Strumenti di valutazione

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Come abbiamo più volte sottolineato, gli strumenti di valutazione che possono essere inclusi tra i RAI sono numerosissimi e coprono praticamente ogni tipo di problema con cui allo psichiatra può capitare di doversi confrontare nella pratica clinica. Esistono, quindi, scale per i bambini, per gli adulti e per gli anziani, per i maschi e per le femmine, per il singolo, per la coppia e per la famiglia, eccetera. La maggior parte di queste può essere suddivisa poi per problemi, dall’ansia alla depressione, dall’abuso di sostanze alla demenza, dai disturbi dell’alimentazione a quelli del sonno, dalla sessualità al dolore, dallo stress all’autostima ed altri ancora.

Elencarli tutti è praticamente impossibile, presentarli in extenso e commentarli tutti un’impresa titanica. Noi qui, coerentemente con l’impostazione che abbiamo dato a questo Repertorio, prenderemo in esame soltanto strumenti di valutazione che prendono in considerazione i soggetti adulti che presentano una patologia psichiatrica appartenente alle categorie diagnostiche delle quali ci siamo occupati in questa opera, escludendo gli strumenti che fanno riferimento a costrutti psicologico-psicodinamici. Oltre a quelli già descritti e/o presentati negli specifici capitoli (e che citeremo qui in forma riassuntiva), diremo anche di altri strumenti di valutazione che non sono stati inseriti negli altri capitoli del Repertorio, ma che ci sono sembrati comunque significativi.

1. Valutazione diagnostica La valutazione diagnostica, per le ragioni illustrate nel Cap. 7, non si presta né ad una valutazione rapida né all’autovalutazione. Esistono tuttavia alcuni strumenti di screening che vengono compilati dal paziente prima del colloquio clinico e che servono come orientamento generale per il medico il quale procederà, poi, ad un inquadramento diagnostico più preciso mediante gli strumenti standardizzati ai quali gli strumenti di screening rimandano.

Sono liste di sintomi a risposta dicotoma (Sì/No), messe a punto più per il medico generale che per lo psichiatra. Due sono quelle più note e diffuse, il M.I.N.I. Screen ed il Patient Questionnaire - PQ (Tab. 30.I).

  • Il M.I.N.I. Screen, che completa la famiglia del Mini-International Neuropsychiatric Interview - M.I.N.I. è uno strumento di screening destinato al medico generale che, con 24 item dicotomi, esplora i principali sintomi psichiatrici,
  • Il Patient Questionnaire - PQ è lo strumento di screening del Primary Care Evaluation of Mental Disorders - PRIME-MD. È composto da 25 domande relative a segni e sintomi esperiti nel corso dell’ultimo mese: 15 indagano i disturbi somatici più frequentemente lamentati dai pazienti con il medico generale, 1 le anomalie del comportamento alimentare, 2 i sintomi depressivi, 3 i sintomi ansiosi e 4 i problemi con l’alcol; un 26º item indaga lo stato generale di salute del paziente.

2. Psicopatologia generale Nonostante che il campo di indagine della psicopatologia generale sia molto vasto e che gli strumenti di valutazione siano perciò, quasi sempre, lunghi e complessi, sono tuttavia disponibili alcuni strumenti la cui compilazione richiede un tempo sufficientemente limitato da consentire di collocarli fra i RAI (Tab. 30.II). Fra questi si possono collocare praticamente tutte le scale di valutazione globale della psicopatologia, dalla Clinical Global Impressions - CGI, probabilmente la scala più utilizzata in assoluto, alla Global Assessment of Functioning - GAF, che rappresenta il quinto asse diagnostico del DSM-IV, ma vi si possono collocare anche alcune scale multifattoriali sia di etero (come la Brief Psychiatric Rating Scale - BPRS) che di autovalutazione (come la Symptom Checklist-90-Revised - SCL-90-R).

  • La Clinical Global Impressions - CGI, formulata dallo Psychopharmacology Research Branch (PRB) del NIMH nell’ambito di una vasta ricerca sulla schizofrenia, consente la formulazione di un giudizio globale in 3 aree, la gravità della malattia, il miglioramento globale e l’indice di efficacia terapeutica.
  • La Global Assessment of Functioning - GAF prende in considerazione il funzionamento psicosociale e lavorativo del soggetto collocandolo in un ipotetico continuum che va dalla salute mentale (100) al disturbo psichico gravissimo con rischio di morte (1), indipendentemente dalla natura del disturbo psichiatrico: è stata inserita nel DSM-III-R e nel DSMIV come Asse V della classificazione multiassiale.
  • La Disability Scale - DISS, proposta da Sheehan, valuta il grado di compromissione determinato dai disturbi psichici nelle aree dell’attività lavorativa, della vita di relazione e valuta lo stress percepito dal soggetto nel periodo intercorso dall’ultima visita e, in termini percentuali, il supporto ricevuto.
  • La Brief Psychiatric Rating Scale - BPRS, proponendosi di fornire un insieme minimo di caratteristiche fenomenologiche capaci di caratterizzare il cambiamento del paziente, richiede una precisa integrazione dei comportamenti osservati durante l’intervista con i contenuti emersi nel corso del colloquio e deve essere somministrata, perciò, da psichiatri esperti. A quasi 30 anni dalla sua pubblicazione, rimane una delle RS di più vasto impiego.
  • La Self-Report Symptom Inventory - Revised - SCL-90-R è una delle poche scale create per l’autovalutazione della psicopatologia generale ed è, per la sua facilità di impiego e per l’ampio range di sintomi esplorati, di largo impiego come strumento di screening. Proprio per la sua facilità di impiego (generalmente non richiede più di un quarto d’ora per essere compilata) viene inclusa fra i RAI, nonostante i suoi 90 item
  • Il Brief Symptom Inventory - BSI, derivato dall’SCL-90-R utilizzando i 53 item che avevano un peso maggiore nelle nove dimensioni della scala originale, è di più facile e rapida applicazione e può essere utilizzato dalla maggior parte dei pazienti.
  • La Behavior and Symptom Identification Scale - BASIS-32 è uno strumento che si propone di valutare lo stato psichico e le sue modificazioni sotto trattamento dal punto di vista del paziente. Prende in considerazione i principali sintomi e comportamenti che richiedono un trattamento psichiatrico, dai disturbi dell’umore all’ansia, dai rapporti interpersonali al rischio suicidario, dai sintomi psicotici all’impulsività, dalle capacità della vita quotidiana all’abuso di sostanze, eccetera, e fornisce, oltre ad un punteggio globale, il punteggio in cinque subscale: Rapporto con se stessi e gli altri, Funzionamento nella vita quotidiana e nel ruolo, Depressione e Ansia, Comportamento impulsivo e additivo, Psicosi.

TAB. 30.II - STRUMENTI DI VALUTAZIONE DELLA PSICOPATOLOGIA GENERALE CLASSIFICABILI COME RAI

Scala

Rif. Bibliografico

N. item

Auto/Etero

Clinical Global Impressions - CGI

PRB-NIMH

3

Etero

Global Assessment of Functioning

DSM-III-R, 1987

1

Etero

GAF Disability Scale - DISS

Sheehan et al., 1996

4

Auto

Brief Psychiatric Rating Scale BPRS

Overall e Gorham, 1962

18

Etero

Self-Report Symptom Inventory - Revised - SCL-90-R

Derogatis et al., 1976

90

Auto

Brief Symptom Inventory - BSI

Derogatis, 1993

53

Auto

8 Behavior and Symptom Identification Scale - BASIS-32

Eisen et al., 1986

32

Auto

3. Schizofrenia e disturbi psicotici La schizofrenia, ed i disturbi psicotici in generale, mal si prestano all’autovalutazione per le loro caratteristiche psicopatologiche intrinseche: la più o meno estesa compromissione delle funzioni psichiche (pensiero, percezioni, affettività, volontà) è infatti tale da rendere scarsamente affidabile l’autovalutazione e gli strumenti che solitamente vengono impiegati, come la Social Fear Scale - SFS e la Raulin Intense Ambivalence Scale - RIAS (delle quali parleremo anche quando ci occuperemo dei disturbi di personalità), esplorano solo aspetti parziali della sintomatologia, elementi del carattere considerati contigui, o predisponenti, o marginali rispetto ai disturbi psicotici. Più specifica per questa patologia ed in possesso delle caratteristiche dei RAI, anche se di eterovalutazione, è invece la 3TRE (Tab. 30.III).

  • La Social Fear Scale - SFS è mirata allo studio di comportamenti ed atteggiamenti considerati caratteristici dei soggetti con disturbo schizotipico di personalità (e quindi, verosimilmente, con predisposizione alla schizofrenia) dell’evitamento e dell’inadeguatezza sociale e dei problemi di rapporto interpersonale.
  • La Raulin Intense Ambivalence Scale - RIAS è un’altra scala di questo tipo, messa a punto per la valutazione dell’ambivalenza, cioè la presenza contemporanea (o in rapida sequenza) di forti sentimenti positivi e negativi nei confronti dello stesso oggetto o della stessa situazione, che è considerata un’importante caratteristica della schizofrenia. La RIAS, composta da 45 item dicotomi (vero/falso), richiede tempi modesti per la compilazione ed ha mostrato ottime caratteristiche psicometriche.
  • La 3TRE è una scala specificamente indicata per una valutazione rapida e sintetica della sintomatologia schizofrenica. Si basa sul presupposto teorico della dicotomia tra sintomi positivi e negativi ed è stata formulata in modo tale da consentire la valutazione separata dei sintomi "essenziali" della sindrome positiva e di quella negativa della schizofrenia, ed entrambi separatamente da quelli comportamentali, non sono rilevabili mediante il colloquio clinico; fornisce al valutatore criteri operativi per la valutazione psicopatologica e semeiologica di routine e precise definizioni dei livelli di gravità in modo da rendere più uniforme l’attribuzione dei punteggi. La 3TRE consta di tre sezioni (Sintomi positivi, Sintomi negativi e Sintomi comportamentali) ognuna delle quali è costituita da 3 item considerati "essenziali" per l’esplorazione di quell’area: da qui il nome della scala.

TAB. 30.III - STRUMENTI DI VALUTAZIONE DELLA SCHIZOFRENIA CLASSIFICABILI COME RAI

Scala

Rif. Bibliografico

N. item

Auto/Etero

Social Fear Scale - SFS

Raulin e Wee, 1984

36

Auto

Raulin Intense Ambivalence Scale - RIAS

Raulin, 1984

45

Auto

3TRE

Pancheri, 1995

9

Etero

4. Disturbi dell’umore Numerosi sono gli strumenti di valutazione relativi ai disturbi dell’umore, ed alla depressione in particolare, che possono entrare a buon diritto tra i RAI. Gli strumenti di autovalutazione in primo luogo, stante la definizione dei RAI, ma anche alcuni di quelli di eterovalutazione che, oltre ad essere brevi, possono essere compilati sulla base del colloquio clinico e dell’osservazione senza ricorrere ad una specifica intervista. Questi strumenti sono stati descritti nel Cap. 10, ricorderemo qui quelli di più largo impiego (Tab. 30.IV).

