Nel diario di oggi viene proposto un lavoro del gruppo di lavoro del DSM di Niguarda diretto da Mauro Percudani, scritto con la Direzione dello stesso ospedale. Il valore, in termini di testimonianza e di elaborazione di questo lavoro sta, anche, nel fatto che proviene da una delle situazioni maggiormente esposte all’’epidemia e alla gestione della emergenza.
Organizzazione e attività di un Dipartimento di Salute Mentale e Dipendenze nell’emergenza epidemiologica COVID-19: l’esperienza dell’Ospedale Niguarda di Milano
Mauro Percudani1, Adelaide Panariello1, Roberta Bassetti1, Umberto Mazza1, Alberto Zanobio1, Matteo Corradin2, Mauro Moreno2
1 Dipartimento di Salute Mentale e Dipendenze, Ospedale Niguarda, Milano
2 Direzione Strategica, Ospedale Niguarda, Milano
Per contatti o corrispondenza: mauro.percudani@ospedaleniguarda.it
Premessa
Nell’ambito dell’emergenza epidemiologica per la diffusione della malattia causata dal coronavirus SARS-Cov-2 (COVID-19) che si è manifestata in Italia a partire dalla fine del mese di Febbraio 2020, Regione Lombardia è stato il territorio più pesantemente colpito in Italia.
A partire dall’8 marzo 2020, nell’ambito delle determinazioni relative alla riorganizzazione dell’intero sistema sanitario per affrontare l’emergenza, Regione Lombardia ha dato indicazione di mantenere le attività dei servizi di salute mentale, dell’età evolutiva e i servizi sulle dipendenze, identificandoli tra i servizi prioritari da preservare per l’assistenza alla cittadinanza. Sono state fornite raccomandazioni per la sicurezza di pazienti e operatori, compreso il riconoscimento delle prestazioni svolte a distanza con interventi telefonici. Riguardo al ricovero ospedaliero di soggetti con disturbo psichico acuto e affetti da COVID-19, le autorità regionali hanno stabilito che ogni Ospedale del territorio dovesse dotarsi di letti dedicati in ambiente psichiatrico o, in alternativa, in ambiente internistico / infettivologico garantendo comunque il supporto di personale della psichiatria.
Considerato l’elevato rischio che la popolazione affetta da disturbi psichici possa essere coinvolta nell’emergenza epidemiologica COVID-19 sia a livello ospedaliero che a livello territoriale e nelle strutture residenziali psichiatriche (Zhu et al, 2020), presso il Dipartimento di Salute Mentale e Dipendenze (DSMD) dell’Ospedale Niguarda è stata attuata una riorganizzazione delle attività che ha previsto il mantenimento delle attività territoriali e residenziali utilizzando il più possibile interventi a distanza e portato alla attivazione di un reparto ospedaliero dedicato a pazienti con disturbo psichico affetti da COVID-19.
Organizzazione e attività clinica nei servizi psichiatrici a seguito dell’emergenza Covid-19
In osservanza alle indicazioni regionali in tema di assistenza psichiatrica nel periodo di emergenza epidemiologica COVID-19, al fine di garantire un’assistenza continuativa ai pazienti in carico ai servizi psichiatrici a livello territoriale, residenziale, e al fine di attivare letti in ambito ospedaliero per garantire assistenza a soggetti con disturbo psichico acuto affetti da COVID-19, è stato necessario rimodulare le attività tra area ospedaliera e area territoriale dei servizi afferenti al DSMD come segue:
Area Territoriale
- E‘ stata mantenuta nei Centri Psicosociali l’attività sui pazienti in carico affetti da disturbi mentali gravi (es. Psicosi, Disturbi affettivi, Disturbi di personalità gravi) oltre che sui pazienti in carico ai servizi psichiatrici con gravi problematiche sociali o prescrizioni in ambito giudiziario.
- Per tali pazienti l’attività è stata mantenuta con particolare attenzione al monitoraggio clinico e alla somministrazione di farmaci. Gli appuntamenti in sede da parte dei diversi professionisti sono stati stabiliti ad ora prefissata evitando il sovraffollamento nelle sale di attesa. Ad ogni visita si è proceduto a spiegazione ed illustrazione delle indicazioni per la limitazione della diffusione dell’infezione
- Gli interventi domiciliari e le attività fuori sede sono stati effettuati solo in situazioni di urgenza. Le attività cliniche di gruppo sono state limitate al minimo necessario
- Sono state ridotte allo stretto necessario le attività di “colloquio con i familiari”, sostituendole se non rimandabili con conversazioni telefoniche;
- Sono state ridotte allo stretto necessario le attività varie di “riunione” specie con enti ed istituzioni esterne, pure qui introducendo collegamenti telefonici
- Relativamente ai pazienti in carico con problematica psichiatrica lieve (es Disturbi d’ansia, Disturbi dell’adattamento, ecc.), si è proceduto con consulenze telefoniche e si sono concordate visite solo in caso di rilevato bisogno urgente.
