Terza giornata - Lunedì 20 ottobre

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23 novembre, 2012 - 19:55

ASPETTI REGOLATORI E MEDICO-LEGALI IN NEUROLOGIA
Moderatori:
A. Federico (Siena) - L. Provinciali (Ancona)

Conseguenze medico-legali della diagnosi ritardata ed erronea in neurologia
V. Fineschi (Foggia)

Il relatore introduce i concetti di errore operativo ed errore umano definendo il primo come un evento causato da diagnosi e trattamento erronei con conseguente aumento delle battaglie legali per l'insoddisfazione dei servizi offerti; il secondo come dovuto o alle persone o al sistema.
Conseguentemente e' stata menzionata l'Associazione Nazionale delle Imprese Assicurative (ANIA) come ente divulgatore di dati relativi all'incremento delle denuncie per colpa medica e l'aumento causa in sede penale. Il Dott. Fineschi poi promuove il metodo proattivo come possibile strumento per la riduzione dell'errore; inoltre accenna alla American Accademy of Neurology Qualification and Guidelines per la consultazione dei protocolli operativi per la riduzione dell'errore.
Concludendo afferma che occorre comprendere l'errore facendo uso del metodo proattivo e propendere verso le cause civili piuttosto che verso quelle penali.

La terapia farmacologia nelle malattie neurologiche frequenti o rare: aspetti regolatori di prescrivibilita' e di ricerca
L. Provinciali (Ancona)

L'intervento del relatore verte all'interesse del neurologo sulla politica del farmaco con particolare attenzione alla metodologia utile per la sperimentazione e l'immissione in commercio di farmaci riguardanti nello specifico le patologie rare; motivazione dell'intervento nasce nel momento in cui vi e' l'esigenza d'incentivare la ricerca di farmaci assenti o comunque esigui in commercio che allo stesso tempo abbiano effetto risolutivo della patologia.
In questo contesto il relatore identifica il ruolo del neurologo rispetto la farmacoterapia di malattie rare come il prescrittore, lo sperimentatore e valutatore in quanto possiede le informazioni utili alla prescrzione, all'esperienza d'uso e per il continuo aggiornamento cui si sottopone.
Per un corretto utilizzo del farmaco in termini di appropriatezza e sicurezza il Dott. spiega i passaggi da seguire indicando di rivolgersi presso l'Agenzia Italiana del Farmaco (AIFA), di conoscere le modalita' per l'autorizzazione all'immissione in commercio (AIC).
Successivamente all'immissione del farmaco in commercio occorre rispettare il tetto di spesa programmato e contenimento attraverso i meccanismi di ripiano.
Altri argomenti toccati dal relatore riguardano l'iniziativa del Dott. Montanaro ovvero la valutazione dell'innovativita' di un farmaco e le CTS come procedura di definizione del prezzo dei farmaci di nuova immissione.
Concludendo promuove la ricerca di farmaci implicati nel trattamento delle malattie rare attraverso l'AIFA ed il monitoraggio dell'uso degli stessi.

Le malattie neurologiche rare: aspetti assistenziali organizzativi e di ricerca
A.Federico (Siena)

Il relatore inizialmente indica l'incidenza delle malattie rare a livello mondiale, europeo e nazionale attraverso i dati dell'OMS come ben 5000 pazienti di cui il 50% e' affetto da patologie neurologiche.
La relazione si concentra sui fattori di diagnosi precoce e dell'elevato costo sia a livello economico che di risorse umane che investono il proprio lavoro. Per quanto riguarda la diagnosi precoce le problematiche riguardano principalmente l'assenza di strutture multidisciplinari per carenza di fondi, disinteresse e disinformazione dei professionisti sanitari che hanno come conseguenze eventi negativi come l'impossibilita' di diagnosi pre-natale e l'impossibilita' ad un trattamento adeguato che portano al ritardo della diagnosi.
A tale scopo viene sottolineata la necessita' che la neurologia italiana ha di migliorare lo standard in senso di appropriatezza, di tempestivita' e di coordinazione delle strutture gia' esistenti a livello regionale e nazionale; non di meno importanza ha il coinvolgimento delle problematiche che si riflettono sulle famiglie e la collaborazione con le associazioni di pazienti, nel caso vi siano.
Per quanto riguarda il decreto che disegna la rete epidemiologica delle malattie rare il Dott. porta come esempio la Rete Regionale Toscana.
Infine la relazione e' conclusa con i propositi di migliorare la collaborazione tra rete epidemiologica e associazioni dei pazienti, migliorare il rapporto con i costi dei farmaci, migliorare il livello nazionale della formazione del neurologo e del medico di base sull'approccio alle patologie rare, incrementare la collaborazione con l'Istituto Superiore della Sanita' e migliorare la rete delle informazioni.

