CARTELLA CLINICA _______________
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Cognome ______________________________Nome ___________________________ Nato a __________________________________________il ______________________ Residente in _______________________Via _____________________________n°___ CAP______________ Telefono _____________________________________________ Tessera Sanitaria __________________________ Esenzione Ticket ______________ Codice Fiscale __________________________________________________________ Professione_____________________________________________________________ Scolarità ___________________________ stato civile __________________________ Inviante_________________________________________________________________ Medico Curante__________________________________________________________ |
RICHIESTA
Informazioni e counselling riguardanti:
Alcologia Dipendenze Alimentari
Tabagismo Gambling
Eroina Cocaina
Nuove droghe Altro______________________
Presa in carico per:
Alcologia Dipendenze Alimentari
Tabagismo Gambling
Eroina Cocaina
Nuove droghe Altro______________________
_________________________________________________________________________
PUBBLICO INTRAMOENIA
Data della richiesta ____________Data 1° app. _________________ I.P. _____________
SCL-90R SAC Diario ASI
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AUTOCERTIFICAZIONE
Il/la sottoscritto/a ………………………………………….. avvalendosi della facoltà concessa dall’art. 2 Legge n.15/1968, come modificato dall’art.3, comma 10 della Legge 127/97, sotto la propria responsabilità dichiara :
……………………………………………………………………, tel. ……………………………….. e autorizza gli operatori del Ser.T. a verificare la veridicità di quanto dichiarato presso il/i Comune/i indicati. |
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DICHIARAZIONE DI CONSENSO INFORMATO
Io sottoscritto/a …………………………………………………………… autorizzo gli operatori di questo servizio, del quale sono utente, In deroga all’obbligo del rispetto del segreto professionale-d’ufficio e della tutela dei dati sensibili (CPP art. 200, DPR 309/90 art.120, L. 675/96), a trasmettere :
¨ si ¨ no i miei dati anagrafici ¨ si ¨ no mie notizie di carattere personale ¨ si ¨ no dati relativi al mio stato di salute ¨ si ¨ no informazioni sull’andamento del trattamento
ai seguenti soggetti : ¨ genitori (specificare …………………………………………………………………..) ¨ familiari (specificare …………………………………………………………………..) ¨ operatori di altri servizi pubblici (specificare …………………………………………..) ¨ operatori di comunità terapeutica (specificare ………………………………………………………………………….) ¨ altri soggetti (specificare ……………………………………………………………………….)
Bergamo, ……………………….
Il/la paziente
…………………………………………..
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¨ Revoca dell’autorizzazione Bergamo, ……………………………….. Il/la paziente …………………………………………………………………………. |
ANAMNESI FAMILIARE
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Padre |
età ……., ç vivente, ç deceduto (causa ………………………………………………………………….), ç sano, ç patologie ……………………………….. ……………………………………………………. |
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Madre |
età ……., ç vivente, ç deceduta (causa ……………………………………………………..…………..), ç sana, ç patologie ………………………………………………………………….. |
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Fratelli,sorelle |
sesso M ç F ç , età ……, ç vivente, ç deceduto/a (causa ………………………………………………….), ç sano/a, ç patologie ……………………………………………………………………………………………………… sesso M ç F ç , età ……, ç vivente, ç deceduto/a(causa……………………………………..…………….), ç sano/a , ç patologie …………………………………………………………………….. sesso M ç F ç , età ……, ç vivente, ç deceduto/a (causa………………………………………………..), ç sano, patologie…………………………………………………………………… sesso M ” F ” , età ……, vivente, deceduto/a (causa ……………………………………………………………), ç sano/a, ç patologie………………………………………………………………………. |
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Partner |
età ……, ç vivente, ç deceduto/a (causa …………………………….……………………………..),ç sano/a, ç patologie ………………………………………………………………………….. |
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Stato civile |
ç coniugato/a, ç celibe-nubile, ç separato/a-divorziato/a, ç vedovo/a ………………………………………………………….. |
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Figli |
ç no, ç sì, ………………………………………………………………………. sesso M, età ……, ç vivente, ç deceduto (causa……………………………………………………………..), ç sano, ç patologie ………………………………………………………………………… sesso F, età ……, ç vivente, ç deceduta (causa………………………………………………………………), ç sana, ç patologie……………………………………………………………… |
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Parenti-fam. (………………..) |
ç tossicodipendente, ç alcoldipendente, ç farmacodipendente (sostanza ………………………………..) Altre patologie ………………………………………………………………………. |
ANAMNESI FISIOLOGICA
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Nascita e periodo neon.