  • Non possiamo non fare menzione, fra le scale di eterovalutazione, della Hamilton Depression Rating Scale - HDRS o HAM-D, che è ormai considerata come un parametro di riferimento per qualsiasi studio sulla depressione. Nella sua formulazione originale era composta da 17 item, che coprono gli aspetti nucleari della depressione e che sono rimasti inalterati anche nelle successive modifiche apportate alla scala sia dall’Autore stesso che da altri ricercatori. La scelta degli item, il diverso peso attribuito ad alcuni di essi ed il fatto che la valutazione deve essere fatta dallo psichiatra, indica con chiarezza che l’obiettivo della scala è rappresentato dalla depressione grave, eventualmente con componente psicotica. I criteri di valutazione sono, per la maggior parte degli item, la risultante dell’integrazione tra l’osservazione obiettiva dei segni e l’esposizione soggettiva dei sintomi, anche se il criterio di gravità fa riferimento prevalentemente agli aspetti obiettivi: questa sorta di "fusione" fra obiettivo e soggettivo è una delle principali caratteristiche di questa scala ed è, almeno in parte, alla base del suo successo, senza contare che questa fusione tende a minimizzare la ridondanza rispetto alle altre RS nelle quali i due aspetti vengono valutati separatamente.
  • Un crescente successo ha riscosso la Montgomery-Asberg Depression Rating Scale - MADRS, una scala esplicitamente costruita in modo da "essere sensibile al cambiamento".

Partendo dalla Comprehensive Psychopathological Rating Scale - CPRS, una scale di valutazione della psicopatologia generale, gli Autori hanno isolato i dieci item che, sperimentalmente, si erano dimostrati più sensibili alle variazioni del quadro depressivo sotto trattamento con antidepressivi e con questi hanno costruito la MADRS. Nella valutazione vengono prese in considerazione non solo la gravità e la frequenza del sintomo, ma anche la durata e la compromissione funzionale.

  • Ampia diffusione hanno avuto anche il Depression Status Inventory - DSI e la Self-rating Depression Scale - SDS, due strumenti che Zung ha messo a punto nell’ottica di una più completa ed attendibile valutazione della sintomatologia depressiva. Partendo dalla SDS, con alcuni piccoli aggiustamenti, ha messo a punto il DSI, che fornisce una valutazione globale della gravità della sintomatologia depressiva.
  • Anche l’Inventory of Depressive Symptomatology - IDS è formulato in due versioni, una di auto (IDS-SR) ed una di eterovalutazione (IDS-C). Lo strumento, composto da 28 item (ma esiste anche una versione a 30 item che valuta anche la sensitività interpersonale e la mancanza di energia fisica), comprende tutti i criteri per la depressione maggiore secondo il DSM-III-R ed il DSM-IV, include caratteristiche della depressione atipica e della melancolia e prende in considerazione gli aspetti somatici e cognitivi della depressione. L’IDS (nelle 2 versioni) si è mostrata molto efficace sia nella pratica clinica che nella ricerca come strumento per valutare sia la gravità della depressione che i suoi cambiamenti nel corso del trattamento.

Recentemente, in considerazione del crescente interesse conoscitivo e terapeutico destato dalla distimia, Cohen ha messo a punto la Cornell Dysthymia Rating Scale - CDRS isolando una serie di item descrittivi di questa condizione e selezionandone fra questi 20 che si sono dimostrati i più sensibili e specifici.

  • Un’area particolare è quella della depressione che frequentemente si osserva in comorbidità con la schizofrenia e che, in certa misura, può sovrapporsi e confondersi con i sintomi negativi della schizofrenia rischiando di determinare una valutazione parziale ed incompleta.
  • Nel tentativo di superare questo problema, è stata messa a punto la Calgary Depression Scale for Schizophrenia - CDSS. La scala, che può essere usata sia come strumento di screening per identificare i pazienti schizofrenici con depressione maggiore, sia per monitorare la risposta della componente depressiva al trattamento, è composta da 9 item: Umore depresso, Perdita di speranza, Autosvalutazione, Idee di riferimento, Colpa patologica, Aggravamento mattutino, Risveglio precoce, Suicidio e Depressione osservata.
  • Il Beck Depression Inventory - BDI può essere considerato, nell’ambito delle scale di autovalutazione, uno standard di riferimento. Una delle caratteristiche principali della scala è la precisa definizione dei criteri di quantificazione corrispondendo, per ogni item, ciascun livello di gravità ad una definizione. Questo però costringe il paziente a leggere 4
  • definizioni per ogni item, per un totale, per la versione originale di 21 item, di 84 definizioni.
  • Isolando i 13 item che più correlano con il punteggio totale, è stata messa a punto una versione abbreviata che è entrata ormai nell’uso comune. La scala, esplorando una ristretta gamma di sintomi ed escludendo quelli relativi all’ansia, è lo strumento di autovalutazione più specifico per la depressione.
  • La Hospital Anxiety and Depression Scale - HADS è una scala molto semplice, composta da 14 item che esplorano tanto l’ansia generalizzata che la depressione, mantenendo divisi i due punteggi. La caratteristica principale della scala è che esclude dalla valutazione la sintomatologia somatica concentrando invece l’attenzione, per la depressione, sulla riduzione delle capacità edoniche, considerate gli indicatori più sensibili di questo disturbo.
  • La Carroll Rating Scale - CRS è esattamente la versione di autovalutazione dei primi 17
  • item dell’HAM-D. Questo è stato ottenuto trasformando i diversi livelli di gravità di ciascun item in altrettanti item dicotomi (sì/no). I 52 item che ne sono risultati sono presentati in ordine sparso sia per quanto riguarda la sequenza degli item dell’HAM-D che per quanto riguarda i livelli di gravità.
  • L’Inventory to Diagnose Depression - IDD è una scala che, con i suoi 22 item, copre l’intero range dei sintomi utilizzati dal DSM-III per la diagnosi di Disturbo Depressivo Maggiore e fornisce anche elementi per definire la gravità della depressione e la durata dei sintomi. Ogni item è costituito da una serie di 5 affermazioni tra le quali il paziente è invitato a scegliere quella che meglio esprime come si è sentito nell’ultima settimana.
  • Abbastanza originale è la Generalized Contentment Scale - GCS poiché prende in considerazione gli aspetti affettivi della depressione esaminando gli atteggiamenti del paziente nei confronti di comportamenti ed eventi generalmente associati alla depressione.
  • La Scala di Autovalutazione per la Depressione - SAD esplora un’area molto ampia e dà largo spazio alla sintomatologia ansiosa ed alla somatizzazione; per queste caratteristiche si è dimostrata assai efficace nell’individuazione della patologia depressiva nella popolazione generale.
  • La Mania Rating Scale - MRS è una scala di 11 item che esplorano i sintomi chiave della mania, quelli che sono generalmente presenti per tutto il decorso del disturbo, dalle fasi più modeste a quelle più gravi. Nella sua struttura ricorda l’HAM-D e, come in quella, la valutazione deve tener conto di ciò che il paziente riferisce e dell’osservazione del comportamento.
  • L’Échelle d’Intensité de l’état Maniaque - EIM (1986) è una scala definita "biassiale", con 10 item che valutano lo stato di attivazione psichica e la gravità della sintomatologia, e due che esplorano la cosiddetta "dimensione delirante", cioè la gravità e la partecipazione affettiva al delirio. La scala è indicata nello studio delle forme meno gravi della mania e nella valutazione del cambiamento sotto trattamento.
  • La Clinician-Administered Rating Scale for Mania - CARS-M è un’intervista semistrutturata, breve, che valuta la presenza/assenza dei sintomi, la loro gravità e le loro modificazioni nel corso del trattamento. Nella valutazione, il clinico deve tener conto non solo del comportamento riferito dal paziente o da lui osservato durante l’intervista, ma anche dei comportamenti riferiti da altri (membri dello staff, familiari).
  • La Altman Self-Rating Mania Scale - ASRM è una breve scala di autovalutazione per la mania, compatibile con i criteri diagnostici del DSM-IV, e con caratteristiche tali da poter essere usata per valutare la presenza e la gravità della sintomatologia maniacale.
  • L’Internal State Scale - ISS è stata messa a punto per la valutazione di diversi disturbi bipolari, compresa la rapida ciclicità, la ciclotimia e gli stati misti. Partendo dall’ipotesi che l’elemento caratterizzante della mania sia un elevato senso di attivazione, hanno costruito la scala in modo da valutare questo aspetto e, al tempo stesso, l’umore depresso o euforico.

 

 

TAB. 30.IV - STRUMENTI DI VALUTAZIONE DEI DISTURBI DELL’UMORE CLASSIFICABILI COME RAI

Scala

Rif. Bibliografico

N. item

Auto/Etero

Hamilton Depression Rating Scale - HDRS o HAM-D

Hamilton, 1960

21

Etero

Montgomery-Asberg Depression Rating Scale - MADRS

Montgomery e Asberg, 1979

10

Etero

Depression Status Inventory - DSI

Zung, 1972

20

Etero

Self-rating Depression Scale - SDS

Zung, 1965

20

Auto

Inventory of Depressive Symptomatology - IDS

Rush et al., 1985

28/30

Auto/Etero

Cornell Dysthymia Rating Scale - CDRS

Cohen, 1997

20

Etero

Calgary Depression Scale for Schizophrenia - CDSS

Addington et al., 1990

9

Etero

Beck Depression Inventory - BDI

Beck et al., 1961

21/13

Auto

Hospital Anxiety and Depression Scale - HADS

Zigmond e Snaith, 1983

14

Auto

Carroll Rating Scale - CRS

Carroll et al., 1981

52

Auto

Inventory to Diagnose Depression - IDD

Zimmerman et al., 1986

22

Auto

Generalized Contentment Scale - GCS

Hudson, 1992

25

Auto

Scala di Autovalutazione per la Depressione - SAD

Cassano e Castrogiovanni, 1982

31

Auto

Mania Rating Scale - MRS

Young et al., 1978

11

Etero

Échelle d’Intensité de l’état Maniaque - EIM

1986

12

Etero

Clinician-Administered Rating Scale for Mania - CARS-M

Altman et al., 1994

15

Etero

Altman Self-Rating Mania scale -

Altman et al., 1997

5

Auto

ASRM Internal State Scale - ISS

Bauer et al., 1991

16

Auto

5. Disturbi d’ansia Anche quello dei disturbi d’ansia è un settore nel quale i RAI sono particolarmente numerosi: in pratica, la maggior parte degli strumenti che abbiamo descritto e/o presentato nel Cap. 11, ed in particolare quelli, numerosissimi, di autovalutazione. Accenneremo qui a quelli di più comune impiego suddividendoli tra quelli per la valutazione dell’ansia in generale (Tab. 30.V) e quelli per i disturbi d’ansia specifici (Tab. 30.VI), tra i quali includeremo qui anche quelli per la valutazione del Disturbo Posttraumatico da Stress che, in questo repertorio, abbiamo preso in considerazione in un capitolo specifico (Cap. 21).