Grazia Torella
Marinella Gambineri

Il controllo dopaminergico non dovrebbe essere continuo? Nuove prospettive terapeutiche nel trattamento del paziente Parkinsoniano

"Problemi irrisolti nella gestione del paziente con malattia di Parkinson"
Relatore: A. Antonini (Milano)

Nel trattamento del Parkinson (PD), tre tematiche meritano l'attenzione:
- Lo sviluppo farmaceutico porta costantemente a novita' per il trattamento della malattia e i nuovi farmaci si basano prevalentemente su sviluppi motori;
- Le attuali linee guida considerano solo sintomi motori;
- Aspetti riguardanti la qualita' della vita del paziente e il controllo dell'attivita' motoria.
E' importante focalizzare la terapia neurologica sui bisogni primari del paziente, quali: autonomia motoria e raggiungimento del senso di benessere. Frequentemente si riscontra una difficolta' comunicativa tra neurologo e paziente; e'necessario un cambiamento radicale nell'approccio tra neurologo e paziente. L'attenzione dovrebbe essere spostata sugli aspetti non motori (NMS).
I disturbi non motori devono essere valutati al fine di migliorare la qualita' di vita del paziente. Gli elementi che determinano la compromissione della qualita', risultano i seguenti: il dolore, la funzione cognitiva, il disturbo dell'umore, la qualita' del sonno.
L'approccio terapeutico dovrebbe cominciare gia' dal manifestarsi dei sintomi non-motori, soprattutto dai disturbi depressivi che costituiscono l'esordio della malattia.
Il dolore impatta fortemente sul paziente, di conseguenza deve essere valutato e trattato. La terapia farmacologica con dopamina-agonista deve essere adattata alle esigenze di programmazione della vita quotidiana, il paziente non puo' organizzare la propria vita in base al tempo di assunzione dei farmaci.
In conclusione, la terapia per infusione per via duodenale a rilascio prolungato (PR) con dopamina-agonista che garantisce una stimolazione costante, rappresenta un grosso vantaggio non solo a livello motorio, ma principalmente a carico della qualita' di vita del paziente parkinsoniano.

"Perche' la stimolazione continua dopaminergica"
Relatore: U. Bonuccelli (Pisa)

La L-DOPA e' il farmaco che ha rivoluzionato il trattamento dei pazienti parkinsoniani dagli anni '70. Purtroppo il limite sta nell'emivita plasmatica breve di 100 min. Questo farmaco presenta limiti intrinseci legati anche all'assorbimento gastrico, per ovviare a questo, e' stata introdotta l'infusione intra-duodenale come diversa via di somministrazione. L'infusione permette di ridurre le fluttuazioni motorie e ottenere un prolungamento del LDR (long duration response). Dopo 10 anni circa di trattamento con L-DOPA i pazienti, purtroppo, hanno una risposta sempre minore (SDR: short duratione response) alla stimolazione dopaminergica e aumentano le fluttuazioni.
Si stanno studiando nuove associazioni di farmaci con L-DOPA per aumentare l'emivita e gli effetti. Concludendo, tutte le strategie che forniscono una stimolazione dopaminergica piu' continua di quella L-DOPA standard, diminuiscono le fluttuazioni motorie e migliorano la qualit� di vita del paziente.

"Ropinirolo a rilascio prolungato e controllo dei sintomi nelle 24 ore"
Relatore: F. Stocchi (Roma)

Il Ropinirolo e' entrato nella pratica clinica da pochissimo tempo.
Quasi il 50% dei pazienti parkinsoniani organizzano la propria attivita' giornaliera sulla base dei tempi della terapia. E' stato condotto uno studio clinico di farmacocinetica mettendo a confronto il Ropinirolo a rilascio prolungato (PR) in 24 h ed il Ropinirolo a rilascio immediato (IR). E' risultato, tra l'altro, un netto miglioramento nei livelli plasmatici al mattino del Ropinirolo (PR). Il cibo non interferisce sulla farmacocinetica, il che gioca a favore di una migliore terapia per il paziente.
Studi clinici hanno approvato l'uso del Ropinirolo sia in Europa che negli USA. Ulteriori effetti positivi riguardano: il significativo miglioramento nella qualita' del sonno; la scala di valutazione della depressione e' migliorata ed infine l'indice della qualita' della vita, secondo la scala PDQ-39 e' nettamente incrementato.

