Introduzione

L'attuazione di una terapia psicofarmacologica crea spesso problemi di natura sessuale che vengono vissuti dal paziente con grande disagio, talvolta fino al punto da indurlo ad interrompere il trattamento (drop out). A tale proposito, appare necessario fare due importanti considerazioni:

1) un'elevata percentuale di soggetti portatori di una psicopatologia soffre di disfunzioni sessuali indipendentemente dalla psicofarmacoterapia praticata;

2) nella popolazione generale è stata calcolata una prevalenza di disfunzioni sessuali tra il 9 e il 50%, con una media intorno al 30% (5).

Pertanto, quando ci si trova di fronte ad una disfunzione sessuale in un soggetto in trattamento con psicofarmaci, risulta estremamente importante valutare se tale condizione rappresenta l'espressione del disturbo psichiatrico sottostante, se essa è collegata, col significato di effetto collaterale indesiderato, alla terapia psicofarmacologia, oppure se la sua esistenza è indipendente da entrambi i fattori, essendo preesistente o comunque non correlata ad essi.

Nel trattare le disfunzioni sessuali faremo riferimento allo schema di Masters e Johnson (47) che suddivide l'attività sessuale in quattro fasi: eccitamento, plateau, orgasmo e risoluzione. Le difficoltà sessuali possono insorgere in una o più di queste fasi.

Qaundo la disfunzione insorge nella fase dell'eccitamento, si concretizza come riduzione della libido e della propensione ad avere rapporti sessuali, e quindi, nel maschio, con la mancanza dell'erezione, nella donna, con la mancanza della lubrificazione vaginale. I disturbi della fase del plateau danno luogo, nella donna, alla mancanza della vasocongestione vaginale con le relative modificazioni anatomiche che caratterizzano questa fase, e, nell'uomo, alla mancanza dell'ulteriore incremento dell'erezione e della relativa dilatazione del glande. I disturbi dell'orgasmo danno luogo, nei due sessi, ad anorgasmia, a precocità o ritardo dell'orgasmo e all'orgasmo doloroso. L'unico disturbo della fase di risoluzione è rappresentato dal priapismo: erezione peniena, in genere dolorosa, che dura oltre i tempi considerati fisiologici.

Le disfunzioni sessuali secondarie a trattamento con psicofarmaci (DSSP) e il DSM IV

Nella quarta edizione del Manuale Diagnostico e Statistico delle Malattie Mentali (DSM IV) (4), le DSSP vengono inquadrate tra le disfunzioni sessuali indotte da sostanze. In questo ambito, vengono comprese tutte le disfunzioni secondarie all'uso e all'abuso di sostanze farmacologiche e non solo quelle secondarie all'uso di psicofarmaci. Esse vengono descritte come quadri clinici in cui "prevale una disfunzione sessuale clinicamente significativa che causa notevole disagio o difficoltà interpersonali". L'anamnesi, l'esame fisico o il quadro di laboratorio evidenziano che la disfunzione sessuale può essere correlata in un rapporto di causa-effetto all'uso delle sostanze, in quanto i sintomi si sviluppano durante l'uso delle sostanze o, al massimo, entro un mese da esso, oppure che l'uso dei farmaci risulta etiologicamente connesso con la disfunzione.

Il Manuale precisa, inoltre, che "l'anomalia non è meglio attribuibile ad una Disfunzione Sessuale che non sia indotta da sostanze. La prova che i sintomi sono meglio attribuibili ad una disfunzione sessuale che non sia indotta da sostanze può includere i punti seguenti: i sintomi precedono l'inizio dell'uso di sostanze o la dipendenza (oppure l'uso dei farmaci); i sintomi persistono per un periodo consistente di tempo (per es. circa un mese) dopo la cessazione dell'intossicazione, o vanno sostanzialmente al di là di quanto ci si potrebbe aspettare dato il tipo o la quantità di sostanza usata o la durata dell'uso; oppure esistono altri dati che indicano l'esistenza di una disfunzione sessuale indipendente non indotta da sostanze (per es. una storia di episodi ricorrenti non connessi all'uso di sostanze)".

Il DSM IV, in base alla disfunzione sessuale predominante, distingue 4 forme cliniche:

1) con compromissione del desiderio, in cui la manifestazione predominante è un desiderio sessuale insufficiente o assente;

2) con compromissione dell'eccitazione, in cui la manifestazione principale è una compromissione dell'eccitazione sessuale (per es., disturbo dell'erezione, compromissione della lubrificazione);

3) con compromissione dell'orgasmo, in cui la manifestazione principale è un'alterazione dell'orgasmo;

4) con dolore sessuale, in cui la manifestazione principale è un dolore associato al rapporto sessuale.

Basi biologiche delle funzioni sessuali

SUBSTRATO NEUROANATOMICO

Ognuna delle fasi dell'atto sessuale vede un preciso coinvolgimento di aree nervose centrali o periferiche. Tale coinvolgimento, nell'uomo, può essere considerato bifasico, in quanto la fase dell'eccitamento e quella del plateau sono controllate da aree del sistema nervoso centrale (SNC) diverse da quelle deputate al controllo delle fasi dell'orgasmo e della risoluzione. Nei primati è stato dimostrato, mediante elettrodi posizionati stereotassicamente in varie aree cerebrali, che la stimolazione di aree limbiche (come le proiezioni settali dell'ippocampo, il giro cingolato anteriore, il talamo anteriore, il tratto mammillotalamico e i corpi mammillari) provoca l'erezione; mentre la stimolazione dell'area preottica provoca l'eiaculazione (23, 53, 54).

A livello midollare si distinguono due centri erettivi:

a) il centro erettivo superiore;

b) il centro erettivo inferiore.

Il centro erettivo superiore (T12-L2) viene stimolato da impulsi visivi, olfattivi e uditivi, consentendo una modulazione di vie adrenergiche brevi e, in ultima analisi, dei cuscinetti del Conti, strutture costituite da fibrocellule muscolari lisce, localizzati nella parete dei vasi arteriosi penieni che, a seconda del loro stato di apertura o di chiusura, consentono o impediscono l'afflusso di sangue verso i corpi cavernosi del pene.

Una stimolazione -adrenergica cronica consente la chiusura dì queste strutture, deviando così il sangue verso il circolo periferico (flaccidità del pene); all'opposto un blocco dell'attività -adrenegica si traduce in una loro apertura e quindi in una vasodilatazione (erezione).

Il centro erettivo inferiore (S2-S4) raccoglie stimoli di natura tattile e termica, a partenza dalle zone genitali e, mediante un arco riflesso (nervo pudendo-nervo erigente), provoca l'erezione peniena.

Questi centri potrebbero svolgere un ruolo importante anche nella donna. Si pensa, infatti, che essi, analogamente a ciò che accade nell'uomo, siano in grado di regolare il turgore del clitoride, la lubrificazione vaginale ed altri fenomeni che caratterizzano le varie fasi del rapporto sessuale.

