LA PSICHIATRIA PER BENE
Dialoghi sulle buone pratiche in Psichiatria
di Gerardo Favaretto

FABRIZIO STARACE: Dipartimenti di Salute Mentale: l'evoluzione necessaria

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14 maggio, 2019 - 05:35
di Gerardo Favaretto
L’organizzazione dei servizi per la salute mentale è un tema connesso alla nascita stessa della psichiatria moderna.  Il gesto fondativo di Pinel, che libera i folli dalle catene e ne stabilisce, contemporaneamente, la competenza al sapere medico – psichiatrico, è il prototipo del cambiamento istituzionale conseguente alla affermazione di principi organizzativi fondati su una visione etico-clinica.
Nei diversi paesi del mondo il dibattito su questo tema si è accompagnato a esperimenti e innovazioni non sempre debitamente ricordati e valorizzati. In Italia gli anni che precedono la legge del 1904 sono attraversati da discussioni sulla necessità di una responsabilità pubblica sugli istituti che accoglievano i malati mentali. Fu uno dei processi di uno stato ancora relativamente giovane che, attraverso riforme come questa, tentava di costruire anche nei costumi e nelle regole relative all’ accudimento dei folli, l’unità nazionale.
Già allora gli psichiatri discussero, prima e dopo la legge, sul nome da darsi ai manicomi, su come dovevano essere organizzati, se in grandi istituzioni per tutti o se differenziati in funzioni e strutture.
Con ritardo su quello che è successo negli altri paesi d’Europa a partire dagli anni 60, per concludersi nel 1978 ci fu il grande cambiamento: la riforma che portò alla  chiusura dei manicomi. Si partì dal il blocco dell’accesso alle grandi istituzioni per affermare la scelta del “territorio” come contesto nel quale organizzare un sistema per la salute mentale. Il sistema dei Servizi per la salute mentale in Italia negli anni 90 e nel 2000 ha cominciato poi a predicare i principi della “psichiatria di comunità”. Unico sistema al mondo a farlo, e a continuare tutt’oggi, senza manicomi.
Già negli anni novanta i due progetti obiettivi nazionali pe la salute mentale definirono il modello del Dipartimento di salute mentale il cui acronimo, DSM, è divenuto via via sempre più familiare per i servizi pubblici per la salute mentale collocati nelle aziende sanitarie (o socio sanitarie laddove hanno mantenuto questa caratteristica)
La regionalizzazione dei sistemi sanitari e la tendenza a creare aziende sanitarie di grandi dimensioni  non sembrano avere particolarmente giovato alla funzionalità dei DSM che ad oggi presentano fisionomie istituzionali abbondantemente diverse nel territorio nazionale, differenti livelli di performance e di qualità, principi organizzativi e valoriali difformi.
Fabrizio Starace è uno psichiatra che fa il direttore di un DSM, quello di Modena che comprende, come tutti in Emilia Romagna, anche i servizi dipendenze e età evolutiva. Così come non è per molte altri luoghi d’Italia.
Recentemente nominato membro del Consiglio Superiore di Sanità, come testimonia la sua produzione scientifica rappresenta oggi uno dei principali interlocutori in Italia in tema di organizzazione dei Servizi Psichiatrici. A questo si aggiunge la sua esperienza di Presidente della Società Italiana di Epidemiologia Psichiatrica (SIEP http://siep.it/). La SIEP è stata, fra altro, particolarmente attenta alla lettura e all’esame di dati delle attività dei DSM così come escono dai rapporti ministeriale sulla salute mentale riferiti agli anni 2015 e 2016 e su cui ha prodotto alcuni volumi scaricabili liberamente dal sito.
 
GERARDO FAVARETTO: Quali sono i principi organizzativi sui quali si fonda e che vengono perseguiti nel Dipartimento che dirigi?
FABRIZIO STARACE: Il DSMDP di Modena ha realizzato negli ultimi anni un modello organizzativo “estroflesso” nel contesto sociale di riferimento, mantenendo un assetto di governance centrale a garanzia della qualità uniforme degli interventi erogati. I processi di governance clinico-organizzativa si muovono all’interno di dinamiche di rete: se infatti la salute è condizione largamente dipendente da determinanti sociali ed è fortemente influenzata da convinzioni e valori personali, nonché dalla percezione soggettiva che una persona ha del suo stato psicologico, del grado di autonomia, delle relazioni sociali, allora l’intervento tecnico di tipo psichiatrico va declinato in modo coerente e coordinato con i valori che il gruppo sociale esprime e le risorse naturali di cui dispone. E questi non si possono cogliere nel reparto di degenza, né tantomeno nel laboratorio di neuroscienze, ma interagendo con tutti i portatori di interessi, con la comunità, con le sue rappresentanze politiche, sociali, economiche. È un lavoro paziente, rispettoso delle diverse opinioni, in cui la leadership si conquista sul campo, nei contesti e nelle situazioni più diverse. Ma è anche lo strumento per evitare di uscire dai radar delle politiche sanitarie, come è accaduto alla psichiatria italiana negli ultimi 15 anni.
