TRENTACINQUE ANNI DI LAVORO NELLA TRINCEA DI UN SERVIZIO DI SALUTE MENTALE: QUALCHE RIFLESSIONE

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10 maggio, 2019 - 20:24
Portiamo all'attenzione dei lettori delle considerazioni che riteniamo possano essere d’interesse per una discussione allargata tra persone coinvolte in questo tipo di esperienze. Il nostro non vuole essere un giudizio complessivo sui servizi psichiatrici italiani, ma solo una testimonianza limitata alla realtà locale, che non necessariamente corrisponde ad altre situazioni presenti nell’ambito italiano.

Siamo due psichiatri che per tutta la loro carriera professionale hanno lavorato nei servizi territoriali liguri. Cercate di leggere le nostre considerazioni tenendo conto di questo contesto.
Come i pazienti, anche gli psichiatri si capiscono meglio se inseriti nel loro contesto e nel loro periodo storico-sociale.
Ci riteniamo operatori di frontiera, sempre in prima linea. Abbiamo cercato di mantenere come punti di riferimento la persona, in un’ottica ben più allargata della dimensione meramente clinica. Uno di noi si è  anche occupato di epidemiologia psichiatrica, ma sempre avendo come guida la persona nella sua complessità.
Vi parleremo quindi della nostra esperienza e di come sono cambiati nel corso del tempo i Servizi di Salute Mentale e un modo di lavorare che forse è destinato a morire (per disgrazia o per fortuna...lo lasciamo giudicare a voi).
All’inizio della nostra carriera i servizi territoriali, istituiti con la legge 180 del 1978, erano agli albori. Si era appena conclusa un’epoca, che vedeva il manicomio come il luogo deputato alla custodia dei “matti”.
Ricordiamo quegli anni come anni “eroici”, in cui si navigava a vista e andava inventato un lavoro nuovo. Era una psichiatria a forte connotazione ideologica, non certo perfetta. Nell’organizzazione interna dei servizi esisteva, in modo più o meno esasperato, il mito dell'operatore unico, che riportava ad un clima diffuso nella società dell’epoca, condizionata da istanze politiche. Si tendeva cioè a uniformare i ruoli e le funzioni delle diverse figure sanitarie, con un egualitarismo ideologico. L'”accoglienza”, intesa come primo contatto con la persona che chiedeva aiuto, era fatta dagli operatori di qualsiasi profilo professionale. Ognuno scriveva una sintesi su un registro che raccoglieva stili, sensibilità e punti di vista assolutamente eterogenei e di grande valore umano.
Il paziente era una vittima designata della società ingiusta, un capro espiatorio. Veniva denominato “utente”, termine utilizzato tuttora, ma che allora aveva l’obiettivo di evitare la stigmatizzazione, omologandolo al fruitore di un qualsiasi servizio al cittadino.
I manicomi erano stati chiusi, ma si avvertiva la carenza di strutture idonee a dare una risposta adeguata a pazienti dimessi dagli ospedali psichiatrici e a pazienti nuovi con alte necessità assistenziali. In effetti in quel periodo erano sorte strutture private per accogliere persone che per il tipo di patologia avevano bisogno di un trattamento residenziale prolungato, strutture talvolta con livelli qualitativi insufficienti. I Servizi psichiatrici pubblici dell’epoca le utilizzavano spesso, anche se con mille riserve, non avendo altri modi per rispondere ai bisogni di certi pazienti. D’altra parte a quel tempo era anche possibile accedere con rapidità a risorse erogate dai Comuni, quali alloggi in albergo, pasti in trattoria, pagamento di bollette ecc., che consentivano di dare una risposta non soltanto a bisogni strettamente economici ma anche di ‘inventare’ in modo creativo soluzioni abitative e  assistenziali di valenza terapeutica. I pazienti talvolta riuscivano così a continuare a vivere in casa loro e comunque a non allontanarsi dalla città e dal quartiere di residenza, e d’altro canto si trovavano a utilizzare  risorse comunque usate da tutti (quali trattorie e alberghi) in un ambiente relativamente ‘normale’, mantenendo un certo inserimento nel tessuto sociale e non sentendosi troppo diversi dagli altri. Non esistevano i ristoranti ‘psichiatrici’ o l’”albergoterapia”.  Si dava molta importanza al lavoro di rete, inteso non soltanto come collaborazione tra vari Servizi sanitari, ma come collegamento con tutte le realtà, formali e informali, del territorio, con lo scopo di conoscere meglio l’ambiente di vita dei pazienti e di trovare risorse per aiutarli a mantenere o ritrovare una collocazione quanto più possibile adeguata nel loro contesto di vita.
La diagnosi era una parola sporca, la malattia mentale (esasperando il concetto) non esisteva, i familiari andavano tenuti fuori dal trattamento, erano la causa della malattia del paziente (secondo la teoria della “madre schizofrenogena” della Fromm Reichmann [7.]).
Era una psichiatria che aveva i suoi dogmi:

  • non bisognava mai mentire al paziente (Ricordiamo l’episodio del medico che va a casa di un paziente non conosciuto e si presenta come psichiatra, prendendosi un pugno che lo manda ko)
  • i farmaci non si davano di nascosto
  • i pazienti erano buoni per definizione e andavano educati, protetti, risarciti.
 
Era una psichiatria che rivendicava la sua "diversità" rispetto al resto della medicina. Ci si interrogava continuamente su cosa fosse la normalità e i riferimenti che avevamo avevano uno spessore culturale che travalicava i confini della scienza medica:
 
  • Erving Goffman [4.]: Asylums (1961)
  • Harold Searles [9.]: Scritti sulla schizofrenia (1977)
  • Marguerite Sechehaye [11.]: “Diario di una schizofrenica” (1950)
  • Ronald Laing [15.]: L’io diviso (1960)
  • Thomas Szasz [16.]: Il mito della malattia mentale (1974)
  • ...
 