Le aree nervose deputate alla modulazione della risposta eiaculatoria sono state localizzate lungo il tratto spinotalamico; le stazioni riceventi si trovano nel talamo e in alcune aree a proiezione talamica del sistema limbico. I circuiti preposti alla risposta eiaculatoria sono associati a quelli che trasmettono informazioni tattili al cervello. I centri midollari dell'eiaculazione sembrano essere localizzati a livello toraco-lombare e sono di natura simpatica. Il riflesso dell'eiaculazione si compone di una via afferente e di una via efferente. La via afferente, a partenza dal pene, rappresenta la componente sensoriale del riflesso; la componente efferente è rappresentata da un nervo motorio che innerva muscoli basali del pene che si contraggono durante l'eiaculazione. Normalmente tale circuito subisce influenze superiori di natura psichica o sensoriale provenienti dai centri superiori del cervello, che sono in grado di interferire con la risposta sessuale (44).

NEUROTRASMETTITORI COINVOLTI NELLA RISPOSTA SESSUALE

In letteratura esistono numerosi dati che suggeriscono il coinvolgimento di vari neurotrasmettitori nel controllo del comportamento sessuale. Tra questi troviamo la serotonina (5-HT), la noradrenalina (NA), la dopamina (DA) e l'acetilcolina (Ach) (tabella 1).

Seretonia

La 5-HT sembra svolgere un ruolo inibitorio sulla risposta sessuale. Infatti, la somministrazione di paraclorofenilalanina (pCPA), farmaco che blocca la sintesi di 5HT, in ratti maschi sessualmente inattivi, induce una comparsa dell'attività copulatoria (3, 4). Una dieta povera di triptofano, precursore della 5-HT, potenzia inequivocabilmente l'attività sessuale dei ratti; talvolta fino a franche manifestazioni omosessuali (28). D'altro canto, in letteratura esistono lavori che dimostrano che la distruzione di assoni serotoninergici centrali, soprattutto al livello del fascicolo mediale proencefalico, facilita l'eiaculazione nei roditori (68). Tale osservazione ha suggerito che la 5-HT possa svolgere un'azione inibitoria sull'eiaculazione attraverso il fascicolo mediale del proencefalo.

Gli studi sull'uomo sono resi difficoltosi dal fatto che non si dispone di farmaci in grado di agire selettivamente sui recettori serotoninergici. Inoltre, le difficoltà sono accresciute dal fatto che la popolazione recettoriale serotoninergica è eterogenea, nonché dalla possibilità che una stimolazione recettoriale potrebbe avere una ripercussione su altri sistemi neurotrasmettitoriali. Ciò nonostante, Sicuteri ha osservato un effetto afrodisiaco, in alcuni soggetti con emicrania, in seguito a trattamento con pCPA (78). Però, tali risultati non sono stati confermati da altri autori in seguito alla somministrazione di pCPA a differenti dosaggi (80, 59).

Il quadro sembra essere più chiaro per quanto riguarda il rapporto tra trasmissione serotoninergica e funzione eiaculatoria/orgasmica. La somministrazione di farmaci antidepressivi con azione proserotoninergica (fenelzina, imipramina, amitriptilina, clorimipramina, iproniazide, isocarbossazide, ecc.) induce, frequentemente, un'inibizione orgasmica (32, 35, 36, 59, 61).

Molti di questi farmaci agiscono innalzando sia il livello di 5-HT sia quello di NA. E' stato possibile, tuttavia, speculare sul loro meccanismo d'azione in quanto il trattamento con ciproeptadina, farmaco ad azione antiserotoninergica, ma privo di effetti sul sistema noradrenergico, permette di evitare questo sgradevole effetto collaterale (21, 26, 81). I dati appena riportati sembrano essere indicativi per un ruolo della 5-HT nella genesi dei DSSP da antidepressivi. Va, tuttavia, ricordato che molti dei dati prodotti sono relativi a "case report", pertanto il loro valore è limitato, essendo necessario riprodurli su campioni numerosi e confrontarli con gruppi omologhi trattati con placebo in doppio cieco. D'altro canto va ricordato che alcune osservazioni che vengono effettuate nella pratica clinica quotidiana contrastano con l'ipotesi serotoninergica. E' riconosciuto, ad es., che gli Inibitori Specifici della Ricaptazione della Serotonina (SSRI) producono disfunzioni sessuali meno frequentemente rispetto ai triciclici, pur avendo un'azione proserotoninergica più intensa e selettiva rispetto a questi ultimi. E' stato, inoltre, osservato che la nortriptilina, un antidepressivo con minima azione serotoninergica, induce un'anorgasmia sensibile al trattamento con ciproeptadina.

Dpoamina

I dati relativi all'animale da esperimento indicano che numerosi farmaci in grado di potenziare la trasmissione dopaminergica nel SNC abbassano la soglia per il riflesso erettile ed eiaculatorio nei ratti. Ad es., la L-DOPA, precursore della DA, e l'apomorfina, potente agonista recettoriale dopaminergico, somministrate nei ratti maschi ne aumentano la reattività sessuale. Tale risposta viene bloccata da un pretrattamento con antagonisti recettoriali dopaminergici quali l'aloperidolo (55, 82), ma non dal domperidone, antagonista dopaminergico che non supera la barriera ematoencefalica (11).

La microinfusione di apomorfina nella regione preottica mediale del diencefalo di ratto o di lisuride nel midollo spinale induce variazioni del comportamento sessuale (27, 37). L'azione degli agenti dopaminomimetici sembra essere in parte diretta (azione recettoriale dopaminergica), in parte indiretta (riduzione della concentrazione cerebrale di 5-HT).

Aclune patologie umane, che richiedono un trattamento farmacologico con farmaci dopaminomimetici, hanno consentito interessanti osservazioni. Soggetti parkinsoniani in trattamento farmacologico con L-DOPA, riportano un miglioramento della risposta sessuale (42); soggetti acromegalici o portatori di un adenoma prolattino-secernente trattati con bromocriptina, agonista dopaminergico (91), vedono migliorare le loro prestazioni sessuali prima ancora della normalizzazione del quadro ormonale (GH e prolattina rispettivamente), suggerendo appunto che la risposta sessuale indotta dalla L-DOPA non viene modulata endocrinologicamente. Un ulteriore studio, in cui è stata valutata la risposta erettile peniena in seguito alla somministrazione di apomorfina a differenti dosaggi, ha evidenziato che sette pazienti su nove riportarono un'erezione e che il pretrattamento con benztropina mesilato (anticolinergico centrale e periferico) non influenzò la comparsa dell'erezione peniena (52).

Il sistema dopaminergico non sembra avere un ruolo importante nel meccanismo eiaculatorio.

L'osservazione che i neurolettici possono interferire con l'eiaculazione sembra essere correlata con un blocco -adrenergico più che con l'azione dopaminolitica di tali farmaci (34).

Acetilcolina e noradrenalina

Già nel secolo scorso era stato dimostrato che la stimolazione elettrica dei nervi parasimpatici sacrali, nel cane, induce l'erezione; successivamente si è osservato che tale effetto viene bloccato dal pretrattamento con atropina (87). Gli studi condotti nell'uomo non hanno consentito di giungere a conclusioni certe circa il ruolo della trasmissione colinergica nella modulazione della risposta sessuale. Ricordiamo che nel 1972 Health, in seguito ad infusione di Ach nella regione settale del cervello di una donna epilettica osservò orgasmi ripetuti (38). D'altro canto la somministrazione di atropina (farmaco ad azione anticolinergica) a soggetti maschi esposti alla visione di materiale erotico o stimolati con vibrazioni, non ha consentito di osservare alcuna variazione della soglia di eccitabilità (87). Al momento appare, quindi, possibile concludere che l'Ach non svolge un ruolo di neurotrasmettitore principale nella risposta sessuale, quanto piuttosto quello di un modulatore in grado di influenzare altri neurotrasmettitori.