Fra le scale di valutazione dell’ansia in generale (Tab. 30.V) ricordiamo:

  • La Hamilton Rating Scale for Anxiety -HRSA o HAM-A è certamente la scala di valutazione dell’ansia più conosciuta e più ampiamente utilizzata, soprattutto nelle ricerche di psicofarmacologia clinica, così come lo è per la depressione l’HAM-D. Esplora, mediante un’intervista libera, 14 categorie di sintomi, tra cui ansia, tensione, sintomi neurovegetativi, sintomi somatici e comportamento durante l’intervista. Nonostante le numerose critiche che le vengono mosse, è la scala più usata nello studio dell’ansia e delle sue modificazioni sotto trattamento e si è dimostrata quella probabilmente più sensibile, capace di discriminare efficacemente gli effetti del trattamento nei pazienti ansiosi.
  • Lo State-Trait Anxiety Inventory - STAI è il primo strumento in cui l’ansia-tratto e l’ansiastato vengono valutate separatamente. La sua costruzione iniziò nel 1964 e la versione attualmente in uso è quella che deriva dalla radicale revisione del 1983, denominata Forma Y, e che è costituita da due sub-scale, una per la valutazione dell’ansia-stato (S-Anxiety Scale) ed una per quella dell’ansia-tratto (T-Anxiety Scale).
  • Come già aveva fatto per la depressione, Zung ha proposto anche per l’ansia due scale praticamente sovrapponibili, una per l’autovalutazione, la Self-rating Anxiety State - SAS ed una per l’eterovalutazione, l’Anxiety Status Inventory - ASI. Una caratteristica della SAS è quella di contenere 5 item che esplorano, invece che la sintomatologia ansiosa, il benessere per ridurre il rischio che il paziente dia meccanicamente lo stesso punteggio a tutti gli item.
  • Particolarmente interessanti sono la Sheehan Patient Rated Anxiety Scale - SPRAS e la Sheehan Clinician Rated Anxiety Scale - SCRAS, una stessa scala in versione di auto e di eterosomministrazione. L’impiego congiunto delle due versioni consente di cogliere le eventuali differenze di valutazione degli stessi sintomi da parte del paziente e dello psichiatra.
  • La SPRAS contiene anche una seconda parte, composta da 11 item, che indaga i sintomi di ansia che si manifestano in risposta ad un pericolo, ad uno stress o ad uno stimolo fobico: i 35 sintomi comuni alle due scale sono generalmente associati a disturbi d’ansia patologici, mentre gli 11 aggiuntivi della SPRAS rientrano nell’ambito della risposta fisiologica allo stress.
  • Della Hospital Anxiety and Depression Scale - HADS abbiamo detto a proposito della depressione; gli stessi Autori, ritenendo l’irritabilità un aspetto dei disturbi dell’umore generalmente (e ingiustamente) sottovalutato, hanno proposto anche la Irritability Depression Anxiety Scale - IDAS che raccoglie, separatamente, informazioni su questo aspetto, oltre che sulla depressione e sull’ansia.
  • Un’altra scala di autovalutazione per l’ansia in generale è il Beck Anxiety Inventory - BAI (Beck et al., 1988), una scala affidabile, di facile e rapida compilazione, che prende in considerazione soprattutto i sintomi ansiosi (soprattutto somatici) che caratterizzano i disturbi d’ansia (ma anche quelli depressivi) ed il loro cambiamento in corso di terapia.

TAB. 30.V - STRUMENTI DI VALUTAZIONE DEI DISTURBI D’ANSIA IN GENERALE CLASSIFICABILI COME RAI

ScalaAuto/Etero

     

Hamilton Rating Scale for Anxiety - HRSA o HAM-A STAI (Form Y)

Hamilton, 1959

14

Etero

T-Anxiety Scale STAI (Form Y)

Spielberger et al., 1970, 1983

20

Auto

S-Anxiety Scale

Spielberger et al., 1970, 1983

20

Auto

Self-Rating Anxiety Scale - SAS

Zung, 1971

20

Auto

Anxiety Status Inventory - ASI

Zung, 1971

20

Etero

Sheehan Patient Rated Anxiety Scale - SPRAS

Sheehan, 1983

35+11

Auto

Sheehan Clinician Rated Anxiety Scale - SCRAS

Sheehan, 1983

35

Etero

Irritability, Depression, Anxiety Scale - IDAS

Snaith et al., 1978

14

Auto

Hospital Anxiety and Depression Scale - HADS

Zigmond e Snaith, 1983

14

Auto

Beck Anxiety Inventory - BAI

Beck et al., 1988

21

Auto

Fra le scale di valutazione degli specifici disturbi d’ansia (Tab. 30.VI) ricordiamo:

  • La Marks-Sheehan Phobia Scale - MSPS, messa a punto per la valutazione delle fobie semplici, esplora fino a 4 fobie (quelle più disturbanti) e gli aspetti che più le caratterizzano, come la paura di perdere il controllo, la distanza che il soggetto può percorrere da solo, eccetera. La sua caratteristica principale è quella di indagare, per ogni item, il grado sia di paura che di evitamento.
  • Per la valutazione della fobia sociale, interessanti sono le due scale proposte da Leary, mirate alla valutazione dei sentimenti e del comportamento ansiosi in situazioni sociali; la prima, l’Interaction Anxiousness Scale - IAS, valuta l’ansia legata all’interazione sociale, cioè alle risposte sociali che sono in stretto rapporto ed in risposta al comportamento degli altri, la seconda, l’Audience Anxiousness Scale - AAS, valuta l’ansia che deriva dall’essere in pubblico senza che la risposta sociale sia in rapporto al comportamento altrui. Le due scale possono essere utilizzate sia assieme sia separatamente.
  • Una delle scale più usate nella valutazione della fobia sociale è certamente la Liebowitz Social Phobia Scale - LSPS, una scala di eterovalutazione che tiene conto, in maniera più completa, delle difficoltà sociali e prestazionali che il disturbo comporta. Per ogni item vengono valutati separatamente l’ansia/paura legata a ciascuna situazione descritta e il grado di evitamento. Si ottengono perciò 4 tipi diversi di valutazione: paura/ansia prestazionale, evitamento della prestazione, paura/ansia sociale ed evitamento sociale.
  • Più breve e più agile della LSPS è la Brief Social Phobia Scale - BSPS, che è composta da 7 item che vengono valutati due volte (una per la gravità ed una per l’evitamento delle situazioni fobiche prese in esame) e da altri 4 che valutano, invece, i segni fisiologici che si accompagnano alla (o anticipano la) situazione sociale.
  • Il gruppo della Chambless ha messo a punto tre questionari che misurano, uno, il Body Sensations Questionnaire - BSQ, la paura delle sensazioni somatiche associate ad un livello elevato di "arousal" ed al panico, il secondo, l’Agoraphobic Cognitions Questionnaire - ACQ, le preoccupazioni circa le possibili conseguenze del panico, il terzo, il Mobility Inventory for Agoraphobia - MIA, la gravità del comportamento di evitamento agorafobico. Il BSQ valuta le sensazioni che i pazienti stessi definiscono come più disturbanti e come maggiormente associate all’ansia, l’ACQ le possibili conseguenze catastrofiche dell’attacco d’ansia ed il MIA l’evitamento in 27 situazioni ed in rapporto al fatto che il paziente sia solo o accompagnato, il numero e la gravità degli attacchi di panico (nell’ultima settimana e nelle ultime 3 settimane) e le caratteristiche e l’estensione della cosiddetta "zona di sicurezza"
  • Pancheri ha proposto l’Agoraphobia Rating Scale - ARS, una scala articolata in due sezioni che esplorano i "modi" e le "aree" di spostamento. Per ogni item viene valutata sia la gravità della paura/ansia, sia la frequenza dell’evitamento e, in entrambi i casi, quando il paziente è da solo o in compagnia.
  • Per la valutazione degli attacchi di panico e dell’ansia anticipatoria, molto utilizzata è la Panic Attack and Anticipatory Anxiety Scale - PAAAS, che mediante una breve intervista PSWQ semistrutturata consente di determinare il numero di attacchi di panico maggiori e minori, situazionali e inattesi, occorsi nel periodo di tempo specificato, la durata e l’intensità delle crisi e la percentuale di tempo trascorso con ansia anticipatoria.
  • L’Anxiety Sensitivity Index - ASI valuta la misura in cui il soggetto giudica i sintomi ansiosi come minaccianti (segni di gravi malattie, fonti di imbarazzo, perdita di controllo, eccetera); può essere usato sia come strumento di screening per i disturbi panico-agorafobici, sia come misura della gravità, sia, infine, come valutazione degli effetti del trattamento.
  • Il gruppo di Clum ha messo a punto due strumenti di autovalutazione per il disturbo di panico, il Panic Attack Symptoms Questionnaire - PASQ , che misura la durata (ed indirettamente anche la gravità) dei sintomi che si presentano durante un attacco di panico, ed il Panic Attack Cognitions Questionnaire - PACQ, che misura l’atteggiamento cognitivo associato all’attacco di panico: il paziente è chiamato a dire quali sensazioni angoscianti, catastrofiche, accompagnano o seguono l’esperienza panica e che intensità raggiungono.
  • La Yale-Brown Obsessive-Compulsive Scale - Y-BOCS è senz’altro il punto di riferimento per la valutazione della gravità del DOC e delle sue modificazioni sotto trattamento, anche se alcuni degli strumenti antecedenti sono ancora impiegati, generalmente in associazione e soprattutto a scopo di screening. La Y-BOCS, che è di eterovalutazione, è composta da 19 item suddivisi in 3 sezioni, una sezione centrale, denominata "core component" (Y-BOCS-CC), una sezione investigativa, o "investigational component" (Y-BOCS-IC) ed una sezione generale (Y-BOCS-G).
  • Il Maudsley Obsessive-Compulsive Inventory - MOCI è un questionario di autovalutazione studiato per valutare l’esistenza e l’entità del DOC. Il MOCI si è dimostrato uno strumento valido per identificare ossessioni e compulsioni e questa capacità è stabile nel tempo, tuttavia, essendo le risposte dicotome, la sua capacità di valutare i cambiamenti nel corso del trattamento è risultata piuttosto modesta.
  • Una delle più brevi scale di valutazione del DPTS è la Impact of Event Scale - IES che valuta, mediante 15 item, la sintomatologia correlata allo stress. La scala prende in considerazione specificamente l’intrusione e l’evitamento del trauma, come modalità di risposta ad eventi di vita stressanti.
  • Uno strumento di elevata attendibilità e validità è la Civilian Mississippi Scale - MSS-C che, con i suoi 35 item, prende in considerazione il rivivere il trauma, i problemi affettivi ed interpersonali, le alterazioni del tono dell’umore e della cognitività, la memoria e la concentrazione, l’aggressività ed i problemi di sonno. La MSS-C deriva dalla Mississippi Scale for Combact-related PTSD, che fu originariamente messa a punto per i veterani del Vietnam.
  • La Davidson Trauma Scale - DTS, fedelmente strutturata secondo le definizioni sintomatologiche del DPTS secondo il DSM-IV, è specificamente designata per valutare i sintomi del DPTS in soggetti con una storia di uno o più eventi traumatici estremi. I suoi scopi primari sono quelli di misurare la frequenza e la gravità dei sintomi e di valutare gli effetti del trattamento come, per esempio, misurare i cambiamenti sintomatologici nel tempo, predire la risposta al trattamento e valutare le differenze tra diverse strategie terapeutiche in un setting di ricerca.
  • Il Penn State Worry Questionnaire - PSWQ, uno strumento creato per valutare la tendenza del soggetto alla preoccupazione patologica, all’eccesso di preoccupazione ed alla generalizzazione della preoccupazione verso un numero crescente di situazioni, è, a nostra conoscenza, il solo strumento specificamente messo a punto per la valutazione del disturbo d’ansia generalizzata. La scala può essere usata come strumento di screening, come misura della gravità e del suo cambiamento nel corso del trattamento.

