Funzioni di leadership e Comunità terapeutiche in epoca Covid : un work in progress

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21 febbraio, 2022 - 09:30

   Funzioni di leadership e Comunità terapeutiche in epoca Covid : un work in progress 

 

 

ABSTRACT 

Questo lavoro propone una riflessione diacronica riguardo i dispositivi di cura ed i riflessi nelle funzioni e ruolo della leadership in ambito riabilitativo psichiatrico, in particolare residenziale, negli ultimi due anni, connessa all’accentuazione del concetto di NOMOS, ed alla necessità acuita di operare una sorta di mutazione sia conservativa sia adattativa correlata all’epoca covid. La riflessione si fonda sull’esperienza diretta in ambito istituzionale pubblico, integrando uno sguardo sociale, antropologico e delle neuroscienze , proponendo  possibili transiti per mantenere e trasformare le funzioni di leadership ed il lavoro in riabilitazione. 

 

ABSTRACT   

The work proposes a diachronic  reflection concerning the devices of care, and the reflections in the leadership’s functions in psychiatric rehabilitation, in particular residential, in the last two years, related to accentuate the concept of NOMOS, and to the acute need to operate a sort of mutation, both conservative and adaptative, related to Covid’s epoch. The reflection it is based on direct experience in the public institutional context, integrating a social , antropologic end of neuroscience outlook, proposing possible transits to mantein th leadreship,’s functions and the work in rehabilitation 

 

 

Nella CT e nel suo dispositivo di cura si attivano complessi meccanismi psichici di riorganizzazione della soggettività, relativi sia alla storia infantile del soggetto, sia alla sua necessità di appartenenza gruppale, di integrazione degli aspetti plurali che lo costituiscono. La sfida è stata, sin dalla prima “ondata” Covid, come conservare il valore terapeutico dei processi sociali e gruppali e mantenere i dispositivi di cura attraverso processi il più possibile integrativi. Questo elaborato propone una riflessione sulle influenze nelle funzioni e ruolo della leadership in ambito riabilitativo psichiatrico, in particolare residenziale, negli ultimi due anni, connessa all’accentuazione del concetto di NOMOS, ed alla necessità accentuata di operare una sorta di mutazione sia conservativa sia  adattativa correlata  all’epoca covid.                                                                                                                                                     Con le fasi oscillatorie connesse alle “ondate”della pandemia si è acuito un isomorfismo tra gruppo - operatori e leadership e gruppo -pazienti / caregivers, esteso ai  gruppi istituzionali esterni e sociali, di perdita già in atto di “garanti metapsichici”  (Kaes,1995,2008).                                                                                                                                                                                 Vi sono esperienze comuni di vulnerabilità, perdita di certezze assolute, esperienze di dis-integrazione/sovvertimento forzato di questa pluralità di elementi che intergrano la soggettività ed il lavoro connesso in ambito di riabilitazione. Il confronto con la Realtà (le normative introdotte , scritte e sempre più stringenti)non è facilitato, ma intruso: la ricostituzione del Nomos (Fornari, 1976) ( nel corpo del Capo dello Stato, Prefetto, Protezione Civile..nell’Istituzione Sanitaria etc..)  rinforza in modo isomorfo anche negli operatori e nella leadership un vertice affettivo paterno/genitoriale che su principi rigidi normativo-proibitivi, si pone come salvaguardia della sopravvivenza e coesione del gruppo/nazione che si compatta.  I cosiddetti Garanti Metapsichici (Kaes, 2008) vengono rivalutati: il Nomos si declina con leggi forti, rigorose, espresse dai continui DPCM, mai così frequenti in così poco tempo.                                                   Sembra ripresentarsi uno scenario primordiale umano, dove il principio del piacere viene sacrificato a quello della sopravvivenza.  I riflessi sui penalizzati Riti Comuni (sociali, religiosi, ludici..) che sono parzialmente amputati, stanno minando anche una capacità mitopoietica per raccontare la storia attuale.                                                                                                                                                                                Il gruppo nazione e per metonimia, ogni gruppo Comunitario, facilita assunti di base sia di dipendenza (da figure genitoriali protettive) che di attacco/fuga (Bion,1961) nei confronti di un persecutore esterno minaccioso, potenzialmente mortale/mortifero nella speranza messianica della liberazione dal morbo: rischio di spostarsi su un ipertrofia del valore delle regole, e sacrificare la dialettica individuo/gruppo o se volete narcisismo/socialismo (Bion 1992).        