Scolarità |
ç licenza elementare, ç licenza media, ç professionale…………………….., ç maturità ..…………….., ç laurea ………….., ç abbandono ………..…………………………………………………………………………….. |
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Servizio militare |
ç assolto (corpo …………………………..) ç riformato (per…………………………………………………………..) ç obiettore |
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Carcere |
ç no, ç sì ………………………………………….. |
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Occupazione |
ç occupato (occupazione attuale ……………………………………………………….) ç disoccupato, ç studente, ç casalinga, ç pensionato (pensione .…………………………………………….) |
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Sviluppo psicosom. |
ç regolare |
ç patologie ………………………………………………………………………. …………………………………………… |
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Appetito Alimentaz. |
ç regolare ç regolare |
ç abnorme, ç scarso, ç assente …………………………………………………………………………. ç incongrua ……………………………………………………………………… |
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Digestione |
ç regolare |
ç irregolare,………………………………………………………………………. |
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Alvo |
ç regolare |
ç alterno, ç stitico, ç diarroico ……………………………………………. |
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Diuresi |
ç regolare |
ç irregolare ………………………………………………………………………. |
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Ciclo mestruale |
ç regolare
|
ç patologie ………………………………………………………………………. Menarca Età ……. |
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Gravidanze
Aborti |
çnessuna çnessuno |
ç a termine n°…….., ç Patologie ……………………………………………………………………….. ç IVG, ç altri n° …….., causa …………………………………………….. |
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Vita sessuale |
çnessuna |
ç eterosex, ç omosex, ç bisex ……………………………………………. |
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Comport. a rischio |
çnessuno |
ç sex …………………………………………………………………… ç non sex ………………………………………………………………………… |
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Allergie |
ç assenti |
ç iatrogene-alimentari ………………………………………………………… |
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Farmaci |
çnessuno |
ç sì …………………………………………………………………….. |
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Sonno |
ç regolare |
ç disturbi ……………………………………………………………………. …………………………………… Legati ad uso di sostanze ç no, ç sì ………………………………………………………………… |
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ANAMNESI PATOLOGICA REMOTA
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Pat. infantili e
Adolescenziali |
ç nessuna |
malattie esantematiche ………………………………………………….. ç altre ………………………………………………………………………… |
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Patologie
Successive |
ç nessuna
ç nessuna |
ç correlate all’utilizzo di sostanze …………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………. ç non correlate all’utilizzo di sostanze ……………………………………………………………….. ………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………. …………. |
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Infezioni
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ç nessuna
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HBV ç pos, ç neg (HBsAg ………………..) ; HCV ç pos, ç neg ; HDVç pos, çneg ; HIV ç pos ç neg ……………… (data sieroconversione ………………………………………..) Vaccino HBV ç no, ç sì (data ………………), Mantoux ç no, ç sì (data ………………..) ç altre ………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………. Follow up infettivologico ç no, ç sì (avvio, luogo ……………………………………………….) |
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Ricoveri H
Traumi abituali |
ç nessuno
ç nessuno |
ç sì (data, motivo, luogo ……………………………………………….. ………………………………………………………………………) ç sì ………………………………………………………………… |
ANAMNESI PATOLOGICA PROSSIMA
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Anamnesi sintetica sulle diverse forme di addiction
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Sostanza o
comportamento di addiction |
ANAMNESI |
ATTUALITA’ |
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SI |
NO |
SI |
NO |
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1. Eroina |
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2. Cocaina |
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3. Cannabis |
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4. Ecstasy o simili |
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5. Amfetamine |
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6. Allucinogeni |
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7. GHB |
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8. Alcol |
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9. Nicotina |
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10. BDZ |
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11. Farmaci antidolorifici |
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12 Caffeina |
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13. Cioccolato |
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14. Integratori alimentari / anabolizzanti |
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15. Alimentazione patologica |
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16. Comportamenti di ricerca del rischio |
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17. Gioco patologico |
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18. Comportamento sessuale di addiction |
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1. Eroina
Età d’inizio ____________ Uso continuativa da ___________________________
Periodi di astinenza pregressi NO c SI c
Quanti: _____ Durata massima: __________
Trattamenti pregressi (tipo ed esito): __________________________________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________
quantità attuale ____________ costo/die #___________
Via di assunzione: E.V. c sniffata c inalata c
Contesto d’uso da solo c in gruppo c
Modalità attuale:
* Occasionale c Quali occasioni: _____________________________________________________
* Continuativo c __________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Episodi di overdose: NO c SI c quanti_________________
2. Cocaina
Età d’inizio ____________
Periodi pregressi di uso continuativo: NO c SI c
Quanti: _____ Durata massima: __________
Assunzione: sniffata c fumata c E.V. c
se uso EV da quando __________
Trattamenti pregressi (tipo ed esito):
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Ha sperimentato sintomi di astinenza?