TAB. 30.VI - STRUMENTI DI VALUTAZIONE DEI DISTURBI D’ANSIA SPECIFICI CLASSIFICABILI COME RAI

Scala

Rif. Bibliografico

N. item

Auto/Etero

Marks-Sheehan Phobia Scale - MSPS

Marks e Sheehan, 1983

16

Auto

Interaction Anxiousness Scale - IAS

Leary, 1983

15

Auto

Audience Anxiousness Scale - AAS

Leary, 1983

12

Auto

Liebowitz Social Phobia Scale - LSPS

Liebowitz, 1987

24

Etero

Brief Social Phobia Scale - BSPS

Davidson et al., 1991

11

Etero

Agoraphobic Cognitions Questionnaire - ACQ

Chambless et al., 1984

15

Auto

Body Sensations Questionnaire - BSQ

Chambless et al., 1984

18

Auto

Mobility Inventoty for Agoraphobia - MIA

Chambless et al., 1985

27

Auto

Agoraphobia Rating Scale - ARS

Pancheri, 1995

12

Etero

Panic Attack and Anticipatory Anxiety Scale - PAAAS

Sheehan, 1986

18

Etero

Anxiety Sensitivity Index - ASI

Reiss et al., 1986

16

Auto

Panic Attack Cognitions Questionnaire - PACQ

Clum et al., 1990

23

Auto

Panic Attack Symptoms Questionnaire - PASQ

Clum et al., 1990

33

Auto

Yale-Brown Obsessive-Compulsive Scale - Y-BOCS

Goodman et al., 1987

19

Etero

Maudsley Obsessive-Compulsive Inventory - MOCI

Hodgson e Rachman, 1977

30

Auto

Impact of Event Scale - IES

Horowitz et al., 1979

15

Auto

Civilian Mississippi Scale - MSS-C

Keane et al., 1988

35

Auto

Davidson Trauma Scale - DTS

Davidson, 1997

17

Auto

Penn State Worry Questionnaire -PSWQ

Meyer et al., 1990

16

Auto

6. Disturbi del comportamento alimentare

Fra i numerosi strumenti di valutazione dei disturbi del comportamento alimentare (DCA) di cui abbiamo fatto più o meno estesamente cenno (o che abbiamo presentato) nel Cap. 12, molti, forse la maggior parte, sono quelli che potremmo includere fra i RAI. Vogliamo qui fare cenno dei più importanti (Tab. 30.VII):

  • Per quanto sia tra le più vecchie, la Eating Attitude Test - EAT è una scala ancora ampiamente usata nello studio dei DCA tanto nella versione originale a 40 item che in quella successiva a 26. Gli item corrispondono ai sintomi di più comune riscontro in questa patologia e pertanto la scala risulta essere un ottimo strumento di screening, capace di identificare anche soggetti che ancora non hanno raggiunto a pieno i criteri diagnostici richiesti dai principali sistemi diagnostico-classificatori.
  • La Binge Scale Questionnaire - BSQ è probabilmente la prima scala per la valutazione della bulimia; con i suoi è 19 item esplora la frequenza e la durata delle crisi bulimiche, le loro caratteristiche, i sentimenti che le accompagnano, la presenza o meno di vomito, eccetera.
  • Più adatta allo lo studio epidemiologico dei comportamenti bulimici e delle loro correlazioni con il peso corporeo e con le condotte di eliminazione (vomito, lassativi, eccetera) è il Binge-Eating Questionnaire - BEQ, un questionario di autovalutazione di 23 item.
  • La Binge Eating Scale - BES è stata proposta per la valutazione dei comportamenti, delle sensazioni e degli aspetti cognitivi associati agli episodi bulimici nei soggetti obesi: la scala si è dimostrata capace di discriminare tra obesi non bulimici e obesi bulimici moderati e gravi.
  • Lo strumento più utilizzato nel campo dei DCA è l’Eating Disorder Inventory - EDI, uno strumento per la valutazione multidimensionale delle caratteristiche psicologiche rilevanti per l’anoressia e per la bulimia. La versione originale, composta da 64 item, è oggi sostituita da una nuova versione, l’EDI-2, composto da 91 item.
  • Il Bulimia Test - BULIT è nato nella prospettiva di distinguere i soggetti bulimici da quelli senza problemi nel mangiare o con problemi alimentari di altro tipo, per distinguere i bulimici in sottogruppi caratterizzati da specifici criteri (gravità e tipo dei comportamenti di eliminazione, modalità delle abbuffate...) o per distinguere i soggetti mai trattati da quelli precedentemente trattati; per adattarlo ai nuovi criteri diagnostici del DSM-III-R è stato modificato e presentato in una nuova versione, il Bulimia Test - Revised - BULIT-R.
  • Una scala molto semplice, ma capace di distinguere i soggetti bulimici da quelli sovrappeso con e senza abbuffate, è il Bulimia Diagnostic Inventory - BDI che esplora, mediante 16 item, tre aree: le modalità del mangiare, il comportamento restrittivo-eliminatorio e la preoccupazione per il peso.
  • Interessante è il Body Shape Questionnaire - BSQ che si propone di valutare l’immagine corporea che il paziente ha di sé che si ritiene abbia un ruolo centrale nei DCA e nell’anoressia nervosa in particolare. La scala originale è composta da 34 item, ma attraverso l’analisi fattoriale sono state costruite 2 scale di 16 item e 4 di 8 item che hanno dimostrato di possedere caratteristiche psicometriche praticamente sovrapponibili e può essere utilizzare le versioni a 16 item quando la svalutazione del proprio corpo non è l’unico obiettivo dello studio o quando le valutazioni devono essere ripetute e le scale ad 8 item quando è di primaria importanza la rapidità della valutazione.
  • Un altro strumento breve, di facile impiego, per l’autovalutazione per la bulimia è lo Eating Questionnaire - Revised - EQ-R, costituito da 15 item che esplorano le caratteristiche del comportamento bulimico e consente di differenziare i soggetti obesi dai bulimici.
  • Può essere utilizzato negli studi di screening e per valutare gli effetti del trattamento.
  • Il Questionnaire on Eating and Weight Patterns - Revised - QEWP-R ed il suo corrispettivo di eterovalutazione, il Binge-Eating Disorder - Clinica Interview - BEDCI, esplorano un aspetto particolare dei DCA, il "binge eating", cioè le abbuffate. Si tratta di due strumenti di screening che forniscono gli elementi descrittivi e demografici correlati alla sin tomatologia del disturbo bulimico e consentono di distinguere, fra questi soggetti, quelli con e senza le condotte di eliminazione.
  • Del tutto recentemente è stato proposto lo SCOFF, uno strumento di screening semplice, agile e di pratica applicazione che si rifà al CAGE, di cui abbiamo parlato a proposito dell’alcolismo (Cap. 14). Lo SCOFF è composto da 5 item che prendono in considerazione il provare conati di vomito (Sick) perché insopportabilmente ripieni, la preoccupazione per la perdita di controllo (Control) sulla quantità di cibo ingerita, la perdita di più di 6
  • chili di peso (One stone) in circa 3 mesi, il ritenersi grassi (Fat) anche quando gli altri ritengono eccessivamente magri ed il riconoscere che il cibo (Food) domina la propria vita; per la sua brevità, semplicità e facilità di interpretazione lo strumento ben si presta per un rapido screening (anche da parte del medico generale), ferma restando la necessità di conferme mediante indagini più mirate, di specifica competenza specialistica.

TAB. 30.VII - STRUMENTI DI VALUTAZIONE DEI DISTURBI DELLA CONDOTTA ALIMENTARE CLASSIFICABILI COME RAI

Scala

Rif. Bibliografico

N. item

Auto/Etero

Eating Attitude Test - EAT-40

Garner e Garfinkel, 1979

40

auto

Eating Attitude Test - EAT-26

Garner et al., 1982

26

auto

Binge Scale Questionnaire - BSQ

Hawkins e Clement, 1980

9

auto

Binge-Eating Questionnaire - BEQ

Halmi et al., 1981

23

etero

Binge Eating Scale - BES

Gormally et al., 1982

16

auto

Eating Disorder Inventory - EDI

Garner et al., 1983

64

auto

Eating Disorder Inventory-2 - EDI-2

Garner, 1993

91

auto

Bulimia Diagnostic Inventory - BDI

Nevo, 1985

16

auto

Body Shape Questionnaire - BSQ

Cooper et al., 1987

34

auto

Eating Questionnaire - Revised - EQ-R

Williamson et al., 1989

15

auto

Bulimia Test - Revised - BULIT-R

Thelen et al., 1991

36

auto

Questionnaire on Eating and Weight Patterns-Revised - QEWP-R

Spitzer et al., 1994

28

auto

Binge-Eating Disorders - Clinical Interview - BEDCI

Spitzer et al. 1994

40

etero

SCOFF

Morgan et al., 1999

5

etero

7. Disturbi sessuali

Anche molti degli strumenti messi a punto per la valutazione della sessualità possono essere inseriti a buon diritto tra i RAI essendo di autovalutazione e brevi abbastanza da poter entrare nella valutazione clinica routinaria. Ricordiamo qui (Tab. 30.VIII):

  • Il Golombok Rust Inventory of Sexual Satisfaction - GRISS, specificamente creato per indagare le disfunzioni sessuali in soggetti eterosessuali, è costituito da due questionari, uno per i maschi ed uno per le femmine, composti da 28 item ciascuno. Il numero limitato di item che costituiscono ogni scala, se da un lato rendono molto agile la somministrazione, dall’altro limitano la funzione conoscitiva e diagnostica dello strumento che, comunque, ha mostrato ottime caratteristiche psicometriche e che si è dimostrato anche sensibile agli effetti del trattamento.
  • Uno strumento che prende in esame gli aspetti soggettivi delle disfunzioni sessuali è il Sexual Arousability Inventory - SAI, un questionario mirante a valutare il livello di eccitabilità determinato da diverse esperienze di natura sessuale. Lo stesso strumento, cambiando il tipo di domanda, è anche proposto per valutare l’ansia determinata da quelle stesse esperienze. Eccitabilità ed ansia possono essere valutate assieme nel Sexual Arousability Inventory-Expanded - SAI-E. Proposto inizialmente per la valutazione delle donne, è stato successivamente esteso anche alla valutazione degli uomini e, in entrambi i casi, indipendentemente dall’orientamento psicosessuale.
  • Interessante è anche la Hendrick Sexual Attitude Scale - HSAS che esplora l’atteggiamento verso la sessualità del soggetto, il quale è invitato a dire in che misura concorda, è indifferente o non concorda con quanto ciascun item esprime. La HSAS si articola in 4 fattori o "atteggiamenti" verso la sessualità: Permissività, Pratiche Sessuali, Comunione e Strumentalismo. La scala è in grado di discriminare tra soggetti con e senza problemi di funzionamento sessuale ed è sensibile agli effetti del trattamento.
  • Anche il Sexual Opinion Survey - SOS è uno strumento utile per meglio comprendere l’atteggiamento del soggetto nei confronti della sessualità, valutando gli atteggiamenti emotivi nei confronti di una serie di situazioni sessuali (p.es., comportamento auto, omo ed eterosessuale, fantasie sessuali, stimoli sessuali visivi, eccetera) verso le quali il soggetto è invitato ad esprimere la misura del suo accordo o disaccordo.
  • La Sexual Attitude Scale - SAS esplora invece l’atteggiamento, liberale o conservatore, verso le espressioni della sessualità umana e non esprime necessariamente un disturbo, a meno che gli atteggiamenti verso la sessualità non rappresentino un motivo di malessere per il soggetto.
  • L’Index of Sexual Satisfaction - ISS misura il grado e l’estensione della componente sessuale nell’ambito dei problemi di coppia. La scala esplora, in maniera tale da non risultare offensiva o impositiva o lesiva della privacy del soggetto, i sentimenti relativi a comportamenti, atteggiamenti, eventi, stati affettivi e preferenze associate alla vita sessuale della coppia.
  • L’International Index of Erectile Function - IIEF è stato messo a punto al fine di ottenere una maggiore standardizzazione nella valutazione delle disfunzioni erettili: è una scala di autovalutazione multidimensionale, breve, sensibile, capace di fornire una valutazione clinica attendibile ed una misura affidabile degli esiti del trattamento. I 15 item esplorano la funzione erettile, la funzione orgasmica, il desiderio sessuale, la soddisfazione nel rapporto e la soddisfazione generale. La scala ha un’elevata sensibilità e specificità diagnostica, in quanto provvista di una elevata capacità discriminante tra soggetti con problemi di erezione e soggetti sani.
  • Un ulteriore contributo alla diagnosi di disfunzione erettile può derivare, soprattutto per il medico generale, da un breve (5 item) questionario di autovalutazione derivato dall’IIEF, il Sexual Health Inventory for Men - IIEF-5.
  • Per la valutazione dell’eiaculazione precoce, è stato messo a punto il Premature Ejaculation Questionnaire - PEQUEST, uno strumento che raccoglie in maniera sistematica informazioni relative al comportamento orgasmico/eiaculatorio ed alle variabili ad esso correlate.
  • La Dyadic Adjustment Scale - DAS (Spanier, 1976) è uno strumento messo a punto per la valutazione del rapporto di coppia, cioè l’adattamento di marito e moglie l’uno all’altra in un determinato momento; la scala è composta da 32 item da cui si ricavano 4 dimensioni correlate tra loro, il Consenso diadico (consenso su temi importanti), la Coesione diadica (fare insieme), Soddisfazione diadica (soddisfazione per lo stato del rapporto) e l’Espressione affettiva (soddisfazione per la vita affettiva e sessuale).