...tutti autori, provenienti da mondi spesso distanti tra loro, che cercavano di tenere al centro delle loro riflessioni l'uomo nella sua interezza, preso nella morsa dei suoi fantasmi interiori e dei meccanismi sociali alienanti.
Ci aggrappavamo a qualcosa che potesse garantirci dal rischio di diventare dei meri agenti di controllo sociale, come ci chiedevano la società nel suo complesso, ma anche le famiglie e in certi casi anche gli stessi pazienti.
Non a caso uno dei testi guida di allora si chiamava "Manuale critico di psichiatria"  (di Giovanni Jervis [8.] del 1979), che conteneva già nel titolo un termine rivelatore della messa in discussione della nostra stessa identità di psichiatri.
La formazione era tutta incentrata sugli aspetti relazionali, non solo quelli tra operatore e paziente, ma anche tra i membri dell'équipe, che doveva funzionare in modo sano per non fare troppi danni. La storia della persona, i suoi vissuti, i rapporti con la famiglia e con l'ambiente, i cosiddetti "casi clinici" erano il materiale che dava sostanza e senso agli sforzi formativi.
D’altra parte talvolta succedeva che si chiamassero come supervisori psicoanalisti “illuminati”, non sempre  realmente al corrente della dimensione operativa dei Servizi, dai quali da un lato si aspettavano soluzioni magiche e dai quali dall’altro a volte si ricevevano comunicazioni non sempre davvero ‘illuminanti’. Alcuni operatori fortemente convinti della validità della teoria psicoanalitica pensavano che l'unico vero trattamento fosse la psicoterapia e che i pazienti dovessero essere indotti/consigliati/spinti/convertiti a farla, qualsiasi problema avessero, anche lo sfratto il giorno dopo.
Eppure le forti convinzioni etiche e teoriche non impedivano a noi giovani di belle speranze, in qualche modo investiti da istanze "rivoluzionarie", di operare abusi sulle persone che avevano la ventura e talvolta la sfortuna di rivolgersi ai nostri Servizi. In effetti qualsiasi teoria, che sia di tipo biologico, psicoanalitico o sociopolitico corre il rischio costante di considerare Il paziente (e anche l'operatore) come perennemente in stato di minorità, come una persona che non sa qual è il suo bene, anzi tende soltanto al suo male e deve essere guidata da qualcuno che gli spiega più o meno con pazienza che sta sbagliando tutto, che deve abbandonare tutto quello che sa fare o che gli viene spontaneo a favore di quanto gli viene detto dall'alto.
D'altronde tutto ciò è una costante della psichiatria, presente in ogni epoca e in qualsiasi contesto teorico, come succede sempre in ogni situazione in cui l'interazione tra le persone è assolutamente sbilanciata in termini di potere. Non a caso un giurista ormai dimenticato, Bruno Cassinelli [3.], ha scritto come epigrafe alla sua opera "Storia della pazzia":
 
"Le belve, se un giorno dovranno giudicare gli uomini, porteranno come atto di accusa contro di noi la ferocia degli uomini sani contro gli uomini folli".
 
Come dicevamo prima, non era una psichiatria perfetta.  La negazione della malattia mentale, la posizione ideologica di attribuire la sofferenza psichica a cause esclusivamente sociali ha portato alla "liberazione" del paziente psichiatrico senza tenere conto talvolta dei suoi bisogni e dei suoi vissuti, con dimissioni da luoghi di custodia anche quando la persona non voleva o non aveva gli strumenti per vivere nella società o in carenza di strutture adeguate sul territorio.
Consigliamo la lettura dei libri di Mario Tobino, scrittore (Per le antiche scale [13.] - Le libere donne di Magliano [12.]),  e vecchio psichiatra manicomiale, con un sincero afflato nei confronti dei pazzi, ma incapace di capire la rivoluzione basagliana, giustamente toccato dai suicidi dei pazienti che venivano forzatamente dimessi dai manicomi per ragioni ideologiche, senza tenere conto delle loro difficoltà.
Emergevano altri problemi, quali la nuova cronicità di pazienti che in casa riproducevano il manicomio, non uscivano, stavano in stanze sporche piene di fumo, a dimostrazione che la colpa non era soltanto del manicomio e che la malattia mentale esisteva e comunque aveva cause più complesse che non la semplice istituzionalizzazione. D’altro canto si è via via manifestata una cronicità-ripetitività dei Servizi, la tendenza alla routine, alla coltivazione della dipendenza dei pazienti, alla ripetizione di pratiche e quasi di rituali, in una sorta di appiattimento. Altre volte si verificava una specie di rovesciamento: i pazienti dovevano adattarsi alle cure e non viceversa, ad esempio se esisteva la possibilità di iniziare un gruppo di ippoterapia perché qualche operatore era interessato e/o formato, si dovevano trovare i pazienti che partecipassero al gruppo, che gli servisse o meno.  Detto per inciso, non appare poi così negativo il fatto che gli operatori coltivino le loro inclinazioni e i loro interessi professionali e cerchino di fare entro certi limiti quello che più gli piace. Un Servizio che mette a tacere qualsiasi preferenza e iniziativa a favore di un’erogazione di prestazioni standardizzate, rischia alla fine di essere mortificante per gli operatori e anche a ben guardare poco terapeutico nelle sue ricadute sui pazienti.
Era comunque una vera psichiatria di comunità, che si proponeva l'integrazione del paziente nel suo ambiente di vita, una psichiatria fatta in stretta collaborazione con il territorio, le strutture socio-sanitarie, le agenzie sociali pubbliche e private, il volontariato. In questo senso la psichiatria italiana è stata senza ombra di dubbio innovativa, rivoluzionaria, ma con il limite enorme di non aver saputo valorizzare fino in fondo i suoi meriti attraverso la produzione di una letteratura scientifica  all'altezza della sua pratica.
I servizi psichiatrici, grazie a questo corposo lavoro sul territorio, dopo aver affrontato il problema dello stigma, della diffidenza di chi temeva la malattia mentale, sono diventati un punto di riferimento per tutta la comunità.
Pensate che ancora oggi non solo l’opinione pubblica, ma anche gli stessi operatori sanitari, chiamano il nostro servizio CIM (Centro d'Igiene Mentale), anche se ormai da tempo il nome è cambiato.
Un’infermiera del Centro di Salute Mentale in cui ha lavorato uno di noi  ha costruito nel corso degli anni, con pazienza e precisione, un elenco lunghissimo di nomi, che serviva per sapere rapidamente se una persona si fosse già rivolta al Servizio in passato. E’ qualcosa che è ancora molto più antico del nostro sistema informativo. Si tratta di più di 10.000 persone, in un territorio di 55.000 abitanti. Alcuni hanno lasciato una traccia impalpabile, altri hanno intrecciato così radicalmente la loro vita con quella del Servizio da aver creato legami quasi imbarazzanti nella loro intensità.
 
