A.S.L. della Provincia di Bergamo Dipartimento delle Dipendenze

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3 dicembre, 2012 - 11:08

 

CARTELLA CLINICA _______________

Cognome ______________________________Nome ___________________________

Nato a __________________________________________il ______________________

Residente in _______________________Via _____________________________n°___

CAP______________ Telefono _____________________________________________

Tessera Sanitaria __________________________ Esenzione Ticket ______________

Codice Fiscale __________________________________________________________

Professione_____________________________________________________________

Scolarità ___________________________ stato civile __________________________

Inviante_________________________________________________________________

Medico Curante__________________________________________________________

 

RICHIESTA

Informazioni e counselling riguardanti:

 Alcologia  Dipendenze Alimentari

 

 Tabagismo  Gambling

 Eroina  Cocaina

 Nuove droghe  Altro______________________

Presa in carico per:

 Alcologia  Dipendenze Alimentari

 

 Tabagismo  Gambling

 Eroina  Cocaina

 Nuove droghe  Altro______________________

_________________________________________________________________________

 PUBBLICO  INTRAMOENIA

 

Data della richiesta ____________Data 1° app. _________________ I.P. _____________

SCL-90R  SAC  Diario  ASI 

 

 

 

 

AUTOCERTIFICAZIONE

 

 

Il/la sottoscritto/a ..................................................
avvalendosi della facoltà concessa dall’art. 2 Legge n.15/1968, come modificato dall’art.3, comma 10 della Legge 127/97, sotto la propria responsabilità dichiara :

  •  
  • di essere nato/a a .................................................................. il .........................
  • di essere residente a ....................................................................... in via ...........................................
  •  

.............................................................................., tel. ......................................

e autorizza gli operatori del Ser.T. a verificare la veridicità di quanto dichiarato presso il/i Comune/i indicati.

 

 

 

DICHIARAZIONE DI CONSENSO INFORMATO

 

 

Io sottoscritto/a ..................................................................... autorizzo gli operatori di questo servizio, del quale sono utente, In deroga all’obbligo del rispetto del segreto professionale-d’ufficio e della tutela dei dati sensibili (CPP art. 200, DPR 309/90 art.120, L. 675/96), a trasmettere :

 

¨ si ¨ no i miei dati anagrafici

¨ si ¨ no mie notizie di carattere personale

¨ si ¨ no dati relativi al mio stato di salute

¨ si ¨ no informazioni sull’andamento del trattamento

 

ai seguenti soggetti :

¨ genitori (specificare .............................................................................)

¨ familiari (specificare .............................................................................)

¨ operatori di altri servizi pubblici (specificare ..................................................)

¨ operatori di comunità terapeutica (specificare .....................................................................................)

¨ altri soggetti (specificare ..................................................................................)

 

Bergamo, ............................

 

 

Il/la paziente

 

..................................................

 

 

¨ Revoca dell’autorizzazione

Bergamo, ...................................... Il/la paziente .....................................................................................

 

 

 

 

ANAMNESI FAMILIARE

 

Padre

età ......., ç vivente, ç deceduto (causa ............................................................................), ç sano,

ç patologie ...................................... .............................................................

Madre

età ......., ç vivente, ç deceduta (causa ..............................................................……........), ç sana, ç patologie .............................................................................

Fratelli,sorelle

sesso M ç F ç , età ......, ç vivente, ç deceduto/a (causa ..........................................................), ç sano/a, ç patologie ..................................................................……………….................................

sesso M ç F ç , età ......, ç vivente, ç deceduto/a(causa............................................……..........), ç sano/a , ç patologie ................................................................................

sesso M ç F ç , età ......, ç vivente, ç deceduto/a (causa........................................................), ç sano, patologie..............................................................................

sesso M ” F ” , età ......, vivente, deceduto/a (causa .....................................................................), ç sano/a, ç patologie..................................................................................

Partner

età ......, ç vivente, ç deceduto/a (causa ..................................…................................),ç sano/a, ç patologie ......................................................................................

Stato civile

ç coniugato/a, ç celibe-nubile, ç separato/a-divorziato/a, ç vedovo/a

....................................................................

Figli

ç no, ç sì, ..................................................................................

sesso M, età ......, ç vivente, ç deceduto (causa.......................................................................), ç sano, ç patologie ....................................................................................

sesso F, età ......, ç vivente, ç deceduta (causa........................................................................), ç sana, ç patologie........................................................................

