Bruno Orsini: La politica della salute mentale tra spinte propulsive e riflusso

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Il 16 maggio 1978 la Gazzetta Ufficiale della Repubblica pubblicava il testo della legge 180 che mutava radicalmente la risposta della società italiana ai problemi della salute mentale. Anche oggi è il 16 maggio : esattamente il 29° da allora.
Mi sembra quindi questo il giorno giusto per discutere non soltanto del cammino percorso, ma di quello che abbiamo dinnanzi.
Infatti il punto di partenza di questo incontro è costituito dall'affermazione che il processo avviato dalla riforma psichiatrica conosce una fase problematica e, come ho letto nella presentazione del congresso, "oscilla tra spinte propulsive e riflusso" Io credo che nelle fasi problematiche occorra in primo luogo stabilire alcuni punti fermi su cui fondare l'ulteriore cammino.
Il primo di essi è costituito dalla consapevolezza che la 180, che sta alla base del processo riformatore fu il risultato di una lunga stagione di elaborazioni culturali, di tensioni morali, di esperienze coraggiose e concrete, di confronti anche conflittuali, che fummo capaci di condurre a efficaci sintesi legislative. Posso ben testimoniare che la legge non costituì un compromesso contingente ed opportunistico, ma un punto di approdo condiviso genuinamente raggiunto , in una fase storica in cui le maggiori forze popolari del Paese passarono dalla fase della contrapposizione a quella di una coesistenza talvolta collaborativa. Quale fu il comune sentire di allora? La decisione di porre fine ad una lunga esclusione, di restituire diritto di cittadinanza a coloro che ne erano stati privati, di curare i disturbati secondo necessità e non secondo paure.
Oggi, a trent'anni da allora, ci troviamo di fronte ad una situazione ovviamente mutata, che sollecita nuove risposte a nuovi problemi, e, così come si è detto, "nuove spinte propulsive". E' tuttavia preliminare la necessità di evitare regressioni. Ed è perciò necessario ribadire alcuni punti fondamentali che meritano tutela nella stagione che ci attende.. Il primo di essi è costituito dalla inclusione a pieno titolo della psichiatria nel Servizio Sanitario Nazionale. Essa avvenne appunto con la legge di riforma e ne costituì in assoluto la più decisiva e rilevante acquisizione.
Tale confluenza appare oggi ovvia, ma a quel tempo non lo era affatto, perché non si varava un sistema socio-sanitario, ma un sistema sanitario, mentre la psichiatria includeva dimensioni non solo sanitarie e, all'interno del suo mondo, era ricorrente e comprensibile la denuncia dei rischi della cosiddetta medicalizzazione. Del resto il nodo della medicalizzazione per le sue rilevanti implicazioni generali e per il suo rilievo culturale e pratico, riemerse duramente sulla questione dei servizi psichiatrici ospedalieri di diagnosi e cura ( che costituirono il vero punto di dissenso non solo nella fase legislativa, ma anche in quella attuativa del disegno riformatore) e costituisce ancora oggi questione delicata. Proprio per questo occorre salvaguardare e rafforzare il punto di equilibrio allora elaborato e poi raggiunto che è riuscito a comporre la specificità della psichiatria con la sua inclusione a pieno titolo nel servizio sanitario nazionale. Esso poggia su un tripode: dipartimento, territorialità, pluriprofessionalità.
L'art.6 della 180 stabilisce infatti che tutti i servizi e presidi psichiatrici presenti sul territorio "sono organicamente e funzionalmente collegati in forma dipartimentale", sancisce il primato della territorialità statuendo che "ai servizi e presidi extra-ospedalieri spetta provvedere di norma agli interventi relativi alle malattie mentali". Tutto ciò in un contesto normativo che, ad ogni passo sottolinea la pluriprofessionalità dei servizi. A fronte di spinte dissociative di cui si avvertono gli scricchiolii, occorre quindi perseguire il rafforzamento dei dipartimenti, della territorialità e della pliriprofessionalità e cioè delle specificità e delle peculiarità dei servizi di salute mentale. Tutto ciò nel quadro del servizio sanitario nazionale in cui la psichiatria di comunità che abbiamo cercato di costruire occupa uno spazio essenziale prezioso, riconosciuto e ha stabilito rapporti fecondi e non subalterni con le altre discipline sanitarie.
Al di fuori del S.S.N. sarebbero possibili derive assistenzialistiche e processi di marginalizzazione che la psichiatria, del resto, ha già ben conosciuto nei settantacinque anni intercorsi tra la legge del 1904 e la riforma psichiatrica del 1978. Il secondo punto fermo da tutelare, l'altro punto di equilibrio da salvaguardare, concerne la disciplina dei trattamenti non consensuali.