Nel corso del tempo questo modo di lavorare si è trasformato in modo rilevante e lo ha fatto per una serie di motivi che andrebbe la pena citare:
 
  1. Il cambiamento dell’utenza
 
Dal 1980, anno di istituzione dei Centri di Igiene Mentale ad oggi è cambiata radicalmente l’utenza che si rivolge ai nostri servizi.
Nell’80 l’utenza era costituita per la maggior parte dei casi da pazienti psicotici.
Già nel 1997, quando uno di noi ha presentato nel suo servizio un report sull’attività del suo dipartimento, la percentuale dei pazienti psicotici era scesa al 41 % .
Nel 2016 questo andamento si è ulteriormente accentuato: solo il 18% hanno una diagnosi di psicosi (schizofreniche e affettive), il 22% diagnosi di disturbo di personalità, ben la metà (il 50%) sono affetti da disturbi non psicotici.
Sono aumentati gli interventi nei confronti della fascia anziana della popolazione e della sfera dell’handicap psichico, in quanto i servizi territoriali psichiatrici si devono far carico di problemi che non possono essere gestiti da altri servizi, in difficoltà di risorse e di personale.
Questo cambiamento della tipologia dei pazienti ha modificato radicalmente anche le nostre risposte.
Abbiamo da tempo istituito degli ambulatori di psichiatria e di psicologia, differenziando le prese in carico dalle assunzioni in carico
Sono termini piuttosto discutibili ma che hanno il pregio di distinguere, più di mere categorie diagnostiche, i pazienti che richiedono l’intervento di più operatori (prese in carico), rispetto ai pazienti che possono giovarsi di un trattamento fornito solo dallo psichiatra o dallo psicologo (assunzioni in carico).
Mentre gli interventi fatti al servizio sono gratuiti, i trattamenti negli ambulatori di psichiatria e di psicologia sono a pagamento, anche se con ticket piuttosto sostenibili.
Ovviamente i trattamenti psicoterapici sono limitati come numero di sedute (cicli di otto sedute, che possono essere ripetuti).
Da circa due anni i nostri dipartimenti si sono fatti carico in modo strategico del problema della fascia adolescenziale della popolazione.
La filosofia che stava dietro a questa scelta era quella di privilegiare l’aspetto della prevenzione e degli interventi precoci. Un altro motivo era di ordine epidemiologico e sociologico: aumento della patologia psichiatrica nei bambini e negli adolescenti, legata anche alla diffusione di sostanze stupefacenti di sintesi, molto più complesse e indeterminate rispetto alle droghe tradizionali, con azioni sul SNC poco conosciute e piuttosto imprevedibili.
Un tempo quindi i Servizi di salute mentale intervenivano solo negli esordi psicotici, ora invece il numero di minorenni trattati è notevolmente aumentato e l’età di ingresso nei nostri servizi si è molto ridotta. Il rischio grave, al quale siamo particolarmente sensibili, è quello di dare una risposta psichiatrica a crisi adolescenziali, a problematiche ben più complesse di un disturbo psichiatrico, producendo così pericolosi danni iatrogeni. In un periodo storico in cui esiste una proliferazione delle diagnosi e vere e proprie false “epidemie” di disturbi, legate anche a meri interessi commerciali, l’intento lodevole di identificare precocemente disturbi gravi può avere come risultato la produzione di “falsi positivi”, trattati impropriamente con psicofarmaci, tossici per un sistema nervoso ancora “in formazione”.

2) La contrazione delle risorse
E’ un problema che riguarda tutta la sanità, non solo la psichiatria.
Gli operatori che vanno in pensione non vengono sostituiti, sono fortemente ridotti le assunzioni e i concorsi, chiudono addirittura interi reparti ospedalieri. Ovviamente, come sempre succede, in periodi di “vacche magre” sono prima di tutto le risorse sul sociale che vanno in sofferenza.
 