La NA interviene nella regolazione sia dell'erezione sia dell'eiaculazione, ciò nonostante alcuni di questi effetti sulla sessualità risultano difficilmente interpretabili a causa dell'antagonismo tra gli effetti cerebrali e quelli periferici (74).

Sutdi neuroanatomici condotti sull'uomo hanno consentito di osservare che il pene, accanto ad un'innervazione parasimpatica (nervi erigentes) le cui radici spinali anteriori sono localizzate a livello S2-S4, possiede anche un'innervazione simpatica le cui fibre nascono a livello T12-L4 e viaggiano lungo il nervo ipogastrico (67). Il ruolo dell'innervazione simpatica sulla funzione erettile non è ancora perfettamente chiaro. In molte specie animali, la stimolazione del nervo ipogastrico non induce erezione (46). Ciò viene spiegato ammettendo che questo nervo contiene sia fibre vasodilatatrici sia fibre vasocostrittrici; nel caso in cui le fibre simpatiche vasodilatatrici prevalgono, o vengono prevalentemente attivate, si ha una risposta erettile; tale risposta manca, invece, quando prevalgono o vengono prevalentemente attivate le fibre vasocostrittrici (67).

Le osservazioni condotte su soggetti con lesioni spinali sembrano suggerire che esistono due vie nervose dell'erezione: una via parasimpatica, che funziona su base riflessa, e una via simpatica che funziona su base psicogena (17). Infatti, una lesione spinale a livello cervicale consente l'erezione riflessa (stimolazione tattile); all'opposto, una lesione spinale a livello sacrale provoca una perdita dell'erezione riflessa con integrità della risposta psicogena (erezione in risposta alla visione di immagini erotiche) (15). Altri autori non concordano con questa interpretazione, ritenendo che la risposta erettile nei pazienti con lesione spinosacrale sia dovuta all'incompletezza della lesione (51).

A livello centrale, la NA sembra svolgere una funzione stimolante le funzioni sessuali, così come dimostrato da studi condotti sugli animali da laboratorio (14).

La trasmissione adrenergica sembra essere coinvolta anche nel meccanismo eiaculatorio. Studi di neuroanatomia hanno dimostrato, infatti, che l'epididimo, i vasi deferenti e le vescichette seminali di molte specie animali, compreso l'uomo, posseggono un'innervazione simpatica (89, 45). la stimolazione di queste fibre induce l'eiaculazione (68): i recettori coinvolti in questa funzione sembrano essere quelli -adrenergici (78). Non è ancora chiaro quale sia il ruolo della trasmissione colinergica nella funzione eiaculatoria.

Gli antidepressivi e la funzionalità sessuale

LE DISFUNZIONI SESSUALI NELLE PRINCIPALI PATOLOGIE TRATTATE CON ANTIDEPRESSIVI

Sindrome depressiva

Tutte le sindromi cliniche caratterizzate da un abbassamento del tono dell'umore possono presentare disfunzioni nell'ambito della sfera sessuale. L'alterazione più frequente è rappresentata da una riduzione del desiderio sessuale e della disponibilità ad avere rapporti sessuali, che spesso dà luogo, nell'uomo, a difficoltà dell'erezione fino all'impotenza, e, nella donna, a frigidità e/o anorgasmia. Tali disturbi insorgono, in genere, precocemente, talvolta precedendo anche di mesi gli altri sintomi della depressione, distinguendosi in ciò, da quello che avviene nei disturbi d'ansia, dove, in genere, viene conservata una certa funzionalità sessuale fino alle fasi più avanzate della malattia. Alcuni pazienti, non ancora trattati farmacologicamente, lamentano eiaculazione precoce. In questi casi, in genere, alla depressione si associa una componente ansiosa. Nelle forme di depressione associate a sintomatologia psicotica è possibile, in alcuni casi, osservare comportamenti di tipo masturbatorio, i quali, tuttavia, sembrano non avere una chiara valenza sessuale, quanto, piuttosto, un significato di comportamento meccanico, stereotipato. In altri casi, sono stati descritti comportamenti parafilici di tipo sado-masochistico con valenze altamente distruttive auto- o eterodirette.

La presenza di una disfunzione sessuale può complicare o compromettere il rapporto di coppia, aggravando così, la patologia depressiva. In altri casi, la presenza del disturbo sessuale in associazione con quello depressivo, può indurre a considerare la depressione come secondaria ad esso e non viceversa. Questa errata valutazione può essere rafforzata dal paziente depresso che tende ad allontanare l'attenzione dai suoi vissuti depressivi.

La problematica sessuale connessa al quadro clinico della depressione dovrebbe essere chiaramente distinta da quella preesistente al quadro depressivo e da quella dipendente dal trattamento farmacologico.

Disturbo ossessivo-compulsivo (DOC)

Anche nel DOC è possibile osservare alterazioni del comportamento sessuale quali eiaculazione ritardata, anorgasmia e frigidità. Le perversioni non si associano in genere a questa patologia, mentre vi risultano spesso associate le inibizioni del comportamento sessuale. I pazienti cosiddetti "cleaners", quei pazienti cioè che ricercano ossessivamente la pulizia ricorrendo a rituali di lavaggio e di decontaminazione, talvolta evitano i rapporti sessuali temendo di venire contaminati da germi o dallo stesso sperma; oppure pretendono che i rapporti vengano preceduti da complessi rituali di pulizia. In questi casi, il disturbo sessuale non riguarda una della fasi dell'atto sessuale (desiderio sessuale, eccitamento, orgasmo, eiaculazione) ed è preesistente al trattamento farmacologico. Pertanto risulta agevole effettuare la diagnosi differenziale con i DSSP.

Disturbi della condotta alimentare

La condotta sessuale in questo tipo di pazienti rispecchia abbastanza fedelmente quella alimentare. D'altro canto l'atto del mangiare rappresenta simbolicamente l'atto sessuale in quanto prevede l'introduzione di un corpo estraneo all'interno del proprio corpo. I pazienti con anoressia, così come fanno con i loro impulsi alimentari, cercano di tenere a freno le pulsioni sessuali, fino ad arrivare a negarne l'esistenza. Ogni cedimento viene vissuto con un senso di profonda frustrazione e di fallimento. Difficilmente questo tipo di paziente parla di sua iniziativa di problematiche sessuali; quando è indotto a farlo lo fa con freddo distacco, con indifferenza, come se parlasse di un'altra persona. Molte di queste persone si lasciano coinvolgere in amori platonici, estremamente idealizzati, talvolta con persone lontane o comunque irraggiungibili.