______________________________________________________________________________________
Modalità attuale:
* Occasionale c Quali occasioni: _____________________________________________________
* Periodico c Quanto lunghi _______________________________________________________
* Continuativo c Quali occasioni: _____________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Quantità attuale_______________________ Costo/settimana # _____________
Contesto d’uso da solo c in gruppo c
3. Cannabis
Età d’inizio ____________________
uso pregresso: occasionale c periodico c continuativo c
durata massima: ____________
periodi di interruzione spontanea: NO c SI c
Quanti: _____ Durata massima: __________
Trattamenti pregressi (tipo ed esito):
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Ha sperimentato sintomi di astinenza?
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Quantità attuale: _______________ Costo/settimana # ________________
Contesto d’uso
da solo c in gruppo c a scopo ricreativo c a scopo sedativo c
altro: _________________________________________________________________________________
4. Ecstasy e simili
Età d’inizio ___________
uso pregresso: occasionale c periodico c continuativo c
durata massima: ________________________________________________________________________
tipi di prodotto usati _____________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
Via di assunzione OS c altro ____________________________________
Modalità attuale:
* Occasionale c Quali occasioni: _____________________________________________________
* Continuativo c Motivo: ____________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Contesto d’uso da solo c in gruppo c specifica: _________________________________
______________________________________________________________________________________
Quantità ad episodio: _____________________ Costo # : ______________
5. Amfetamine
Età d’inizio ______________ quantità attuale_____________________________
Assunzione: OS c altro:____________________________________
Modalità attuale:
* Occasionale c Quali occasioni: _________________________________
* Continuativo c Quali occasioni: _________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Contesto d’uso da solo c in gruppo c
Prescrizione: MMG c altro medico c Ser.T. c prescrizione altrui c
mercato illegale c costo # ___________
6. Allucinogeni
Età d’inizio ______________
Assunzione: OS c sniffata c inalata c
Modalità attuale:
* Occasionale c Quali occasioni: _________________________________
* Continuativo c Quali occasioni: _________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Quantità: _____________________ Costo # : ___________________________
Contesto d’uso da solo c in gruppo c specifica __________________
7. GHB
Età d’inizio ______________
Via di assunzione: OS c altro _______________________________
Modalità attuale:
* Occasionale c Quali occasioni: _________________________________
* Continuativo c Quali occasioni: _________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Quantità _____________________ Costo # : ___________________________
Contesto d’uso da solo c in gruppo c specifica _________________________________
8. Alcol
Età d’inizio __________ Età di esordio del problema ___________________
Modalità:
* Occasionale c Quali occasioni: _____________________________________________________
Vino c Quantità attuale: _________
Birra c Quantità attuale: _________
Superalcolici c Quantità attuale: _________
* Episodi di binge c Quali occasioni: _______________________________________________
Vino c Quantità attuale: _________
Birra c Quantità attuale: _________
Superalcolici c Quantità attuale: _________
* Continuativo c a pasto c fuori pasto c al risveglio c
Vino c Quantità attuale: _________
Birra c Quantità attuale: _________
Superalcolici c Quantità attuale: _________
Periodi di astinenza spontanea: NO c SI c
Quanti: _____ Durata massima: __________
Trattamenti pregressi (tipo ed esito):
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Ha sperimentato sintomi di astinenza?