SIMPOSIO STRATEGIE DI APPRENDIMENTO IN NEURORIABILITAZIONE in collaborazione con la Societ� Italiana di Riabilitazione Neurologica-SIRN
Moderatori
R. DATTOLA (Messina) - P. TONIN (Venezia)

IMPARARE A PREDIRE IL FUTURO IN BASE ALLE PROPRIE ESPERIENZE. IMPLICAZIONI PER LA RIABILITAZIONE MOTORIA E COGNITIVA
M. MOLINARI, M.G. LEGGIO (Roma)

Come facciamo a predire il futuro?E' una condizione fondamentale della nostra vita. Se prendiamo un oggetto dobbiamo sapere quanto pesa e nel caso in cui dovessimo fare un movimento conoscere quanto sia alto un gradino ecc�
La capacita' di predire la posizione futura dell' arto rispetto al movimento e' di importanza fondamentale per un riabilitatore nell'ambito di un progetto riabilitativo nelle varie forme di danno del SNC. Il cervelletto � in una posizione chiave nel gestire questi aspetti predittivi del movimento e nell'apprendimento. Esiste un lavoro recente di Amy Bastian dove,ricostruendo la storia del controllo motorio,i comandi a feedback sensoriale periferico sono troppo lenti,tardivi per riuscire ad anticipare la posizione futura di un movimento. Il controllo in feedforward � basato sulla formazione di quelle che vengono chiamate delle copie efferenziali,dei template, (basate su codici motori o sensoriali) costruite dal nostro cervello che hanno la funzione di controllare il movimento nel momento stesso in cui viene progettato,si esegue e non al termine dello stesso. In questo meccanismo viene suggerito come centro focale, affinch� si possano formare questi template, il cervelletto. Non � soltanto nell'ambito motorio che si hanno questi aspetti predittivi: il cervelletto interviene in un circuito che coinvolge la corteccia parietale e non agisce quindi singolarmente. E' il luogo in cui viene configurato,costruito il modulo interno che permette la predizione e viene poi contenuto (storage) a livello della corteccia parietale.
Non si predice solo il nostro movimento ma anche una serie di altri eventi. Questo � studio recente della Fondazione Santa Lucia che ha dimostrato che persone con l'esperienza di visione del basket riescono a predire, in modo significativamente diverso rispetto a soggetti non allenati, direttamente se far� centro nel canestro o meno. Questo in base all'osservazione della postura,il movimento della persona;quindi non si riesce a predire solo le nostre azioni ma anche quelle degli altri. Immaginare il futuro � un altro aspetto fondamentale. I ricercatori chiedevano di immaginare il prossimo compleanno per pensare ad un evento futuro:si attiva quindi la corteccia laterale premotoria,il precuneo sx e anche il cervelletto posteriore (che interviene cosi' nella predizione di aspetti che non riguardano l'ambito motorio).
Infatti quest'organo importantissimo, secondo il modello recentemente formulato da Ito,non avrebbe questa funzione di creare dei template solo nell'ambito motorio,ma anche in quello delle capacit� comportamentali, neuropsicologiche, cognitive, mentali. Coinvolge generalmente il comportamento o le aspettative che abbiamo rispetto ad un determinato avvenimento. Un problema fondamentale �:come si costruiscono queste aspettative,questi aspetti predittivi? Cio�:come facciamo a predire ad esempio ci� che succeder� domani mattina in reparto?La chiave per poter capire cosa accadr� � quello delle sequenze cio� della capacit� di riconoscere i rapporti spazio-temporali fra eventi o fenomeni e di essere capaci di riprodurli. Da un lato quindi abbiamo la capacit� di decodificare l'esistenza di una sequenza e dall'altra l'essere pronto a produrla. Come facciamo a riconoscere una sequenza? Dobbiamo avere uno stimolo,poi un altro controllare le caratteristiche di questi due stimoli se sono uguali o diversi, che distanza di tempo hanno l'uno dall'altro,che posizione spaziale occupano. 