Le pazienti anoressiche presentano frequentemente disturbi mestruali, tanto che l'amenorrea fa parte integrante della definizione di anoressia nervosa secondo il DSM IV. Non esiste un'interpretazione univoca del meccanismo fisiopatologico dell'amenorrea; tuttavia, l'ipotesi più attendibile sembra essere quella che associa tale sintomo ad alterazioni di natura ormonale, direttamente dipendenti dal mantenimento di un peso corporeo notevolmente al di sotto di quello ideale. Infatti, nelle pazienti anoressiche è comune il riscontro di bassi livelli di gonadotropine e di estrogeni. Queste anomalie fanno parte di un quadro di disfunzione ipotalamica caratterizzato da una risposta di tipo premenarcale dell'ormone luteinizzante (LH) e dell'ormone follicolo-stimolante (FSH) al fattore di rilascio delle gonadotropine (GnRH). La risposta rispecchia i pattern prepuberali della secrezione di LH e la mancanza di estrogeni.

I rari uomini affetti da anoressia nervosa presentano bassi livelli di LH, FSH e testosterone con ipogonadismo e riduzione della libido, che talvolta sfocia nell'impotenza.

Il comportamento sessuale dei pazienti bulimici è spesso caratterizzato da un'apparente ipersessualità. Non sono infrequenti tendenze alla promiscuità o al cambio frequente del partner. In genere, però, queste esperienze non sono finalizzate al soddisfacimento di un appetito sessuale. Secondo la Selvini Palazzoli (77), questi pazienti si sentono rassicurati dall'evidenza di riuscire ad evocare delle reazioni dentro di sé e negli altri. La consapevolezza di poter esercitare ancora un controllo sulla propria sessualità, contrariamente a ciò che accade relativamente all'alimentazione, sembra incoraggiare tali atteggiamenti.

Tra gli uomini affetti da un disturbo del comportamento alimentare (anoressici e bulimici) è stata ritrovata una maggiore incidenza di omosessualità (26%) rispetto alle donne affette dalle stesse patologie (4%) (39).

LE DISFUNZIONI SESSUALI INDOTTE DA ANTIDEPRESSIVI

Un idoneo trattamento antidepressivo, risolvendo il quadro clinico della depressione, consente anche una risoluzione della disfunzione sessuale, laddove essa sia secondaria al calo del tono dell'umore, realizzando, in alcuni casi (vedi sopra), il disinnesco di pericolosi circoli viziosi. D'altro canto, però, gli antidepressivi contribuiscono a generare problemi sessuali talvolta molto fastidiosi, tanto che molti pazienti preferiscono interrompere il trattamento antidepressivo anche in caso di buona risposta clinica. Se il calo del desiderio sessuale è il disturbo più frequente nel corso del trattamento con antidepressivi, questi pazienti possono presentare altri sintomi, come ad esempio, disturbi dell'erezione, dell'eiaculazione e dell'orgasmo. L'esatta incidenza di questi disturbi in corso di trattamento con antidepressivi non è nota con esattezza; comunque le stime più attendibili riportano un'incidenza che va dal 20 al 40% (6). La variabilità di questo dato sembra da imputare all'eterogeneità del metodo utilizzato per la raccolta dei dati. Infatti, è noto che i pazienti (in modo particolare le donne) tendono a non riferire spontaneamente i problemi di natura sessuale; pertanto, il clinico dovrebbe sempre indagare con particolare attenzione relativamente a questi aspetti.

Calo del desiderio sessuale

L'osservazione di un calo del desiderio sessuale in seguito alla somministrazione di antidepressivi rappresenta un'esperienza clinica comune. D'altro canto, la letteratura è ricca di case report che testimoniano tale evento, e, praticamente, tutti i farmaci antidepressivi, anche se in misura diversa, sono stati considerati responsabili di tale disturbo.

Gli antidepressivi che più frequentemente sono responsabili di un calo del desiderio sessuale sono: clorimipramina, fenelzina, imipramina, sertralina, amitriptilina, fluoxetina, desipramina, paroxetina e tranilcipromina (35, 36, 43, 49, 57, 73, 74, 75).

Uno studio comparativo in cui la fenelzina e l'imipramina venivano confrontati col placebo, ha mostrato che entrambi i farmaci riducono il desiderio sessuale, anche se l'effetto della fenelzina appare più marcato (35).

I dati relativi alla riduzione della libido in seguito ad assunzione di SSRI sono ancora esigui. Secondo alcuni, il 20% dei pazienti di entrambi i sessi presenta una riduzione del desiderio sessuale in seguito a trattamento con fluoxetina (43). Segraves ha osservato una riduzione della libido anche dopo trattamento con sertralina e paroxetina (73). La frequenza di questi disturbi sembra maggiore tra i pazienti di sesso maschile. Occorre, comunque, tenere presente che questa differenza tra i due sessi potrebbe non essere reale in quanto sembra che le donne abbiano una minore propensione a riferire tali disturbi.

Come abbiamo già avuto modo di precisare, un calo del desiderio sessuale fa parte del corteo sintomatologico della depressione; pertanto, quando ci si trova di fronte ad un sintomo del genere risulta difficile stabilire la sua esatta natura. Comunque in molti casi la riduzione o la sospensione del farmaco viene seguita da una riduzione o da una scomparsa dell'effetto collaterale, anche se il più delle volte ritornano i sintomi della depressione. Questa osservazione ci conferma la natura iatrogena del disturbo.

Disturbo dell'erezione

Esistono numerose osservazioni relative a disturbi dell'erezione in seguito a trattamento con antidepressivi. Poiché tale disturbo fa parte del corteo sintomatologico della depressione, risulta difficile, così come nel caso del disturbo della libido, formulare una corretta diagnosi. Anche in questo caso due osservazioni saranno preziose a tale fine:

- il disturbo segue l'assunzione del farmaco;

- il disturbo regredisce in seguito alla riduzione o alla sospensione del farmaco.

Gli antidepressivi più frequentemente individuati come responsabili di tale disfunzione sono: desipramina, nortriptilina, amitriptilina, doxepina, protriptilina, amoxapina, trazodone, maprotilina, tranilcipromina, fenelzina e clorimipramina (75).

In uno studio in doppio cieco verso placebo, Kowalski e coll. (50) hanno riportato che l'amitriptilina e la mianserina, somministrate per due settimane a sei soggetti non depressi, riducevano l'ampiezza e la durata totale delle erezioni peniene notturne. Invece, la somministrazione di imipramina in soggetti depressi, per un periodo di sei settimane, non comprometteva la funzione erettile (35).

Disturbo dell'orgasmo e dell'eiaculazione

Questi disturbi non fanno parte del corteo sintomatologico della depressione, pertanto non pongono problemi di diagnosi differenziale. Si tenga, comunque, presente che essi insorgono dopo l'avvio del trattamento farmacologico, e che si manifestano sia durante il coito, sia durante l'atto masturbatorio. Se un paziente lamenta anorgasmia durante il coito e non durante la masturbazione si dovrà sospettare una problematica relazionale. I farmaci più frequentemente responsabili di tale disturbo sono: imipramina, desipramina, nortriptilina amitriptilina, doxepina, sertralina, tranilcipromina, fenelzina, isocarbossazide, clorimipramina, protriptilina, amoxapina, maprotilina, fluoxetina e paroxetina (75).

Gil SSRI causano un disturbo dell'orgasmo e/o dell'eiaculazione con una frequenza che varia dal 12 al 75% (43, 75). Harrison e coll. hanno riportato che il 20% dei pazienti trattati con imipramina e il 30% di quelli trattati con fenelzina sviluppano anorgasmia o disturbi dell'eiaculazione (35). In uno studio condotto in doppio cieco, Monteiro e coll. hanno riscontrato che il 96% dei pazienti affetti da DOC, trattati con clorimipramina ad un dosaggio uguale o superiore a 50 mg pro die, sviluppava un disturbo dell'eiaculazione o nelle donne, un disturbo dell'orgasmo (59).