- Riguardo alle richieste di prima visita, si è proceduto ordinariamente nei casi urgenti. Per gli altri casi si è proceduto con triage per via telefonica onde accertare al meglio possibile il bisogno del paziente e si è concordato successivamente un appuntamento per visita in sede
- I servizi territoriali sono stati dotati di apparecchi telefonici con i quali effettuare videochiamate, che hanno mostrato un maggior gradimento da parte degli utenti. Quando sono stati chiamati a casa i pazienti hanno apprezzato sia il “sentirsi cercati” che “l’essere visti” effettivamente.
- L’attività del Centri Diurni è stata riorganizzata per erogare principalmente attività riabilitative individuali. Sono limitate al minimo necessario le attività di gruppo e sono state sospese le attività esterne
- Nelle Strutture Residenziali psichiatriche è proseguita l’attività ordinaria con le seguenti indicazioni: sono state limitate al minimo le attività esterne, sono stati sospesi i permessi a casa e le visite dei famigliari. Ad ogni paziente è stata misurata la temperatura due volte al giorno e vi è stato un attento monitoraggio riguardo a sintomi respiratori e agli altri sintomi Covid-19
Area Ospedaliera
- Fin dall'inizio dell'emergenza epidemiologica COVID-19, presso i reparti SPDC sono stati messi a disposizione i presidi previsti per assistenza diretta a pazienti affetti da COVID-19 da utilizzare in caso di pazienti con febbre anche modesta o sintomi da raffreddamento o tosse, e nel caso di sintomi da raffreddamento negli operatori.
- A partire dal 11/03/2020 è stato attivato un SPDC dedicato a pazienti con bisogno di ricovero affetti da COVID-19 (16 posti letto)
- Il personale che opera presso il Reparto SPDC dedicato ai casi affetti da COVID-19 utilizza le misure di protezione previste per assistenza diretta a pazienti COVID-19 e per procedure che generano aerosol (es. gestione di episodi di agitazione psicomotoria) come da disposizioni aziendali: mascherina FPP2, camice monouso idrorepellente, guanti, occhiali di protezione, cuffia, calzari
- Presso il Reparto SPDC dedicato ai casi affetti da COVID-19 è stata allestita una zona filtro (vestizione / svestizione) utilizzando il locale della prima camera di degenza e il bagno adiacente all'ingresso del Reparto. Contestualmente, sono stati addestrati alla procedura di vestizione infermieri, medici, OSS e operatori delle pulizie.
- Nel Reparto SPDC dedicato ai pazienti affetti da COVID-19 è stata garantita la presenza di personale medico dedicato secondo la seguente turnazione: 2 medici ore 8-14; due medici ore 14-20; un medico ore 20-8
- Il personale infermieristico e di supporto è stato previsto secondo gli standard ordinari con un minimo di tre infermieri per turno oltre al personale di supporto
- Le attività di ricovero per pazienti negativi al test per COVID-19 sono state mantenute ordinariamente in un reparto SPDC di 24 posti letto. Il personale ha mantenuto le attività ordinarie con la disponibilità di presidi di protezione individuale in caso di necessità di eseguire tampone rinofaringeo o di assistenza a casi sospetti
- I pazienti che giungono in Pronto Soccorso sono sottoposti a tampone rinofaringeo e, in caso di emergenza comportamentale, ricoverati in camera singola e isolata nel reparto negativi in attesa del risultato del test
Interventi della Psicologia clinica per fronteggiare l’impatto dell’emergenza epidemiologica COVID-19 in Ospedale
In osservanza alle indicazioni regionali, gli operatori della Psicologia Clinica hanno sospeso l’attività ambulatoriale ordinaria, limitando gli interventi ai casi urgenti e utilizzando principalmente modalità di contatto telefonico.
Sono stati invece avviati interventi rivolti agli operatori ospedalieri coinvolti nell’emergenza COVID-19 finalizzati a contenere il “distress” e le conseguenze che possono incidere negativamente sul piano funzionale – nella dimensione emotiva, cognitiva e relazionale -, nonché a ridurre il rischio dell’eventuale insorgenza di condizioni psicopatologiche quali il disturbo da stress postraumatico.