Esiste un importantissimo test di apprendimento implicito:vengono presentati al soggetto degli stimoli in una posizione spaziale determinata e questo deve rispondere premendo con le dita i tasti del computer corrispondenti. Se riusciamo a predire l'esistenza di una sequenza riusciamo a ridurre i tempi di reazione (questo avviene nei soggetti normali). I pazienti cerebellari:sia con lesione dx che sx con entrambe le mani non riescono ad apprendere questa sequenza e a ridurre i tempi di azione. Se andiamo a valutare la capacit� di riconoscere se le sequenze sono messe in modo random o se c'� una relazione spaziale chiara tra loro,questi soggetti non riconoscono la posizione.
L'Importanza del distacco dall'attivit� motoria � che se si fornisce a questi soggetti una sequenza e la si fa ripetere tante volte fin quando non l'avranno imparata,i tempi si riducono. Un altro modo per vedere le sequenze � quello della "Picture Arrangement Subtest" . Si danno dei Cartoncini su cui � rappresentata una storia che dev'essere ricostruita. Dobbiamo analizzare il contenuto e costruire il futuro dell'evento cio� ci� che quell'immagine determina per l'evento successivo.
I soggetti cerebellari di base non sono deficitari ma se si vede la lunghezza degli items presentati, essi presentano maggiore difficolt� se questi sono pi� lunghi e se vengono confrontati con il gruppo di controllo vengono fuori differenze statistiche :i cerebellari hanno difficolt� anche in questo tipo di sequenza (cognitiva, che ha un senso di previsione non collegata col movimento ma con il comportamento in generale).Domanda:questa difficolt� � trasversale a questo tipo di sequenza o variando il contenuto del materiale che dev'essere elaborato questa rimane o si perde? E' stato costruito cos� un test in cui venivano analizzate figure astratte o semantiche o percettive,testato le parole verso le figure astratte e verso le sequenze comportamentali. Risultati: le sequenze verbali:tutti deficitari (cerebellari totali,con lesione dx,con lesione sx, con lesione atrofica); sequenze comportamentali: difficolt� in tutti i gruppi;componente spaziale:tutti deficitari. La capacit� predittiva � alterata in tutto quindi non importa il contenuto. Se si raggruppano i soggetti per lato leso e per compito e si mettono a confronto, ci sono differenze tra cerebellari con lesione a dx e quelli a sx. Il cervelletto dialoga con la corteccia tramite un microcircuito cerebellare (microcomplesso cortico nucleare). Questo sistema unico � organizzato come in delle Card sistemate in modo parallelo le une alle altre, connesse in modo separato con le diverse aree della corteccia cerebrale. Abbiamo un'organizzazione modulare molto precisa con una funzione di base uguale che agisce su zone corticali diverse e utilizza la sua capacit� di microprocessore cerebellare su dei circuiti che funzionano in parallelo. Il relatore ha evidenziato cosa succede dentro uno di questi microcircuiti in modo da trasferire l'informazione trovata ai sistemi paralleli. Si ha un sistema motorio, uno somatosensitivo, uno comportamentale, uno cognitivo:tutti circuiti in cui agisce la funzione cerebellare. In tutti questi ambiti c'� un difetto in caso di lesione cerebellare. 

