L’integrazione della teoria e della tecnica in psicoterapia è un argomento complesso e affascinante che si propone, senza dubbio, la finalità più ambiziosa: integrare aspetti di teorie diverse in un insieme coerente per giungere così a una metateoria della psicoterapia, fornendo basi in qualche modo “comuni e comunicabili” tra terapeuti di diversa formazione (Migone, 2003).

In questa puntata proverò a fare il punto sullo stato dell’arte dell’integrazione in psicoterapia, riattraversando le fasi storiche di un dibattito ancora aperto e controverso.

La rivalità tra gli orientamenti teorici ha una lunga e indistinta storia in psicoterapia, che risale ai tempi di Freud (Norcross, Beutler, 2010). Fin dall’inizio della storia di questa disciplina, i clinici operavano, tradizionalmente, all’interno di specifiche cornici teoriche a tal punto da essere, spesso, chiusi alle concettualizzazioni alternative e a interventi potenzialmente superiori. Un’ideologica guerra fredda regnava tra clinici separati dalle scuole rivali di psicoterapia.

Col progredire degli studi nel campo della psicoterapia, l’integrazione è emersa come aspetto necessario e fondamentale. L’interesse verso l’integrazione nasce da diverse necessità, dalla crescente insoddisfazione rispetto alla continua crescita di nuove scuole di psicoterapia, alla necessità di superare due estremi: da un lato l’esclusività teorica e tecnica, dall’altro un certo eclettismo inconsapevole (Beitman, Manring, 2009). Ogni terapeuta nel proprio privato sviluppa un’integrazione del tutto personale degli aspetti più utili delle varie posizioni teoriche e, soprattutto, ciò che i terapeuti fanno in privato può notevolmente discostarsi dalle loro posizioni teoriche pubbliche (Gabbard, 1996). Di fatto, le differenze tra le scuole, nella realtà della pratica clinica, sono meno pronunciate di quanto si creda, specialmente quando gli psicoterapeuti hanno già acquisito una certa esperienza (Fielder, 1950). In psicoterapia “non si fa ciò che si dice e non si dice ciò che si fa”, spesso, più in modo inconscio che volontariamente; quindi, da un lato c’è quello che si fa, poi quello che si pensa consapevolmente rispetto a quello che si fa e, dopo ancora, quello che si dice agli altri rispetto a quello che si fa. Spesso, sembra non esserci una relazione diretta tra teoria e pratica (Chambon, Marie-Cardine, 1999). 

L’imbarazzo dell’utenza e la difficoltà a orientarsi nella grande varietà di terapie proposte, derivano spesso dalle differenze tra la denominazione ufficiale di un metodo e il modo personale in cui se ne serve il terapeuta. L’esperienza sembra, infatti, suggerire che le sedute di psicoterapia condotte da terapeuti esperti si svolgano con tecniche e attraverso processi che sembrano, spesso, dettati più dalla loro personalità ed esperienza, dalle caratteristiche del paziente e dal contesto della sua domanda, che non dalla teoria della scuola alla quale dicono di appartenere (Gabbard, 1996).

Il mandato dell’integrazione è rappresentato dalla famosa questione sollevata da Gordon Paul (1967): “Quale trattamento, da parte di chi, è più efficace per uno specifico paziente con uno specifico problema, e in quale specifico contesto?”
Come si evidenzia da numerosi studi in letteratura, i clinici oggi hanno ormai maturato la consapevolezza che, potenzialmente, in ogni approccio teorico ci sono aspetti validi e aspetti inadeguati (Luborsky et al., 1975) e, un numero sempre crescente di psicoterapeuti – già nel 1987, in un’indagine svolta tra i membri dell’American Psychological Association, il 42% dei terapeuti intervistati si definiva integrativo/eclettico (Prochaska, Norcross, 2007) – cerca di sviluppare nuove forme di intervento attingendo dalle tecniche di altri modelli teorici (Evans, Gilbert 2005).

La linea di demarcazione tra i principali orientamenti sta, dunque, diventando sempre più concettuale che pratica, abbandonando un’autoreferenzialità pressoché totale e sviluppando interazioni e connessioni particolarmente feconde (Gelso, 2011). Di fatto, gradualmente, si è raggiunto un accordo sul riconoscimento di alcuni principi sovrani, dando così conferma scientifica ai primi grandi modelli di base: ragioni inconsce determinano il comportamento (psicodinamica), ma anche il condizionamento ambientale (comportamentismo) e il nostro modo di interpretare gli eventi (cognitivismo) influenzano le nostre azioni e, pure la percezione soggettiva di sé (umanistico-esistenziale), nonché i fattori socio-antropologici, orientano il nostro essere al mondo.