3) Il predominio del paradigma biologico, medico
Ci  soffermiamo soprattutto su questo punto, perché riteniamo che sia questo l’elemento più significativo per la trasformazione dei servizi territoriali e in genere dell’assistenza psichiatrica.
E fuor di dubbio che abbiamo assistito da una ventina d’anni a questa parte ad una medicalizzazione dell’intervento psichiatrico, al predominio del paradigma riduzionistico.
Nei Servizi si è creata una situazione paradossale:
 

  • da una parte si continua a fare il "lavoro sporco", interventi non misurabili, interventi “aspecifici”, chiamateli come volete, che sono centrati sulla relazione con il paziente e che costituiscono, a nostro parere, il fattore terapeutico più importante
  • ma nello stesso tempo non si considerano o si considerano molto meno la soggettività, le "ragioni della psicosi", i vissuti e la storia della della persona, privilegiando gli interventi standardizzati, orientati al disturbo o per essere ancora più precisi al sintomo, non alla persona.
 
Tutto questo è piuttosto triste perché noi, che lavoriamo nel territorio, siamo davvero in trincea, invasi dalla vita che tracima da tutte le parti, in barba ai nostri sforzi di circoscriverla in protocolli, linee guida, espressioni di una tecnica che non pensa, ma al massimo illusoriamente ci rassicura, o alla peggio ci allontana sideralmente da una dimensione umana.
Ci attacchiamo alla nostra identità di medici che hanno perso la capacità di guardare davvero all'uomo nella sua interezza. Lo riduciamo spesso e volentieri a un fascio di neurotrasmettitori da modulare, lo mortifichiamo in una casella diagnostica, che stravolge completamente la complessità della sua esistenza. Ridurre l'uomo a questo significa spogliarlo della dignità e del rispetto, pretendere di sapere ciò di cui ha bisogno e decidere per lui ciò che è giusto e ciò che è sbagliato. E’ un approccio paternalistico: al paziente non non ci si possono aspettare contributi significativi, perché siamo noi che abbiamo la conoscenza e la competenza e gli chiediamo in sostanza di essere un buon paziente, docile alle prescrizioni e alle indicazioni.
Si parla spesso a sproposito di intervento integrato: non lo è se alla fine l’intervento farmacologico è quello prevalente e gli altri sono finalizzati sostanzialmente alla compliance.
I sintomi (i deliri, le allucinazioni) vengono considerati espressioni di una alterazione neurotrasmettitoriale, che va “curata” con i farmaci, in una concezione del disturbo come malattia neurobiologica. Le manifestazioni psicopatologiche sono viste  avulse dalla storia della persona, dai suoi vissuti. Ci siamo dimenticati che una delle cose più geniali dette da Freud è che in ogni delirio c’è un nucleo di verità, che spesso i sintomi sono modi che la persona sviluppa per sopravvivere ad una catastrofe psichica.
 
Se nella storia dei servizi la diagnosi era considerata una parola sporca, successivamente si è assistito ad una sua ipervalutazione (la “malattia” ha prevalso sulla persona), il riduzionismo sulla complessità.
In modo acritico si è sposato un modello molto discutibile, oltre tutto non libero da interessi economici e commerciali, che ha nella Evidence Based Medicine (Medicina basata sulle evidenze) il suo caposaldo. Eppure l’EBM ha evidenti problemi epistemologici, che in un precedente articolo abbiamo cercato di sviluppare [6]:
 
  • E’ un  modello unico, assolutistico, al di fuori del quale non c'è salvezza, ma solo pregiudizio, oscurantismo, superstizione. Nessuna indulgenza per chi non aderisce apoditticamente al modello, ma solo disprezzo.
  • Tutto ciò che è soggettività  è considerato informazione degradata e pericolosa, svilita di importanza e di peso, non solo inutile, ma persino fuorviante
  • Viene proposta una gerarchia delle informazioni, privilegiando quelle quantificabili: le evidenze contano molto di più delle esperienze. Tutto ciò che non può essere misurato di fatto non esiste o non è utilizzabile.
  • Delinea un mondo monodimensionale, grigio, che non ammette sfumature, profondamente diffidente nei confronti della natura, della complessità, di ciò che rende unica e inderivabile ogni esperienza umana.
  • Parte dal presupposto che esista una verità oggettiva che se non si coglie appieno è solo per l'imperfezione dello strumento.
    I dati ricavati dall'esperienza, il buon senso non hanno valore se non sono trasformati in numeri
  • Viene sottovalutata la letteratura psichiatrica classica, la pratica clinica esistente, lo scambio con colleghi e pazienti, il senso comune e tutti i dati che provengono dal contesto, nelle sue componenti culturali, emotive ed umane.
  • Le osservazioni “naturalistiche” vengono poco valutate e si privilegiano metodi di ricerca che forzino la realtà in schemi rigidi e semplificati.
 
Eppure la conoscenza nella storia dell’uomo è sempre progredita per contaminazioni, per convergenze tra saperi differenti...esattamente il contrario della filosofia che governa l’EBM.
Proprio per queste ragioni da quando è diventato prevalente questo modello, gli articoli a contenuto psicosociale sono drasticamente diminuiti nelle riviste accreditate a livello internazionale a favore degli articoli di tipo neurobiologico.
 
Pensando all’EBM e alla filosofia che la sostiene ci viene sempre in mente una storiella:
 
Un uomo sta cercando qualcosa sotto un lampione. Un passante lo vede e gli chiede cosa stia facendo.
"Cerco le chiavi di casa". Il passante lo aiuta e si mette a cercare con lui. Dopo una mezz'ora di inutili ricerche gli chiede: "Ma sei sicuro di averle perse qui?".