APPRENDIMENTO IMPLICITO ED ESPLICITO NELLA MALATTIA DI PARKINSON
L. MARINELLI, M. BOVE, M.F. GHILARDI, G. ABBRUZZESE (Genova)

I ricercatori hanno diviso l'apprendimento in esplicito ed implicito. Il primo avviene in presenza di consapevolezza (chiamato anche "dichiarativo") e l'altro in assenza ("procedurale");se poi viene coinvolto anche il lato motorio si parla di apprendimento esplicito ed implicito motorio. Nel PD sono presenti deficit nell'attenzione e nella memoria di lavoro che avvengono gi� nelle fasi precoci di malattia e anche in assenza di demenza. La memoria dichiarativa � deficitaria ed � stata valutata da test neuropsicologici. Esiste uno Studio del 2003 che prevede che il soggetto sia posto difronte ad una tavoletta grafica e che possa muovere con una delle due mani un mouse che vi � posto sopra. La tavoletta � in grado di acquisire la posizione del mouse in tempo reale, di trasmetterla ad un computer che gestisce l'acquisizione e di visualizzare a schermo la posizione del cursore in relazione ad otto bersagli posti in maniera eccentrica rispetta ad un centro. Se uno degli otto appare seguendo una certa sequenza questa pu� essere appresa mentre il soggetto esegue il paradigma.
Nel PD l'apprendimento delle sequenze � ridotto rispetto ai controlli ed avviene pi� lentamente. Nel suo studio i gruppi di controllo apprendono questa sequenza meglio rispetto ai parkinsoniani e ancor pi� quando questa viene ripetuta una seconda volta anche ma i pazienti con il PD hanno prestazioni inferiori. E' stato affrontato anche un sistema di apprendimento non motorio per cui la sequenza di otto bersagli che si ripeteva a schermo � stata proposta senza chiedere di eseguire il movimento quindi solo di osservarla. L'apprendimento della sola sequenza visiva nei soggetti normali era ancora migliore mentre nei PD rimaneva pi� o meno allo stesso livello dell'acquisizione di sequenza esplicita motoria precedentemente valutata. Questo conferma che nel PD sono alterati i meccanismi di apprendimento motorio esplicito in quanto anche quando manca l'aspetto motorio vero e proprio l'apprendimento esplicito � comunque alterato. Questo � indipendente dalla bradicinesia perch� i pazienti sono stati osservati allo stato iniziale della malattia ed � stato dimostrato inoltre in altri lavori che questo tipo di apprendimento motorio coinvolge i circuiti fronto striatali e la levodopa peggiora questo tipo di apprendimento a causa di interferenze sulla corteccia associativa occipitale e connessioni con la corteccia dorso laterale pre frontale.
L'apprendimento motorio implicito mediante il Serial Reaction Time. Questo paradigma � stato sviluppato nell'87 ed � il piu' utilizzato nello studio di questo argomento. Gli esperimenti condotti riportano per� risultati inconcludenti. In pratica sullo schermo del computer vengono visualizzate 4 o pi� luci che corrispondono ad altrettanti tasti da schiacciare da parte del soggetto. Questa sequenza di ripetizione degli stimoli pu� seguire una sequenza casuale oppure ripetuta se segue quella ripetuta si valuta come il soggetto riduce nel corso delle ripetizioni il tempo di risposta.
I dati del SRT sulla PD danno risultati eterogenei. Infatti alcuni studi dicono che � molto alterato, altri che � poco ed altri ancora che � assolutamente normale .In uno di questi lavori pi� recenti (2007)� stato considerato che l'apprendimento del SRT � anche esplicito e non solo implicito (come previsto inizialmente) in quanto utilizzando dei tests di valutazione esplicita al termine della sequenza, i pazienti erano in grado di rievocare una serie di bersagli. C'� sempre comunque una componente dichiarativa esplicita che i soggetti sono in grado di rievocare al termine della sequenza. Un lavoro di una collaboratrice del relatore ha riprodotto il SRT attraverso la tavoletta grafica che essendo piu' sofisticata riesce a raccogliere pi� dati e distingue il tempo di movimento dal tempo di reazione. Il SRT fa uso del tempo di risposta costituito dal tempo di reazione (correlato all'apprendimento esplicito)+ tempo di movimento (implicito). Il time cores dell'apprendimento,considerando separatamente il tempo di reazione ed il tempo di movimento,mostra come il primo correli maggiormente con la componente esplicita e come il secondo rispecchi la componente implicita. 
In pazienti con PD hanno usato un paradigma di apprendimento motorio implicito per valutare se questo � alterato o normale e come viene mantenuto nel corso del tempo. E' stato ripetuto a distanza di 24-48 ore per vedere se i soggetti erano in grado di ripetere e quanto avevano mantenuto di quell'esecuzione. Il grado di apprendimento implicito � analogo tra soggetto sano e parkinsoniano. Mentre entrambi i soggetti eseguivano i movimento di raggiungimento verso i bersagli periferici hanno fatto modo che la traiettoria visualizzata a schermo fosse ruotata di 30 gradi in maniera inconsapevole. Veniva a loro quindi chiesto di continuare ad eseguire il compito senza soffermarsi e riuscivano a raggiungere nuovamente il bersaglio. L'errore direzionale imposto tendeva a ridursi sia nei normali che nei parkinsoniani. Hanno poi riproposto a distanza di 24-48 ore la sperimentazione e si � visto che mentre nei controlli c'� un drastico calo dell'errore direzionale, la seconda volta che viene riproposto il paradigma, nei parkinsoniani ci� non avviene: come se questi avessero avuto difficolt� a consolidare quello che avevano appreso nella sezione di training. I pazienti parkinsoniani nei primi stadi di malattia si adattano alla distorsione della traiettoria come i controlli perch� la patologia non ha ancora alterato i meccanismi di apprendimento motorio implicito. Nel corso di una valutazione successiva questo alterato consolidamento dell'apprendimento motorio poteva essere dato da alterazioni della LTP (long term potentiation).
Potrebbe esserci un visual loop che connette i gangli della base con la corteccia e coinvolge lo striato anteriore ed � pi� deputato ad una apprendimento mediato dalla visione quindi di tipo esplicito. Esiste un motor loop che collega lo striato post con l'area supplementare motoria e che � deputato pi� al controllo della prestazione. Entrambi dovrebbero essere coordinati dall'area presupplementare motoria. La dopamina influenza entrambi i sistemi quindi � importante nell'apprendimento motorio. In sintesi nel PD l'apprendimento motorio esplicito � alterato fin dalle prime fasi della malattia mentre quello esplicito � integro.