GERARDO FAVARETTO: Che valutazione dai della opportunità di inclusione delle attività relative alla assistenza a persone con problemi di dipendenza e all’età evolutiva nei dipartimenti di salute mentale?
FABRIZIO STARACE: Credo che più che un’opportunità sia una necessità per almeno due buone ragioni: 1) per garantire la continuità della cura nell’arco di vita, ad esempio negli adolescenti quando varcano la soglia della maggiore età; 2) per affrontare appropriatamente le condizioni di comorbidità tra disturbi psichiatrici e dipendenze, che sono ormai la regola negli utenti dei nostri servizi. Non possiamo più permettere che siano gli utenti o i loro familiari a dover esercitare la funzione di aggregazione di visite, interventi, prestazioni erogati da servizi diversi; non è concepibile che nella sanità del terzo millennio, quella dell’integrazione, della “persona al centro”, i professionisti continuino a svolgere la loro funzione in modo settoriale, senza che la mano destra sappia cosa fa (e cosa prescrive) la mano sinistra… Dobbiamo affrancarci dall’idea di trasporre sul territorio modelli ospedalieri che (anche nell’ospedale) vengono sottoposti a profonda revisione. È del tutto evidente che questa modalità organizzativa dovrebbe procedere di pari passo con (anzi idealmente dovrebbe essere preceduta da) una profonda revisione del corso di studi dei medici in formazione specialistica, suddividendolo come avviene in molti Paesi più avanzati in un periodo formativo comune seguito da un ulteriore periodo formativo specifico, caratterizzante la scelta della psichiatria adulti, della psichiatria infantile e adolescenziale, della psichiatria delle dipendenze. Purtroppo la logica dell’inerzialità e delle rendite di posizione ha condotto il nostro Paese alla situazione che abbiamo sotto gli occhi: ad oggi non esiste una specializzazione per chi lavora nei servizi per le dipendenze; la specializzazione in neuropsichiatria infantile mette assieme componenti estremamente diverse ed è sottodimensionata rispetto al fabbisogno dei servizi pubblici; la psichiatria continua a sfornare specialisti pronti ad operare sulla polarità ambulatorio – ricovero, ma poco attrezzati sulle tematiche proprie della salute mentale di comunità.
GERARDO FAVARETTO: Ritieni esistano elementi di evidenza scientifica per affermare oggi un modello organizzativo più corretto? (Penso alle ricerche sui modelli di psichiatria di comunità di Tansella e Thornicroft, oltre che di molti altri, ma anche alla posizione di Drake su una psichiatria “critica”, ovvero alle posizioni tradizionalmente collegate allo sviluppo della originale esperienza Basagliana di cui il gruppo di Trieste si è sempre fatto capofila)
FABRIZIO STARACE: Ho l’impressione che nella costruzione delle organizzazioni sanitarie le evidenze scientifiche vengano ricercate, nella migliore delle ipotesi, “dopo” aver assunto una decisione e non “prima”; mi pare cioè che i “drivers” che contano, quando si definisce l’architettura delle aziende sanitarie, siano quasi sempre di natura politico-economica. Ti faccio un esempio: l’accorpamento delle ASL, largamente perseguito nel nostro Paese, non si fonda su alcuna evidenza di maggiore efficacia, anzi alcuni autorevoli gruppi di ricerca non esitano a criticarla apertamente. In teoria è una misura di buon senso specie in ambito ospedaliero (per evitare ad esempio di avere due ospedali generalisti vicini, con una inutile e dispendiosa duplicazione di funzioni e di offerta e per garantire l’uso più efficiente di tecnologie ad alto costo) ma può avere, ed ha, conseguenze molto negative in ambito territoriale dove è strategico il radicamento, la conoscenza diretta, la relazione con la comunità di riferimento. La stessa 502/92, la norma che ha “aziendalizzato” la sanità, ha dato luogo a modalità organizzative molto differenti da Regione a Regione: la variabile esplicativa sembra essere più il colore politico delle giunte piuttosto che le evidenze tratte da revisioni di Health Technology o Health Care Assessment.