TAB. 30.VIII - STRUMENTI DI VALUTAZIONE DEI DISTURBI SESSUALI CLASSIFICABILI COME RAI

Scala

Rif. Bibliografico

N. item

Auto/Etero

Golombok Rust Inventory of Sexual Satisfaction - GRISS

Rust e Golombok, 1985

28

Auto

Sexual Arousability Inventory- Expanded - SAI-E

Hoon e Chambless, 1986

28

Auto

Hendrick Sexual Attitude Scale - HSAS

Hendrick e Hendrick, 1987

43

Auto

Sexual Opinion Survey - SOS

Fisher, 1988

21

Auto

Sexual Attitude Scale - SAS

Hudson et al., 1992

25

Auto

Index of Sexual Satisfaction - ISS

Hudson, 1983

25

Auto

International Index of Erectile Function - IIEF

Rosen et al., 1997

15

Auto

Sexual Health Inventory for Men - IIEF-5

Rosen et al, 1998

5

Auto

Premature Ejaculation Questionnaire - PEQUEST

Hartmann, 1996

36

Auto

Dyadic Adjustment Scale - DAS

Spanier, 1976

32

Auto

8. Condotte di abuso Anche in questo ambito, molti degli strumenti di valutazione riportati in questo Repertorio hanno tutte le caratteristiche per essere inclusi tra i RAI (Tab. 30.IX):

  • Il CAGE è uno degli strumenti che, probabilmente, ha avuto maggior successo e che è stato ed è ampiamente usato; è un questionario di sole 4 domande e la sua denominazione rappresenta lo mnemonico relativo proprio alle 4 domande da cui è costituito.
  • Fra gli strumenti più usati c’è sicuramente il Michigan Alcoholism Screening Test - MAST, un’intervista diagnostica strutturata per individuare i soggetti alcolisti composta da 25
  • item dicotomi.
  • Un’altro strumento che ha avuto un buon successo è il Munich Alcoholism Test - MALT, una scala composta da una prima parte, di 7 item di eterovalutazione, e da una seconda parte di autovalutazione di 24 che esplorano l’atteggiamento verso il bere e le compromissioni socio-emozionali e somatiche conseguenti al bere.
  • Il Severity of Alcohol Dependence Questionnaire - SADQ è stato messo a punto allo scopo di fornire uno strumento capace di individuare in maniera chiara ed inequivocabile gli aspetti nucleari dell’alcoldipendenza e di mantenere distinte le caratteristiche essenziali di questa sindrome e le conseguenze ed i problemi che possono essere presenti sia nell’alcolista alcoldipendente che nel forte bevitore non-alcoldipendente. Essendo stato studiato per i forti bevitori, le domande sono formulate chiedendo al soggetto di far riferimento "al periodo più recente di forti bevute", per poterlo utilizzare anche nella popolazione generale come strumento di screening, ne è stata formulata una versione per "comunità" (SADQC) cambiando semplicemente la formulazione degli item in modo che anche coloro che non hanno avuto episodi di forti bevute possano descrivere il loro rapporto con l’alcol consentendo così di individuare bevitori moderati e lievi.
  • Nella prospettiva di una precoce identificazione dei bevitori a rischio, la scuola di Pisa ha proposto due strumenti finalizzati a questo scopo, il Test per la Valutazione dell’Abuso di alcolici e del Rischio per l’Alcolismo - VARA-test ed il Test di valutazione del Rischio di Alcolismo - TRiAl, nei quali vengono presi in esame, oltre agli item specifici per l’abuso alcolico, anche elementi della serie depressiva nell’ipotesi di una correlazione tra i due ambiti.
  • Come strumento di screening per l’abuso di sostanze dobbiamo ricordare il Drug Abuse Screening Test - DAST che deriva direttamente dal MAST.
  • L’Alcohol Dependence Data - ADD, un questionario sensibile all’intera gamma dell’alcoldipendenza e capace di misurarne i cambiamenti nel tempo, è stato messo a punto al fine di individuare i bevitori con moderata dipendenza. Dalla versione originale di 39
  • item, sono stati isolati i 15 item che costituiscono la Short-form Alcohol Dependence Data - SADD, una scala di autovalutazione di semplice e facile compilazione.
  • L’Alcohol Use Disorders Identification Test - AUDIT è uno strumento di screening per l’identificazione dei bevitori a rischio sviluppato sotto l’egida dell’OMS; è composto da 10 item che esplorano, relativamente agli ultimi 12 mesi, il consumo di alcol, le modalità di uso dell’alcol ed i problemi alcol-correlati.
  • Interessante è anche l’Index of Alcohol Involvement - IAI, una scala di autovalutazione composta da 25 item mirata a misurare l’entità del "problema alcol". Gli item esplorano tutti gli aspetti legati alle problematiche alcol-correlate e consentono di stabilirne la pre senza e, in caso positivo, la gravità.
  • Sulla stessa linea del CAGE si colloca il TWEAK-Test, uno strumento semplice, di facile e rapida applicazione, che ben si presta all’utilizzo da parte del medico generale il quale può confermare così eventuali sospetti clinici e provvedere ad indagini più mirate ed approfondite. Il TWEAK-Test, che prende il nome dall’iniziale dei 5 argomenti oggetto delle domande (Tollerance, Worried, Eye-Opener, Amnesia e (K) Cut down), può essere somministrato sia come questionario di eterovalutazione, sia come strumento di autovalutazione.
  • Uno strumento di valutazione tanto dell’alcolismo che della dipendenza da oppiacei è il Leeds Dependence Questionnaire - LDQ che fa riferimento al concetto di dipendenza espresso dall’ICD-10 ed esplora i 10 indici di dipendenza indicati da quel sistema diagnostico.
  • L’Obsessive Compulsive Drinking Scale - OCDS è una modificazione dell’Y-BOCS creata per valutare gli aspetti cognitivi, ossessivi e compulsivi, del craving per l’alcol. Fornisce un punteggio totale ed un punteggio per due subscale, quella dei Pensieri Ossessivi e quella del Bere Compulsivo. La scala sembra avere un buon valore predittivo nei confronti della possibile ripresa dell’assunzione di alcolici.

TAB. 30.IX - STRUMENTI DI VALUTAZIONE DELLE CONDOTTE DI ABUSOCLASSIFICABILI COME RAI

Scala

Rif. Bibliografico

N. item

Auto/Etero

CAGE

Ewing e Rouse,1970

4

Etero

Michigan Alcoholism Screening Test - MAST

Selzer, 1971

25

Etero

Munich Alcoholism Test - MALT

Feuerlein et al., 1977

7+24

Etero+Auto

Severity of Alcohol Dependence Questionnaire- SADQ

Stockwell et al., 1979

20

Auto

Test Valut. Abuso alcolici e Rischio Alcolismo - VARA-test

Conti et al., 1982

40

Auto

Drug Abuse Screening Test - DAST

Skinner, 1982

28

Auto

Alcohol Dependence Data - ADD

Raistrick et al., 1983

39

Auto

Short-form Alcohol Dependence Data - SADD

Raistrick et al., 1983

15

Auto

Test di valutazione del Rischio di Alcolismo - TRiAl

Conti et al., 1986

38

Auto

Alcohol Use Disorders Identification Test - AUDIT

Babor et al., 1989

10

Auto

Index of Alcohol Involvement - IAI

MacNeil, 1991

25

Auto

TWEAK Test

Russel et al., 1991

5

Etero

Severity of Alcohol Dependence Question. - Community - SADQ-C

Stockwell et al.,

20

Auto

Leeds Dependence Questionnaire -

Raistrick et al., 1994

10

Auto

LDQ Obsessive Compulsive Drinking Scale - OCDS

Anton et al., 1995

14

Auto

9. Il paziente psicogeriatrico

Le caratteristiche del paziente psicogeriatrico sono tali per cui l’autovalutazione è quasi sempre impossibile o comunque aleatoria e perciò, in questo caso, gli strumenti che possono essere inclusi tra i RAI sono quasi esclusivamente di eterovalutazione (Tab. 30.X).

  • Uno degli strumenti più noti e più ampiamente usati nella valutazione del paziente psicogeriatrico è la Sandoz Clinical Assessment Geriatric - SCAG che consente la valutazione dello stato psicopatologico dei soggetti anziani ed è considerata particolarmente affidabile nella diagnosi differenziale tra la demenza senile in fase iniziale e la pseudodemenza. È una scala ordinale di 19 item a 7 gradi che si articola in 5 fattori: disturbi cognitivi, comportamento sociale, riduzione dell’iniziativa, disturbi affettivi, disturbi somatici.
  • Per la valutazione del deterioramento mentale dell’anziano il test più utilizzato è il MiniMental State - MMS (o Mini-Mental State Examination - MMSE) che focalizza l’indagine alla sola cognitività ed è applicabile in pochi minuti (5-10); il MMS si è dimostrato valido ed affidabile non solo nella discriminazione dei pazienti con disturbi mentali organici rispetto agli altri, ma anche nel documentare l’evoluzione dei disturbi cognitivi.
  • Lo Short Portable Mental State Questionnaire - SPMSQ fu messo a punto con l’intento di fornire al clinico uno strumento semplice, maneggevole, di rapido e facile impiego, e al tempo stesso valido ed affidabile, per valutare la presenza ed il grado di compromissione della funzione cognitiva. L’Autore ha focalizzato la sua attenzione sulla memoria a breve e a lungo termine, sull’orientamento, sull’informazione relativa ad eventi attuali e sulla capacità di eseguire semplici calcoli matematici. Lo SPMSQ è senz’altro uno strumento breve e maneggevole, non presenta particolari difficoltà di valutazione ed include l’intero range di performance intellettuali, dal funzionamento intellettivo normale alla compromissione più grave.
  • Dello stesso Autore è lo Short Psychiatric Evaluation Schedule- SPES per la valutazione della presenza e della gravità dei disturbi funzionali (quali depressione e ansia, ma anche ipocondria, sensazione di debolezza e paranoia) negli stessi pazienti. Il questionario può essere somministrato dal clinico o può essere usato come strumento di autovalutazione (sempre che l’anziano sia in grado di leggere e capire le domande).
  • Il Clinical Dementia Rating - CDR esplora 6 aree (memoria, concentrazione, giudizio e capacità di risolvere i problemi, casa e hobby, affari della comunità e assistenza personale) ed il punteggio è il risultato della valutazione del paziente e dell’intervista con chi lo assiste, per entrambi i quali sono fornite domande da porre (o comunque suggerimenti) per ottenere le informazioni necessarie per formulare un giudizio. Il punteggio totale fornisce un giudizio di gravità complessivo-quantitativo.
  • La Geriatric Depression Scale - GDS è una scala di autovalutazione di 30 item, mirata a rilevare gli aspetti specifici della depressione dei soggetti anziani, dei quali valuta i problemi specifici. Gli Autori, infatti, hanno dato maggior spazio ai sintomi più frequenti nell’anziano depresso (come la sensazione del paziente di avere problemi di memoria e di cognitività) togliendolo a sintomi che, in questi soggetti, possono essere soltanto (o prevalentemente) espressione dell’età (come i sintomi somatici, i disturbi del sonno, il declino della sessualità, eccetera).