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________
9. Nicotina.
Età d’inizio __________
Sigarette c Quantità attuale: _________
Pipa c Quantità attuale: _________
Sigari c Quantità attuale: _________
Periodi di astinenza spontanea: NO c SI c
Quanti: _____ Durata massima: __________
Trattamenti pregressi (tipo ed esito): ________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________Ha sperimentato sintomi di astinenza? _______________________________________________________
______________________________________________________________________________________
10. BDZ
Età d’inizio ___________ molecola-BDZ _________________________________
Via di assunzione: E.V. c I. M. c OS c
Motivo __________________________________________________________
Durata massima del trattamento _______________________________________
Modalità attuale:
* Occasionale c Quali occasioni: _____________________________________________________
dosaggio: ________________
* Continuativo c Motivo: ____________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________ dosaggio: ________________
Prescrizione: MMG c altro medico c Ser.T. c prescrizione altrui c
Mercato illegale c costo # ___________
11. farmaci antidolorifici
Oppiacei: NO c SI c perché?_________________________
Via di assunzione: E.V. c I. M. c OS c
Cortisonici: NO c SI c perché?_________________________
Via di assunzione: E.V. c I. M. c OS c
FANS: NO c SI c perché?_________________________
Via di assunzione: E.V. c I. M. c OS c
Abuso/dipendenza NO c SI c ______________________________________________________________________________________
Prescrizione: MMG c altro medico c Ser.T. c prescrizione altrui c
Mercato illegale c
12. Caffeina
Età d’inizio __________
Espresso c Quantità attuale: _________
Moka c Quantità attuale: _________
Ha sperimentato sintomi di astinenza? _______________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
13. Cioccolato
Quantità attuale: ________________________________________________________________________
Modalità:
occasionale c rituale c __________________________________________________________
compulsiva c ______________________________________________________________________
Sensi di colpa: NO c SI c _______________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
14. Integratori alimentari/anabolizzanti
Età d’inizio ___________ tipo di prodotto _______________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Via di assunzione: OS c I. M. c
Motivo ________________________________________________________________________________
Durata massima del trattamento____________________________________________________________
Modalità attuale:
* Occasionale c Quali occasioni: _____________________________________________________
* Continuativo c Motivo: ____________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Prescrizione: MMG c altro medico c Ser.T. c prescrizione altrui c
Mercato illegale c costo # ___________
15. Alimentazione patologica
Abbuffate NO c SI c quante__________________________________________
Digiuni NO c SI c frequenza_______________________________________
Vomito NO c SI c frequenza_______________________________________
Lassativi NO c SI c frequenza_______________________________________
Quali ____________________________________________________________________
Anoressizzanti NO c SI c frequenza_______________________________________
Quali ____________________________________________________________________
Omeopatici NO c SI c frequenza_______________________________________
Quali ____________________________________________________________________
Da erboristeria NO c SI c frequenza_______________________________________
Quali ____________________________________________________________________
Altro _________________________________________________________________________
Esercizio intenso NO c SI c frequenza_________________________________
16. Comportamenti di ricerca del rischio
alta velocità NO c SI c
sport estremi NO c SI c quali: __________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
promiscuità sessuale NO c SI c
altro: _________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
Contesto: da solo c in gruppo c in competizione c
17. Gioco patologico
Età d’esordio: ___________ Tipo di gioco _________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
spesa/settimana # _______________
Modalità attuale:
* Occasionale c Quali occasioni: _____________________________________________________
* Continuativo c __________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Periodi di astinenza: NO c SI c
Quanti: _____ Durata massima: __________
Trattamenti pregressi (tipo ed esito):
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Contesto: da solo c in gruppo c in competizione c
18. comportamento sessuale di addiction
questionario
- mantieni il segreto sulla tua vita sessuale o effettiva? Conduci una doppia vita?
- il tuo desiderio ti ha condotto ad avere rapporti sessuali in posti, situazioni o con persone che non avresti mai scelto?
- ti ritrovi spesso a guardare articoli o scene eccitanti su quotidiani, riviste o altri media?
- le tue fantasie sentimentali o sessuali interferiscono con le tue relazioni o ti impediscono di affrontare problemi?
- ti capita spesso di volerti allontanare dopo l’atto sessuale dal tuo partner? Ti capita spesso di avere rimorsi, vergogna o sensi di colpa dopo un rapporto sessuale?
- ti vergogni del tuo corpo o della tua sessualità tanto da evitare di toccarti o di avere rapporti sessuali? Hai paura di essere asessuato?