LEARNED NON-USE E CONSTRAINT INDUCED MOVEMENT THERAPY
N. SMANIA (Verona)
 
Il relatore ha affrontato il tema su un possibile apprendimento "in negativo" in pazienti con deficit funzionali cio� la teoria del non-use.
Il recupero funzionale dell'arto superiore dipende da tanti fattori che influiscono sulla performance e sono: -le caratteristiche della lesione (es:la natura della lesione in quanto l'emorragia ha un recupero pi� rapido rispetto all'ischemia; -la sede (lesioni corticali hanno maggiore possibilita' di recupero rispetto alle sottocorticali; -il tipo di sistema funzionale coinvolto (es:l'entit� del danno del tratto corticospinale � cruciale per le potenzialit� del recupero motorio;inoltre fenomeni plastici che avvengono a livello emisferico sono fondamentali: recentemente si � data molta enfasi al ruolo dell'emisfero non affetto nel recupero motorio che inizialmente si pensava avesse un ruolo adattativo invece ora sembra che l'emisfero affetto interferisca quando c'� una disinibizione della funzione dello stesso con recupero motorio). Un altro sistema funzionale importante � quello della somatosensazione. La sensibilit� somatica � molto importante per il controllo motorio(fattore che influisce sul recupero). Un altro fattore � ad esempio il tipo di estrinsecazione clinica che influisce sull'outcome del paziente .
Il modello schematico del learn non-use � stato costituito da Taub(psicologo) nel 1965 con studi su scimmie in cui, dopo deferentazione, mostravano tendenza a non utilizzare l'arto affetto. Se a queste veniva bloccato l'arto sano,utilizzavano quello affetto. Se erano continuamente stimolate arrivavano a recuperare la funzione. 
I tentativi motori senza successo portano a schemi motori compensatori che si rinforzano e che danno uncomportamento consolidato meno efficace. Ci sono dei fattori che favoriscono il learn non-use:paresi dell'arto non dominante (il pz tende a non utilizzare l'arto) , la presenza di neglect e anosognosia per la plegia.
I concetti di Taub sono stati applicati all'uomo negli anni ottanta in cui si facevano tentativi di far utilizzare in maniera forzata l'arto affetto a pz con ictus cerebrale mediante immobilizzazione dell'arto sano (Constraint-induced movement therapy,CIMT) e la r�ipetitive Task Practice e la General Task Practice (es:fare il caff�) e shaping (movimenti affrontati a step progressivi con compiti pi� facili).Si immobilizza quindi attualmente con dei guanti l'arto non affetto per sei ore al giorno. In seguito a CIMT oltre a miglioramenti clinici sulla funzionalit� dell'arto superiore si ottengono modificazioni nervose che si manifestano con un allargamento della rappresentazione a livello dell'emisfero affetto dei muscoli dell'arto affetto e da un restringimento della rappresentazione degli stessi muscoli dal lato non affetto. Studi sono stati fatti anche su bambini con PCI. Limiti: notevole impiego delle risorse sanitarie perch� il trattamento � molto costoso, il personale impiegato dev'essere in rapporto col paziente 1:1 sei ore al giorno e c'� una ridotta compliance da parte del paziente( � difficile che ci sia una collaborazione cos� prolungata). Il relatore riporta uno studio per verificare l'efficacia della CIMT modificata che prevedeva 2 ore di trattamento (una con il fisioterapista ed una a casa) e pi� 12 ore di immobilizzazione con splint in pazienti con esiti di ictus subacuto cronico. Contrariamente a ci� che molti affermano non vi � incremento della spasticit�.

TEORIE NEUROPSICOLINGUISTICHE SULLA COMPROMISSIONE SELETTIVA DI NOMI E VERBI E LORO CORRELAZIONI NEUROANATOMICHE
C. PISTARINI, G. ZONCA, M. TARRICO, S. AGGUJARO, C. LUZZATTI (Pavia,Bologna,Milano)

Il relatore ha affrontato i temi della dissociazione di recupero di nomi e di verbi nei pz con afasia e come il danno di singole componenti linguistiche in persone con ictus ha offerto ed offre evidenze sull'organizzazione mentale del lessico e delle suo componenti :il primo fu GBVico nei principi di scienza nuova. Si � osservato quindi che pazienti con un deficit elettivo nel recupero dei verbi leggevano solo i nomi. Per dimostrare l'implicazione di correlati anatomo-clinici sono stati svolti molti studi di neuroimmaging mediante i quali si verificava un'attivazione di particolari aree cerebrali durante un compito per cui si � scoperto che i deficit di denominazione dei verbi erano associati alla corteccia frontale sx;inoltre non sono coinvolte le aree di Wernike e di Broca. Verbi come mangiare,cucinare che quindi implicavano un'attivit� dipendevano dalla corteccia frontale bilaterale. Ci sono stati molti studi non concordi tra loro. Uno svolto su una popolazione di 20 pazienti mirava a valutare se ci fosse una dissociazione verbo-nome. Per cui � stato classificato il tipo di afasia e poi sottoposti i soggetti al compito di denominazione di figure che rappresentavano azioni,oggetti naturali (come animali,fiori),oggetti artificiali (fatti dalla mano dell'uomo),presentate in modo randomizzato in cui le correzioni venivano ritenute errori. Sono state inoltre considerate alcune variabili come la frequenza d'uso di una parola, l'et� di acquisizione (per valutare la capacit� di recupero: pi� precocemente viene acquisita la parola e pi� � veloce il recupero). Si � osservato quindi un deficit nell'ambito dei nomi artificiali. Poi la domanda che si sono posti i collaboratori � stata:come si distribuiscono queste varianti? Queste erano uguali per verbi e nomi anche se i nomi hanno un'immaginabilit� maggiore rispetto ai verbi. Le aree cerebrali marcate in questo studio sono state per quanto riguarda il deficit dei nomi la zona temporale,mediale inferiore ed in alcuni soggetti anche posteriore ed occipitale;in altri si � verificata un'ampia lesione perisilviana sx. 
VALENTINA D'ORAZIO