Parenti-fam.

(....................)

ç tossicodipendente, ç alcoldipendente, ç farmacodipendente (sostanza ......................................)

Altre patologie ..................................................................................

 

 

 

 

 

 

 

ANAMNESI FISIOLOGICA

 

 

 

 

Nascita e periodo neon.

 

Scolarità

 

ç licenza elementare, ç licenza media, ç professionale.........................., ç maturità ..….............., ç laurea .............., ç abbandono ...........…………………….........….....................................................

 

Servizio militare

 

ç assolto (corpo ................................) ç riformato (per...………........................................................)

ç obiettore

 

Carcere

 

ç no, ç sì ..................................................

 

Occupazione

 

ç occupato (occupazione attuale ................................................................) ç disoccupato, ç studente, ç casalinga, ç pensionato (pensione .….................................................)

 

 

Sviluppo psicosom.

 

ç regolare

 

ç patologie ..................................................................................

...................................................

 

Appetito Alimentaz.

 

ç regolare

ç regolare

 

ç abnorme, ç scarso, ç assente .....................................................................................

ç incongrua .................................................................................

 

Digestione

 

ç regolare

 

ç irregolare,..................................................................................

 

Alvo

 

ç regolare

 

ç alterno, ç stitico, ç diarroico ....................................................

 

Diuresi

 

ç regolare

 

ç irregolare ..................................................................................

 

Ciclo mestruale

 

ç regolare

 

 

ç patologie .................................................................................. Menarca Età .......

 

Gravidanze

 

Aborti

 

çnessuna

çnessuno

 

ç a termine n°........, ç Patologie ................................................................................... ç IVG, ç altri n° ........, causa .....................................................

 

Vita sessuale

 

çnessuna

 

ç eterosex, ç omosex, ç bisex ....................................................

 

 

Comport. a rischio

 

çnessuno

 

ç sex ..............................................................................

ç non sex ....................................................................................

 

Allergie

 

ç assenti

 

ç iatrogene-alimentari ..................................................................

 

Farmaci

 

çnessuno

 

ç sì ................................................................................

 

Sonno

 

ç regolare

 

ç disturbi ............................................................................... ..........................................

Legati ad uso di sostanze ç no, ç sì ...........................................................................

       

 

 

ANAMNESI PATOLOGICA REMOTA

 

 

 

Pat. infantili e

 

Adolescenziali

 

ç nessuna

 

malattie esantematiche ...........................................................

ç altre ....................................................................................

 

 

Patologie

 

Successive

 

ç nessuna

 

 

ç nessuna

 

ç correlate all’utilizzo di sostanze ................................................................................

..................................................................................

..................................................................................

ç non correlate all’utilizzo di sostanze ..........................................................................

..................................................................................

..................................................................................

………….

 

 

Infezioni

 

 

 

ç nessuna

 

 

 

HBV ç pos, ç neg (HBsAg ....................) ; HCV ç pos, ç neg ; HDVç pos, çneg ;

HIV ç pos ç neg .................. (data sieroconversione ...............................................)

Vaccino HBV ç no, ç sì (data ..................), Mantoux ç no, ç sì (data ....................)

ç altre ....................................................................................

..................................................................................

Follow up infettivologico ç no, ç sì (avvio, luogo .......................................................)

 

 

Ricoveri H

 

Traumi abituali

 

ç nessuno

 

ç nessuno

 

ç sì (data, motivo, luogo ........................................................

.................................................................................) ç sì ...........................................................................

 

 

 

 

 

ANAMNESI PATOLOGICA PROSSIMA

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Anamnesi sintetica sulle diverse forme di addiction

 

 

 

Sostanza o

 

comportamento di addiction

ANAMNESI

ATTUALITA’

 

SI

NO

SI

NO

1. Eroina

 

 

 

 

2. Cocaina

 

 

 

 

3. Cannabis

 

 

 

 

4. Ecstasy o simili

 

 

 

 

5. Amfetamine

 

 

 

 

6. Allucinogeni

 

 

 

 

7. GHB

 

 

 

 

8. Alcol

 

 

 

 

9. Nicotina

 

 

 

 

10. BDZ

 

 

 

 

