I. Psicoterapia individuale:
A. Sviluppi storici e modifiche tecniche attualmente significative. Gli indirizzi tecnici fondamentali sono qui tre: quello essenzialmente interpretativo, di origine più antica (Freud, Jung), illuminato in seguito da nomi come Rosen e infine Rosenfeld. Metodi ben diversi fra loro, ma tutti diretti a mediare insight al malato, come recentissimamente nella cosiddetta terapia EIO (Exploratory Insight-Oriented) riassunta da Gunderson [vedi lo studio di Boston]. Successivamente quello interpersonale, che ai nomi dei fondatori Sullivan e Fromm-Reichmann aggiunge quelli più recenti di Arieti, Searles, O. Will, Síírala. Esso si è orientato in direzioni diverse, unite però dalla preoccupazione dei terapeuti di mediare ai loro pazienti vissuti integrativi di rapporto, di far loro rivivere situazioni passate di abbandono, simbiosi perversa, dipendenza distruttiva in situazioni transferali nuove, le quali accolgano la psicopatologia dell'infermo in un contesto comunicativo. Infine il metodo della realizzazione simbolica, iniziato da M. Sechehaye e divenuto, nei suoi aspetti fondamentali, la base di tante terapie fondate sul simbolo e la produttività artistica nella riflessione psicoanalitica. Lo sviluppo degli ultimi decenni è segnato da autori che come Lidz, Racamier, Wynne raccolgono, nel termine di psicodinamico, l'intero approccio terapeutico. La modifica sta in una tendenza alla sintesi, come mostrano oggi le cosiddette "strategie multimodali". In ciascuna di esse si lasciano riconoscere "opposti dialettici", che non si escludono a vicenda, ma si applicano, di volta in volta, a seconda dello stadio di evoluzione del paziente, della gravità della sindrome e anche della personalità dell'analista. a) Conviene, ad esempio, lasciar regredire il paziente schizofrenico, affinché egli ritrovi, nella ripetizione della simbiosi, l'origine e la soluzione dei suoi problemi o è meglio confrontarlo con la struttura della realtà psicosociale? b) E' più utile comprendere assieme a lui le dinamiche specifiche del suo passato o, anzitutto, offrirgli nel rapporto terapeutico un modello valido del presente? c) Bisogna prima analizzare le sue resistenze, anche se di altro tipo che non quelle neurotiche, o aiutarlo, come già insegnava Federn, a ricostruire una capacità di resistere che, nella psicosi, in seguito allo sfaldamento dell'Io viene perduta?
Le risposte della letteratura recente mostrano una maggiore flessibilità di scuole e migliore coscienza dei pluralismi.
B. Modifiche nella propria tecnica. La concezione della nostra scuola, delineatasi attraverso scritti e simposi internazionali nel corso soprattutto degli ultimi venti anni, concretatasi nei nostri gruppi di lavoro a Basilea e a Milano così come nel trattamento e supervisione di oltre 500 pazienti in Svizzera e in Italia, è descrivibile, sinteticamente con i tre concetti della internalizzazione e trasformazione intrapsichica della immagine del partner terapeutico del paziente, il cui Sé si sviluppa, simmetricamente, lungo tale processo; della positivizzazione dell'esperienza psicotica attraverso associazioni, sogni e fantasie del terapeuta, che pongono questi nel mondo del paziente per trasformarlo dal di dentro attraverso i vissuti terapeutici; della psicopatologia progressiva, ossia della riedizione, da parte del paziente, della propria esperienza psicotica attraverso l'identificazione con il terapeuta e la conseguente trasformazione delle immagini psicopatologiche in intenzioni comunicative. La transitività terapeutica, ossia la configurazione positivizzante di ciò che è sentito negativo del paziente, concorre alla dualizzazione della psicosi e così, attraverso la categoria della reciprocità, esce dall'autismo e crea la intersoggettività. Questa equivale alla formazione di un "soggetto transizionale", che ha radici contemporaneamente, nella persona dell'uno e dell'altro partner e che completa la diade terapeuta-paziente con una figura di triangolazione. Il soggetto transizionale è spesso visibile nel simbolo e nell'arte schizofrenica; la sua progressiva "personificazione" da parte del paziente sublima i processi patologici di appersonazione psicotica e li intesse quindi in un movimento progressivo della psicosi, procedendo così a una nuova formazione di identità. Il motivo maggiore delle nostre modifiche sta nel riconoscimento di una incapacità dell'Io psicotico alla sintesi ed integrazione senza l'internalizzazione di una immagine terapeutica attiva, positivizzante e, a sua volta, capace di internalizzare profondamente la miseria psicotica e un'immagine di potenzialità ideali del malato. In tutto questo processo noi stiamo molto attenti alle capacità curative dell'Inconscio terapeutico, quali si manifestano nei sogni, nelle associazioni, nelle fantasie ecc. L'incontro con il paziente psicotico attiva talora l'Inconscio terapeutico fino alla creazione di sogni simultanei!