Per quanto riguarda la Salute Mentale, le coordinate che ci aiutano a caratterizzare un sistema di cura regionale da un altro sono l’orientamento al posto letto, in tutte le sue declinazioni, ospedaliere o residenziali che siano, o l’orientamento al territorio, con tutte le opzioni attivabili: da quella del CSM 24h, ai team per l’intervento domiciliare intensivo, alle attività a ciclo diurno, solo per fare qualche esempio. Per semplificare, potremmo parlare di una psichiatria che privilegia la posizione clinostatica, e di una psichiatria che guarda ed interagisce con la persona sofferente per tenerla (o rimetterla) in piedi, in posizione ortostatica. Non è un caso che la recente analisi degli indicatori inseriti nel nuovo Sistema di Garanzia dei LEA (tutti relativi alle attività psichiatriche ospedaliere) e degli indicatori che abbiamo proposto ad integrazione (tutti relativi alle attività psichiatriche territoriali) mostri un ranking delle Regioni molto diverso (v. articolo su QS).
GERARDO FAVARETTO: In che modo i portatori di interesse possono, nella tua esperienza, partecipare direttamente alla programmazione delle attività del DSM?
FABRIZIO STARACE: In modo determinante. Direi anzi che la partecipazione dei diretti interessati alla programmazione, alle attività, ed alla valutazione, sia la vera novità intervenuta in sanità pubblica ed in salute mentale negli ultimi anni. Un editoriale del British Journal di Psichiatria del 2013 titolava in maniera inequivocabile: Let the patient revolution begin, individuando nella partnership tra professionisti e pazienti la vera chiave di volta di un sistema centrato sulla malattia e sul medico, che nonostante le buone intenzioni risulta “costoso, dispendioso, frammentato e troppo spesso indifferente” alle persone. Non è un caso che le istituzioni meno permeabili a questa vera e propria rivoluzione siano anche quelle più distanti dai reali bisogni di salute della comunità. Occorre tuttavia stare attenti ad evitare che questa potente innovazione venga derubricata al ruolo di mero strumento di efficientamento delle organizzazioni sanitarie. Si tratta, invece, di un cambiamento fondamentale nella struttura e nella distribuzione del potere in ambito sanitario, del superamento dell’antistorica posizione paternalistica del medico e di una rinnovata attenzione alla missione principale della sanità.
Va evitata e denunciata anche la retorica della partecipazione, principio sul quale a parole sembrano essere tutti d’accordo. Per passare dalle parole ai fatti, tuttavia, basta verificare quante Regioni hanno attivato Consulte per la Salute Mentale, in cui siano rappresentati Utenti e Familiari che esprimono parere sulle politiche e sollecitano gli amministratori su aree critiche; quanti organismi assembleari autonomi (ad esempio i Comitati Utenti Familiari e Operatori in RER) sono parte costitutiva dei meccanismi di governance dei DSM; quanti DSM prevedono la partecipazione di Utenti e Familiari nei Comitati di Dipartimento; e infine quanti DSM prevedono la presenza di Utenti e/o Familiari Esperti nelle equipe di lavoro. Semplice, no?
GERARDO FAVARETTO: Potresti illustrare il modello di finanziamento dei progetti terapeutico riabilitativi individualizzati fondato sul principio del “budget di salute” che si applica nel tuo DSM. Lo ritieni auspicabile anche in altri sistemi regionali? vedi all’interno di questo ulteriori possibilità di evoluzione nella logica dei progetti terapeutico riabilitativi individualizzati?
FABRIZIO STARACE: Per rispondere compiutamente alla tua domanda è necessaria una premessa: se è vero che il settore sanitario da solo non può fornire tutti i servizi necessari e non può rispondere a tutti i bisogni di salute mentale della popolazione (WHO, 2001); se negli stessi LEA si parla esplicitamente di “Assistenza sociosanitaria alle persone con disturbi mentali” (art. 26); se una fonte autorevole come l’Economist, nel mettere a confronto i sistemi di cura per la salute mentale di 30 Paesi, conclude che “…l’assistenza integrata costa molto meno che tenere gli ospedali aperti…”, affrontare il tema degli interventi sociosanitari integrati dovrebbe essere una priorità assoluta! Purtroppo, nonostante il dettato normativo in tal senso risalga alla fine degli anni ’90, non sono stati compiuti molti progressi per la sua piena applicazione. Direi anzi che il modello del Budget di Salute, inizialmente applicato in Friuli Venezia Giulia ed in Campania, e negli anni più recenti in Emilia Romagna, sia l’unica vera innovazione organizzativo-gestionale in un settore letteralmente ingessato da rendite di posizione, da una governance opaca, dagli irrisolti conflitti di attribuzione della spesa tra i settori sanitario e sociale. In questo contesto, il Budget di Salute ha assunto la rilevanza di cui gode perché: 1) prova a sanare a valle, le contraddizioni irrisolte a monte e 2) perché risponde a un criterio fondamentale per l’amministrazione pubblica: produce risultati migliori a costi più contenuti!
