D: Un bilancio del convegno, non tanto in termini di numeri, ma di contenuti.

R: I congressi Sinpf organizzati sotto la mia presidenza hanno avuto un denominatore comune: creare delle sessioni che avessero una componente clinica e una componente pre-clinica o biologica. Quindi, sugli argomenti che abbiamo scelto, abbiamo sempre cercato di affrontare il problema dal punto di vista sia eziopatogenetico e da qui passare a vedere il razionale per cui certi farmaci agiscono nelle varie patologie. Oggi, dal punto di vista scientifico, si da grossa importanza agli aspetti molecolari, sia genetici che biochimici. Quelli genetici sono fondamentali, perché è noto che in qualunque patologia psichiatrica il 50% ha una componente genetica che determina una predisposizione all’insorgenza del disturbo. Poi ci sono gli eventi della vita che possono far precipitare una patologia depressiva o psicotica e questo lo si vede bene dagli studi sui gemelli omozigoti. Oggi lo scopo della genetica molecolare è lo sviluppo di una farmacogenetica e di una farmacogenomica finalizzata alla personalizzazione delle cure. Questo può essere il futuro, ma è anche già un po’ il presente. Se oggi faccio una diagnosi di schizofrenia o disturbo bipolare quale farmaco somministro? E’ un problema perché i farmaci disponibili sono molti, ma si tratta di interventi sintomatici, per cui si cerca di stabilire, sulla base dei dati genetici, quale farmaco impiegare. Trattandosi di malattie poligeniche noi sappiamo, anche attraverso lo studio dei meccanismi d’azione degli psicofarmaci, che per ogni patologia c’è un certo numero di geni coinvolti e si stanno sviluppando strumenti in grado di identificare marcatori specifici associati a singole patologie.

L’altra tematica importante affrontata dal congresso è la neuropsicofarmacologia e le scienze mediche, cioè la comorbidità delle patologie psichiatriche e internistiche. La depressione è frequente nei soggetti con infarto o ictus, è presente nelle donne in menopausa o con sindrome premestruale, quindi ci sono aspetti ormonali ed è poi presente nell’anziano con demenza. Noi abbiamo affrontato anche l’aspetto di come migliorando la componente psichica si possa migliorare la componente organica.
Questi sono stati i due grossi argomenti dibattuti in questo congresso e penso che sia la componete più rilevante dal punto di vista scientifico.

D: Nico Casagrande che è l’ultimo collaboratore vivente di Basaglia dice in un’intervista alla nostra rivista che senza gli psicofarmaci non ci sarebbe stata la rivoluzione della legge 180, cosa ne pensa?

R: Gli ospedali psichiatrici giustamente sono stati chiusi. La psicofarmacologia moderna è nata negli anni 50 e da allora le ospedalizzazioni stanno diminuendo. La terapia è sempre una terapia integrata. L’episodio acuto richiede sempre un intervento farmacologico. Però non c’è bisogno di dare un farmaco sedativo e basta, ma si può utilizzare un farmaco mirato e specifico per il disturbo. Appena superata la fase acuta si può iniziare con una terapia psicologica. Oggi ci poniamo anche obiettivi a lungo termine: i farmaci devono portare ad una remissione ed evitare le ricadute e intanto che il paziente assume il farmaco deve seguire anche la terapia psicologica, che è fondamentale. Si è visto che in studi sperimentali su animali la terapia psicologica aumenta la neuroplasticità del cervello. Ci sono modelli depressivi nei topi e, pur con i limiti di tali modelli, si è visto che se, oltre a dare il farmaco, si cerca di favorire la risocializzazione dell’animale c’è un aumento della neuroplasticità a livello cerebrale che corrisponde al miglioramento sintomatico. Anche la psicoterapia può agire su meccanismi biochimici.

D: Io su questo non ho mai avuto dubbi. Quello di cui mi sto rendendo conto parlando con chi si occupa seriamente di psichiatria biologica, è che occorre avere una maggior specializzazione in psichiatria. Ovvero una terapia integrata dovrebbe essere fatta da bravi psicofarmacologi che non cerchino di fare gli psicoterapeuti e da bravi psicoterapeuti che non cerchino di fare gli psicofarmacologi. Mi sembra che non si possa fare i tuttologi in psichiatria perché è troppo complicato. Ho l’impressione che oggi, con le acquisizioni della genetica, con l’arrivo di nuovi farmaci, con l’impiego cross-over di farmaci, ci sia la necessità di una specializzazione dentro la specializzazione, ma salvaguardando sempre il lavoro di equipe. Sei d’accordo?

R: Sono pienamente d’accordo. I dipartimenti di salute mentale dovrebbero avere un’equipe integrata, con psicologo, psicofarmacologo e psichiatra. Oggi per arrivare a dare il farmaco giusto ci si impiega un mese, per poi scoprire che quel paziente ha un’isoforma particolare del citocromo P450, per cui non risponde ad un determinato farmaco. Questa è una cosa alla quale uno psicofarmacologo potrebbe porre rimedio da subito. L’apporto dello psicologo, poi è fondamentale. Lo psichiatra ha un ruolo importante per la presa in carico del paziente, a lungo termine. E non dimentichiamo la neuropsichiatria infantile che, a mio avviso, dovrebbe essere collegata non solo alla pediatria, ma anche alla psichiatria, basti pensare come molto spesso il paziente schizofrenico, che ha l’esordio a 16-18 anni, manifesta problemi già nell’infanzia.

D: Un’ultima domanda che, in questo periodo di crisi della spesa pubblica, mi sembra importante. Tu pensi, come farmacologo, che ci siano degli errori nella scelta dei farmaci e che questi siano responsabili dell’aumento della spesa sanitaria?

R: Il consumo dei farmaci deve essere correlato agli aspetti epidemiologici. Se la schizofrenia ha un’incidenza dello 0,5-1% e allo schizofrenico devo dare un antipsicotico, posso prevedere a grandi linee quale sarà la spesa per gli antipsicotici. Se questa è superiore al previsto, allora vuol dire che si stanno prescrivendo antipsicotici anche a pazienti non schizofrenici. Lo stesso vale per la depressione e gli antidepressivi, pur con i limiti dettati dall’impiego di antidepressivi nei disturbi d’ansia, ma il concetto è che si può fare una ragionevole previsione sulla base dei dati epidemiologici. Se, come avviene, si spende di più, allora vuol dire che si fa un misuso o un abuso. Ma chi lo fa questo misuso? Non credo sia lo psichiatra, che vede pazienti molto gravi e può fare qualche errore, ma in casi limitati e complessi. Io credo che gli errori li faccia più facilmente il medico di medicina generale, che impiega soprattutto benzodiazepine oppure antidepressivi serotoninergici, spesso sottodosati e solo dopo tempi magari anche lunghi il paziente si rivolge ad uno specialista. La soluzione è di tipo educazionale e formativo e in questo campo dovrebbero avere un ruolo importante le società scientifiche, sia stabilendo collaborazioni con i medici di medicina generale, sia organizzando congressi come questo in corso.