11. Farmaci antidolorifici

 

 

 

 

12 Caffeina

 

 

 

 

13. Cioccolato

 

 

 

 

14. Integratori alimentari / anabolizzanti

 

 

 

 

15. Alimentazione patologica

 

 

 

 

16. Comportamenti di ricerca del rischio

 

 

 

 

17. Gioco patologico

 

 

 

 

18. Comportamento sessuale di addiction

 

 

 

 

 

1. Eroina

Età d’inizio ____________ Uso continuativa da ___________________________

Periodi di astinenza pregressi NO c SI c

Quanti: _____ Durata massima: __________

Trattamenti pregressi (tipo ed esito): __________________________________________________________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________

quantità attuale ____________ costo/die #___________

Via di assunzione: E.V. c sniffata c inalata c

Contesto d’uso da solo c in gruppo c

Modalità attuale:

* Occasionale c Quali occasioni: _____________________________________________________

* Continuativo c __________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Episodi di overdose: NO c SI c quanti_________________

2. Cocaina

Età d’inizio ____________

Periodi pregressi di uso continuativo: NO c SI c

Quanti: _____ Durata massima: __________

Assunzione: sniffata c fumata c E.V. c

se uso EV da quando __________

Trattamenti pregressi (tipo ed esito):

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Ha sperimentato sintomi di astinenza?

______________________________________________________________________________________

Modalità attuale:

* Occasionale c Quali occasioni: _____________________________________________________

* Periodico c Quanto lunghi _______________________________________________________

* Continuativo c Quali occasioni: _____________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Quantità attuale_______________________ Costo/settimana # _____________

Contesto d’uso da solo c in gruppo c

3. Cannabis

Età d’inizio ____________________

uso pregresso: occasionale c periodico c continuativo c

durata massima: ____________

periodi di interruzione spontanea: NO c SI c

Quanti: _____ Durata massima: __________

Trattamenti pregressi (tipo ed esito):

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Ha sperimentato sintomi di astinenza?

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Quantità attuale: _______________ Costo/settimana # ________________

Contesto d’uso

da solo c in gruppo c a scopo ricreativo c a scopo sedativo c

altro: _________________________________________________________________________________

4. Ecstasy e simili

Età d’inizio ___________

uso pregresso: occasionale c periodico c continuativo c

durata massima: ________________________________________________________________________

tipi di prodotto usati _____________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________

Via di assunzione OS c altro ____________________________________

Modalità attuale:

* Occasionale c Quali occasioni: _____________________________________________________

* Continuativo c Motivo: ____________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Contesto d’uso da solo c in gruppo c specifica: _________________________________

______________________________________________________________________________________

Quantità ad episodio: _____________________ Costo # : ______________

 

5. Amfetamine

Età d’inizio ______________ quantità attuale_____________________________

Assunzione: OS c altro:____________________________________

Modalità attuale:

* Occasionale c Quali occasioni: _________________________________

* Continuativo c Quali occasioni: _________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Contesto d’uso da solo c in gruppo c

Prescrizione: MMG c altro medico c Ser.T. c prescrizione altrui c

mercato illegale c costo # ___________

6. Allucinogeni

Età d’inizio ______________

Assunzione: OS c sniffata c inalata c

Modalità attuale:

* Occasionale c Quali occasioni: _________________________________

* Continuativo c Quali occasioni: _________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Quantità: _____________________ Costo # : ___________________________

Contesto d’uso da solo c in gruppo c specifica __________________

7. GHB

Età d’inizio ______________

Via di assunzione: OS c altro _______________________________

Modalità attuale:

* Occasionale c Quali occasioni: _________________________________

* Continuativo c Quali occasioni: _________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Quantità _____________________ Costo # : ___________________________

Contesto d’uso da solo c in gruppo c specifica _________________________________

 

8. Alcol

Età d’inizio __________ Età di esordio del problema ___________________

Modalità:

* Occasionale c Quali occasioni: _____________________________________________________

Vino c Quantità attuale: _________

Birra c Quantità attuale: _________

Superalcolici c Quantità attuale: _________

* Episodi di binge c Quali occasioni: _______________________________________________

Vino c Quantità attuale: _________

Birra c Quantità attuale: _________

Superalcolici c Quantità attuale: _________

* Continuativo c a pasto c fuori pasto c al risveglio c

Vino c Quantità attuale: _________

Birra c Quantità attuale: _________

Superalcolici c Quantità attuale: _________

Periodi di astinenza spontanea: NO c SI c

Quanti: _____ Durata massima: __________

Trattamenti pregressi (tipo ed esito):

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Ha sperimentato sintomi di astinenza?