Le attività dedicate sono organizzate:
- interventi individuali o in piccolo gruppo dedicate agli operatori sanitari, impegnati in tutte le strutture dedicate all’emergenza epidemiologica COVID-19, per affrontare l’attuale situazione ad alto impatto, e coinvolgimento, emotivo e relazionale e la gestione degli eventi critici
- interventi individuali, ai degenti in condizioni non critiche, ai loro familiari adulti e minori, ed ai familiari di degenti in condizioni critiche (effettuati telefonicamente, se in quarantena), principalmente per supportare la gestione emotiva, ridurre il senso di stigma nella condizione di isolamento e fornire un’adeguata comunicazione, anche ai minori.
Gli psicologi sono presenti in turni che coprono le 12 ore diurne nei giorni feriali e con reperibilità nelle giornate di sabato e domenica. E’ stato individuato un numero telefonico dedicato per le richieste di intervento a livello ospedaliero
Interventi diagnostici e terapeutici nel SPDC dedicato ai casi COVID-19 positivi
La gestione dei pazienti COVID-19 positivi affetti da disturbo psichico acuto prevede interventi diagnostici e terapeutici che vedono coinvolti un'equipe multidisciplinare costituita da psichiatri, infettivologi e anestesisti. E' stata pertanto stabilita una stretta collaborazione con le Unità di Anestesia e Rianimazione e Malattie Infettive. I medici della Unità di Malattie Infettive hanno effettuato una prima valutazione al riscontro di tampone positivo al Covid-19 per tutti i pazienti ricoverati in SPDC, hanno fornito indicazioni terapeutiche e diagnostiche secondo un protocollo di gestione ospedaliera aziendale, ed effettuato successive consulenze per il follow-up. Sono stati sempre raggiungibili attraverso un numero telefonico attivo 24h/die e un numero interno dedicato. I colleghi anestesisti hanno garantito una valutazione per ciascun paziente al ricovero in merito alla candidabilità all’upgrade terapeutico e sono stati allertati quando vi era una chiara evidenza alla Radiografia del Torace e alla TAC HR di polmonite interstiziale con “distress” respiratorio: FR >30 atti/minuto, SatO2 <93-92% in aria ambiente, oppure quando il rapporto PaO2/FiO2<300 mmHg all’emogasanalisi. E’ stato previsto il ricovero nelle Unità di Terapia Intensiva in caso di aggravamento dei sintomi respiratori o del quadro clinico generale.
Dal punto di vista psicopatologico i pazienti sono stati valutati al momento del ricovero, ogni sette giorni dopo il ricovero e alla dimissione con i seguenti strumenti di assessment: 1) Per tutti i pazienti Global Assessment of Functioning (GAF) e Clinical Global Impression (CGI); 2) A seconda della diagnosi con Positive and Negative Symptoms Scale (PANSS), Young Mania Rating Scale (YOUNG); Hamilton Depression Rating Scale (HAM-D), Zanarini Rating Scale for Borderline Personality Disorder (ZAN-BPD). Per ogni paziente è’ stato previsto un follw-up a 30 giorni dalla dimissione.
La terapia con farmaci antipsicotici è prescritta con attenzione al profilo di safety cardiologica (allungamento QTc). Le BDZ sono previste utilizzando farmaci a breve emivita per il minor rischio di depressione respiratoria. In generale, l’utilizzo di farmaci psicotropi segue le raccomandazioni riportate nel documento pubblicato sul sito della Società Italiana di Epidemiologia Psichiatrica (Ostuzzi et al., 2020)
Dal punto di vista internistico e infettivologico è stato previsto: 1) All’ingresso e quotidianamente: valori PA, FC, FR, satO2, TC; 2) Registrazione quotidiana dell’eventuale presenza di sintomi/segni attribuibili a Covid19 (febbre, tosse, malessere, astenia, diarrea, dispnea, ipossiemia, alterazioni rx torace, etc); 3) Registrazione quotidiana dell’eventuale presenza di sintomatologia neurologica (delirium, confusione, alterazione stato coscienza, crisi epilettiche, etc). 4) All’ingresso e nel follow-up a distanza di 48/72ore: indici di flogosi e di danno d'organo (PCR, emocromo con formula, creatinina, AST, ALT, LDH, CPK, Na, K, Cl, PT-PTT D-dimero, fibrinogeno, proBNP, PCT); 4) se necessario TAC encefalo, RMN encefalo, EEG, liquor
Situazione attuale e prospettive future
Nel periodo 11 marzo – 25 marzo 2020 sono stati ricoverati 15 pazienti Covid-19 positivi con disturbi psichiatrici acuti (11M, 4F; età media 42,5 anni; 6 psicosi, 5 disturbi bipolari, 2 disturbi della personalità; 1 disturbo cognitivo; 1 ritardo mentale). Dal punto di vista infettivologico, quattro pazienti sono risultati asintomatici, 8 pazienti hanno sviluppato una polmonite bilaterale, di cui 4 hanno richiesto terapia con ossigeno. Due pazienti sono stati temporaneamente trasferiti in terapia intensiva e, una volta stabilizzati, nuovamente ricoverati in SPDC. Un paziente ha avuto sintomi neurologici in corso di approfondimento.
