
-- |
20
-- |
22
-- |
26
-- |
29
-- |
30
-- |
31
-- |
32
-- |
54
-- |
71
-- |
79
-- |
|
|
|
|
__
13 |
5. A Ansietà |
2
- |
17
-- |
23
-- |
33
-- |
39
-- |
57
-- |
72
-- |
78
-- |
80
-- |
86
-- |
|
|
|
|
|
|
|
__
10 |
6. H Ostilità |
11
-- |
24
-- |
63
-- |
67
-- |
74
-- |
81
-- |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
__
6 |
7. PH Fobia |
13
-- |
25
-- |
47
-- |
50
-- |
70
-- |
75
-- |
82
-- |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
__
7 |
8. PAR Ideazione paranoide |
8
- |
18
-- |
43
-- |
68
-- |
76
-- |
83
-- |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
__
6 |
8.PSY Psicoticismo |
7
- |
16
-- |
35
-- |
62
-- |
77
-- |
84
-- |
85
-- |
87
-- |
88
-- |
90
-- |
|
|
|
|
|
|
|
__
10 |
10. ADD.I. Items addizionali |
19
-- |
44
-- |
59
-- |
60 |
64 |
66 |
89 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
__
7 |
|
||||||||||||||||||
Note |
............................................................................... ................................................................................................................................................................................................................. |
SINTESI DIAGNOSTICO-TERAPEUTICA
Diagnosi |
Asse I
Asse II
Asse III |
.................................................................................. ....................................................................................................................................................................................... .................................................................................................................. |
Trattamento richiesto |
€ nessuno |
ç MTD, ç NTX, ç DST in H, ç DST domiciliare, ç DST in DH, ç Disulfiram, ç GHB, çaltro ...................................................................... Precedenti (tipo, periodo, luogo) .................................................................... .................................................................................................................. |
Ipotesi terapeutica
|
ç nessun trattamento farmacologico .......................................................................... ç trattamento sostitutivo ....................................................... ç trattamento drug free ......................................................... |
TRATTAMENTO FARMACOLOGICO : proposta e verifica.
|
Elementi |
||
Diagnosi medica |
Asse I Asse II Asse III |
||
Richiesta del paziente |
|
||
Caratteri d’urgenza |
|
||
Indicazioni-ostacoli e controindicazioni |
|
||
|
Tipologia |
||
Proposta |
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¨ a breve termine,¨ a lungo termine ¨ ¨ day hospital, ¨ ricovero ospedaliero, ¨ domiciliare ¨ ¨ ................................................... |
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Area |
Obiettivi |
Indicatori |
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Abuso-dipendenza |
a. interruzione abuso |
1. 100% dei DT negativi 2. affido bisettimanale 3. affido settimanale |
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b. riduzione abuso |
4. dal 50 al 99% dei DT negativi 5. dal 10 al 49% dei DT negativi |
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c. riduzione del danno |
6. meno del 10% dei DT negativi 7.riduzione dosaggio metaboliti urinari 8. episodi di intoss. acuta 9. interventi ambulatoriali per patologie connesse ad abuso-dipendenza |
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d. non variazioni |
10. DT invariati |
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e. compliance |
11. rispetto orari somministrazione 12. rispetto indicazioni mediche 13. rispetto VM concordate 14. abuso di farmaci prescritti |
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patologie correlate |
f. responsabilizzazione sulla salute (per HIV, epatiti o altre patologie) |
15. accoglie proposta di visita specialistica 16. non accoglie proposta 17. si presenta a visita specialistica 18. non si presenta 19. ingresso in follow up 20. non aderisce a proposta di follow up 21. follow up infettivologico regolare 22. interrompe follow up 23. quadro immunitario o clinico migliorato 24. quadro immunitario o clinico invariato 25. quadro immunitario-clinico peggiorato |
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g. individuazione e cura di soggetti con doppia diagnosi |
26. accoglie proposta di invio a consulenza psichiatrica 27. si presenta a visita psichiatrica 28. avvio di trattamento per pat. psichiatrica 29. regolarità trattamento 30. interruzione trattamento |
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lavorativa-scolastica |
h. responsabilizzazione del soggetto rispetto alla necessità di cura |
31. concilia la cura con l’attività lavorativa 32. avvia nuova attività che consenta cura 33. sospende attività lavorativa per cura |
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i. riattivazione del soggetto nell’area |
34. inizia un progetto di inserimento lavorativo 35. si attiva autonomamente nell’area 36. raggiunge indipendenza economica 37. avvia pratiche per invalidità |
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Giudiziaria |
l. interruzione comportamenti illegali |
38. segnalazioni per artt. 121 o 75 39. arresti per reati connessi con TD 40. ritiro patente per reati connessi con TD 41. ottiene o mantiene misure alternative alla pena |
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Griglia di verifica
Obiettivi |
indic |
si |
no |
Obiettivo a |
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Obiettivo b |
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Obiettivo c |
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Obiettivo d |
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Obiettivo e |
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Obiettivo f |
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Obiettivo g |
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Obiettivo h |
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Obiettivo i |
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Obiettivo l |
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DIARIO GIORNALIERO
COGNOME E NOME
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CARTELLA |
DATA |
NOTE |
TERAPIA |
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Esami Ematochimici
Paziente .......................................................
DATA |
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GR |
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Hb |
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Ht |
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MCV |
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PLT |
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GB |
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Neutrofili |
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Eosinofili-basofili |
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Monociti |
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Linfociti |
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VES |
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Glicemia |
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Azotemia |
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Creatininemia |
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Sideremia |
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AST(GOT) |
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ALT(GPT) |
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GGT |
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FA |
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Bilirubina tot-dir. |
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Colesterolo tot-fr. |
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Trigliceridi |
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Proteine totali |
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Albumina |
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Alfa 1 - Alfa 2 |
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Beta 1 - Beta 2 |
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Gamma |
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HIV ab (elisa) |
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HBsAg - ab |
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HBcAb |
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HBeAg - Ab |
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HCV Ab |
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VDRL - TPHA |
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CD4 |
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CD8 |
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HIV RNA |
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HIV ab (W.B.) |
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Amilasi |
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Lipasi |
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PT |
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PTT |
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Fibrinogeno |
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Prolattina |
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LDH |
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CPK |
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CHE |
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Elettroliti (Na,K)) |
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Elettroliti (Ca,Cl) |
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Elettroliti (Mg,P) |
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Paziente .....................................................
DATA |
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Uricemia |
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Ammoniemia |
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Ferritina |
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Transferrina |
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HB glicosilata |
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FT3 |
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FT4 |
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TSH |
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PCR |
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HIV ag P24 |
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HAV IgM - IgG |
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HDV ab |
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CMV IgM - IgG |
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EBV ab |
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Toxo test |
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HBV DNA |
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HCV RNA |
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HDV RNA |
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Ab antinucleo |
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Ab antimitocondri |
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Ab antimus. liscio |
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Alfafetoproteina |
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CEA |
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Urine (peso sp.) |
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Urine (Ph) |
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Urine (colore) |
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Urine (proteine) |
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Urine (glucosio) |
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Urine (corpi chet.) |
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Urine (sangue,Hb) |
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Urine (sedimento) |
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