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________

9. Nicotina.

Età d’inizio __________

Sigarette c Quantità attuale: _________

Pipa c Quantità attuale: _________

Sigari c Quantità attuale: _________

Periodi di astinenza spontanea: NO c SI c

Quanti: _____ Durata massima: __________

Trattamenti pregressi (tipo ed esito): ________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________Ha sperimentato sintomi di astinenza? _______________________________________________________

______________________________________________________________________________________

10. BDZ

Età d’inizio ___________ molecola-BDZ _________________________________

Via di assunzione: E.V. c I. M. c OS c

Motivo __________________________________________________________

Durata massima del trattamento _______________________________________

Modalità attuale:

* Occasionale c Quali occasioni: _____________________________________________________

dosaggio: ________________

* Continuativo c Motivo: ____________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________ dosaggio: ________________

Prescrizione: MMG c altro medico c Ser.T. c prescrizione altrui c

Mercato illegale c costo # ___________

11. farmaci antidolorifici

Oppiacei: NO c SI c perché?_________________________

Via di assunzione: E.V. c I. M. c OS c

Cortisonici: NO c SI c perché?_________________________

Via di assunzione: E.V. c I. M. c OS c

FANS: NO c SI c perché?_________________________

Via di assunzione: E.V. c I. M. c OS c

Abuso/dipendenza NO c SI c ______________________________________________________________________________________

 

 

Prescrizione: MMG c altro medico c Ser.T. c prescrizione altrui c

Mercato illegale c

 

12. Caffeina

Età d’inizio __________

Espresso c Quantità attuale: _________

Moka c Quantità attuale: _________

Ha sperimentato sintomi di astinenza? _______________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

13. Cioccolato

Quantità attuale: ________________________________________________________________________

Modalità:

occasionale c rituale c __________________________________________________________

compulsiva c ______________________________________________________________________

Sensi di colpa: NO c SI c _______________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

14. Integratori alimentari/anabolizzanti

Età d’inizio ___________ tipo di prodotto _______________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Via di assunzione: OS c I. M. c

Motivo ________________________________________________________________________________

Durata massima del trattamento____________________________________________________________

Modalità attuale:

* Occasionale c Quali occasioni: _____________________________________________________

* Continuativo c Motivo: ____________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Prescrizione: MMG c altro medico c Ser.T. c prescrizione altrui c

Mercato illegale c costo # ___________

15. Alimentazione patologica

Abbuffate NO c SI c quante__________________________________________

Digiuni NO c SI c frequenza_______________________________________

Vomito NO c SI c frequenza_______________________________________

Lassativi NO c SI c frequenza_______________________________________

Quali ____________________________________________________________________

Anoressizzanti NO c SI c frequenza_______________________________________

Quali ____________________________________________________________________

Omeopatici NO c SI c frequenza_______________________________________

Quali ____________________________________________________________________

Da erboristeria NO c SI c frequenza_______________________________________

Quali ____________________________________________________________________

Altro _________________________________________________________________________

Esercizio intenso NO c SI c frequenza_________________________________

 

16. Comportamenti di ricerca del rischio

alta velocità NO c SI c

sport estremi NO c SI c quali: __________________________________________

______________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________

promiscuità sessuale NO c SI c

altro: _________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________

Contesto: da solo c in gruppo c in competizione c

17. Gioco patologico

Età d’esordio: ___________ Tipo di gioco _________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

spesa/settimana # _______________

Modalità attuale:

* Occasionale c Quali occasioni: _____________________________________________________

* Continuativo c __________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Periodi di astinenza: NO c SI c

Quanti: _____ Durata massima: __________

Trattamenti pregressi (tipo ed esito):

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Contesto: da solo c in gruppo c in competizione c

 