Diversi autori hanno descritto l'insorgenza di orgasmo o eiaculazione dolorosa in seguito ad assunzione di antidepressivi (amoxapina, clorimipramina, protriptilina, imipramina, ecc.) (2, 24).

Priapismo

L'antidepressivo più frequentemente responsabile di priapismo è il trazodone. Occorre sempre tenere presente questa possibile evenienza nel corso del trattamento con questo farmaco, in quanto la prolungata congestione dei corpi cavernosi, può provocare una fibrosi con perdita della funzione erettile (70).

BASI BIOCHIMICHE DELLE DISFUNZIONI SESSUALI INDOTTE DA ANTIDEPRESSIVI

L'esatto meccanismo con cui gli antidepressivi generano le DSSP non è ancora ben noto, anche se sembra esserci una correlazione tra l'attivazione della trasmissione serotoninergica e l'inibizione delle funzioni sessuali. Questo dato concorda con quelli ottenuti negli animali da esperimento, in modo particolare nel ratto. E' stato osservato che la neuroanatomia e la neurochimica delle funzioni sessuali differiscono tra il ratto maschio e quello femmina (85). Il ratto maschio è stato considerato un buon modello neurobiologico della sessualità umana.

Inizialmente, è stato ritenuto che la 5-HT svolgesse un ruolo inibitorio nella regolazione della funzione sessuale (69). Comunque, le ricerche più recenti, utilizzando il ratto maschio come modello, hanno dimostrato che la 5-HT gioca un ruolo sia di inibizione sia di facilitazione sulla funzione sessuale, in rapporto al sottotipo di recettore attivato (33). Per esempio, nel ratto maschio, il recettore 5-HT1A sembra giocare un ruolo facilitatorio, mentre il recettore 5-HT1C sembra giocare un ruolo inibitorio (1, 12). Le ricerche condotte sull'uomo risultano meno foriere di risultati, in quanto non si dispone di farmaci ad azione selettiva sui recettori serotoninergici che non abbiano un azione tossica. Pertanto, i farmaci utilizzati fino ad oggi sono poco selettivi e di conseguenza i risultati prodotti risultano difficilmente interpretabili in rapporto agli specifici sottotipi recettoriali.

Non si esclude che, almeno in parte, i farmaci che attivano il sistema serotoninergico possano agire modificando l'attività adrenergica; è noto, infatti, che molte terminazioni adrenergiche posseggono recettori serotoninergici sul loro versante presinaptico (93).

TRATTAMENTO DELLE DISFUNZIONI SESSUALI INDOTTE DA ANTIDEPRESSIVI

Disturbo del desiderio sessuale

Il modo più semplice per porre rimedio a tale disturbo consiste nel ridurre il dosaggio del farmaco che ne è responsabile. Purtroppo, però, il più delle volte per ottenere una scomparsa del disturbo si rende necessaria una riduzione del dosaggio al di sotto della soglia terapeutica necessaria per l'azione antidepressiva.

Per quanto riguarda gli I-MAO, è stato osservato che, almeno in alcuni casi, il prolungamento della terapia oltre i 2-3 mesi comporta una tolleranza, con scomparsa degli effetti collaterali di natura sessuale (62).

I dati relativi al trattamento farmacologico di tale disturbo sono piuttosto scarsi. Jacobsen ha osservato che la somministrazione di yoimbina è in grado di contrastare la riduzione della libido indotta da un trattamento cronico con fluoxetina (43). Altri autori hanno osservato una buona risposta al trattamento con neostigmina in pazienti in terapia con antidepressivi triciclici. E' stato anche riportato che la maggior parte dei pazienti trattati con un antidepressivo (imipramina, desipramina, nortriptilina, amitriptilina, amoxapina, trazodone, maprotilina, tranilcipromina e fluoxetina), e che avevano sviluppato un calo del desiderio sessuale, ottenevano un ripristino di tale funzione quando l'antidepressivo usato veniva sostituito dal bupropione (29, 90).

Disturbo della funzione erettile

Esistono diverse strategie per fronteggiare i disturbi dell'erezione insorti in seguito a trattamento con antidepressivi. Tra queste ricordiamo la somministrazione di betanecolo 1-2 ore prima del coito (75). Buoni risultati sono stati ottenuti sostituendo l'antidepressivo responsabile del disturbo dell'erezione con bupropione o con trazodone. In quest'ultimo caso, però, si corre il rischio di priapismo (8), che rappresenta un serio effetto collaterale dal momento che può comportare una fibrosi dei corpi cavernosi col rischio della perdita definitiva della funzione erettile. Tale rischio è reso più insidioso dal fatto che i pazienti, talvolta, non riferiscono tale sintomo al proprio medico, trovando particolarmente desiderabile un'erezione prolungata e non volendo rinunciarvi.

Va ricordato, inoltre, che il nefazodone, un antidepressivo serotoninergico strettamente imparentato col trazodone, sembra essere privo di effetti sulle funzioni sessuali. Questo farmaco al contrario del trazodone non possiede attività sui recettori adrenergici e pertanto non comporta rischio di priapismo (69).

Disturbo dell'orgasmo

Anche per questo disturbo esistono diverse modalità di intervento. Tra queste ricordiamo la somministrazione di betanecolo o di ciproeptadina, 1-2 ore prima del rapporto sessuale (75). Purtroppo, però, va detto che la ciproeptadina, essendo un farmaco ad azione antiserotoninergica, può antagonizzare l'effetto antidepressivo degli SSRI (26) (tabella 2).

Gil antipsicotici e la funzionalità sessuale

LE DISFUNZIONI SESSUALI NELLE PRINCIPALI PATOLOGIE TRATTATE CON ANTIPSICOTICI

Psicosi

Nell'ambito dei disturbi psicotici vengono comprese molte patologie psichiatriche che differiscono per il quadro clinico, per l'età di insorgenza, per la risposta al trattamento, ecc. Tra queste patologie, quella di maggiore interesse, per la gravità del quadro clinico. l'età di insorgenza e la diffusione nella popolazione generale, è la schizofrenia.

La malattia esordisce in una fascia di età che va dai 14 ai 35-40 anni. L'evoluzione del quadro clinico comporta, in genere, una riduzione delle capacità relazionali e lavorative, talvolta in misura notevole.

Il comportamento sessuale risulta spesso alterato. Tutti i disturbi sessuali possono essere presenti. Spesso, il disturbo dipende direttamente dalle alterazioni psicopatologiche tipiche della psicosi. Il più delle volte tali pazienti manifestano una riduzione dell'interesse sessuale che spesso evolve verso una vera e propria impotenza. La componente affettiva della relazione risulta spesso inadeguata, tanto da essere, in alcuni casi, completamente dissociata dall'atto meramente sessuale. In un recente studio Aizenherg e coll. (1) hanno valutato la presenza di disfunzioni sessuali in pazienti schizofrenici trattati con neurolettici e in pazienti senza trattamento. I risultati hanno evidenziato un'alta frequenza di disturbi sessuali sia nei pazienti trattati sia in quelli non trattati. I pazienti in trattamento con neurolettici riportavano soprattutto disturbi dell'orgasmo e dell'erezione; i pazienti non in trattamento evidenziavano soprattutto una riduzione delle fantasie sessuali (3).