L'uomo gli risponde: "No, non le ho perse qui, le ho perse sotto quell'altro lampione" e gli indica un lampione spento.
Stupito il passante gli chiede: "Allora perché non le cerchi là?".
"O bella! Perché là è buio!".
 
La chiave è nascosta nel terreno mal illuminato, confuso, degli interventi aspecifici, del lavoro sporco. E’ lì che va cercata, in ciò che si fa quotidianamente con il paziente, magari nel corridoio del servizio o al bar di fronte. Un modo però per far rientrare tutto questo nei criteri dell’EBM ci sarebbe. Basterebbe dare un nome a questi interventi, ad esempio “BARterapia” o proporre uno studio di controllo tra un gruppo di pazienti che viene visto al bar e un altro che riceve il trattamento standard, senza alcun colloquio in sedi non istituzionali.
A riguardo della complessità e del riduzionismo, citiamo un autore, Nassim Nicholas Taleb [14.] (un economista, filosofo, matematico, trader...tutto fuorchè uno psichiatra o uno psicologo) che ha scritto un libro molto interessante, che chi fa il nostro lavoro dovrebbe a nostro avviso leggere: “Il cigno nero”:
 
"Quella che io chiamo "platonicità" ("mente platonizzata") è la nostra tendenza a confondere la mappa con il territorio, a concentrarci su "forme" pure e ben definite, che si tratti di oggetti, come il triangolo o di nozioni sociali come le utopie (società basate su principi che stabiliscono ciò che è "sensato) o le nazionalità. Quando la nostra mente è popolata di idee e costrutti netti, privilegiamo questi ultimi a scapito di oggetti meno eleganti, dotati di strutture più confuse e meno duttili."
 
I manuali diagnostici contano più della persona.
Il DSM nel corso delle sue versioni ha moltiplicato le diagnosi psichiatriche, tanto da aver costruito disturbi che coprono pressoché qualunque comportamento umano (potenzialmente tutti gli esseri umani sono rappresentati nei suoi criteri diagnostici) . Ciò non lo dicono pericolosi antipsichiatri, ma lo afferma addirittura Allen Frances, coordinatore della task force del DSM-IV [.1]:

"Il risultato è stato che negli USA sono scoppiate tre epidemie dall’uscita del DSM-IV: un’epidemia di ADHD, un’epidemia di Autismo e un’epidemia di Disturbo Bipolare. Il Disturbo Bipolare negli USA è raddoppiato in questi anni, l’Autismo è aumentato di quaranta volte e l’ADHD è triplicato. Pensavamo di aver contenuto l’inflazione diagnostica, ma abbiamo fallito. Questo è il mea culpa: non abbiamo previsto quanto fossero potenti le case farmaceutiche e 3 anni dopo la pubblicazione del DSM-IV hanno ottenuto il diritto di fare pubblicità diretta presso i consumatori. Ciò dà una fortissima spinta alle vendite di farmaci, dando alla persone l’idea che ogni disturbo mentale ha a che fare con un equilibrio chimico e che la cura è quindi prendere le loro pillole, che la diagnosi psichiatrica è facile da formulare, largamente sottostimata, e che il medico di base può, velocemente, in 7 minuti, formulare una diagnosi e prescrivere il farmaco.”
 
E’ un modello che ha portato Loren Mosher [10.], psichiatra ideatore delle Case Soteria a dimettersi dalla APA (Associazione psichiatrica americana) nel 1998:
 
A questo punto della sua storia, secondo me, la psichiatria è stata pressoché completamente comprata dalle compagnie farmaceutiche. L’APA non potrebbe continuare senza il supporto di incontri, simposi, riunioni di lavoro, pubblicità sulle riviste specializzate, gran giri di pranzi, borse di studio a josa ecc. ecc. , fornito dalle compagnie farmaceutiche. Gli psichiatri sono diventati i beniamini delle campagne promozionali delle compagnie farmaceutiche. ... L’istruzione psichiatrica subisce ugualmente l’influenza dell’industria farmaceutica: la parte più importante del curriculum dei praticanti è l’arte e la quasi scienza di aver a che fare con gli psicofarmaci, cioè lo scrivere ricette”.
“Queste limitazioni psicofarmacologiche al nostro essere medici completi limita anche il nostro orizzonte intellettuale. Non più cerchiamo di comprendere la persona nella sua interezza e inserita nel suo contesto sociale – piuttosto stiamo a riallineare i neurotrasmettitori dei nostri pazienti. Il problema è che è molto difficile avere un rapporto di relazione con un neurotrasmettitore- qualsiasi sia la sua configurazione...”.
 
E’ un modello che incoraggia risposte semplici, scorciatoie spesso illusorie o improduttive, in sintonia con una società che tende a banalizzare, a favorire il pensiero unico. I nostri pazienti e soprattutto il loro entourage ci chiedono spesso questo... una pilloletta magica, una risposta veloce e indolore, che permetta loro di non interrogarsi troppo, di non guardarsi dentro, di non mettersi in discussione.
 