Un riferimento è anche  ad Amati Sas (2020) e l’interpretazione del “trans-soggettivo:” Per capire quanto il contesto della realtà sociale attuale sia incluso in noi, e noi inclusi in esso, abbiamo bisogno di allargare i criteri del mondo intrapsichico ed intersoggettivo a criteri che tengano conto del gruppale, o della soggettività condivisa (trans-soggettività); questo non comporta l'abbandonare le classiche interpretazioni transferali sul passato inconscio infantile: si tratta invece di dare più consistenza di osservazione al presente, alle attuali condivisioni socio-culturali preconsce.                                             Tornando al concetto di Nomos: principio che sembra autorinforzarsi quanto più diviene consapevole la necessità di profonde e radicali mutazioni adattative, connesse anche alla fase di passaggio (tempi ancora  incerti) tra pandemia ed epidemia legata al Covid.   Il Nomos è tornato, come avvenuto nei periodi storici di forte sovvertimento (guerre estese, pandemie ..) come principio organizzativo che fonde  e confonde livelli soggettivi-gruppali-socio-economico-politici nazionali e sovranazionali: quanto ancora presente e come si manifesta ,e  quanto vi sia una mutazione antropologica in atto nel recepirlo. Ci si sta abituando, con risonanza mediatica costante (sottesa a posizioni comuni politico-amministrative e sanitarie extranazionali) ad affidare il gruppo a questa istanza protettiva, garante della sopravvivenza, della sicurezza comune, con AdB di Dipendenza e Messianico prevalenti. I garanti del Nomos , riferendoci ora alla parte Sanitaria, contengono come Giano bifronte anche  le qualità più perversa e tirannica  delle istituzioni :  in questa ultima fase pandemica, si sta realizzando una sorta di resa dei conti. Fermo restando la fondante istanza economica, la competitività e necessità di obiettivi valutabili sottesa alla sopravvivenza di ogni istituzione ( da quelle prevalentemente economico-finanziarie, a quelle accademiche, a quelle sanitarie etc..), in  questi ultimi mesi, valenze ed obiettivi aziendali sono nuovamente  privilegiati/imposti, con richieste in urgenza e reattive che attaccano il pensiero gruppale ed i principi di cura in riabilitazione in particolare: viene  premiata dai vertici istituzionali una  leadership che si adegua, palesando altrimenti  misure ritorsivo-ricattatorie , che presentificano la quota perversa istituzionale, sottesa ad interessi politici non troppo  velati.  E’ maggiore un isomorfismo tra principi di cura abdicati ad interessi economici e crisi del gruppo curante, ancora più vulnerabile ai meccanismi patogeni dei soggetti e delle famiglie che entrano in ambito Riabilitativo. L’attacco al pensiero gruppale, l’appiattimento o svalutazione è frequente e la pressione esterna viene sovente amplificata dalle figure apicali, per sottrarsene almeno in parte: come si realizzi un eccesso di posizione “narcisistica” versus quella “socialistica” per dirla con Bion.                                                                                   Esempi diffusi, acuiti in questo ultimo anno: richieste perentorie e costanti di privilegiare mete di budget al “riempimento” dei posti letto (non più persone) con accesso a pazienti con caratteristiche Antisociali prevalenti e sovente in passaggio dalla NPI alla Psichiatria, o pazienti  Autori di Reato, o Deficitarietà Mentale prevalente : la indisponibilità di soluzioni, e di carenze di altre istituzioni viene sacrificata ad un principio  di “percentuale di saturazione” per garantire  fondi ed incentivi.                                                             La necessità di riformulare principi di cura in riabilitazione per queste richieste, comporterebbe un incremento di Formazione per mantenere/ridefinire modelli clinico-metodologici e strumenti specifici delle Comunità Terapeutiche (l’esperienza riguarda le SRP1,SRP2 ed SRP3.3), con graduale espansione della tipologia di persone da accogliere, sempre entro certi limiti: una cornice, un setting dove porre senso e significato a ciò che accade. Si è acuita la richiesta e necessità dal gruppo degli operatori ( ubiquitaria in ogni ambito sanitario, ma certamente sentita in quello Riabilitativo Psichiatrico) di spazi dove ritrovare il piacere di  un pensare insieme, soffermarsi, su quanto diviene spesso una quotidianità difensivamente anonimizzata, di ripetizione concretizzata degli eventi che accadono in comunità residenziale, un po' meno in ambito semiresidenziale.                                                                                                                                                                                 In questi due anni, ma soprattutto nell’ultimo, si registra un aumento del disagio e disturbi estremi adolescenziali con aumento nello spettro Narcisistico, delle forme disfunzionali più gravi, oltre che dello spettro Borderline (espresso ad esempio nei Disturbi dell’Alimentazione). La Neuropsichiatria ha un drammatico deficit di risorse, di strutture di accoglienza, e nel contempo deve contenere e rispondere a domande di disagio estremo (forme parasuicidarie e suicidarie in primis) in fasce di età più precoci.          La Psichiatria in toto , ma il focus dell’elaborato è sull’Area Riabilitazione, si trova ancor più a sostenere forti pressioni sociali ed istituzionali ( economico-gestionali in primis) ma scarsi mezzi e con  paradigmi da ridefinire , oltre a commistione come già indicato, di  altri invii ( impulsività e Deficit, soggetto Autori di Reato che non trovano spazi comunitari o per deficit di risorse; aumento della fascia “anziana” nello spettro psicotico ma anche Assistenziale.                                                                                                                                                                  Vi è una dimensione generale di “trauma collettivo”, che si ritrova anche in Riabilitazione, in modo ormai persistente, anche nel gruppo di pazienti, di caregivers in isomorfismo costante al gruppo degli operatori . Il forte turnover di operatori nelle CT (soprattutto per quelle che hanno una Cooperativa di appalto per il personale) come elemento noto, ha accentuato in questi anni di pandemia una dissoluzione di alcuni elementi terapeutici del gruppo: il Senso di Appartenenza e lo Spirito di Gruppo.                                                                                                                   Il Senso di Appartenenza, (Correale ,2006) concerne un sentimento di appartenenza (o di affiliazione), essere parte di qualcosa o appartenere a qualcuno, come bisogno primario corrispettivo (all’attaccamento): entrare a far parte di un gruppo ha un effetto molto rassicurante sulla mente umana, per rinforzo delle caratteristiche di coesione, continuità e vitalità . Nella dimensione psicotica facilitando lo sperimentare un senso di solidità e stabilità. Sottende un’atmosfera di serena cooperazione: riconosciuto sia il bisogno di attaccamento/appartenenza al gruppo, sia spazio per adeguata espressione del senso di , senza troppa coartazione delle regole del gruppo vs un’ipertrofia del valore delle regole. Da compito verso anticompito, modo difensivo verso ansia del gruppo che non funziona (minate coesione, continuità, stabilità, clima emotivo).                                                                                             