Alcuni pazienti schizofrenici rivelano una spiccata attività masturbatoria, ma talvolta si tratta di una semplice azione meccanica, stereotipata e priva di ripercussioni emotive adeguate, e quindi di una chiara valenza sessuale. Talvolta si osservano comportamenti devianti, anche di tipo parafilico o ad impronta omosessuale. Tali comportamenti spesso mancano di una chiara valenza relazionale; essi vengono agiti in modo compulsivo, automatico, coatto.

L'aspetto delirante e allucinatorio può condizionare il comportamento relazionale e quindi sessuale dell'individuo. E' possibile, ad esempio, che il paziente si rifugi in una chiusura sociale perché teme che gli si voglia fare del male (ammazzare, punire, mutilare, ecc.) o perché sente delle voci che gli dicono di comportarsi in tal modo. In alcuni casi l'isolamento sociale può essere dovuto alla presenza allucinatoria di voci che minacciano o impartiscono ordini. In questi casi un adeguato trattamento antipsicotico può, eliminando le allucinazioni e/o i deliri, comportare una ripresa delle capacità relazionali in senso lato e quindi anche in senso sessuale.

Episodi maniacali

Ciò che maggiormente caratterizza l'episodio maniacale è l'esaltazione del tono dell'umore. Il comportamento risulta improntato all'iperattività. Dal punto di vista sessuale, il paziente tende all'ipereccitabilità.

Il paziente maniacale si lascia frequentemente coinvolgere in nuove relazioni che spesso vengono mantenute contemporaneamente, creando situazioni difficilmente gestibili, che sorprendono e imbarazzano lo stesso paziente una volta risolto l'episodio.

I pazienti maniacali appaiono talvolta notevolmente disinibiti tanto da rivelare particolari della loro vita affettiva e sessuale; in altri casi, avanzano proposte sessuali in ambienti e circostanze inadeguate. in alcuni casi, tali proposte nascono da deliri di grandiosità o erotomanici: non di rado i partner designati sono noti personaggi del mondo dello spettacolo o della politica. Talvolta, all'ipersessualità emotiva o agita si associano comportamenti parafilici. Le parafilie più frequenti sono la pedofilia e l'esibizionismo. Quest'ultimo è soprattutto verbale e può durare anche per tutto il decorso dell'episodio maniacale.

LE DISFUNZIONI SESSUALI INDOTTE DA ANTIPSICOTICI

Uno dei motivi che più frequentemente inducono un paziente psicotico ad interrompere un trattamento farmacologico a base di neurolettici è rappresentato dalla comparsa di effetti collaterali nell'ambito della sfera sessuale.

Tlai effetti acquistano un rilievo ancora maggiore se si tiene conto del fatto che spesso si tratta di pazienti giovani. I disturbi sessuali che si riscontrano con frequenza maggiore vengono riportati in tabella 3.

I farmaci che maggiormente creano questi problemi includono: clorpromazina, pimozide, tiotixene, tioridazina, sulpiride, aloperidolo e flufenazina. Come per gli antidepressivi, anche per questi farmaci sono soprattutto i pazienti di sesso maschile a lamentare disturbi di natura sessuale. Ciò si spiega tenendo conto del fatto che:

- alcuni dei disturbi trattati con neurolettici sembrano essere più frequenti nel sesso maschile;

- i pazienti di sesso maschile sembrano avere una maggiore propensione a discutere col proprio medico delle proprie disfunzioni sessuali;

- la fisiologia dell'apparato sessuale maschile risulta molto più delicata e vulnerabile rispetto a quella dell'apparato femminile, pertanto un'eventuale disfunzione sessuale maschile compromette, il più delle volte, la possibilità di avere un rapporto sessuale, lo stesso non può dirsi a proposito delle disfunzioni sessuali femminili.

Riduzione della libido

Tutti i neurolettici in uso sono stati associati ad una riduzione della libido. Uno studio condotto da Tennent e coll. ha evidenziato come l'uso della clorpromazina e del benperidolo a bassi dosaggi sembra comportare una riduzione della libido, senza compromettere, tuttavia, la funzione erettile; va osservato, però, che ai dosaggi considerati in questo studio gli effetti antipsicotici risultavano insoddisfacenti (84).

Disturbo dell'erezione

Quasi tutti i neurolettici sono stati associati a disturbi dell'erezione. Tra quelli più frequentemente citati in letteratura ricordiamo: clorpromazina, pimozide, tioridazina, tiotixene e sulpiride.

Disturbi dell'eiaculazione

Kotin e coll. (48) hanno osservato che la tioridazina induce eiaculazione ritardata in circa il 50% dei pazienti trattati. L'aloperidolo sembra essere meglio tollerato da questo punto di vista: si calcola infatti che solo il 20% dei pazienti trattati con questo farmaco presentano problemi di natura sessuale.

Il risperidone, neurolettico di recente introduzione in Italia, viene spesso associato ad eiaculazione precoce (19).

Disturbo dell'orgasmo

Esistono molti "case report" relativi ad anorgasmia indotta da neurolettici, tra questi, quello più frequentemente citato è la tioridazina. In un lavoro di Degen del 1982 è descritto che la tioridazina e la trifluoperazina inducono anorgasmia nelle pazienti trattate; tale sintomo non è stato osservato in seguito alla sostituzione dei suddetti farmaci, rispettivamente, con loxapina e flufenazina in dosaggi efficaci in senso antipsicotico (22).

Priapismo

In una revisione dei dati della letteratura da parte di Thompson e coll. del 1990 (85) vengono considerati 261 casi di priapismo indotto da psicofarmaci. Di questi, 207 vengono correlati all'impiego dell'antidepressivo trazodone e solo 54 all'uso di vari antipsicotici (85). Non esiste una stima ufficiale dell'incidenza del priapismo in correlazione all'uso degli antipsicotici, ma questa incidenza sembra essere piuttosto bassa. Tra gli antipsicotici più frequentemente ritenuti responsabili di priapismo ricordiamo le fenotiazine (clorpromazina, flufenazina e tioridazina) e il tioxantene (72, 74). Negli ultimi anni sono stati descritti casi isolati di priapismo indotto da clozapina (58, 94), e da flupentixolo (25).

Disturbi mestruali

Questi disturbi non rientrano in senso stretto tra i DSSP, preferiamo però riportarli in questo settore a causa della loro frequente associazione con i DSSP, della patogenesi comune con i DSSP e delle loro possibili ripercussioni psicologiche, talvolta tali da influenzare anche la vita sessuale del soggetto.

Alcuni autori (31) riportano disturbi mestruali nel 91% delle pazienti trattate con psicofarmaci. Tra questi disturbi quello più frequente è rappresentato dall'amenorrea. Nelle pazienti amenorroiche, il valore basale di LH è stato ritrovato variabile, con un picco ovulatorio assente: il valore degli estrogeni e del progesterone, misurato nella fase follicolare del ciclo, è stato riportato nel range della normalità (13). In alcune delle pazienti amenorroiche è stata trovata una chiara correlazione con il trattamento neurolettico in quanto la sospensione del trattamento consentiva un ripristino del normale ciclo mestruale. Il meccanismo responsabile di questo disturbo sarebbe legato all'iperprolattinemia, indotta dal blocco dopaminergico a livello ipofisario, e conseguente inibizione dell'asse riproduttivo.