18. comportamento sessuale di addiction

questionario

  1. mantieni il segreto sulla tua vita sessuale o effettiva? Conduci una doppia vita?
  2. il tuo desiderio ti ha condotto ad avere rapporti sessuali in posti, situazioni o con persone che non avresti mai scelto?
  3. ti ritrovi spesso a guardare articoli o scene eccitanti su quotidiani, riviste o altri media?
  4. le tue fantasie sentimentali o sessuali interferiscono con le tue relazioni o ti impediscono di affrontare problemi?
  5. ti capita spesso di volerti allontanare dopo l’atto sessuale dal tuo partner? Ti capita spesso di avere rimorsi, vergogna o sensi di colpa dopo un rapporto sessuale?
  6. ti vergogni del tuo corpo o della tua sessualità tanto da evitare di toccarti o di avere rapporti sessuali? Hai paura di essere asessuato?
  7. ogni nuova relazione ha le stesse modalità distruttive che ti hanno portato a rompere l’ultima relazione?
  8. stai aumentando la varietà e la frequenza delle attività sessuali o sentimentali per ottenere lo stesso livello di eccitazione e di soddisfazione?
  9. hai mai avuto problemi legali, o rischi di averli, per pratiche quali voyeurismo, esibizionismo, prostituzione, rapporti sessuali con minorenni, telefonate a linee erotiche?
  10. il tuo perseguire relazioni sentimentali o sessuali interferisce con il tuo credo o sviluppo spirituale?
  11. le tue attività sessuali includono il rischio di malattie, gravidanze indesiderate, coercizione o violenza?
  12. i tuoi comportamenti sentimentali o sessuali ti hanno portato a sentirti senza speranze, isolato dagli altri o ad avere idee suicide?

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

ESAME OBIETTIVO GENERALE

 

Notizie generali

 

 

Statura cm ......, Peso Kg ......., P.A. ............., F.C. .............., decubito .......................

Stato di nutrizione ..................................................................

Cute e annessi

ç reperto normale

 

 

 

 

ç anomalie-patologie

colorito,ecc. ............................................................................

cicatrici, ecchimosi, edemi, nevi ..................................................................................

stigmate venopunture-flebiti....................................................

Reticolo venoso

ç reperto normale

 

ç anomalie-patologie

..................................................................................

App. Musc.-Schel. ç reperto normale

 

ç anomalie-patologie

..................................................................................

Arti e Polsi arteriosi ç reperto normale

 

ç anomalie-patologie

..................................................................................

 

Capo e collo

ç reperto normale

 

 

 

 

 

 

ç anomalie-patologie

ç Alito ...................................................................................

ç Mucosa orale ....................................................................

ç Lingua ...............................................................................

ç Denti ..................................................................................

ç Tiroide ...............................................................................

Linfonodi

ç reperto normale

 

 

çanomalie-patologie

ç LC, ç SC, ç SM,ç ASC , ç ING .............................................................................

 

Torace

ç reperto normale

 

 

 

ç anomalie-patologie

ç Respiro ...............................................................................

ç FVT ....................................................................................

ç SCP .................................................................................... ç MV .........................................................................

Toni cardiaci

ç reperto normale

 

ç anomalie-patologie

ç soffio, ç ritmo, ç sfregamento pericardico ...............................................................

..................................................................................

Addome-reg.lomb. ç reperto normale

 

ç anomalie-patologie

conformazione .......................................................................

peristalsi .................................................................................

dolenzia .................................................................................

masse, versamenti, ernie, ......................................................

..................................................................................

Fegato-colec.-milza ç reperto normale

 

ç anomalie-patologie

ç fegato .................................................................................

..................................................................................

ç colecisti ..............................................................................

ç milza .................................................................................

App. uro-genitale

ç reperto normale

 

ç anomalie-patologie

ç reni ........................................................................

..................................................................................

ç vescica ..............................................................................

ç genitali ................................................................................

 

ESAME NEUROLOGICO

Pupille

Riflessi fot. e acc.-conv.

Motilità oculare

Annessi

Congiuntive-sclere

ROT

Sensibilità cutanea

Postura-deambulaz.

ç nella norma

ç conservati

ç conservata

ç nella norma

ç nella norma

ç nella norma

ç conservata

ç nella norma

ç miotiche, ç midriatiche, ç fotofobia ..............................................

ç torpidi, ç vivaciç, ç altro .............................................................

ç anomalie ......................................................................................

ç anomalie..................................................

ç anomalie ......................................................................................

ç anomalie..................................................