Tale questione che, per decenni, è stata invocata, non solo in Italia, per giustificare tutte le legislazioni psichiatriche repressive, si è drasticamente ridimensionata da quando, con la riforma, è diventata ciò che deve essere: una misura sanitaria da adottarsi in condizioni di emergenza per tutelare la salute di una persona. La sicurezza pubblica è certamente un valore, ma va tutelata con strumenti validi per tutti i cittadini senza adottare per la sofferenza psichica una presunzione generalizzata di pericolosità che rischia di divenire funzionale a tentazioni espulsive e custodialistiche. Recenti vicende consigliano vigile attenzione sulla materia. Ma al di là dei punti fermi acquisiti a da tutelare esiste oggi la necessità di affrontare culturalmente ed operativamente i nuovi problemi che la realtà ci pone.
Il più evidente è il problema della mutazione dell'utenza.. Essa, certamente, non sempre è una fedele proiezione del bisogno, ma è anche espressione delle opzioni del servizio che decodifica la domanda e che con la sua risposta può configurare dinamiche diversificate che finiscono per modellare l'utenza stessa.
Agli ex degenti degli Ospedali Psichiatrici, ai pazienti da tempo affetti da psicosi, che costituivano, per così dire, il nucleo costante e abituale dei fruitori del servizio, si affianca oggi una domanda diversificata che giunge dalla felice contaminazione con altri servizi del circuito sanitario (ospedaliero e non), dal dilagare dei disturbi alimentari e delle demenze e dal grande bacino dell'immigrazione che richiede la presa in carico di persone provenienti da sistemi culturali e contesti diversi, dall'integrazione socio-sanitaria.
Si profila un massiccio impegno connesso alla liquidazione dei manicomi giudiziari e agli incalzanti problemi di gestione dei comportamenti devianti specie giovanili.
Non v'è dubbio che dipende in buona parte dalla soggettività del servizio trasformare o no in utenza tali domande e tali bisogni. Ma al di là di questo pur rilevante spettro di variabili operative, per così dire "tecniche", resta il fatto che, nella sua più larga accezione, "la tutela della salute mentale" ricomprende il fine di far acquisire o riconquistare o mantenere ai sofferenti psichici quelli che chiamiamo "diritti di cittadinanza", in modo sostanziale e non formale.
Tutto ciò carica i Dipartimenti di salute mentale di un generalissimo, seppur affascinante, ruolo. Viviamo una fase in cui la politica non solo è deideologizzata, ma spesso è addirittura delegittimata.
Ciò apre un grande vuoto nel rapporto tra esigenze della persona e risposte della società e rende più difficile quella trasformazione in diritti dei bisogni legittimi, che è uno dei grandi compiti della vera politica. In tale situazione il rischio che corrono i servizi per la salute mentale, è quello di perseguire, nella loro soggettività, ruoli talmente vasti da essere del tuttop sproporzionati alle loro effettive potenzialità.
Certo l'ampiezza del mandato ("promuovere la salute mentale"), la globalità dell'utenza ("tutti"), l'estensione dei compiti ("sanitari e sociali"), la poliprofessionalità degli operatori, la variabilità dei contesti ambientali, non solo consentono, ma impongono ai dipartimenti di salute mentale creatività, flessibilità, soggettività. Essi operano in un contesto culturale in cui le certezze scientifiche sullo sviluppo e sulla cura delle malattie mentali sono state sostituite da una pluralità di approcci teorico- pratici che sono tutti legittimi e che spesso convivono fecondamente. Esiste quindi da un lato l'esigenza che i servizi siano aperti e liberi, attraversati dai diversi saperi, non siano e non diventino mai banditori di una predeterminata idea di psichiatria e men che meno sede di certezze pseudoscientifiche, ma esiste anche la necessità che essi dispongano di uno stile e di un metodo capaci di configurare un denominatore comune, siano capaci di contenere eventuali iniziative paradossali e non programmate e, insieme, sappiano dare spazio alle progettualità anche innovative e originali attraverso un lavoro comune di elaborazione critica. Ancora una volta, e nel caso dei nuovi servizi per la salute mentale, in misura assai più evidente che nel passato, il binomio omologazione - soggettività significa compresenza dinamica di spinte diverse e compatibili. L'ampiezza dei compiti apre, quindi, lo spazio a uno spettro quasi illimitato di opzioni, di progetti, di azioni, di relazioni, anche, come si è detto, "oltre la psichiatria", Queste le nuove sfide. Il mio augurio è che siano affrontate nella fedeltà ai valori che hanno ispirato il cammino iniziato il 16 maggio di tanti anni fa': realizzare una psichiatria attenta più alla soggettività che alla omologazione, più ai vissuti che agli schemi diagnostici, capace di rispondere alla sofferenza e alla malattia non solo con terapie biologiche, ma anche con la attenzione, l'ascolto, il rispetto e la presa in carico continuativa e intelligente.

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