TAB. 30.X - STRUMENTI DI VALUTAZIONE DEL PAZIENTE PSICOGERIATRICO CLASSIFICABILI COME RAI

Scala

Rif. Bibliografico

N. item

Auto/Etero

Sandoz Clinical Assessment

Shader et al., 1974

19

Etero

Geriatric - SCAG Mini-Mental State - MMS

Folstein et al., 1975

11

Etero

Short Portable Mental Status Questionnaire - SPMSQ

Pfeiffer, 1975

10

Etero

Short Psychiatric Evaluation

Pfeiffer, 1979

15

Etero/Auto

Schedule - SPES Clinical Dementia Rating - CDR

Hughes et al., 1982

6

Etero

Geriatric Depression Scale - GDS

Brink et al., 1982

30

Etero

10. Disturbi somatoformi

Fra gli strumenti per la valutazione dei disturbi somatoformi riportati in questo Repertorio quelli che maggiormente hanno le caratteristiche dei RAI sono elencati nella Tab. 30.XI:

  • L’alexitimia, che può essere definita come l’incapacità ad identificare e ad elaborare i propri sentimenti, si associa ad una tendenza a manifestare somaticamente le emozioni ed a minimizzarne le componenti affettive. Gli alessitimici, di conseguenza, tendono ad avere un’amplificazione somatosensoriale ed attribuiscono (in maniera anomala) le sensazioni somatiche a segni di una grave malattia; lo strumento messo a punto per la valutazione dell’alexitimia, la Toronto Alexithymia Scale - TAS, è una scala di autovalutazione di 20
  • item dalla quale derivano 3 fattori (difficoltà a identificare i propri sentimenti ed a distin
  • guerli dalle sensazioni fisiche delle emozioni, difficoltà ad esprimere i propri sentimenti e pensare orientato esternamente).
  • Il Whiteley Index of Hypochondriasis - WIH è una scala di 14 item dicotomi per lo screening dei soggetti ipocondriaci, per la valutazione della gravità dell’atteggiamento ipocondriaco e delle variazioni della sintomatologia sotto trattamento.
  • Uno strumento adatto alla valutazione del "comportamento da ammalato" è l’Illness Attitude Scale - IAS, una scala, di autovalutazione composta da 28 item che misurano gli atteggiamenti, le paure e le convinzioni associate con l’ipocondria ed il comportamento abnorme da ammalato.
  • Anche l’Illness Behavior Inventory - IBI è uno strumento di autovalutazione per misurare il "comportamento da ammalato", definito come "il comportamento di un soggetto indicante che egli ha una patologia somatica o un malessere fisico". I 20 item che lo compongono, sviluppati in base all’osservazione di pazienti ambulatoriali e ricoverati, misurano due dimensioni: il comportamento di malattia in rapporto al lavoro ed il comportamento di malattia in rapporto al sociale. Per la sua semplicità e brevità, l’IBI rappresenta un valido strumento di screening nella pratica clinica e, essendosi mostrato sensibile al cambiamento, è anche utile per la valutazione dei risultati del trattamento.
  • Il Modified Somatic Perception Questionnaire - MSPQ è un elenco di 22 item che esplo rano la percezione del corpo e le funzioni fisiologiche; è una scala che, per la sua brevità e semplicità, è facile da utilizzare ed è ben accetta dal paziente; usata assieme a scale di valutazione della depressione, può fornire al clinico utili informazioni circa la comprensione delle conseguenze del dolore cronico ed aiutare a discriminare fra la patologia somatica ed il comportamento da ammalato.
  • La Somatosensory Amplification Scale - SSAS chiede di rispondere a 10 affermazioni relative ad un range di sensazioni corporee che creano disagio ma che, in generale, non connotano gravi malattie fisiche. La SSAS risulta strettamente correlata con i sintomi ipocondriaci, con la presenza di un disturbo depressivo, d’ansia o somatoforme, ma non con la personalità antisociale o l’abuso di sostanze.
  • Il Questionario Italiano del Dolore - QUID è la traduzione (modificata) del McGill Pain Questionnaire - MPQ, lo strumento di autovalutazione del dolore più usato sia nella pratica clinica che nella ricerca. La struttura fattoriale del QUID, come quella del MPQ, è articolata in tre dimensioni, Sensoriale, Affettiva e Valutativa, ma il numero dei descrittori è stato ridotto a 42 e le sottoclassi sono state portate a 16.
  • Per la misurazione del dolore, è interessante il West Haven-Yale Multidimensional Pain Inventory - WHYMPI, un questionario di autovalutazione, teoreticamente legato alle teorie cognitivo-comportamentali del dolore cronico e della valutazione dello stato di salute, in cui viene esplorata la dinamica delle relazione tra variabili psicosociali e dolore. Sulla base dell’analisi del WHYMPI, è stata proposta una classificazione empirica del dolore denominata MAP (Multiassial Assessment of Pain), che individua tre categorie affidabili di pazienti con dolore cronico, Disfunzionali, con Stress interpersonale e Adattivi.
  • Il Somatoform Dissociation Questionnaire - DSQ-20, misura gli aspetti somatoformi della dissociazione come la riduzione della sensibilità (compresa l’analgesia) e l’anestesia cenestesica, la riduzione del controllo motorio (inibizione), la paralisi generale ed i sintomi pseudoepilettici, le alterazioni della vista, dell’udito, del gusto, del tatto, dell’odorato ed i sintomi urogenitali.
  • Il Body Uneasiness Test - BUT parte dal presupposto che l’atteggiamento verso l’immagine corporea sia un concetto multidimensionale che include elementi cognitivo-valutativi, emotivi e comportamentali; propone perciò una serie di espressioni più frequenti e più tipiche dei soggetti con problemi di dismorfismo corporeo in riferimento a 37 parti o funzioni del corpo, più frequentemente oggetto di problema per questi pazienti. Il soggetto è invitato a dire in che misura ciascuna delle espressioni isolate corrisponde alla sua realtà attuale ed in che misura detesta le parti o funzioni del corpo elencate.

TAB. 30.XI - STRUMENTI DI VALUTAZIONE DEI DISTURBI SOMATOFORMI CLASSIFICABILI COME RAI

Scala

Rif. Bibliografico

N. item

Auto/Etero

Alexithymia Scale - TAS

Taylor, 1984

20

Auto

Whiteley Index of Hypochondriasis - WIH

Pilowsky, 1967

14

Auto

Illness Attitude Scale - IAS

Kellner et al., 1985

28

Auto

Illness Behavior Inventory - IBI

Turkat e Pettegrew, 1983

20

Auto

Modified Somatic Perception Questionnaire - MSPQ

Main, 1983

22

Auto

Somatosensory Amplification Scale - SSA

Barsky et al., 1990

10

Auto

Questionario Italiano del Dolore - QUID

De Benedittis et al., 1988

42

Auto

West Haven-Yale Multidimensional Pain Inventory - WHYMPI

Kerns et al., 1985

52

Auto

Somatoform Dissociation Questionnaire - SDQ-20

Nijehuis et al., 1996

20

Auto

Body Uneasiness Test - BUT

Cuzzolaro et al., 1999

34

Auto

11. Aggressività L’aggressività e l’impulsività, quando sono comportamenti espressi, sono tipicamente valutabili soltanto da parte di un osservatore; l’autovalutazione è rivolta, perciò, al sottostante tratto temperamentale. Riprendiamo qui alcune di queste scale di valutazione riportate nel Repertorio che, per la loro brevità, possono essere incluse tra i RAI (Tab. 30.XII):

  • Il Buss Durkee Hostility Inventory - BDHI è, probabilmente, uno dei questionari più conosciuti e più ampiamente utilizzati per la valutazione dell’aggressività; indaga non solo il tipo di aggressività, ma anche la modalità con cui viene manifestata, secondo l’ottica comportamentista. Lo strumento può essere impiegato per valutare tanto il comportamento attuale quanto caratteristiche di tratto, e può valutare sia le valenze aggressive espresse sul piano comportamentale, sia quelle ostili non agite.
  • Lo State-Trait Anger Expression Inventory - STAXI è una scala di autovalutazione che fornisce misure sintetiche, rappresentative dell’esperienza e dell’espressione della rabbia sia di stato ("uno stato emotivo caratterizzato da sentimenti soggettivi di diversa intensità, che vanno da un moderato senso di fastidio o d’irritazione ad uno stato di furia e di rabbia, generalmente accompagnato da tensione muscolare e da attivazione del sistema nervoso autonomo") che di tratto ("la disposizione a percepire un gran numero di situazioni come fastidiose o frustranti, e la tendenza a rispondere a tali situazioni con più frequenti manifestazioni della rabbia di stato").
  • L’Aggression Inventory - AI è uno strumento di autovalutazione che si propone di valutare il comportamento aggressivo in quanto caratteristica (o tratto) del soggetto. È composto da 30 item che si articolano in quattro subscale: Aggressività fisica, Aggressività verbale, Impulsività/Impazienza ed Evitamento.
  • L’Aggression Questionnaire - AQ può essere considerato un completamento del BDHI; indaga quattro aspetti dell’aggressività: fisica, verbale, rabbia e ostilità. Lo strumento consente di valutare, non solo quanto un individuo è aggressivo, grazie al punteggio totale, ma anche, attraverso le subscale, come questa aggressività si manifesta.
  • La Scale of Profile of Feelings and Acts of Violence - PFAV è uno strumento di valutazione del rischio di violenza, che adotta come criterio di valutazione proprio i racconti personali, con lo scopo di misurare, oltre che i comportamenti violenti del passato, anche i sentimenti attuali connessi con l’Aggressività. La scala tende a delineare il profilo del paziente aggressivo, con finalità di predizione, di gestione e di trattamento. Il punteggio è in relazione con la storia di violenza del soggetto. Le sue caratteristiche positive stanno nella sua brevità, nel fatto che concentra l’attenzione sia sui comportamenti che sui sentimenti e che delinea un profilo di caratteristiche, risultate associate al comportamento violento.
  • Un questionario di indubbia utilità nella documentazione e nella misurazione di specifici aspetti del comportamento aggressivo è l’Overt Aggression Scale - OAS, una scala basata sull’osservazione del soggetto durante un episodio aggressivo registrando sia i diversi comportamenti che gli interventi effettuati in risposta all’episodio aggressivo.
  • La Barratt Impulsiveness Scale, version 11 - BIS-11, messa a punto per valutare l’impulsività, definita come "agire senza pensare", è uno strumento molto conosciuto ed ampiamente usato per lo studio dell’impulsività nei soggetti non psichiatrici e per esplorare il ruolo dell’impulsività nel contesto della psicopatologia.