Un esempio illustrativo è necessario per non rimanere nell'astratto. Cito un caso in cui le tendenze proiettive (paranoidi) della paziente condussero questa, dopo una fase di transfert positivo, a una grave crisi transferale. Questa si rispecchiava nel sogno della paziente di trovarsi completamente sola, dopo un viaggio in ascensore, e di dover ridiscendere l'altissimo edificio scivolando lungo la facciata. Nella medesima notte il terapeuta entrava anche egli, con un sogno, nella situazione di pericolo, capovolgendola: egli si percepiva con la paziente in un'abitazione comune costruita su un picco di roccia. All'ammalata atterrita egli assicurava che, essendo il pavimento di vetro trasparente, loro potevano osservare esattamente tutta l'armatura in cemento (senza il diaframma paranoide). La meditazione comune di questi due sogni mostrava: 1. la loro simultaneità, garanzia di un'intesa dei due sistemi inconsci; 2. l'entrata del terapeuta nella situazione di panico della paziente, che contemporaneamente veniva resa positiva e aperta al dialogo; 3. l'internalizzazione e trasformazione dell'imago della paziente nel sogno del suo terapeuta. Nel compiere la propria analisi il terapeuta poteva anche rendersi conto di come situazioni senza difesa, da lui vissute nella propria infanzia, gli permettevano l'identificazione parziale con il vissuto della paziente. Questa, a sua volta, sviluppava, dopo l'elaborazione comune dei due sogni, un sistema paranoide nuovo (psicopatologia progressiva), che si distingueva dal primo per la trasformazione del terapeuta persecutore nel terapeuta in pericolo, riaprendo così la porta della comunicazione con lui.
II. Terapia familiare:
Questa terapia ha, nel trattamento di pazienti schizofrenici, più di mezzo secolo di vita e risale allo psicoanalista Federn che, per primo, sostenne la tesi dell'impossibilità di un trattamento psicologico senza un lavoro con le famiglie dei pazienti. Tale lavoro consisteva allora in una presa di contatto, non sistematico, con i problemi delle famiglie, nello sforzo di ottenere la loro collaborazione nella gestione di aspetti sociali e nella psicoterapia individuale. Solo in secondo tempo si sviluppava l'insight terapeutico, e cioè che le famiglie di pazienti schizofrenici rappresentavano in sé un oggetto terapeutico, sia perché spesso sono portatrici, almeno in parte, delle cause psicologiche della malattia, sia perché, secondariamente, oberate dal peso della vita in comune con gli infermi. Con R. Schindler si sviluppava negli anni cinquanta la "Terapia bifocale" della schizofrenia, consistente nel trattamento parallelo di gruppi di pazienti e delle loro famiglie. Gli ultimi venti anni hanno visto uno sviluppo di siffatte tecniche sia in Europa sia in America; esse hanno permesso di riconoscere la complessità dei problemi creati dai malati nelle loro famiglie e la necessità di curare sia le famiglie che i pazienti, tanto nell'interesse della famiglia che in quello dei malati. In Norvegia e in America si è arrivati al punto di ospedalizzare membri della famiglia contemporaneamente ai pazienti. Da tutte queste tecniche si distinguono quelle che non si limitano al contatto terapeutico con la famiglia, ma trattano i pazienti in sedute comuni, di pazienti e delle loro famiglie. Il setting è stato così mutato radicalmente.