Spirito di Gruppo (Correale, Bion) : Concetto che rimanda ad una terapeuticita’ del gruppo, non legata all’attività specifica svolta, ma a caratteristiche presenti ( o supposte tali)nel gruppo : la coesione, la contiunuità, la stabilità ed il clima emotivo. Coesione interna alimentata da regole con funzione organizzativa interna del lavoro del gruppo, con rispetto della libera espressione emotiva e comportamentale dei singoli.  Una delle funzioni della leadership in ambito riabilitativo soprattutto in questo ultimo periodo, sarebbe  di mantenersi garante e catalizzatore di questi fattori terapeutici gruppali , sia nel gruppo degli operatori che nei pazienti, ma anche sovente di facilitarne il valore della   riscoperta negli altri gruppi e leader istituzionali psichiatrici strettamente interconnessi.( Territoriali-SPDC).                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                 

Una riflessione riguarda l’Assumersi la Responsabilità, come altra funzione della leadership. Si sentono tutti, ma il leader decide, certo, su base democratica, di ascolto.   Bisogna assumere rischi, oltre alla ricerca di approvazione. Questa dimensione può risultare fortemente compromessa o condizionata, riferendosi in particolare ai principi della Comunità Democratica ( Barone, 2020) con spinte ad una posizione autoreferenziale difensiva, collusiva alle richieste apicali. Colui che riveste funzioni e ruolo di leader in ambito di Riabilitazione deve sovente presidiare, difendere i confini e la cultura del gruppo che dirige verso quella degli altri gruppi interistituzionali, tra quali il più importante è il gruppo sociale con le sue leggi. Per tale ragione, potrebbe trovarsi nella necessità di criticare se non addirittura trasgredire creativamente ( non in modo reattivo-oppositivo) le regole del gruppo istituzionale e/o sociale  quando esse siano ingiuste per il gruppo di cui è responsabile. (Gaburri 2014). 