La medicalizzazione della psichiatria e la mortificazione dell’orizzonte culturale che ne è seguita ha comportato che  la nuova generazione degli psichiatri non conosca o conosca molto poco la storia della psichiatria. Troviamo che questo sia un problema molto grave, potenzialmente in grado di perpetuare abusi sui pazienti. Si tratta di abusi meno evidenti, più subdoli rispetto a quelli che hanno costellato la sua storia, ma che possono essere altrettanto distruttivi.  Per storia della psichiatria non si intende tanto un elenco di date e di nomi, quanto l’indagine sulle radici spesso fortemente connotate politicamente e ideologicamente di concetti che vengono presentati in modo asettico come realtà naturali. Per fare un esempio, e neppure dei più importanti, si può citare l’ataque de nervios [18.] (cioè reagire con scarso self-control a situazioni sconvolgenti), sindrome culturalmente connotata riportata nel DSM-5 tra i disturbi d’ansia. In effetti fu individuata per la prima volta come ‘sindrome portoricana’ in soldati mandati a combattere in Corea. Questi soldati dell’esercito americano, di origine portoricana, giustamente dal loro punto di vista non volevano andare a morire per un paese che non sentivano come proprio e avevano una reazione perfettamente comprensibile e sana. Tale reazione era considerata un disturbo psichiatrico.
La storia della psichiatria, e in genere la storia della scienza, non descrive un percorso lineare in cui le posizioni precedenti vengono semplicemente superate e eliminate da quelle successive, come l’EBM lascia intendere in modo esplicito. Si tratta invece di un percorso tortuoso, con frequenti ritorni indietro per recuperare e rivisitare concetti del passato. Nelle discipline umanistiche un autore non viene cancellato da quelli seguenti (ad esempio Raffaello non viene eliminato da Caravaggio), ma tutti coesistono in un rapporto articolato, contraddittorio e complesso. Inoltre nella storia della psichiatria molta importanza hanno le carte ingiallite, lasciate nei cassetti, i testi non pubblicati perché censurati dai detentori del potere del momento - testi ripresi magari dopo decenni e altamente rivelatori, sia teoricamente che clinicamente, spesso documenti di sevizie e altri maltrattamenti compiuti con la coscienza di seguire gli ultimi dettami scientifici (vedi la drammatica storia di Henry Cotton1 [2.]). Perciò l’atteggiamento mentale dello psichiatra deve essere aperto a più apporti culturali e non rinchiuso in un orizzonte ristretto.
I meccanismi istituzionali che diventano routine burocratiche, i modelli teorici riduzionistici e ispirati da ragioni di tipo commerciale rischiano di essere accettati, per carenze culturali, come gli unici possibili, pur essendo molto distanti dalla realtà dell’individuo e dei suoi problemi di vita.
Assistiamo ad una ipervalutazione della tecnica, all’esasperazione dei protocolli, delle linee guida, della medicina difensiva. Sono aumentate le pastoie burocratiche,  le procedure standardizzate che si applicano in modo acritico, le manovre più o meno esplicite per tenere a distanza le persone, costringendole a un percorso ad ostacoli per essere prese in carico. Spesso gli strumenti che vengono adottati con l’obiettivo dichiarato di migliorare la qualità e la professionalità degli interventi hanno ben poco a che fare con i pazienti e di fatto sottraggono tempo e risorse alla loro assistenza.
La logica aziendalista, che equipara un servizio sanitario a una ditta che produce merci, diventa il punto di riferimento dei dirigenti medici, che, salvo rare eccezioni, più si avvicinano a posizioni apicali più sposano questo tipo di  filosofia, in alcuni casi arrivando a prevenire i desiderata dei manager, mostrandosi più realisti del re. Questi ultimi, a loro volta, non sono interessati a programmare strategie a lungo termine, ma spesso ragionano su un orizzonte temporale che coincide con la durata del loro mandato. Da ciò consegue che il paziente finisce per perdere il suo ruolo centrale nelle scelte organizzative e assistenziali.
Rischiamo quindi di adeguarci in modo acritico a modelli provenienti in realtà da altri ambiti culturali e che sono lontani dall’essere perfetti, perdendo un patrimonio di conoscenze e di pratiche e soprattutto l’orientamento di base del trattamento che deve essere centrato sul paziente. Per spiegare meglio quanto intendiamo, riportiamo in nota la lettera di un ricercatore straniero, Michael Lisanti [5.], curato in un ospedale locale, lettera da un lato elogiativa dall’altro allarmante, perché fa capire che l’assistenza sanitaria ritenuta standard altrove appare assolutamente straordinaria perché non condizionata da logiche economiche2.
E’ paradossale d’altro canto osservare che recentemente sono stati rivalutati elementi che, con l’evoluzione o meglio l’involuzione dell’assistenza psichiatrica territoriale, hanno perso la loro centralità. Ci riferiamo ai fattori aspecifici, all’importanza della relazione, agli interventi sul contesto di vita del paziente.
Si è iniziato a mettere in discussione il ruolo degli psicofarmaci nel trattamento,  piuttosto efficaci sui sintomi bersaglio, ma molto meno efficienti o addirittura dannosi, soprattutto nell’uso prolungato, talvolta life-time, per l’obiettivo di migliorare la qualità della vita del paziente, la sua capacità di provare soddisfazione, di relazionarsi con gli altri. Risulta ormai chiaro a tutti che in psichiatria la diagnosi veicola molte meno informazioni utili al trattamento rispetto ad altre branche della medicina, che le unità nosologiche sono artefatti e più che la ricerca di ipotetiche “cause” dei disturbi è importante considerare in ogni singolo caso i complessi fattori protettivi e di vulnerabilità.
Per raggiungere invece una maggiore efficienza si ricomincia a sostenere, a proposito di corsi e ricorsi in psichiatria, che è necessario attivare interventi più complessi e articolati, a livello individuale, familiare e ambientale, interventi che la perdita di centralità dei servizi territoriali ha reso più difficili da attuare e sostenere.
In pratica si sta recuperando il valore della complessità e dell’individualità, la centralità del punto di vista del paziente e del suo particolare, unico modo di stare al mondo, dal quale si deve partire per qualsiasi intervento che abbia una valenza terapeutica. Peccato che tutto ciò stia avvenendo dopo che sono stati smantellati o seriamente compromessi gli strumenti adeguati per gestirle, dopo che è stata formata una generazione di psichiatri con il mito del riduzionismo e della medicalizzazione.
 