TAB. 30.XII - STRUMENTI DI VALUTAZIONE DELL’AGGRESSIVITÀ CLASSIFICABILI COME RAI

Scala

Rif. Bibliografico

N. item

Auto/Etero

Buss Durkee Hostility Inventory - BDHI

Buss e Durkee, 1957

75

Auto

State-Trait Anger Expression Inventory - STAXI

Spielberger, 1988

44

Auto

Aggression Inventory - AI

Gladue, 1991

30

Auto

Aggression Questionnaire - AQ

Buss e Perry, 1992

29

Auto

Scale of Profile of Feelings and Acts of Violence - PFAV

Plutchik e van Praag, 1990

12

Auto

Overt Aggression Scale - OAS

Yudofsky et al., 1986

5

Etero

Barratt Impulsiveness Scale, version 11 - BIS-11

Barratt e Stanford, 1995

30

Auto

12. Rischio di suicidio Solo pochi strumenti per la valutazione del rischio di suicidio e sono perciò pochi anche quelli che possono rientrare nei RAI; qui riportiamo quelli più importanti (Tab.30.XIII):

  • L’Hopelessness Scale - HS assume che la perdita di speranza, definita come un insieme di aspettative negative per sé e per la propria vita futura, oltre ad essere un sintomo comune a molte condizioni psicopatologiche, è un elemento fondamentale nella dinamica suicidaria; i suoi 20 item riflettono diverse sfaccettature degli atteggiamenti negativi verso il futuro, così come sono generalmente verbalizzati dai pazienti. La scala è altamente correlata con l’intenzionalità suicidaria e, in misura minore, con la depressione.
  • La Scale for Suicide Ideation - SSI è più specificamente diretta alla valutazione dell’ideazione suicidaria e si propone di quantificare l’entità dell’intenzionalità suicidaria cosciente, attuale, dando un peso alle diverse dimensioni dei pensieri e dei desideri autolesivi.
  • Nella valutazione sono compresi anche le minacce di suicidio espresse verbalmente o con il comportamento.
  • Il Reasons For Living inventory - RFL è stato pensato come misura di quelle convinzioni ed aspettative ritenute capaci di distinguere i soggetti a maggiore rischio di suicidio, pertanto, pone l’accento sugli aspetti adattivi, che possono essere carenti nei soggetti più predisposti al suicidio, piuttosto che su quelli disadattivi, che possono essere presenti. Nella versione di base è composto da 48 item, ma ne è stata proposta una versione abbreviata, di 24 item, e più recentemente è stata messa a punto la Brief Reasons for Living Inventory - BRFL, composta da soli 12 item, che ha dimostrato di possedere buone capacità di discriminare i soggetti con ideazione suicidaria rispetto a quelli che non hanno tale ideazione.

TAB. 30.XIII - STRUMENTI DI VALUTAZIONE DEL RISCHIO DI SUICIDIO CLASSIFICABILI COME RAI

Scala

Rif. Bibliografico

N. item

Auto/Etero

Hopelessness Scale - HS

Beck et al., 1974

20

Auto

Scale for Suicide Ideation - SSI

Beck et al., 1979

19

Etero/Auto

Reasons For Living inventory - RFL-48

Linehan et al., 1983

48

Auto

Reasons For Living inventory - RFL-24

Linehan et al., 1983

24

Auto

Brief Reasons For Living inventory - BRFL

Linehan et al., 1983

12

Auto

13. Adattamento sociale

Quasi tutte le scale di valutazione dell’adattamento sociale sono di dimensioni rilevanti e mal si prestano, perciò, ad essere inserite tra le RAI; parziale eccezione fanno (Tab. 30.XIV):

  • La Level of Functioning Scale - LFS che, essendo composta soltanto da 4 item, è senz’altro la scala più breve in questo settore, ma che, dovendo essere fatta la valutazione da uno psichiatra esperto attraverso un’intervista semistrutturata, può richiedere anche 30 minuti.
  • La Social Dysfunction Rating Scale - SDRS valuta la capacità del soggetto di far fronte ai problemi, di risolverli e di raggiungere i propri fini; il valutatore deve tener conto non solo della propria opinione, ma anche di quella del soggetto, essendo la soddisfazione personale e la realizzazione di sé elementi importanti dell’adattamento sociale. In questo modo non vengono penalizzate le situazioni estreme e viene data adeguata importanza alla soddisfazione soggettiva.
  • La Social Behaviour Scale - SBS è un’intervista semistrutturata da effettuarsi con un informatore (infermiere, parente, operatore, eccetera) che valuta aspetti elementari del comportamento (iniziare spontaneamente una conversazione, mantenere contatti sociali, presenza di aggressività o di idee/comportamenti suicidari, cura di sé, eccetera) ed quali l’attività lavorativa, il tempo libero, la presenza o meno di handicap fisici, eccetera. Poiché prende in considerazione il comportamento, la scala non è influenzata da fattori cultu rali come lo sono, invece, quelle che fanno riferimento al funzionamento nel ruolo sociale.
  • Uno strumento che ha avuto una notevole diffusione è il Life Skills Profile - LSP, una scala di eterovalutazione del funzionamento globale e delle disabilità dei pazienti schizofrenici, esplicitamente messa a punto per poter essere compilata da parte di chiunque abbia una conoscenza diretta del comportamento dei pazienti in esame nei vari ambiti della vita quotidiana e tale, perciò, da non richiede alcuna particolare competenza specifica. Il valutatore, che può essere chiunque abbia dimestichezza con il paziente, deve prendere in considerazione il funzionamento generale abituale del soggetto nel corso degli ultimi tre mesi, escludendo eventuali momenti di crisi.
  • Il DSM-IV ha proposto due scale specificamente sviluppate per la valutazione di due aspetti dell’adattamento sociale, il funzionamento relazionale e quello sociale e lavorativo.
  • La prima, la Global Assessment of Relational Functioning - GARF Scale (nella traduzione italiana: Scala di Valutazione Globale del Funzionamento Relazionale - VGFR), è stata proposta per la valutazione del funzionamento di una famiglia o di un’altra "entità relazionale" su di un continuum che va da un funzionamento relazionale valido ed ottimale ad uno non funzionale, disgregato. La seconda, la Social and Occupational Functioning Assessment Scale - SOFAS (in italiano: Scala di Valutazione del Funzionamento Sociale e Lavorativo - SVFSL), prende in considerazione il livello di funzionamento sociale e lavorativo rispetto ad un continuum ideale che va da un livello eccellente ad uno grossolanamente deficitario.

TAB. 30.XIV - STRUMENTI DI VALUTAZIONE DELL’ADATTAMENTO SOCIALE CLASSIFICABILI COME RAI

Scala

Rif. Bibliografico

N. item

Auto/Etero

Level of Functioning Scale - LFS

Strauss e Carpenter, 1972

4

Etero

Social Dysfunction Rating Scale -

Linn et al., 1969

21

Etero

SDRS Social Behaviour Scale - SBS

Wykes e Sturt, 1986

30

Etero

Life Skills Profile - LSP

Parker et al., 1991

39

Etero

Global Assessment of Relational Functioning - GARF

DSM-IV

1

Etero

Scale Social and Occupational Functioning Assessment Scale - SOFAS

Goldman et al., 1992

1

Etero

14. Qualità della vita

Le scale di valutazione della qualità della vita sono generalmente scale di autovalutazione e molte di esse sono di dimensioni limitate, di facile e rapida compilazione, con le caratteristiche, cioè, dei RAI; fra queste ricordiamo, in particolare, (Tab. 30.XV):

  • Il Quality of Life Index - QL-Index, uno strumento semplice e breve (5 item: attività, vita quotidiana, salute, supporto e stato d’animo) di eterovalutazione, messo a punto per la valutazione dei risultati del trattamento dei pazienti cancerosi, ma che, essendo molto generale, può essere agevolmente impiegato anche in altre condizioni patologiche (mentre non è adatto alla valutazione di soggetti in buona salute).
  • Lo Psychological General Well-Being - PGWB, che è stato sviluppato allo scopo di fornire un indice da utilizzare per misurare il benessere o la sofferenza soggettiva, è composto da 22 item che esplorano cinque dimensioni: ansia, depressione, benessere, autocontrollo, salute generale e vitalità.
  • La Short Form Health Survey 36 - SF-36 è uno degli strumenti più utilizzati: è breve (36
  • item), prende in considerazione otto dimensioni (funzionamento fisico, funzionamento sociale, limitazioni dovute a problemi fisici, limitazioni dovute a problemi emotivi, salute mentale, energia/vitalità, dolore e percezione della salute generale), valuta lo stato di salute in generale ed è uno strumento che si presta tanto per studi nella popolazione generale che per indagini trasversali o longitudinali su patologie specifiche e sui trattamenti.
  • La Quality of Life Scale - QLS è stata messa a punto per la valutazione della schizofrenia.
  • È un’intervista semistrutturata composta da 21 item che si articolano in quattro fattori:
  • relazioni interpersonali e sistema sociale, ruolo occupazionale, attività della vita quotidiana e funzionamento intrapsichico.
  • La Quality of Life in Depression Scale - QLDS è uno strumento per la valutazione della QoL nei pazienti depressi, facendo riferimento al modello della soddisfazione dei bisogni di Hunt e MacKenna (1992). I 34 item, espressi in un linguaggio facilmente accessibile al paziente, sono dicotomi e rendono perciò abbastanza semplice l’autovalutazione. Gli studi di validazione hanno documentato le buone caratteristiche psicometriche dello strumento e la sua sensibilità ai cambiamenti nel corso del trattamento.
  • Il Quality of Life Enjoyment and Satisfaction Questionnaire - Q-LES-Q è una scala di autovalutazione che consente di ottenere agevolmente una misura sensibile del grado di piacere e di soddisfazione che il soggetto sperimenta nei diversi settori della vita quotidiana.
  • Queste misure sono risultate correlate con la gravità della patologia (ed in particolare con la patologia depressiva), rispetto alla quale non risultano ridondanti, ma contribuiscono, anzi, a mettere in evidenza differenze importanti che gli altri tipi di misura non sono in grado di esplorare.

TAB. 30.XV - STRUMENTI DI VALUTAZIONE DELLA QUALITÀ DELLA VITA CLASSIFICABILI COME RAI

Scala

Rif. Bibliografico

N. item

Auto/Etero

Quality of Life Index - QL-Index

Spitzer et al., 1981

5

etero

Psychological General Well-Being- PGWB

Dupuy, 1984

22

auto

Quality of Life Index - QLI

Ferrans e Powers, 1992

34

auto

Short Form Health Survey 36 - SF-36

Ware e Sherbourne, 1992

36

auto

Quality of Life Scale - QLS

Heinrichs et al., 1984

21

etero

Quality of Life in Depression Scale - QLDS

Tuynman-Qua et al., 1992

34

auto

Quality of Life Enjoyment and Satisfaction Questionnaire Q-LES-Q

Endicott et al., 1993

58 (+33)

auto

15. Personalità e disturbi di personalità

Le scale per la valutazione dei tratti di personalità, tanto quelle di auto che di eterovalutazione, sono generalmente di dimensioni notevoli e nessuna di esse ha, perciò, le caratteristiche per essere inserita nei RAI. Solo alcune scale per la valutazione dei disturbi di personalità sono sufficientemente brevi, di facile e rapida somministrazione, tanto da poter essere incluse nei RAI (Tab. 30.XVI).

  • Uno dei primi questionari di autovalutazione per la diagnosi del DBP è il Borderline Syndrome Index - BSI; costituito da 52 item a risposta sì/no, misura il DBP sulla base di una tavola normativa che riporta per ogni punteggio lo score relativo alla percentuale cumulativa dei soggetti normali e di quelli con DBP.
  • La Bell Object Relations Self Report Scale - Bell è una scala di autovalutazione composta da 45 item valutati su una scala dicotoma, che si articola su quattro scale: Alienazione, Attaccamento insicuro, Egocentrismo e Competenza sociale; sembra in grado di identificare con estrema accuratezza i soggetti borderline come definiti dal DSM-III.
  • La Social Fear Scale - SFS prende in considerazione il Disturbo di Personalità Schizotipico secondo i criteri del DSM-III-R; è una scala di autovalutazione composta da 36 item dicotomi mirata allo studio dell’evitamento sociale, dell’inadeguatezza sociale, dei problemi di rapporto interpersonale, di quei comportamenti e di quegli atteggiamenti che sono considerati caratteristici dei soggetti con disturbo schizotipico di personalità, soggetti, cioè, che hanno, verosimilmente, una predisposizione alla schizofrenia.
  • Il Borderline Personality Inventory - BPI è uno strumento di autovalutazione costituito da 53 item a risposta dicotoma (vero/falso), che è stato sviluppato facendo riferimento al concetto di "Organizzazione Borderline" di Kernberg, sebbene i criteri diagnostici rimandino sia al DSM-IV, sia al concetto di Disturbo di Personalità di Gunderson.