BASI BIOCHIMICHE DELLE DISFUNZIONI SESSUALI INDOTTE DA ANTIPSICOTICI

I DSSP secondari a neurolettici possono essere spiegati in base a 3 ipotesi patogenetiche:

1) blocco dei recettori -1 adrenergici;

2) blocco dei recettori dopaminergici;

3) aumento della secrezione di prolattina.

1) Blocco dei recettori 1 adrenergici. E' noto che la maggior parte degli antipsicotici svolge un'azione bloccante. D'altro canto, studi di neurofisiologia hanno evidenziato che la stimolazione delle fibre simpatiche che innervano l'epididimo, le vescichette seminali e i vasi deferenti, può indurre eiaculazione (68). I recettori interessati sembrano essere proprio gli 1 adrenergici. E' stato anche ipotizzato che il blocco di questi stessi recettori periferici da parte dei neurolettici possa condurre a priapismo.

2) Blocco dei recettori dopaminergici. Si ipotizza che almeno alcuni effetti inibitori sulle funzioni sessuali vengano svolti dagli antipsicotici attraverso tale meccanismo (74). Tale ipotesi si basa su alcune evidenze sperimentali: a) l'iniezione di farmaci dopaminergici nell'area preottica mediale induce un notevole aumento dell'attività sessuale nei ratti maschi; b) gli agonisti dopaminergici inducono una facilitazione della risposta sessuale nei ratti e in altri mammiferi; e) la stimolazione dopaminergica a livello del proencefalo e del mesencefalo induce un aumento della risposta sessuale negli animali di laboratorio.

3) Aumento della secrezione di prolattina. La maggior parte degli antipsicotici provoca un aumento della secrezione di questo ormone (31). Comunque, non è ancora chiaro se i livelli elevati di prolattina rappresentino il meccanismo attraverso il quale gli antipsicotici inducono le disfunzioni sessuali oppure se queste ultime e la iperprolattinemia siano entrambe la diretta conseguenza di un blocco dopaminergico centrale.

TRATTAMENTO DELLE DISFUNZIONI SESSUALI INDOTTE DA ANTIPSICOTICI

In caso di DSSP secondari all'uso dei antipsicotici occorre innanzitutto verificare l'opportunità di interrompere il trattamento farmacologico. Nel caso in cui ciò non sia possibile, occorre valutare la possibilità di una riduzione della posologia o di una sostituzione con un altro farmaco (20). Su un piano strettamente teorico è possibile ipotizzare, ad esempio in caso di anorgasmia, il passaggio da un farmaco ad azione 1 adrenolitica (ad es. tioridazina) ad un altro privo di tale azione (ad es., aloperidolo).

Molto spesso il trattamento con neurolettici viene abbinato a quello con farmaci anticolinergici allo scopo di correggere effetti collaterali di tipo extrapiramidale. Anche se il ruolo dell'acetilcolina sulle funzioni sessuali non è ancora chiaro, è possibile ipotizzare una interferenza negativa di tali farmaci; pertanto, può essere presa in considerazione una riduzione della dose dell'anticolinergico o una sua sostituzione con l'amantadina (31).

La bromocriptina, farmaco dopamino-agonista, prescritta al dosaggio di 2,5 mg due o tre volte al giorno, può aumentare la libido nei pazienti con iperprolattinemia (71). In teoria, la bromocriptina potrebbe esacerbare i sintomi psicotici, ma nella pratica clinica ciò succede piuttosto raramente (79) (tabella 4).

I sali di litio e la funzionalità sessuale

LE DISFUNZIONI SESSUALI NELLE PRINCIPALI PATOLOGIE TRATTATE CON SALI DI LITIO

Le disfunzioni sessuali associate agli episodi maniacali e depressivi sono state descritte nei relativi capitoli. Ricordiamo, tuttavia, che l'ipereccitabilità sessuale del paziente bipolare in fase maniacale risulta, in genere, gradita, e che una sua normalizzazione in seguito a terapia può determinare una riduzione della compliance. D'altro canto, il paziente in fase depressiva potrebbe erroneamente imputare il calo del desiderio sessuale al trattamento farmacologico antidepressivo.

LE DISFUNZIONI SESSUALI INDOTTE DAI SALI DI LITIO

Le disfunzioni sessuali da sali di litio insorgono nella fase iniziale della terapia, in genere entro il primo mese dall'inizio del trattamento. Il disturbo può essere limitato a brevi periodi e andare incontro a remissione spontanea in 2-3 mesi, oppure può divenire una manifestazione cronica con minime variazioni nel corso della terapia. I disturbi sessuali da sali di litio possono essere distinti in due gruppi: disturbi dell'interesse sessuale e disturbi della funzione sessuale.

Disturbi dell'interesse sessuale

Relativamente a questo argomento si conosce ancora poco, e la maggior parte delle informazioni disponibili provengono da resoconti su casi singoli. Molti psichiatri hanno notato che, in seguito a trattamento con sali di litio, i loro pazienti lamentano un calo del desiderio sessuale. Il meccanismo patogenetico di questo calo non è ancora chiaro, comunque, l'appiattimento dell'affettività, indotto dalla terapia col litio, potrebbe essere responsabile di questo sintomo.

Il calo del desiderio sessuale può insorgere piuttosto subdolamente e in modo graduale, impedendo, talvolta, di cogliere l'esatto momento della sua comparsa. Il quadro clinico è caratterizzato soprattutto da un'inibizione persistente dell'interesse sessuale. Ciò può giustificare l'uso, che talvolta si è fatto, del litio nel trattare le sindromi da iperattività sessuale.

Disturbi della funzione sessuale

I pochi casi descritti in letteratura si riferiscono soprattutto a soggetti di sesso maschile. Vi può essere un'inibizione della fase eccitatoria con difficoltà nel raggiungimento o nel mantenimento dell'erezione. In altri casi, si può verificare un ritardo o un'assenza dell'eiaculazione (86). In uno studio condotto su 104 pazienti con disturbo bipolare dell'umore, è stato osservato che i soggetti trattati con litio associato a benzodiazepine, presentavano una notevole compromissione della risposta sessuale (riduzione del desiderio, difficoltà nel raggiungere e nel mantenere l'erezione, disturbi dell'orgasmo e, nelle donne, disturbi mestruali), mentre quelli trattati con solo litio presentavano questi disturbi in una forma più attenuata. Questi dati non evidenziavano, però, una correlazione tra livelli plasmatici di litio ed entità delle disfunzioni sessuali (30).

BASI BIOCHIMICHE DELLE DISFUNZIONI SESSUALI INDOTTE DAI SALI DI LITIO

Studi di farmacologia clinica hanno suggerito che il litio può svolgere una moderata attività simpaticolitica sia a livello centrale sia periferico. Quest'azione farmacologica potrebbe spiegarci l'insorgenza degli effetti collaterali indesiderati di natura sessuale.