ç anomalie ...................................................................................... ç anomalie ......................................................................................

 

 

 

ESAME PSICHICO

 

Atteggiamento Comportamento Umore

Eloquio

Coscienza

Attenzione

Memoria

Percezioni

Comprensione

Flusso idetico

 

ç collaborante

ç congruo,

ç eutimico

ç spontaneo,

ç lucida-orien.

çconservata

ç conservata

ç nella norma

ç nella norma

ç nella norma

 

ç poco collaborante, ç non collaborante ..........................................

ç agitato, ç aggressivo, ç oppositivo, ç seduttivo .......................... ç euforico, ç disforico, ç ansioso, ç depresso, ç irritabile .............. ç logorroico, ç rallentato ................................................................. ç confusa, ç torpida ....................................................................... ç insufficiente, ç distraibile ..............................................................

ç amnesia anterograda, ç amnesia retrograda ................................

ç illusioni, ç allucinazioni, ç derealizzazione ..................................

ç deficitaria, ç distorta ..................................................................

ç confuso, ç paranoide, delirante .................................................

 

SCALA DI AUTOVALUTAZIONE SCL 90

 

 

1. S Somatizzazione

1

 

4

 

-

12

 

--

27

 

--

40

 

--

42

 

--

48

 

--

49

 

--

52

 

--

53

 

--

56

 

--

58

 

--

 

 

 

 

 

__

 

12

2.. O-C

Ossessivita — compulsività

3

 

-

9

 

-

10

 

--

28

 

--

38

 

--

45

 

--

46

 

--

51

55

65

 

 

 

 

 

 

 

__

 

10

3I NTS

Sensibilita’ interpersonale

6

 

-

21

 

--

34

 

--

36

 

--

37

 

--

41

 

--

61

 

--

69

 

--

73

 

--

 

 

 

 

 

 

 

 

__

 

9

4. D Depressione

5

 

-

14

 

--

15

 

--

20

 

--

22

 

--

26

 

--

29

 

--

30

 

--

31

 

--

32

 

--

54

 

--

71

 

--

79

 

--

 

 

 

 

__

 

13

5. A Ansietà

2

 

-

17

 

--

23

 

--

33

 

--

39

 

--

57

 

--

72

 

--

78

 

--

80

 

--

86

 

--

 

 

 

 

 

 

 

__

 

10

6. H Ostilità

11

 

--

24

 

--

63

 

--

67

 

--

74

 

--

81

 

--

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

__

 

6

7. PH Fobia

13

 

--

25

 

--

47

 

--

50

 

--

70

 

--

75

 

--

82

 

--

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

__

 

7

8. PAR

Ideazione paranoide

8

 

-

18

 

--

43

 

--

68

 

--

76

 

--

83

 

--

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

__

 

6

8.PSY Psicoticismo

7

 

-

16

 

--

35

 

--

62

 

--

77

 

--

84

 

--

85

 

--

87

 

--

88

 

--

90

 

--

 

 

 

 

 

 

 

__

 

10

10. ADD.I.

Items addizionali

19

 

--

44

 

--

59

 

--

60

64

66

89

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

__

 

7

 

Note

 

...............................................................................

.................................................................................................................................................................................................................

 

 

 

SINTESI DIAGNOSTICO-TERAPEUTICA

 

 

Diagnosi

 

Asse I

 

Asse II

 

Asse III

 

..................................................................................

.......................................................................................................................................................................................

..................................................................................................................

 

Trattamento richiesto

 

€ nessuno

 

ç MTD, ç NTX, ç DST in H, ç DST domiciliare, ç DST in DH,

ç Disulfiram, ç GHB, çaltro ...................................................................... Precedenti (tipo, periodo, luogo) ....................................................................

..................................................................................................................

 

Ipotesi terapeutica

 

 

ç nessun trattamento farmacologico ..........................................................................

ç trattamento sostitutivo .......................................................

ç trattamento drug free .........................................................

TRATTAMENTO FARMACOLOGICO : proposta e verifica.

 

 

Elementi

Diagnosi medica

Asse I

Asse II

Asse III

Richiesta del paziente

 

Caratteri d’urgenza

 

Indicazioni-ostacoli e controindicazioni

 

 

Tipologia

Proposta

  1.  
  2. Metadone
  3. Naltrexone
  4. Disassuefazione
  5. Sintomatici a breve termine
  6. Altro

¨ a breve termine,¨ a lungo termine

¨

¨ day hospital, ¨ ricovero ospedaliero, ¨ domiciliare

¨

¨ ...................................................