                                                                                                                                                                Anche in ambito di Semiresidenzialità si è acuita la pressione (oltre alla necessità ) a riprendere  percentuali di presenza giornaliere oltre 4 ore ( maggiore rendicontazione..) in confronto ai “numeri”di fine 2019 (Pre-Covid). Dimensione da sempre parte del gruppo di lavoro, ma sottesa ora a funzioni tiranniche e distruttive  dello stesso Nomos : epifenomeni sono una rinuncia spesso  al senso complessivo del progetto terapeutico-riabilitativo su quella persona ed il suo nucleo familiare, con incremento notevole di rapidi drop-outs,  di ricorso maggiore al Pronto Soccorso o richieste incongrue di ingressi in comunità. Riflesso di minati fattori terapeutici del gruppo, con gruppo di operatori e pazienti in balia di Assunti di Base di Attacco e Fuga prevalenti.                                                                                                                                     

Acuite nella funzione di leadership richieste istituzionali di maggiore equilibrio forzato a “sacrificare”, considerare una sorta di vezzo intellettuale il contenitore mentale, il setting sotteso, l’apparato per pensare ciò che il gruppo curante propone in co-costruzione con pazienti, familiari, parti sociali etc..                                                                       Anche la permeabilità interno-estermo alla comunità viene attaccata, banalizzandone o negandone la valenza o chiedendone un’abdicazione temporanea, con una cecità perversa.  Questo fenomeno provoca medesimi funzionamenti anche nei sottogruppi istituzionali psichiatrici coinvolti: Territorio, SPDC sono spinti ad una guerra di numeri, che amplifica questi assunti di base.                                                                                                   Dall’avvento della Pandemia (altra forma di avvento) si sta gradualmente registrando  una sorta di necessaria mutazione antropologica generale in atto.                                                             In ambito comunitario, quali angosce prevalgono: depressiva, persecutoria, anche regressiva come luogo in cui rifugiarsi ; ma anche luogo e spazio dove accogliere l’ecoansia soprattutto giovanile; i disturbi narcisistici gravi sottesi a traumatizzati irrisolti, a rappresentazioni interne di oggetto abusante, alieno, con parti buone e cattive scisse, non digerite e gli attacchi al corpo, mutilato, denutrito (Mucci, 2020)..                                            Si verifica in questi due anni, soprattutto l’ultimo, come questi soggetti ritrovino ancora più in comunità terapeutica un contenitore mentale gruppale , attraverso le attività  parlanti, vie di testimonianza che risignifica le esperienze, le rende integrabili.  

Non essendo un focus dell’elaborato, si rimanda alla dimensione del trauma psichico con vasta trattazione in letteratura, ma riferendosi alla comunità terapeutica, paradossalmente proprio questi soggetti beneficiano di uno spazio comunitario  come luogo dove  i legami vanno ripresi, mantenuti, consolidati e le regole proposte come continuità rassicurante, dove sperimentare continui processi di fratture-ricomposizioni. Si rimanda anche al riferimento di V.Manco nella riproposizione attualizzata del Metodo Lauen (2020).  