Ci rendiamo conto di aver dipinto uno scenario forse eccessivamente pessimistico. Speriamo di sbagliarci, di esserci fatti prendere dalla sindrome di Bartali, vecchio toscanaccio che ripeteva di continuo: “L’è tutto sbagliato, l’è tutto da rifare”.
E’ possibile che sia davvero così, che siamo diventati due vecchi brontoloni, nostalgici di un passato idealizzato, ma sta di fatto che il pensionamento suona alle nostre orecchie come una dolce sirena, che sussurra con voce melodiosa:
“Tranquilli, tra poco tutto questo non sarà più un problema vostro”.
 
BIBLIOGRAFIA
 

  1. Allen Frances "Primo, non curare chi è normale", Bollati Boringhieri, 2013
  2. Andrew Scull "Madhouse: A Tragic Tale of Megalomania and Modern Medicine" , Yale University Press, 2005
  3. Bruno Cassinelli "Storia della pazzia", Editore Dall'Oglio, 1964
  4. Erving Goffman "Asylums. Le istituzioni totali: i meccanismi dell'esclusione e della violenza" Editore Einaudi, 2010
  5. Federico Mereta “Il ricercatore: Galliera e San Martino super. In Italia straordinario sistema sanitario” Il Secolo XIX, agosto 2018
  6. Franca Pezzoni, Giacinto Buscaglia "Navigatori satellitari, ebm, religioni e totalitarismo", Psychomedia, rivista psichiatrica on-line, 2010
  7. Frieda Fromm-Reichmann "Notes on the Development of Treatment of Schizophrenics by Psychoanalytic Psychotherapy" (1949). Psychiatry. XI, 1948. Psychoanal. Q., 18:405
  8. Giovanni Jervis "Manuale critico di psichiatria", Feltrinelli Editore, 1997
  9. Harold F. Searles "Scritti sulla schizofrenia", Bollati Boringhieri, 1975
  10. Loren Mosher "Open letter of resignation from the American Psychiatric Association" [1998, reprint]" http://www.rosenfels.org/Mosher
  11. Margherite A. Sechehaye "Diario di una Schizofrenica" Giunti Edizioni, 2006
  12. Mario Tobino "Le libere donne di Magliano", Editore Mondadori, 2016
  13. Mario Tobino "Per le antiche scale", Editore Mondadori, 2001
  14. Nassim Nicholas Taleb "Il cigno nero. Come l'improbabile governa la nostra vita", Il Saggiatore, 2007
  15. Ronald D. Laing "L'io diviso. Studio di psichiatria esistenziale" Editore Einaudi, 2010
  16. Thomas Szasz "Il mito della malattia mentale", Casa editrice Il Saggiatore, 1961
  17. Valentina Davi "Intervista ad Allen Frances: Inflazione diagnostica e rischi del DSM5" in 'State of Mind - Il giornale delle scienze psicologiche' https://www.stateofmind.it/2013/11/dsm5-intervista-allen-frances/
  18. Virginia Boga "Ataque de Nervios: A Defense Against Anger?" Long Island University, 2009
 
 


 
Note di chiusura
1.  Henry Cotton, psichiatra americano, seviziò per più di vent’anni centinaia di pazienti psichiatrici nel manicomio di Trenton nel New Jersey, di cui fu direttore dal 1907 al 1930.
Cotton era convinto che la schizofrenia fosse causata da foci infettivi (teoria della sepsi focale): denti, tonsille, seni paranasali, stomaco e duodeno, tratto finale dell’intestino, tratto genito-urinario).
In un primo tempo operò massicce estrazioni dentarie ai poveri pazienti del manicomio, per poi proseguire nel tentativo di debellare ogni foco infettivo asportando  organi interni, compreso il colon. La mortalitá era ovviamente altissima, ma nonostante questo dato drammatico, le operazioni chirurgiche proseguirono per anni, di fatto senza alcuna seria opposizione da parte della comunitá scientifica.
Addirittura il leader indiscusso della psichiatria americana dell'epoca, Adolf Meyer, che aveva nominato Cotton direttore del manicomio di Trenton, lo difese strenuamente dalle critiche che si facevano via via più forti con il passare del tempo. Il suo atteggiamento di fatto permise a Cotton di proseguire per anni gli abusi operati sui pazienti, anche quando la sua posizione era diventata davvero indifendibile.
Ad un certo punto Adolf Meyer fu costretto ad inviare una sua ricercatrice, la dottoressa Phyllis Greenacre, a Trenton. Cotton, vista la benevolenza dimostrata da Meyer, in un primo momento pensò che lei fosse dalla sua parte e solo successivamente capì che stava  per produrre un report che avrebbe svelato il lato oscuro del suo metodo.
Il documento della Greenacre dimostrava in modo impietoso i tassi altissimi di mortalità, già in parte conosciuti, e soprattutto la situazione penosa dei pazienti dimessi, considerati da Cotton come casi “guariti”. Il report si concludeva con queste frasi, di fatto una pietra tombale sull’operato di Cotton:  "..the lowest recovery rate and the highest death rate occurs among the functional cases who have been thoroughly treated … the least treatment was found in the recovered cases and the most thorough treatment in the unimproved and dead groups … thorough treatment, including abdominal operation, is not only dangerous to life, but ineffective in the cases of those who survive.”
Quando Cotton lesse il report della Greenacre si infuriò, accusando la ricercatrice di gravi errori, rifiutando ogni critica. L’incontro tra lui, la Greenacre e Meyer, organizzato a Baltimora nel 1926, si concluse bruscamente in quanto Cotton, furibondo, abbandonò la città per far ritorno a Trenton.
Per mesi Meyer evitò di rendere pubblico per molto, troppo tempo il report della Greenacre. La ricercatrice successivamente comprese che non si sarebbe fatto nulla per mettere fine agli esperimenti di Cotton e che lei non avrebbe avuto alcuna chance di pubblicare il suo lavoro.
Un risvolto interessante della vicenda riguarda l’importanza che assume nella scienza il “materiale di scarto”, inteso come tutto il materiale non ufficiale, scoperto magari per caso in qualche cassetto, considerato inutile o marginale.
In questo caso il documento di scarto è il report della Greenacre, tenuto segreto, non divulgato eppure così utile per comprendere fino in fondo l’assurdità dell’operato di Cotton.
L’operazione che fa l’ebm di selezionare le informazioni, di farne una rigida gerarchia va esattamente in senso contrario a questa considerazione: tutto ciò che non risponde a dei criteri di base, per l’altro del tutto discutibili, non ha valore, né dignità ed è considerato solo carta straccia, spazzatura senza valore.
 