GRUPPO DI STUDIO SULL'EPILESSIA
EPILESSIE CON ESORDIO NELL'ETA' ADULTA ED ANZIANA E PATOLOGIE ASSOCIATE
Moderatori
E. Beghi (Milano) - M.G. Marciani (Roma)

I cambiamenti della comorbilita' dell'epilessia in funzione dell'invecchiamento della popolazione
G. Logroscino (Bari)
Tumori cerebrali ed epilessia
L.M. Specchio (Foggia)
Epilessia e malattie degenerative
G. Muscas (Firenze)
La terapia dell'epilessia in funzione della comorbilita'
F. Pisani (Messina)

Introduce il gruppo di studio il Dott. Logroscino argomentando sulla relazione tra l'epilessia e l'invecchiamento della popolazione. Tale relazione recentemente ha sollevato l'attenzione di molti ricercatori a causa del fatto che si e' scoperto che l'epilessia e' in chiaro aumento nella popolazione con eta' superiore ai sessant'anni e che questo dato derivi dall'interazione tra i fattori predisponenti l'epilessia e la neurodegenerazione conseguente il processo di invecchiamento. Senza dimenticare il fatto che nel soggetto anziano la comorbilita' sia quasi sempre una sua caratteristica e che quindi aumenti la possibilita' di esposizione degli stessi ad altre patologie correlate.
Il Dott. continua affermando che l'associazione di pi� malattie possa derivare da una coincidenza di due malattie distinte, o da due patologie consequenziali, o ancora da malattie con eziologia simile. La maggior parte degli studi sulla comorbilita' sono stati effettuati in centri terziari e prevalentemente in soggetti affetti da malattie psichiatriche evidenziando una chiara associazione tra tali malattie e l'epilessia. Conclude affermando che vi e' una chiara evidenza del fatto che nella patologia epilettica, per far si che l'intervento sia efficace, sia necessario un approccio integrato. Segue il Dott. Specchio con la relazione tra tumori cerebrali ed epilessia.
La comparsa di epilessia si verifica in circa la meta' dei pazienti con tumore cerebrale. Vari fattori sono coinvolti nel meccanismo fisiopatologico dell'insorgenza dell'epilessia in corso di tumore cerebrale, tra questi hanno particolare rilievo il tipo di tumore e la sue sede, nonche' le alterazioni del tessuto peritumorale e le variazioni dell'espressione genica. Il relatore afferma che le crisi epilettiche sono la prima manifestazione di un tumore cerebrale in circa la meta' dei pazienti, con manifestazioni di tipo motorio e che non e' infrequente che la prima manifestazione sia uno stato di male epilettico in questo caso con le caratteristiche dello stato di male non convulsivo.
La terapia con i farmaci antiepilettici e' consigliata solo dopo la comparsa delle crisi, mentre una terapia di profilassi non trova supporto scientifico. Tra i farmaci antiepilettici e' consigliato l'uso di sostanze scarsamente influenti sul sistema microenzimatico epatico per evitare interazioni con i farmaci chemioterapici.
L'ultimo relatore del gruppo di studio sull'epilessia dibatte sulla terapia farmacologica in funzione della comorbilita' elencandoci e allo stesso tempo, proponendoci i farmaci a seconda delle patologie associate all'epilessia, considerando il fatto che la terapia farmacologia dell'epilessia non puo' riguardare solo il monitoraggio delle crisi.