- ogni nuova relazione ha le stesse modalità distruttive che ti hanno portato a rompere l’ultima relazione?
- stai aumentando la varietà e la frequenza delle attività sessuali o sentimentali per ottenere lo stesso livello di eccitazione e di soddisfazione?
- hai mai avuto problemi legali, o rischi di averli, per pratiche quali voyeurismo, esibizionismo, prostituzione, rapporti sessuali con minorenni, telefonate a linee erotiche?
- il tuo perseguire relazioni sentimentali o sessuali interferisce con il tuo credo o sviluppo spirituale?
- le tue attività sessuali includono il rischio di malattie, gravidanze indesiderate, coercizione o violenza?
- i tuoi comportamenti sentimentali o sessuali ti hanno portato a sentirti senza speranze, isolato dagli altri o ad avere idee suicide?
ESAME OBIETTIVO GENERALE
|
Notizie generali
|
Statura cm ……, Peso Kg ……., P.A. …………., F.C. ………….., decubito ………………….. Stato di nutrizione ………………………………………………………… |
|
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Cute e annessi ç reperto normale
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ç anomalie-patologie colorito,ecc. …………………………………………………………………. cicatrici, ecchimosi, edemi, nevi ………………………………………………………………………. stigmate venopunture-flebiti……………………………………………. |
|
|
Reticolo venoso ç reperto normale |
ç anomalie-patologie ………………………………………………………………………. |
|
|
App. Musc.-Schel. ç reperto normale |
ç anomalie-patologie ………………………………………………………………………. |
|
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Arti e Polsi arteriosi ç reperto normale |
ç anomalie-patologie ………………………………………………………………………. |
|
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|
||
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Capo e collo ç reperto normale
|
ç anomalie-patologie ç Alito ……………………………………………………………………….. ç Mucosa orale ………………………………………………………….. ç Lingua ……………………………………………………………………. ç Denti ………………………………………………………………………. ç Tiroide ……………………………………………………………………. |
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|
Linfonodi ç reperto normale
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çanomalie-patologie ç LC, ç SC, ç SM,ç ASC , ç ING ………………………………………………………………….. |
|
|
|
||
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Torace ç reperto normale
|
ç anomalie-patologie ç Respiro ……………………………………………………………………. ç FVT ………………………………………………………………………… ç SCP ………………………………………………………………………… ç MV ………………………………………………………………. |
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Toni cardiaci ç reperto normale |
ç anomalie-patologie ç soffio, ç ritmo, ç sfregamento pericardico ……………………………………………………… ………………………………………………………………………. |
|
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Addome-reg.lomb. ç reperto normale |
ç anomalie-patologie conformazione …………………………………………………………….. peristalsi ……………………………………………………………………… dolenzia ……………………………………………………………………… masse, versamenti, ernie, ……………………………………………… ………………………………………………………………………. |
|
|
Fegato-colec.-milza ç reperto normale |
ç anomalie-patologie ç fegato ……………………………………………………………………… ………………………………………………………………………. ç colecisti …………………………………………………………………… ç milza ……………………………………………………………………… |
|
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App. uro-genitale ç reperto normale |
ç anomalie-patologie ç reni ……………………………………………………………… ………………………………………………………………………. ç vescica …………………………………………………………………… ç genitali …………………………………………………………………….. |
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ESAME NEUROLOGICO |
||
|