2. Michael Lisanti, da trent’anni ricercatore presso il MIT e altre prestigiose università, è stato curato presso il Pronto Soccorso e l’ospedale di Genova e ha inviato nell’agosto 2018 una lettera di ringraziamento al giornale locale. Da un lato si apprezzano gli elogi ai medici che lo hanno assistito, dall’altro si resta allarmati perché il ricercatore è entusiasta e grato per un livello di assistenza che in Italia appare normale se non scontato. Per rendere meglio l’idea riportiamo alcune frasi: “Per gravi difficoltà respiratorie sono andato in P.S. … Sono stato visitato subito: un fatto senza precedenti in molti altri Paesi [USA e Gran Bretagna, dove lavora]. Tutto è avvenuto con rapidità ed efficienza, senza burocrazia e senza che nessuno mi dicesse dove andare per pagare, nemmeno una volta [evidentemente all’estero si fa così, anche con persone in fin di vita]. Conosco bene come funziona il Sistema Sanitario sia americano che inglese e ho anche lavorato al Pronto soccorso. Tuttavia quello che ho visto in Italia è stato veramente incredibile. Niente avrebbe fermato i medici dal loro obiettivo, salvarmi la vita: né documenti né barriere assicurative, letteralmente nulla. Questa è la medicina migliore, pura e semplice, liberata da ogni distrazione non necessaria. Ci tengono davvero ai loro pazienti, mi hanno fatto sentire la loro priorità numero uno .. mi hanno detto che non mi avrebbero dimesso finché non fossi “come nuovo”. Il contrario della “porta girevole” tipica di molti ospedali. Volevano che stessi ricoverato finché non fossi stato meglio. Che grande idea …”
Lo stupore di questo paziente fa capire 1) che altrove la medicina non è incentrata sul paziente e soprattutto 2) che non si deve assolutamente accettare qualsiasi modello che riduca il livello di assistenza attuale in Italia, con qualsiasi pretesto venga proposto. 
Vale la pena anche di citare un’intervista a Allen Frances [17.], che a ragion veduta ritiene l’assistenza psichiatrica in Italia la migliore del mondo perché incentrata sul paziente e che esorta a mantenere  tale tipo di organizzazione, soprattutto paragonandolo a quanto avviene negli USA, dove i pazienti psichiatrici finiscono in carcere in genere per piccoli reati, perchè non ci sono altre strutture che in qualche modo possano occuparsene.

 

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Commenti

Carissimi Ino e Franca, desidero senz'altro ringraziarvi, innanzi tutto per il lavoro faticoso e prezioso che avete svolto in questi 35 anni, essendo certamente tra i migliori tra noi. E anche per questo vostro bilancio, che si sente animato dalla passione e dal cuore. E' un ricordo in prima persona, uno sguardo indietro intriso, come è giusto che sia, di un po' di nostalgia, e merita in quanto tale affetto e rispetto. La mia storia come sapete è diversa; negli anni in cui voi vivevate la vostra gioventù nella gioventù dei servizi, io ero nella psichiatria ma fuori dei servizi, e li guardavo dal vertice di osservazione dell'ex OP di Quarto. Così, e mi permetto di ricordarlo solo per completezza di un quadro, non posso guardare a quella storia senza considerare la faccia nascosta, buia della luna: le decine di migliaia di pazienti dimenticati negli ex OP fino al '98, il migliaio rimosso negli OPG fino al 2015, i detenuti delegati al mondo della Giustizia fino al 2008; i criteri forse più restrittivi di presa in carico. E non posso evitare di pensare che, forse, le radici di alcune storture nel funzionamento dei servizi di oggi, affondino nella storia di allora e meriterebbero di essere indagate (altre, certo, si sono aggiunte strada facendo). Così, oggi, certo, credo che lavorare in psichiatria sia diventato molto più difficile e meno appassionante, avete ragione; ma ho l'impressione che meno persone siano lasciate fuori. Spero - sono sicuro - comunque che continuerete a farvi sentire tra di noi, nel mondo al quale continuate (fatevene una ragione...), ad appartenere per la passione, la fedeltà alla vostra storia e la curiosità che vi contraddistinguono: due voci colte e "brontolone" come siete sempre stati. Perché noi continuiamo ad averne bisogno! Due cari abbracci.


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