 Altre funzioni sostenute dalla leadership: favorire possibili aree di continuità e discontinuità tra DPCM, che devono essere pensati vs messi in atto con medicalizzazione totale del problema: attivare eventi per favorire la discontinuità e creare occasioni di riflessione.                                                                                                                   "Varianza" (Bion 2010, Neri,2017) introdotta con il Covid: la Comunità e la vita sociale sono rientrate in uno spazio più ampio di appartenenza: inclusivo di fuori e dentro la società.                                                    Va mantenuto/ritrovato un aspetto della Funzione del Leader, come luogo mentale di appartenenza che ospita le esigenze di tutti, come luogo di ospitalità e sintesi di tanti elementi di cui tutti si possono sentire appartenenti. Quindi, "funzione di appartenenza”.                                                                                                                                                                                      Si sta realizzando in questi due anni, con maggiore affaticamento ed insopportabilità in queste ultime “ondate” pandemiche, un senso di rinuncia : tante abitudini, usi e costumi, elementi endemici comportamentali nell’espressione dell’affettività,   stanno subendo amputazioni, impossibilità di mantenersi come in epoca pre-Covid.  Per contenere derive di rassegnazione, adattamento passivo e rancoroso, diviene essenziale nelle funzioni del gruppo e della leadership un adattamento verso una “rinuncia attiva”: favorire l’apprezzamento in modo più intenso di esperienze date come scontate, come l’ incontro con gli altri, forme di arte, contatto con la natura. Questa via deve essere portata anche in ambito riablilitativo , scoprendo il valore della rinuncia come capacità ad esempio di dare altro peso ad inconvenienti, difficoltà sopraggiunte,  limiti di interventi riabilitativi connessi a riscontro di soggetti “positivi” che restringono gli scambi dentro-fuori.                                                                                                            Vorrei introdurre una riflessione riguardo la capacità di evoluzione nella specie umana, in momenti di marcato stravolgimento: l’era Covid sta comportando una sorta di mutazione antropologica, con graduale adattamento evolutivo, sorta di shift antigenico accellerato e globale, in risposta alle continue mutazioni antigeniche di questa categoria di virus pandemico. Vorrei fare un riferimento al cosiddetto Meccanismo di Sistematizzazione (Baron Cohen, 2021) che insieme al Circuito dell’Empatia ha portato l’Homo Sapiens a divergere da tuti gli altri animali. Il Circuito dell’Empatia permette di riflettere sui pensieri e sui sentimenti degli altri. Empatia Cognitiva , definita come la capacità di immaginare e sentimenti di un’altra persona o animale. Empatia Affettiva, definita come la spinta a rispondere ai pensieri e sentimenti di un’altra persona. Fondamentali per avere una Teoria della Mente, che il primatologo David Premack indica come ciò che permette agli esseri umani di muoversi nel mondo sociale.       Citando Baron Cohen (2021)”.. la rivoluzione cognitiva di 70-000-100-000 anni fa ha incluso l’evoluzione di due nuovi meccanismi cerebrali, il Meccanismo di Sistematizzazione ed il Circuito dell’Empatia. Entrambi hanno lavorato congiuntamente per dare origine alla notevole capacità umana del linguaggio che è un mix di regole se-e-allora  (per esempio nella sintassi) e di Teoria della Mente ( come tenere traccia di ciò che l’ascoltatore ha bisogno di spere o può fraintendere). La sistematizzazione ha portato all’invenzione di nuovi strumenti e tecniche in una gamma di attività: nella musica, nella confezione di abiti, nell’arte, nella matematica, nel diritto, nella filosofia: tutti sistemi di regole e logica se-e-allora.  Solo gli esseri umani sistematizzano, e lo facciamo per scoprire, risolvere, controllare e inventare”. Baron Cohen presenta una nuova teoria della capacità di inventare umana: il Meccanismo di Sistematizzazione. Invece di guardare un oggetto (o un evento o un’informazione) come non ci fosse altro da fare, la nostra mente (a partire da 70-100.000 anni fa) ha iniziato a vederlo come un sistema governato da schemi se-e-allora.  Esempio, un sistema meccanico inventato 5000 anni fa per rispondere alla domanda: “Come spostare un oggetto pesante?” Esisteva già il bue ma un uomo lo ha guardato in modo diverso: ma se una pietra è molto pesante e io la attacco al mio bue, allora la pietra si muove.. Il bue era visto ora come un operatore casuale di un algoritmo se-e-allora.                                                                                                                                                                                     Questi riferimenti rimandano alla fondamentale capacità di scoprire, inventare, adattarsi al cambiamento in atto, mutuati nella dimensione dei dispositivi di cura in  riabilitazione, che una leadership deve conoscere e favorire in questo momento, attraverso una rimodulazione del Setting , che pure avendo una struttura, un limite, deve essere ancor più una struttura vivente, in grado di cambiare man mano che cambia la storia che in essa prende corpo. 

 

BIBILOGRAFIA 

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Baron-Cohen, S.: I geni della creatività. Come l’autismo guida l’invenzione umana. Raffaello Cortina ed. 2021    

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Bion, W.R. (1997). Esperienze nei gruppi. Armando Editore. 

Bion, W.R. (2009). Apprendere dall’esperienza. Armando Editore. BION, W.R. (2010). Attenzione e interpretazione. Armando Editore 

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