Due pazienti sono stati dimessi dal reparto a seguito di una stabilizzazione dei sintomi psicopatologici e delle condizioni internistiche. In caso di dimissione sono state seguite le indicazioni date dal Ministero della Salute che prevedono: apiressia da almeno 72 ore, mancata necessità di ossigenoterapia da almeno 24 ore, FR minore di 22 atti/minuto, RX torace stabile o in miglioramento. All’atto di dimissione, la lettera e copia della notifica è stata inviata all’ATS competente dando comunicazione al medico di medicina generale. Le indicazioni fornite al paziente e al caregiver prevedono: isolamento domiciliare fiduciario per 14 giorni e comunque fino a due esiti negativi del tampone.
Nelle prime settimane dell’emergenza epidemiologica COVID-19 abbiamo assistito a una riduzione delle prestazioni in Pronto Soccorso per problematiche psichiatriche e a una riduzione complessiva dei ricoveri in SPDC. La stessa tendenza si è osservata nelle richieste e nei nuovi contatti dei servizi psichiatrici territoriali. Nell’ultima settimana di marzo si è invece osservato un netto incremento dei ricoveri e una maggiore richiesta di intervento nei Centri Psicosociali. Queste osservazioni devono essere considerate alla luce delle evidenze che rilevano il significativo impatto psicologico della quarantena nella popolazione generale ed in particolare nelle persone che soffrono di disturbi mentali (Brooks et al., 2020).
Infine, l’impegnativo lavoro realizzato a Niguarda da parte della Psicologia clinica conferma il drammatico impatto psicologico dell'emergenza attuale sugli operatori sanitari e l'importanza di interventi a loro dedicati per affrontare l'ansia e lo stress. Tra gli operatori sanitari impegnati nella gestione dell’emergenza in Cina, è stata riscontrata una percentuale significativa di sintomi psichiatrici tra cui depressione nel 50.4% dei casi indagati, ansia nel 44,6 %, insonnia nel 34%, e sintomi ricollegabili a conseguenze dello stress nel 71,5% (Jianbo et al, 2020). Per affrontare questo bisogno presso il DSMD di Niguarda stato attivato un ambulatorio integrato psichiatria – psicologia clinica dedicato esclusivamente ai dipendenti con modalità di accesso particolarmente facilitate.
L’impatto dell’emergenza epidemiologica COVID-19 avrà un impatto sociale particolarmente significativo in termini di morbilità e mortalità nonché in termini di ricadute sul piano assistenziale e socio-economico. Le conseguenze per la salute mentale della popolazione saranno rilevanti ed i servizi di salute mentale dovranno essere in grado di affrontare sul medio – lungo periodo questa emergenza con strategie di intervento e modelli di assistenza dedicati e appropriati (Xiang et al., 2020).
Bibliografia
Brooks, SK., Webster, RK., Smith, LE., Woodland, L., Wessely, S., Greenberg, N., Rubin, GJ. (2020). The psychological impact of quarantine and how to reduce it: rapid review of the evidence. Lancet 395, 912-920 https://doi.org/10.1016/S0140-6736(20)30460-8
Jianbo, L., Simeng, M., Ying, W., Zhongxiang, C., Jianbo, H., Ning W., Jiang W., Hui, D., Tingting, C., Ruiting, Li., Huawei, T., Lijun, K., Lihua, Y., Manli, H., Huafen, W., Gaohua, W, Zhongchun, L., Shaohua, H. (2020). Factors associated with mental health outcomes among health care workers exposed to Coronavirus Disease 2019. JAMA Network Open, 3 (3): e203976. doi:10.1001/jamanetworkopen.2020.3976
Ostuzzi,G., Amaddeo, F., Michencigh, G., Fagiolini, A., Imperadore, G., Barbui, C. (2020). Indicazioni pratiche sull’uso degli psicofarmaci in pazienti affetti da COVID-19. www.siep.it
Xiang, YT., Yang, Y., Li, W., Zhang, L., Zhang, Q., Cheung, T., Ng, CH. (2020). Timely mental health care for the 2019 novel coronavirus outbreak is urgently needed. Lancet Psychiatry 7(3):228-229. https://doi.org/10.1016/S2215-0366(20)30046-8
Zhu, Y., Chen, L., Ji, H., Xi, M., Fang, Y., Li, Y. (2020). The Risk and Prevention of Novel Coronavirus Pneumonia Infections among inpatients in Psychiatric Hospitals, Neurosci. Bull 36(3): 299-302
https://doi.org/10.1007/s12264-020-00476-9.
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