Grazia Torella

GRUPPO DI STUDIO SISTEMA NERVOSO PERIFERICO

NEUROPATIE E TUMORI
Moderatori:
A. UNCINI (Chieti) - E. NOBILE-ORAZIO (Milano)

Se, quando e come cercare un tumore in un paziente neuropatico
A. Sghirlanzoni (Milano)
Neuropatie nel paziente tumorale
C. Briani (Padova)
Neuropatie da trattamento del tumore
G. Cavaletti (Milano)
I tumori del nervo periferico
M. Sinisi (Londra - UK)

Il Dott. Sghirlanzoni nella sua relazione si concentra molto sull'analisi di patologie inerenti allo studio delucidando criteri diagnostici, trattamenti, terapie, strumenti diagnostici ed esami di laboratorio.
Alla fine della sua relazione si e' svolto un dibattito per cercare di comprendere meglio se possa esistere o meno un momento ben preciso e le modalita' da attuare per cercare un tumore in un paziente neuropatico; le considerazioni di coloro che sono intervenuti non hanno portato pero' ad una conclusione infatti, poi, in un intervento finale c'e' stata la simpatica proposta di far pervenive al Dott. Sghirlanzoni, con l'impegno di tutti i presenti, un elenco ciascuno relativo ai 3 dati che ognuno ritiene possano essere tipici di tumore di pazienti neuropatici.
Nell'intervento successivo sono state analizzate le modalita' con le quali un tumore puo' causare una neuropatia; l'esposizione teorica ricca di dati ed informazioni utili alla diagnosi e' stata accompagnata numerosi casi clinici. Il Dott. Cavalletti invece analizza anche da un punto di vista del trattamento farmacologico le modalita' con cui un paziente con tumore risulti secondariamente alla terapia affetto da neuropatia; afferma che molti dei pi� efficaci farmaci antineoplastici presentano una significativa tossicit� sul sistema nervoso periferico, la cui gravit� pu� essere tale da limitarne l'uso.
Questo effetto collaterale, noto nella letteratura internazionale come "chemotherapy-induced peripheral neurotoxicity (CIPN)", non costituisce un effetto limitante il trattamento solo con i farmaci antineoplastici di pi� vecchio utilizzo, ma rappresenta al contrario un problema clinicamente molto rilevante anche per farmaci recenti.
Infine il Dott. Sinisi ha dovuto, per questioni di tempo, limitarsi ad elencare i tumori del nervo periferico.

Marinella Gambineri

INTERVENTO AL CONGRESSO DEL SOTTOSEGRETARIO AL WELLFARE PROF. FAZIO

Il prof. Fazio afferma che dal punto di vista del governo c'e' il problema della sanita' italiana. Si sta cercando di bypassare la disomogeinita' territoriale con i piani di rientro. Sono necessari percorsi dove il cittadino, in ambito territoriale, abbia la possibilita' di fare tutti gli interventi diagnostici prima dell'ospedalizzazione, per la prevenzione e l'assistenza. Ad esempio una neurologia territoriale, per togliere il carico agli ospedali, come prevenzione dell'ictus, prevenzione primaria, secondaria e terziaria per evitare lo sviluppo della malattia, le complicanze e la recidiva.
Non ci sono strutture territoriali per la gestione del paziente cronico, del dolore cronico. Va bene prolungare la vita, ma e' importante che sia di buona qualita'.
Il percorso territoriale non deve prescindere dalla fase acuta, sarebbe opportuno andare verso modelli anglosassoni. Si devono ridurre i posti letto entro il 2010 - 2011 per i tagli della spesa del SSN. Bisogna rivedere, di fatto, il SSN introducendo un Ente terzo di controllo, un'Agenzia esterna per la valutazione dell'appropriatezza delle gestioni e prestazioni.
In Italia ci sono 15 mld di euro spesi per prestazioni inutili di medicina difensiva, cioe' esami che i medici richiedono per non aver seguito bene il paziente, si pensi alle migliaia di esami radiologici. Il sottosegretario punta il dito sull'appropriatezza dei beni e servizi e delle azioni dei managers. Ci sono una serie di azioni da fare di verifica e controllo, che portano a virtuosita' e costi ridotti. L'efficienza porta a migliorare la sanita'.
Riflessione su quale direzione possa prendere la Neurologia: inizialmente era un campo della medicina con poche applicazioni terapeutiche, adesso sta diventando un'area di elevata ricerca transnazionale. Abbiamo malattie con alto impatto sociale come Alzheimer, demenze, sclerosi multiple, ecc.
La farmacologia e' cambiata radicalmente passando ad un approccio di tipo scientifico di individuazione dei meccanismi patologici a livello cellulare e molecolare, grazie ai progressi della genomica e proteomica. Un'area di speranza futura e' rappresentata dalla neurorigenerazione.
Per la Ricerca il ministro ha una novita' elaborata in collaborazione con l'NIH, un meccanismo di valutazione simile che assicuri la trasparenza. Si propone un unico listone in cui i progetti di ricerca vengono messi a bando e ci saranno degli scores per la valutazione ed il finanziamento in base alle disponibilita' economiche. Per gli IRCCS e' previsto un taglio di spesa sulla ricerca corrente.

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