Prof. L. Pavan: INTRODUZIONE

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28 novembre, 2012 - 16:11

 

Nella pratica medica la questione dell’"Alleanza Terapeutica" è sempre stata un problema centrale in quanto condizione preliminare ad ogni trattamento. Che talvolta il malato non segua le raccomandazioni e non assuma le medicine prescritte era noto già ad Ippocrate e a Galeno. Ogni medico ne ha conoscenza sia nella sua pratica ambulatoriale che in Ospedale, dove molti ricoverati buttano nel water i farmaci che non assumono.

 

Un’attenzione scientifica alla "Alleanza" inizia dalla seconda metà del ‘900, con lo sviluppo sia tecnico che sociale della medicina. Nel 1950 vengono pubblicati 25 articoli sull’aderenza al trattamento e da allora sono sempre aumentati.

È certo un fenomeno molto difficile da misurare. Secondo alcuni Autori le prescrizioni non vengono seguite con una frequenza che varia tra il 30% ed il 60%, secondo altri fra il 15% ed il 90%. Negli USA, paese delle statistiche, si è calcolato che su 750 milioni di prescrizioni annuali, sono prevedibili 520 milioni di parziale o totale non aderenza.

L’impressione generale è che la non aderenza al trattamento sia in crescita, con ricadute negative sia sulla salute, sia sui costi e sull’organizzazione dei servizi.

 

I fattori della non aderenza sono molteplici e dipendono da :

a) paziente

b) trattamento

c) malattia

d) medico

 

a) I pazienti sono cambiati, sono più critici, più informati (o talvolta disinformati), più liberi nelle loro scelte o nelle possibilità di dare o meno il consenso (il consenso informato è espressione di un’alleanza consapevole). Sono aumentati i soggetti anziani con le loro poli-farmacoterapie.

 

b) I trattamenti ufficiali sono più complessi e sofisticati. Vi è inoltre una grande disponibilità di medicina alternativa che in genere promette meno sacrifici e convoglia i pazienti a trattamenti non adeguati, talvolta dannosi.

 

c) Le malattie trattate sono più ampie (cronicità, lunga durata dei trattamenti, correzione dei fattori di rischio).

 

d) I medici sono più preparati tecnicamente, hanno a disposizione più strumenti terapeutici ma sono meno disponibili a curare la relazione con il paziente.

 

È quest’ultimo aspetto, la relazione medico-paziente, che appare centrale e pertanto va conosciuto e studiato nel suo aspetto più specifico, che è quello della Alleanza Terapeutica. L’Alleanza rimane sempre il centro di ogni atto terapeutico.

 

Se l’Alleanza Terapeutica è indispensabile in ogni atto medico lo è ancora di più in psichiatria e in psicoterapia.

In psichiatria l’interesse e la ricerca (per altro numerose in questi ultimi anni) riguardano un aspetto dell’Alleanza, quello più comportamentale che viene indicato come "compliance", "aderenza" al trattamento farmacologico.

Particolarmente studiato l’uso degli antipsicotici: sembra che circa il 40% dei pazienti smetta di assumere farmaci dopo un anno, con conseguente ricomparsa e peggioramento dei sintomi. Per i bipolari è ben nota la frequente mancata aderenza, dovuta in particolare alla sedazione, alla riduzione della sessualità e alla perdita dell’euforia, così anche per i depressi alcuni effetti collaterali somatici.

 

La non aderenza al trattamento nei pazienti psichiatrici dipende comunque da molte variabili.

Così si ritiene che la consapevolezza, l’insight, riguardante il proprio disturbo sia un elemento fondamentale, ma anche gli effetti collaterali, i costi, la presenza o meno di un supporto familiare adeguato e naturalmente, la qualità della relazione col medico curante.

In psicoterapia l’introduzione del trattamento ha dei tassi (indicativi) che vanno dal 30% al 50%. Comunque resta alto, anche se impossibile da calcolare, il numero delle persone che non approdano alla psicoterapia pur avendone bisogno, pur venendo a contatto con il Servizio Sanitario, e ciò per la difficoltà di stabilire la premessa di una collaborazione.

 

Ricordo, anche, che se in Medicina l’Alleanza è la premessa per svolgere al meglio le attività di cura, in psicoterapia non è solo la premessa, ma è essa stessa uno dei principali fattori terapeutici. La qualità dell’Alleanza ha un potere curativo in sé!

Essa è inoltre un indicatore sia dell’esito, ma anche del processo: è pertanto un duplice indicatore da approfondire e da ricercare nelle sue difficoltà e variazioni.

Sia in medicina, tanto più in psichiatria e psicoterapia l’Alleanza Terapeutica va conquistata, costruita, conosciuta e sorvegliata con cura.

 

L’associazione del Gruppo di Studio sulle Psicoterapie Brevi ha scelto, per tutti questi motivi, come tema del Congresso: l’Alleanza Terapeutica. Ricordo che S. Freud nel 1913 rileva che "la prima meta del trattamento rimane quella di legare il paziente alle cure e alla persona del medico" e dà una serie di consigli sul come favorire correttamente tale legame.

 

Pertanto, appare di importanza fondamentale, nel momento attuale:

  • L’Alleanza Terapeutica in ogni attività di cura.
  • Ricaduta sulla organizzazione dei servizi, sui costi e sulla loro dimensione umana.
  • Ricaduta in termine di qualità della cura.
  • Indispensabile studiarla, documentarla, ricercarla.
  • Aspirazione a conoscerla di più per alimentarla e svilupparla in maniera corretta ed adeguata per rispondere ai bisogni di cura della popolazione e rendere più adeguati i Servizi alle esigenze di cura.
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