Area

Obiettivi

Indicatori

Abuso-dipendenza

a. interruzione abuso

1. 100% dei DT negativi

2. affido bisettimanale

3. affido settimanale

 

b. riduzione abuso

4. dal 50 al 99% dei DT negativi

5. dal 10 al 49% dei DT negativi

 

c. riduzione del danno

6. meno del 10% dei DT negativi

7.riduzione dosaggio metaboliti urinari

8. episodi di intoss. acuta

9. interventi ambulatoriali per patologie connesse ad abuso-dipendenza

 

d. non variazioni

10. DT invariati

 

e. compliance

11. rispetto orari somministrazione

12. rispetto indicazioni mediche

13. rispetto VM concordate

14. abuso di farmaci prescritti

patologie correlate

f. responsabilizzazione sulla salute (per HIV, epatiti o altre patologie)

15. accoglie proposta di visita specialistica

16. non accoglie proposta

17. si presenta a visita specialistica

18. non si presenta

19. ingresso in follow up

20. non aderisce a proposta di follow up

21. follow up infettivologico regolare

22. interrompe follow up

23. quadro immunitario o clinico migliorato

24. quadro immunitario o clinico invariato

25. quadro immunitario-clinico peggiorato

 

g. individuazione e cura di soggetti con doppia diagnosi

26. accoglie proposta di invio a consulenza psichiatrica

27. si presenta a visita psichiatrica

28. avvio di trattamento per pat. psichiatrica

29. regolarità trattamento

30. interruzione trattamento

lavorativa-scolastica

h. responsabilizzazione del soggetto rispetto alla necessità di cura

31. concilia la cura con l’attività lavorativa

32. avvia nuova attività che consenta cura

33. sospende attività lavorativa per cura

 

i. riattivazione del soggetto nell’area

34. inizia un progetto di inserimento lavorativo

35. si attiva autonomamente nell’area

36. raggiunge indipendenza economica

37. avvia pratiche per invalidità

Giudiziaria

l. interruzione comportamenti illegali

38. segnalazioni per artt. 121 o 75

39. arresti per reati connessi con TD

40. ritiro patente per reati connessi con TD

41. ottiene o mantiene misure alternative alla pena

       

 

 

 

 

 

Griglia di verifica

 

 

Obiettivi

indic

si

no

Obiettivo a

  1.  
  2.  
  3.  
  4.  
  5.  

¨

 

¨

 

¨

¨

 

¨

 

¨

Obiettivo b

 

 

 

¨

 

¨

¨

 

¨

Obiettivo c

 

 

 

 

 

 

 

¨

 

¨

 

¨

 

¨

¨

 

¨

 

¨

 

¨

Obiettivo d

 

¨

¨

Obiettivo e

 

 

 

 

 

 

 

¨

 

¨

 

¨

 

¨

¨

 

¨

 

¨

 

¨

Obiettivo f

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

¨

 

¨

 

¨

 

¨

 

¨

 

¨

 

¨

 

¨

 

¨

 

¨

 

¨

¨

 

¨

 

¨

 

¨

 

¨

 

¨

 

¨

 

¨

 

¨

 

¨

 

¨

Obiettivo g

 

 

 

 

 

 

 

 

 

¨

 

¨

 

¨

 

¨

 

¨

¨

 

¨

 

¨

 

¨

 

¨

Obiettivo h

 

 

 

 

 

¨

 

¨

 

¨

¨

 

¨

 

¨

Obiettivo i

 

 

 

 

 

 

 

¨

 

¨

 

¨

 

¨

¨

 

¨

 

¨

 

¨

Obiettivo l

 

 

 

 

 

 

 

¨

 

¨

 

¨

 

¨

¨

 

¨

 

¨

 

¨

 

 

 

 

 

 

DIARIO GIORNALIERO

 

COGNOME E NOME

 

 

CARTELLA

 

DATA

NOTE

TERAPIA

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Esami Ematochimici

 

Paziente .......................................................