Pupille Riflessi fot. e acc.-conv. Motilità oculare Annessi Congiuntive-sclere ROT Sensibilità cutanea Postura-deambulaz. |
ç nella norma ç conservati ç conservata ç nella norma ç nella norma ç nella norma ç conservata ç nella norma |
ç miotiche, ç midriatiche, ç fotofobia ………………………………………. ç torpidi, ç vivaciç, ç altro ……………………………………………………. ç anomalie ………………………………………………………………………….. ç anomalie………………………………………….. ç anomalie ………………………………………………………………………….. ç anomalie………………………………………….. ç anomalie ………………………………………………………………………….. ç anomalie ………………………………………………………………………….. |
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ESAME PSICHICO |
||
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Atteggiamento Comportamento Umore Eloquio Coscienza Attenzione Memoria Percezioni Comprensione Flusso idetico |
ç collaborante ç congruo, ç eutimico ç spontaneo, ç lucida-orien. çconservata ç conservata ç nella norma ç nella norma ç nella norma |
ç poco collaborante, ç non collaborante …………………………………… ç agitato, ç aggressivo, ç oppositivo, ç seduttivo …………………….. ç euforico, ç disforico, ç ansioso, ç depresso, ç irritabile ………….. ç logorroico, ç rallentato ……………………………………………………….. ç confusa, ç torpida …………………………………………………………….. ç insufficiente, ç distraibile …………………………………………………….. ç amnesia anterograda, ç amnesia retrograda ………………………….. ç illusioni, ç allucinazioni, ç derealizzazione ……………………………. ç deficitaria, ç distorta ………………………………………………………… ç confuso, ç paranoide, delirante …………………………………………. |
SCALA DI AUTOVALUTAZIONE SCL 90
|
1. S Somatizzazione |
1
|
4
– |
12
— |
27
— |
40
— |
42
— |
48
— |
49
— |
52
— |
53
— |
56
— |
58
— |
|
|
|
|
|
__
12 |
|
2.. O-C Ossessivita — compulsività |
3
– |
9
– |
10
— |
28
— |
38
— |
45
— |
46
— |
51 |
55 |
65 |
|
|
|
|
|
|
|
__
10 |
|
3I NTS Sensibilita’ interpersonale |
6
– |
21
— |
34
— |
36
— |
37
— |
41
— |
61
— |
69
— |
73
— |
|
|
|
|
|
|
|
|
__
9 |
|
4. D Depressione |
5
– |
14
— |
15
— |
20
— |
22
— |
26
— |
29
— |
30
— |
31
— |
32
— |
54
— |
71
— |
79
— |
|
|
|
|
__
13 |
|
5. A Ansietà |
2
– |
17
— |
23
— |
33
— |
39
— |
57
— |
72
— |
78
— |
80
— |
86
— |
|
|
|
|
|
|
|
__
10 |
|
6. H Ostilità |
11
— |
24
— |
63
— |
67
— |
74
— |
81
— |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
__
6 |
|
7. PH Fobia |
13
— |
25
— |
47
— |
50
— |
70
— |
75
— |
82
— |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
__
7 |
|
8. PAR Ideazione paranoide |
8
– |
18
— |
43
— |
68
— |
76
— |
83
— |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
__
6 |
|
8.PSY Psicoticismo |
7
– |
16
— |
35
— |
62
— |
77
— |
84
— |
85
— |
87
— |
88
— |
90
— |
|
|
|
|
|
|
|
__
10 |
|
10. ADD.I. Items addizionali |
19
— |
44
— |
59
— |
60 |
64 |
66 |
89 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
__
7 |
|
|
||||||||||||||||||
|
Note |
……………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. |
|||||||||||||||||
SINTESI DIAGNOSTICO-TERAPEUTICA
|
Diagnosi |
Asse I
Asse II
Asse III |
………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… |
|
Trattamento richiesto |
€ nessuno |
ç MTD, ç NTX, ç DST in H, ç DST domiciliare, ç DST in DH, ç Disulfiram, ç GHB, çaltro ……………………………………………………………. Precedenti (tipo, periodo, luogo) ………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………… |
|
Ipotesi terapeutica
|
ç nessun trattamento farmacologico ……………………………………………………………….. ç trattamento sostitutivo ………………………………………………. ç trattamento drug free ………………………………………………… |
|
TRATTAMENTO FARMACOLOGICO : proposta e verifica.