TRATTAMENTO DELLE DISFUNZIONI SESSUALI INDOTTE DAI SALI DI LITIO

Di fronte ad una sintomatologia di natura sessuale secondaria ad un trattamento con sali di litio, il clinico dovrebbe, per prima cosa, controllare i valori della litiemia. Laddove è possibile, si consiglia di ridurre il dosaggio del farmaco, in quanto i disturbi sessuali indotti dal litio possono essere dose-dipendenti. Quando ciò non è possibile, e i sintomi sessuali rappresentano un serio problema per il paziente, può essere presa in considerazione la possibilità di passare ad altri farmaci. Le alternative terapeutiche al litio sono rappresentate sostanzialmente da altri stabilizzatori dell'umore (per es. l'ac. valproico e la carbamazepina). Laddove anche questi ulteriori farmaci creino problemi di tollerabilità, può essere presa in considerazione la possibilità di trattare le singole fasi del disturbo bipolare utilizzando i triciclici per la fase depressiva, e i neurolettici per la fase maniacale. Si ricordi, inoltre, che spesso tali provvedimenti non sono necessari in quanto basta aspettare 2-3 mesi mantenendo costante il dosaggio del litio, per osservare una remissione della sintomatologia sessuale (tabella 5).

Le BDZ e la funzionalità sessuale

I DISTURBI DELLA SFERA SESSUALE NEI SOGGETTI ANSIOSI

Le disfunzioni sessuali non rappresentano un sintomo primario dei disturbi d'ansia. La disfunzione sessuale, quando presente, si spiega attraverso i meccanismi psicopatologici interpretabili come ansia d'attesa, di prestazione, anticipatoria, evitamento e demoralizzazione.

L'inibizione del comportamento sessuale è il disturbo che più frequentemente riguarda gli ansiosi cronici di entrambi i sessi. I maschi spesso soffrono di eiaculazione precoce, talvolta di impotenza; le donne riferiscono, spesso, anorgasmia, vaginismo o dispareunia.

L'insuccesso prestazionale può essere causa di ulteriore ansia, di paure e di angoscia, generando, così, circoli viziosi dai quali può essere difficoltoso uscire. Questi circoli viziosi possono comportare una totale scomparsa dell'eccitamento sessuale con una diradazione dei tentativi e una prevalenza dell'ansia sul desiderio.

La presenza di disfunzioni sessuali in corso di disturbi d'ansia non è, comunque, la regola in quanto esistono molti soggetti con nevrosi d'ansia che conservano una buona funzionalità sessuale.

LE DISFUNZIONI SESSUALI INDOTTE DA BDZ

Nel corso degli anni ‘60 si sono accumulati i primi dati relativi all'interferenza delle BDZ con le funzioni sessuali. Nel 1964, ad es., venne riportato il caso di un paziente ansioso che, in seguito all'assunzione di clordiazepossido (30 mg pro die), manifestò un ritardo dell'eiaculazione fino alla sua totale scomparsa; la sospensione del farmaco comportò un pronto ripristino di questa funzione (41). Nel corso degli anni, le descrizioni di alterazioni delle funzioni sessuali in seguito a trattamento con BDZ si sono succedute. Nel 1985 è stato descritto un caso di inibizione dell'orgasmo in una donna con disturbo borderline di personalità, dopo somministrazione di alprazolam al dosaggio di 7 mg pro die.

In uno studio controllato è stata dimostrata una correlazione dose-dipendente tra diazepam e ritardo dell'orgasmo ottenuto con la masturbazione in donne volontarie asintomatiche (65).

Ricordiamo, inoltre, che esiste un'opinione diffusa secondo la quale le BDZ provocherebbero problemi erettili. Non esistono però evidenze convincenti che confermino tale affermazione.

La capacità delle BDZ di ritardare l'eiaculazione è stata utilizzata per curare pazienti con eiaculazione precoce. Nel 1987, Segraves ha descritto il caso di un paziente 71enne, eiaculatore precoce, il quale ha ottenuto rapporti soddisfacenti in seguito a trattamento con 0.5 o 1 mg di lorazepam, assunto circa 30 minuti prima del rapporto sessuale (75).

La diagnosi differenziale tra i disturbi sessuali secondari all'ansia e quelli secondari all'uso delle BDZ non risulta, in genere, difficile: tra i primi è molto diffusa l'eiaculazione precoce, mentre tra i secondi si riscontra soprattutto un ritardo dell'eiaculazione o dell'orgasmo. La storia clinica e la valutazione del rapporto temporale tra la comparsa della sintomatologia e l'assunzione del farmaco, permetterà, nella maggior parte dei casi, di dirimere ogni dubbio.

BASI BIOCHIMICHE DELLE DISFUNZIONI SESSUALI INDOTTE DA BDZ

Il meccanismo col quale le BDZ generano i disturbi sessuali appena descritti è poco chiaro. E' noto che il potenziamento della trasmissione GABAergica da parte delle BDZ si ripercuote su diverse vie neurotrasmettitoriali con un'azione inibitoria. Tra le vie maggiormente coinvolte ricordiamo quella noradrenergica, dopaminergica, colinergica, serotoninergica.

E' possibile ipotizzare che l'inibizione noradrenergica, dopaminergica e colinergica possano essere, almeno in parte, coinvolte nella genesi delle disfunzioni sessuali indotte da BDZ. L'inibizione della trasmissione serotoninergica non dovrebbe teoricamente comportare un'inibizione delle funzioni sessuali; va ricordato, comunque, che le vie serotoninergiche interferiscono ampiamente con altre vie neurotrasmettitoriali.

TRATTAMENTO DELLE DISFUNZIONI SESSUALI INDOTTE DA BDZ

Le disfunzioni sessuali indotte da BDZ sono completamente reversibili in seguito alla sospensione del trattamento. Pertanto, in caso di DSSP da BDZ si consiglia una riduzione della posologia o, se necessario, una sospensione del trattamento.

Conclusioni

In ambito psicofarmacologico si rende necessaria una grande attenzione, da parte del clinico, nei riguardi delle DSSP. Queste rappresentano una delle cause principali di drop-out. D'altro canto, i pazienti tendono a non riferire tali sintomi spontaneamente, oppure lo fanno con un certo imbarazzo. L'indagine clinica indirizzata alla sfera sessuale, se condotta in un clima di ascolto empatico e sereno, viene, in genere, ben accettata e induce una maggiore disponibilità nel paziente a parlare dei suoi vissuti sessuali.

Alla luce delle attuali conoscenze in ambito psicofarmacologico e delle conoscenze relative a farmaci che interferiscono sulla funzionalità sessuale, i DSSP non vanno più considerati come un prezzo inevitabile che i pazienti in trattamento psicofarmacologico sono tenuti a pagare.

La possibilità di modulare il dosaggio dello psicofarmaco, di sostituirlo con un secondo farmaco caratterizzato da analogo effetto terapeutico ma con effetto collaterale indesiderato di ridotta intensità o assente, di somministrare un farmaco con azione correttiva nei confronti del DSSP, rappresentano valide opzioni alla sospensione del trattamento psicofarmacologico.

TABELLE

TABELLA I

Possibile ruolo dei neurotrasmettitori

TABELLA II

Psosibili interventi farmacologici

TABELLA III

Disturbi della funzionalità sessuale nel corso di trattamenti antipsicotici

TABELLA IV

Possibili interventi terapeutici per le DSSP da antipsicotici

TABELLA V

Trattamento dei DSSP da sali di litio