Il progresso ulteriore di queste ultime tecniche sta, come per le tecniche individuali, nello sviluppo di strategie multimodali: abbiamo, da un canto, diversi metodi, quello direttivo di Haley, quello strutturale di Minuchin, quello contestuale di Boszormeny-Nagy, quello dinamico di Stierlin, ecc. . Ma ciascuno di essi è, più o meno, anche una strategia multimodale: sono percepibili l'influenza della teoria della comunicazione e il viraggio dalla comprensione all'azione psicosociale ad esempio nei lavori di Haley, di Weakland, di Fish, nonché l'influenza della psicoanalisi, della teoria dei sistemi, del paradosso nei metodi di Selvini, Stierlin, ecc..
III. Terapia ambientale e di gruppo:
Sebbene le tecniche non siano psicoanalitiche nella riflessione cosciente e nella formulazione esplicita dei loro autori, esse vanno qui ricordate perché i progressi maggiori stanno nel passaggio dalla formula dell'adattamento alla norma sociale a quello della comprensione psicodinamica dei pazienti; comprensione di cui la psicoanalisi è stata sempre il battistrada. Gli ultimi quindici anni hanno visto considerevoli progressi nella chiarificazione di ciò che costituisce un ambiente terapeutico per schizofrenici. Già nel 1965 Greenblatt dimostrava che piccoli gruppi di pazienti, trattati intensivamente con terapia ambientale e farmaci si avvantaggiano notevolmente rispetto a pazienti trattati con gli stessi medicamenti, ma in ambiente custodito tradizionale. Seguivano, nel 1972 e nel 1977, i lavori di Paul e collaboratori, i quali non solo confermavano tali risultati, ma precisavano che pazienti trattati per quattro mesi nel modo suddetto continuavano, anche dopo le cessazioni di ogni terapia, a svilupparsi favorevolmente in confronto ai malati rimasti a regime farmacologico e di custodia. Non solo, ma i primi, anche senza farmaci, andavano più raramente incontro a recidive. In particolare, notevoli erano i vantaggi riguardanti gli apprendimenti sociali. Nel 1977 Carpenter e collaboratori ripetevano gli esperimenti al National Institute of Mental Health (NIMH) e stabilivano che, fra pazienti trattati farmacologicamente e pazienti non trattati in tal modo, non c'era differenza alcuna riguardo la sintomatologia e il funzionamento sociale, purché ambedue i gruppi fossero oggetto di "terapia ambientale" (milieu terapia). A questo punto Mosher e collaboratori crearono un tipo di ambiente psicodinamico (chiamato Casa Soteria) ove piccoli gruppi di pazienti vennero trattati per sei settimane da personale non specializzato in psichiatria, ma addestrato nell'aiutare i pazienti a integrare i sintomi psicotici in esperienze significative. Ancora una volta i risultati furono lusinghieri e sorpassarono, quanto a scomparsa di sintomi e recupero di capacità lavorative e relazionali, quelli ottenuti con pazienti trattati in ospedale psichiatrico. Alla luce di una catamnesi biennale le recidive furono del 52%, contro 68% nei gruppi di controllo. Tale studio confermava così che i farmaci non sono necessari nel trattamento ambientale di schizofrenici cronici.
Voglio concludere con l'osservazione che la psicoterapia individuale da me seguita, con i suoi concetti di simmetria parziale e simbolica fra terapeuta e paziente, positivizzazione della psicopatologia, incoraggiamento dell'espressione dei sentimenti, si articola come una variante individuale di siffatte concezioni.
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