I precursori della prospettiva integrata in psicoterapia, possono essere rintracciati fin dai tempi di esordio della filosofia e della psicoterapia. Nel terzo secolo, il filosofo Diogene Laerzio faceva riferimento ad una scuola eclettica che fiorì ad Alessandria nel secondo secolo (Lunde, 1974). In psicoterapia, possiamo rintracciare le sue origini fin dai tempi in cui Freud si batté per mettere in piedi l’edificio psicoanalitico integrando più metodi. Nel 1919, egli introdusse la psicoterapia psicoanalitica come alternativa alla psicoanalisi classica, asserendo che quest’ultima mancasse di applicabilità universale.

Idee più formali sulla sintesi delle psicoterapie comparvero in letteratura nel 1930 (Goldfried, Pachanis & Bell, 2005). Per esempio, French (1933), durante un meeting dell’APA, intervenne rintracciando parallelismi nei modelli di Freud e di Pavlov. Nel 1936, Rosenzweig pubblicò un articolo che evidenziava i fattori comuni di differenti modelli teorici. Uscendo fuori da un atteggiamento cospirativo di negazione complessiva di questi primi segnali, l’integrazione appare come un tema pensato, in forma latente, fin dalle origini della disciplina. Di fatto, segretamente, ogni terapeuta scopriva che il proprio orientamento non gli forniva un sostegno adeguato in ogni tipo di problematica incontrata nella pratica clinica; tuttavia un insieme di fattori politici, sociali ed economici, come le organizzazioni professionali e le scuole di specializzazione, li rinchiudeva dentro gli steccati teorici di ogni singolo modello, conducendoli a evitare, generalmente, i contributi provenienti da orientamenti differenti (Norcross, Beutler, 2010). Come esito di questo monopolio nacquero numerosi altri modelli di psicoterapia censiti in una babele di oltre 400.

L’integrazione sistematica fu probabilmente inaugurata nell’era moderna da Frederick Thorne (1957, 1967), considerato il padre dell’eclettismo in psicoterapia. Egli argomentava con fare persuasivo che ogni professionista dovrebbe essere formato a praticare più di un metodo, enfatizzando il bisogno dei clinici di riempire la propria “cassetta degli attrezzi” con tecniche provenienti da diversi orientamenti; paragonando la psicoterapia dei suoi tempi a un idraulico che si ostinava a utilizzare un solo cacciavite nel suo lavoro. Come l’idraulico, i terapeuti applicavano ostinatamente lo stesso trattamento a tutti i pazienti, senza tenere in considerazione le differenze individuali e aspettandosi che il paziente si adattasse ad essi, e non viceversa. Ma il monito di Thorne fu ampiamente ignorato, così come il libro “Psicoterapie Prescrittive”, pubblicato a distanza di una decade da Goldstein e Stein (1976). Questo libro, decisamente in anticipo rispetto ai tempi, sottolineava la necessità di formulare trattamenti differenti per i pazienti basandosi sulla natura dei loro problemi e sugli aspetti del loro contesto di vita.

Più fortuna ebbe invece Lazarus (1967, 1989) che emerse come maggiore esponente dell’eclettismo. Il suo modello di “terapia multimodale” si diffuse ampiamente e fu appoggiato da molti (Beutler, 1983; Frances, Clarkin & Perry, 1984; Norcross, 1986, 1987). Contemporaneamente, a cavallo degli anni Settanta e Ottanta furono pubblicati numerosi altri contributi tesi a individuare i “fattori comuni” a tutte le pratiche cliniche indipendentemente dall’orientamento teorico del terapeuta (Frank, 1973; Watchel, 1977; Garfield, 1980; Goldfried, 1980; Lambert, 1986 b) e fu messo a punto un primo modello, denominato modello transteorico (Prochaska, 1979; Prochaska et al., 1994), col presupposto di utilizzare più tecniche contemporaneamente sulla base di un insieme di processi di cambiamento comuni in psicoterapia.