Non mi sfugge, tuttavia, che - come nel caso della “partecipazione” - anche il Budget di Salute rischia di essere l’etichetta politically correct dietro il quale si perpetuano pratiche antiche. Il nodo ancora irrisolto sta proprio nei modelli di finanziamento del Budget di Salute e nella loro compatibilità con le modalità previste dal Codice degli Appalti. La parte più conservatrice della Pubblica Amministrazione ragiona così: il DSM intende acquistare beni e servizi nell’area dell’Abitare per un numero X di persone? bene, procediamo con una gara d’appalto per X posti presso strutture (vengono chiamate così anche quando sono case per civili abitazioni…), definiamo una tariffa sulla base dei fattori produttivi in gioco e selezioniamo chi partecipa alla gara offrendo un ribasso. Fin qui nulla di male, se si trattasse dell’acquisto di un prodotto standard, che so, i toner per le stampanti. Ma come si pretende di adottare questa medesima procedura se – per definizione – stiamo commissionando interventi altamente personalizzati, calibrati sui bisogni dei singoli individui, che quindi differiscono da soggetto a soggetto e si modificano nel tempo per lo stesso soggetto? Se poi introduciamo il tema della co-progettazione e della co-gestione capisci bene che, chi è abituato alla gara d’appalto classica, salta sulla sedia ed inizia a sentire sul collo il fiato dei revisori dei conti! Non riesco per motivi di spazio a sintetizzare il modello nella sua versione originale; chi è interessato ne trova dettagliata descrizione in un volume che ho curato alcuni anni fa per l'editore Carocci. Nella sua versione Emiliano-Romagnola abbiamo provato ad approssimarci il più possibile all’originale, adattandolo ai meccanismi amministrativi correnti, ricomponendo a valle le settorializzazioni imposte dall’acquisto di beni e servizi in aree differenti come l’abitare, il lavoro, la socialità. È un po’ come comprare diverse pezze di tessuto ed usarne di volta in volta la quantità necessaria a confezionare un abito su misura per una determinata persona. Credo che i tempi siano maturi per un intervento normativo che consenta finalmente un salto di qualità, armonizzando la legislazione sui LEA, quella sulla realizzazione del sistema integrato di interventi e servizi sociali, nonché quella sul terzo settore – solo per citare i testi principali – e chiarendo a tutti la differenza tra un toner e un intervento abilitativo personalizzato…
GERARDO FAVARETTO: Come valuti il rapporto fra servizio territoriale ed università?  Vi sono oggi delle esperienze virtuose?
FABRIZIO STARACE: Direi che la parola chiave anche in questo caso è “integrazione”; in questa direzione si sono mosse in tempi non sospetti alcune Regioni. Penso alla Campania, che nella Legge Regionale di applicazione della L. 180, prevedeva per le cliniche psichiatriche universitarie l’attribuzione di competenze territoriali corrispondenti a una circoscrizione. Io stesso ho mosso i miei primi passi da specializzando in psichiatria sul territorio, nel centro storico di Napoli e ricordo con grande partecipazione la sperimentazione, la creatività, la straordinaria motivazione che animava tutti noi e ci ha accompagnato nel tempo. Negli anni successivi quella esperienza purtroppo si spense e non è più stata riattivata.
Oggi come hai ricordato lavoro in Emilia Romagna: in questa regione viene applicato a mio avviso il modello più adeguato e lungimirante di integrazione delle strutture universitarie di psichiatria all’interno dei DSMDP. Alla funzione didattica e di ricerca dell’università viene garantito l’accesso a tutte le strutture e le funzioni del DSMDP (cosa particolarmente utile ed apprezzata dagli specialisti in formazione che in questo modo possono confrontarsi da subito con le situazioni “reali” che troveranno quando entreranno a far parte del SSN e non vengono “spezzettati” in strutture diverse che operano in modo non coerente e coordinato) nonché la direzione di una delle strutture complesse del settore Salute Mentale Adulti; alla funzione assistenziale viene garantita la partecipazione del personale universitario, che può quindi esercitare nel vivo del contesto territoriale i propri compiti e responsabilità di cura, determinando una contaminazione positiva (ad esempio sul piano metodologico e dell’allineamento delle pratiche alle evidenze più recenti ) nei confronti dei colleghi. Credo che in questo modo – ferma restando naturalmente la piena autonomia dell’università sul piano didattico e della ricerca – ne traggano vantaggio sia il sistema sanitario che l’accademia, con effetti positivi sulle persone assistite, sulla completezza della formazione, e sulla più diretta vicinanza della ricerca alle questioni salienti della pratica clinica. Spero che questo modello possa estendersi presto a tutto il Paese, superando nell’interesse generale le ancora troppo diffuse autoreferenzialità.

 

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