|
|
Elementi |
||
|
Diagnosi medica |
Asse I Asse II Asse III |
||
|
Richiesta del paziente |
|
||
|
Caratteri d’urgenza |
|
||
|
Indicazioni-ostacoli e controindicazioni |
|
||
|
|
Tipologia |
||
|
Proposta |
|
¨ a breve termine,¨ a lungo termine ¨ ¨ day hospital, ¨ ricovero ospedaliero, ¨ domiciliare ¨ ¨ …………………………………………… |
|
|
Area |
Obiettivi |
Indicatori |
|
|
Abuso-dipendenza |
a. interruzione abuso |
1. 100% dei DT negativi 2. affido bisettimanale 3. affido settimanale |
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b. riduzione abuso |
4. dal 50 al 99% dei DT negativi 5. dal 10 al 49% dei DT negativi |
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c. riduzione del danno |
6. meno del 10% dei DT negativi 7.riduzione dosaggio metaboliti urinari 8. episodi di intoss. acuta 9. interventi ambulatoriali per patologie connesse ad abuso-dipendenza |
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d. non variazioni |
10. DT invariati |
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e. compliance |
11. rispetto orari somministrazione 12. rispetto indicazioni mediche 13. rispetto VM concordate 14. abuso di farmaci prescritti |
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patologie correlate |
f. responsabilizzazione sulla salute (per HIV, epatiti o altre patologie) |
15. accoglie proposta di visita specialistica 16. non accoglie proposta 17. si presenta a visita specialistica 18. non si presenta 19. ingresso in follow up 20. non aderisce a proposta di follow up 21. follow up infettivologico regolare 22. interrompe follow up 23. quadro immunitario o clinico migliorato 24. quadro immunitario o clinico invariato 25. quadro immunitario-clinico peggiorato |
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g. individuazione e cura di soggetti con doppia diagnosi |
26. accoglie proposta di invio a consulenza psichiatrica 27. si presenta a visita psichiatrica 28. avvio di trattamento per pat. psichiatrica 29. regolarità trattamento 30. interruzione trattamento |
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lavorativa-scolastica |
h. responsabilizzazione del soggetto rispetto alla necessità di cura |
31. concilia la cura con l’attività lavorativa 32. avvia nuova attività che consenta cura 33. sospende attività lavorativa per cura |
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i. riattivazione del soggetto nell’area |
34. inizia un progetto di inserimento lavorativo 35. si attiva autonomamente nell’area 36. raggiunge indipendenza economica 37. avvia pratiche per invalidità |
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Giudiziaria |
l. interruzione comportamenti illegali |
38. segnalazioni per artt. 121 o 75 39. arresti per reati connessi con TD 40. ritiro patente per reati connessi con TD 41. ottiene o mantiene misure alternative alla pena |
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Griglia di verifica
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Obiettivi |
indic |
si |
no |
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Obiettivo a |
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Obiettivo b |
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Obiettivo c |
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Obiettivo d |
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Obiettivo e |
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Obiettivo f |
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Obiettivo g |
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Obiettivo h |
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Obiettivo i |
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Obiettivo l |
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DIARIO GIORNALIERO
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COGNOME E NOME
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CARTELLA |
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DATA |
NOTE |
TERAPIA |
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Esami Ematochimici
Paziente ……………………………………………….
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DATA |
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GR |
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Hb |
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Ht |
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MCV |
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PLT |
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GB |
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Neutrofili |
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Eosinofili-basofili |
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Monociti |
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Linfociti |
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VES |
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Glicemia |
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Azotemia |
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Creatininemia |
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Sideremia |
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AST(GOT) |
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ALT(GPT) |
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GGT |
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FA |
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Bilirubina tot-dir. |
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Colesterolo tot-fr. |
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Trigliceridi |
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Proteine totali |
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Albumina |
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Alfa 1 – Alfa 2 |
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Beta 1 – Beta 2 |
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Gamma |
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HIV ab (elisa) |
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HBsAg – ab |
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HBcAb |
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HBeAg – Ab |
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HCV Ab |
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VDRL – TPHA |
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CD4 |
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CD8 |
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HIV RNA |
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HIV ab (W.B.) |
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Amilasi |
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Lipasi |
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PT |
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PTT |
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Fibrinogeno |
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Prolattina |
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LDH |
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CPK |
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CHE |
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Elettroliti (Na,K)) |
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Elettroliti (Ca,Cl) |
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Elettroliti (Mg,P) |
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Paziente ……………………………………………..
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DATA |
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Uricemia |
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Ammoniemia |
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Ferritina |
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Transferrina |
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HB glicosilata |
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FT3 |
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FT4 |
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TSH |
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PCR |
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HIV ag P24 |
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HAV IgM – IgG |
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HDV ab |
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CMV IgM – IgG |
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EBV ab |
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Toxo test |
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HBV DNA |
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HCV RNA |
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HDV RNA |
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Ab antinucleo |
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Ab antimitocondri |
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Ab antimus. liscio |
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Alfafetoproteina |
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CEA |
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Urine (peso sp.) |
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Urine (Ph) |
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Urine (colore) |
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Urine (proteine) |
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Urine (glucosio) |
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Urine (corpi chet.) |
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Urine (sangue,Hb) |
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Urine (sedimento) |
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