 

DATA

 

 

 

 

 

 

 

GR

 

 

 

 

 

 

 

Hb

 

 

 

 

 

 

 

Ht

 

 

 

 

 

 

 

MCV

 

 

 

 

 

 

 

PLT

 

 

 

 

 

 

 

GB

 

 

 

 

 

 

 

Neutrofili

 

 

 

 

 

 

 

Eosinofili-basofili

 

 

 

 

 

 

 

Monociti

 

 

 

 

 

 

 

Linfociti

 

 

 

 

 

 

 

VES

 

 

 

 

 

 

 

Glicemia

 

 

 

 

 

 

 

Azotemia

 

 

 

 

 

 

 

Creatininemia

 

 

 

 

 

 

 

Sideremia

 

 

 

 

 

 

 

AST(GOT)

 

 

 

 

 

 

 

ALT(GPT)

 

 

 

 

 

 

 

GGT

 

 

 

 

 

 

 

FA

 

 

 

 

 

 

 

Bilirubina tot-dir.

 

 

 

 

 

 

 

Colesterolo tot-fr.

 

 

 

 

 

 

 

Trigliceridi

 

 

 

 

 

 

 

Proteine totali

 

 

 

 

 

 

 

Albumina

 

 

 

 

 

 

 

Alfa 1 - Alfa 2

 

 

 

 

 

 

 

Beta 1 - Beta 2

 

 

 

 

 

 

 

Gamma

 

 

 

 

 

 

 

HIV ab (elisa)

 

 

 

 

 

 

 

HBsAg - ab

 

 

 

 

 

 

 

HBcAb

 

 

 

 

 

 

 

HBeAg - Ab

 

 

 

 

 

 

 

HCV Ab

 

 

 

 

 

 

 

VDRL - TPHA

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

CD4

 

 

 

 

 

 

 

CD8

 

 

 

 

 

 

 

HIV RNA

 

 

 

 

 

 

 

HIV ab (W.B.)

 

 

 

 

 

 

 

Amilasi

 

 

 

 

 

 

 

Lipasi

 

 

 

 

 

 

 

PT

 

 

 

 

 

 

 

PTT

 

 

 

 

 

 

 

Fibrinogeno

 

 

 

 

 

 

 

Prolattina

 

 

 

 

 

 

 

LDH

 

 

 

 

 

 

 

CPK

 

 

 

 

 

 

 

CHE

 

 

 

 

 

 

 

Elettroliti (Na,K))

 

 

 

 

 

 

 

Elettroliti (Ca,Cl)

 

 

 

 

 

 

 

Elettroliti (Mg,P)

 

 

 

 

 

 

 

 

Paziente .....................................................

 

DATA

 

 

 

 

 

 

 

Uricemia

 

 

 

 

 

 

 

Ammoniemia

 

 

 

 

 

 

 

Ferritina

 

 

 

 

 

 

 

Transferrina

 

 

 

 

 

 

 

HB glicosilata

 

 

 

 

 

 

 

FT3

 

 

 

 

 

 

 

FT4

 

 

 

 

 

 

 

TSH

 

 

 

 

 

 

 

PCR

 

 

 

 

 

 

 

HIV ag P24

 

 

 

 

 

 

 

HAV IgM - IgG

 

 

 

 

 

 

 

HDV ab

 

 

 

 

 

 

 

CMV IgM - IgG

 

 

 

 

 

 

 

EBV ab

 

 

 

 

 

 

 

Toxo test

 

 

 

 

 

 

 

HBV DNA

 

 

 

 

 

 

 

HCV RNA

 

 

 

 

 

 

 

HDV RNA

 

 

 

 

 

 

 

Ab antinucleo

 

 

 

 

 

 

 

Ab antimitocondri

 

 

 

 

 

 

 

Ab antimus. liscio

 

 

 

 

 

 

 

Alfafetoproteina

 

 

 

 

 

 

 

CEA

 

 

 

 

 

 

 

Urine (peso sp.)

 

 

 

 

 

 

 

Urine (Ph)

 

 

 

 

 

 

 

Urine (colore)

 

 

 

 

 

 

 

Urine (proteine)

 

 

 

 

 

 

 

Urine (glucosio)

 

 

 

 

 

 

 

Urine (corpi chet.)

 

 

 

 

 

 

 

Urine (sangue,Hb)

 

 

 

 

 

 

 

Urine (sedimento)

 

 

 

 

 

 

 

 

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