Tuttavia, nonostante l’interesse per l’integrazione abbia origini antiche, soltanto negli ultimi trenta anni si è delineata un’area di interesse chiaramente definita, come ci testimoniano le crescenti pubblicazioni in letteratura (Goldfried et al., 2005; Gelso, 2011), che rivela uscite occasionali prima del 1970, un crescente interesse durante gli anni Settanta ed un incremento notevole dagli anni Ottanta ad oggi (Norcross, Beutler, 2010). Si può dunque parlare di un trattamento sistematico del tema dell’integrazione solo a partire dagli anni Novanta.

In Italia il movimento prese avvio solo all’inizio del XXI secolo (Adami Rook, 1996; Alberti, Carere-Comes, 2003), dall’altra parte dell’oceano, invece, una revisione degli studi pubblicati durante gli anni Novanta (Norcross, Goldfried, 2005), ha rivelato che l’integrazione è la tendenza più in voga negli Stati Uniti, seguita dall’orientamento cognitivo che figura come scuola leader delle psicoterapie, e che, fuori dagli Stati Uniti e dall’Europa occidentale, essa sta ricevendo un’approvazione sempre più vivace, seppure inferiore.
Inoltre, la nascita di diverse organizzazioni internazionali, tra cui la Society for Psychotherapy Research (SPR) che rappresentò, uno dei primi momenti di aggregazione degli studiosi che si interessavano alla ricerca in psicoterapia, ha consolidato e diffuso ad ampio raggio gli studi sull’integrazione. Evento storico significativo fu la fondazione, nel 1983, ad Annapolis, nel Maryland, della Society for the Exploration of Psychotherapy Integration (SEPI), da parte degli psicologi Paul Wachtel e Marvin Goldfried. E, il loro primo meeting annuale, nel 1985, raccolse numerosi professionisti e accademici che risentivano del continuo proliferare delle scuole di psicoterapia in contrapposizione. Da questa società nacque la rivista Journal of Psychotherapy Integration che raccoglie i contributi internazionali sulle psicoterapie integrative.

La SEPI, bacino ufficiale degli studi sull’integrazione, si contraddistinse fin dalla sua nascita come organizzazione internazionale e interdisciplinare e conta oggi numerose sedi in tutto il mondo a cui affluiscono teorici, clinici, ricercatori e professionisti per i quali la riflessione sull’integrazione è diventata, strada facendo, scelta ineludibile.

Il suo scopo primario è quello di incoraggiare differenti punti di vista per promuovere lo sviluppo e la valutazione degli approcci alla psicoterapia, offrendo un terreno di dialogo comune in cui l’esplorazione delle differenze possa condurre a momenti di sintesi, piuttosto che di contrapposizione, evitando la deriva pluralistica vissuta come perdita di identità comune. Esplorare il pluralismo significa, nell’ottica della SEPI, far dialogare i  fautori dei diversi orientamenti per coglierne i fattori di crescita ed evitare la frammentazione in una miriade di isolotti, dispersi in un arcipelago e incapaci di scambio culturale. Ma affinché ci sia comunicazione è necessario costruire un minimo “common ground” (Ekstein, Wallerstein, 1973) di esperienze, concetti, linguaggio.

Per dirla con le parole del responsabile della sezione italiana, quello che avviene nella SEPI è dunque: “un confronto ispirato ad una specie di darwinismo culturale, un incontro/scontro di idee dal quale ci si attende che emergano, per selezione, quelle più forti o più adatte a descrivere il mondo, o piuttosto l’apertura di uno spazio in cui le idee degli altri sono accolte grazie alla messa in sospensione delle proprie, con una sorta di epoché fenomenologica” (Tullio Carere-Comes, 2005, p. 32).
I temi più dibattuti fin dagli anni di esordio del movimento sono (Goldfried & Safran, 1986):

Come si può evincere da questi punti, l’altisonante termine integrazione, massimo auspicio nel campo della psicoterapia, sebbene sia inflazionato e venga declinato nelle accezioni più disparate, nell’ottica della SEPI, assume il precipuo significato di esplorazione: esplorazione della psicoterapia tout court, così come è evidenziato dal nome stesso della SEPI (Carere-Comes, 2009). Esplorare l’integrazione significa, dunque, esplorare la psicoterapia in tutte le sue forme, dagli assunti teorici, alle tecniche, alle diverse metodologie di ricerca, alla pratica clinica.
Nella dialettica degli incontri sono state identificate diverse modalità attraverso cui operare l’integrazione che costituiscono i principi di base della psicoterapia integrativa (Norcross, Goldfried, 2005):