TAB. 30.XVI - STRUMENTI DI VALUTAZIONE DI ALCUNI DISTURBI DI PERSONALITÀ CLASSIFICABILI COME RAI

Scala

Rif. Bibliografico

N. item

Auto/Etero

Borderline Syndrome Index - BSI

Conte et al.,1980

52

auto

Bell Object Relations Self-Report Scale

Bell, 1981

45

auto

Bell Social Fear Scale - SFS

Raulin e Wee, 1984

36

auto

Borderline Personality Inventory — BPI

Leichsenring, 1999

53

auto

       
       
       

16. Disturbi dissociativi Solo due delle scale di valutazione dei disturbi dissociativi che abbiamo preso in considerazione sono inquadrabili come RAI (Tab. 30.XVII):

  • La Dissociative Experience Scale - DES è una scala di autovalutazione che misura il livello ed il tipo di esperienza dissociativa presente senza entrare nel merito della diagnosi; le 28 domande che la compongono descrivono delle esperienze dissociative di cui il soggetto deve indicare la frequenza con cui le ha sperimentate.
  • Il Questionnaire of Experience of Dissociation - QED è uno strumento messo a punto per la misurazione della dissociazione o dell’incapacità ad integrare a livello conscio pensieri, sentimenti ed azioni. Gli item sono stati ricavati dalla letteratura clinica sull’argomento.

TAB. 30.XVII - STRUMENTI DI VALUTAZIONE DEI DISTURBI DISSOCIATIVI CLASSIFICABILI COME RAI

Scala

Rif. Bibliografico

N. item

Auto/Etero

Dissociative Experience Scale - DES

Bernstein e Putnam, 1986

28

auto

Questionnaire of Experience of Dissociation — QED

Riley, 1988

26

auto

Stanford Sleepiness Scale - SSS

Hoddes et al., 1972

1

auto

Leeds Sleep Evaluation Questionnaire - SEQ

Parrott e Hindmarch, 1980

10

auto

Pittsburg Sleep Quality Index - PSQI

Buysse et al., 1989

19

auto

Epworth Sleepiness Scale - ESS

Johns, 1991

8

auto

Sleep/Wake Activity Inventory - SWAI

Rosenthal et al., 1993

12

auto

17. Disturbi del sonno

Dato che gli aspetti oggettivi dei disturbi del sonno possono essere ben documentati dalla polisonnografia, gli strumenti di valutazione che sono stati messi a punto prendono in considerazione quasi esclusivamente gli aspetti soggettivi e gli strumenti di autovalutazione fanno perciò la parte del leone. Alcuni (Tab. 30.XVIII) sono sufficientemente brevi e di facile applicazione, tali, cioè, da poter entrare a far parte dei RAI:

  • La Stanford Sleepiness Scale - SSS è una delle prime scale messe a punto per la valutazione dei disturbi del sonno; è composta da un unico item che indaga sul livello di sonnolenza del soggetto in quel momento.
  • La Leeds Sleep Evaluation Questionnaire - SEQ è uno strumento messo a punto specificamente per la valutazione degli effetti sul sonno degli psicofarmaci in generale e di quelli ipnotico-sedativi in particolare. È uno strumento di autovalutazione che esplora 10 aspetti del sonno e che utilizza per la valutazione la tecnica analogico visuale.
  • Il Pittsburg Sleep Quality Index - PSQI è una scala di autovalutazione che è stata messa a punto allo scopo di fornire una misura affidabile, valida e standardizzata della qualità del sonno, discriminare fra "buoni" e "cattivi" dormitori, fornire un elenco di facile impiego per i soggetti e di facile interpretazione per il clinico ed il ricercatore, fornire una valutazione rapida, clinicamente utile, dei diversi tipi di sonno che possono compromettere la qualità del sonno.
  • La Epworth Sleepiness Scale - ESS è stata messa a punto allo scopo di misurare il livello generale di sonnolenza diurna, come strumento rapido ed economico di screening per identificare coloro che hanno problemi diurni di sonnolenza; è una scala di autovalutazione di 8 item che prendono in considerazione varie situazioni della vita quotidiana che sappiamo avere un diverso effetto soporifero, per ognuna delle quali il soggetto deve stabilire in che misura tendano a farlo appisolare o addormentare.
  • Lo Sleep/Wake Activity Inventory - SWAI è stato concepito come una breve scala multidimensionale di autovalutazione per la misurazione della sonnolenza diurna e dei disturbi soggettivi del sonno. Dalla scala originale (composta da 59 item), sono stati ricavati i 12
  • item che comprendono le subscale Excessive Daytime Sleepiness - EDS (9 item), che fornisce tutte le informazioni utili circa la sonnolenza, e Nocturnal Sleep - NS (3 item), che prende in considerazione quasi esclusivamente l’addormentamento trascurando gli altri parametri qualitativi e quantitativi del sonno notturno.

18. Insight

Molte delle scale di valutazione dell’insight possono essere incluse nel novero delle RAI (Tab. 30.XIX):

• L’Insight and Treatment Attitude Questionnaire - ITAQ è stato il primo strumento per la valutazione dell’insight; È un’intervista semistrutturata di 11 item che si propone di esplorare la consapevolezza del paziente di essere ammalato, di aver bisogno di ricovero e di cure mediche.

• La Schedule for the Assessment of Insight - SAI è composta da tre item ed esplora l’insight al di là della consapevolezza della malattia e dell’aver bisogno di un trattamento e comprende anche la valutazione dell’attribuzione, cioè la capacità di classificare come patologiche le sue esperienze psicotiche.

• L’Insight Scale - IS si basa sull’ipotesi che l’insight può essere considerato come una sottocategoria della coscienza di sé piuttosto che un aspetto indipendente dei disturbi psicotici. Lo strumento non valuta soltanto la consapevolezza nei confronti della malattia, ma indaga anche quanto la malattia incida sull’interazione del paziente con l’ambiente.

• La Brown Assessment Belief Scale - BABS si propone di fornire ai clinici ed ai ricercatori una valutazione dei livelli di consapevolezza dei pazienti riguardo alle proprie idee, non solo nella schizofrenia, ma anche in un’ampia varietà di altri disturbi psichiatrici nei quali l’insight può essere in qualche misura compromesso. La BABS è un’intervista semistrutturata composta da 7 item che rappresentano le varie dimensioni dell’insight: convinzione, percezione di altri punti di vista, spiegazione di differenti punti di vista, stabilità delle idee, tentativi di critica delle idee, insight e idee/deliri di riferimento.

 

TAB. 30.XIX - STRUMENTI DI VALUTAZIONE DELL’INSIGHT CLASSIFICABILI COME RAI

Scala

Rif. Bibliografico

N. item

Auto/Etero

Insight and Treatment Attitude Questionnaire - ITAQ

McEvoy et al., 1989

11

etero

Schedule for the Assessment of Insight - SAI

David, 1990

3

etero

Insight Scale - IS

Markova e Berios, 1992

32

auto

Brown Assessment Beliefs - BABS

Eisen et al., 1997

7

etero

19. Anedonia

La SHAPS è l’unica scala per la valutazione dell’anedonia che ha le caratteristiche dei RAI: è una scala di autovalutazione composta da 14 item che esplorano gli interessi (radioTV, hobby, cura di sé, lettura), il piacere della tavola, le interazioni sociali (familiari, amici, prestarsi per gli altri, ricevere apprezzamenti), le esperienze sensoriali (un bagno caldo o freddo, la vista di paesaggi, una giornata di sole, eccetera); il soggetto deve dire se è d’accordo o in disaccordo (totalmente o abbastanza) con quanto espresso in ciascun item.

20. Coping

La maggior parte delle scale per la valutazione del coping che abbiamo riportato hanno le caratteristiche necessarie per essere inserite tra i RAI (Tab. 30.XX):

  • Il Ways of Coping Questionnaire - WCQ è composto da 50 item che vanno a costituire otto fattori: Confrontive Coping, Distancing, Self-Controlling, Seeking Social Support, Accepting Responsibility, Escape-Avoidance, Planful Problem Solving e Positive Reappraisal.
  • Il Coping Strategy Indicator - CSI è il prodotto di una serie di elaborazioni statistiche che hanno portato a selezionare 33 item che vanno a costituire tre subscale, problem solving, seeking support e avoidance.
  • Il Life Situation Inventory - LSI prende in considerazione 28 tipi di coping per valutare tre subscale, la risoluzione dei problemi, l’evitamento e la rinuncia. Il vantaggio offerto da questo strumento, è quello di far riferimento a situazioni reali piuttosto che a scenari ipotetici.
  • Il Coping Inventory for Stressful Situation - CISS è uno strumento sviluppato in maniera rigorosa, con un approccio ben bilanciato tra la parte razionale e quella empirica, che mette in rilievo tre fattori di coping, operativo, emozionale ed evitante. Può essere considerato, al momento, lo strumento tecnicamente meglio riuscito, anche se lascia irrisolti alcuni problemi.
  • Il COPE è uno strumento composto da 60 item che fanno riferimento a 15 scale ottenute mediante una serie di analisi fattoriali su campioni diversi; è concepito come uno strumento di misura capace di valutare sottili differenze individuali di coping e si è dimostrato capace di bilanciare la tendenza generale del soggetto con la risposta attuale alla situazione stressante. Per le sue caratteristiche, ben si presta per ricerche tese a chiarire in maniera più approfondita la possibile influenza degli aspetti della personalità sull’adattamento.
  • Nel 1997 lo stesso Autore ha messo a punto una versione abbreviata dello strumento, il Brief COPE, che è composto solo da 28 item.
  • Il Proactive Coping Inventory - PCI rappresenta un approccio multidimensionale alla valutazione del coping; si caratterizza per il fatto di integrare pianificazione e strategie preventive con il raggiungimento proattivo di obiettivi, di integrare il raggiungimento proattivo di obiettivi con l’identificazione e l’utilizzazione delle risorse sociali e di utilizzare il coping proattivo emotivo per il raggiungimento degli obiettivi. Il PCI riconosce che l’efficienza del coping è tanto maggiore quanto più gli atteggiamenti, le emozioni, gli aspetti cognitivi e quelli comportamentali sono coerenti con lo specifico contesto.

TAB. 30.XX - STRUMENTI DI VALUTAZIONE DEL COPING CLASSIFICABILI COME RAI

Scala

Rif. Bibliografico

N. item

Auto/Etero

Ways of Coping Questionnaire - WCQ

Folkman e Lazarus, 1988

50

auto

Coping Strategy Indicator - CSI

Amirkhan, 1990

33

auto

Life Situation Inventory - LSI

Feifel e Strack, 1989

28

auto

Coping Inventory for Stressful Situation - CISS

Endler e Parker, 1990

48

auto

COPE

Carver et al., 1989

60

auto

Brief COPE

Carver, 1997

28

auto

Proactive Coping Inventory - PCI

Greenglass et al., 1999

55

auto

21. Patient satisfaction

La "patient satisfaction" è, per definizione, una valutazione che il paziente (o i familiari) danno dei trattamenti, dell’ambiente, del personale, e dell’operatività del Servizio nel suo complesso. Gli strumenti che la valutano sono perciò tutti di autovalutazione ed in genere sono abbastanza brevi e di facile applicazione da poter far parte dei RAI. Nella Tab. 30.XXI sono elencati quelli più importanti:

  • Il Patient Satisfaction Questionnaire - PSQ è uno strumento creato per la valutazione della soddisfazione per le cure mediche in generale; da questo sono derivati il PSQ-II ed il PSQ-III, uno strumento di 50 item che, oltre alla soddisfazione generale, misura sei aspetti specifici: Modalità di rapporto interpersonale, Comunicazione, Competenza tecnica, Tempo passato con i medici, Aspetti economici e Accesso alle cure.
  • Il Client Satisfaction Questionnaire - CSQ e la Service Satisfaction Scale - SSS sono il risultato delle ricerche condotte fin dal 1975 dai ricercatori dell’Università della California - San Francisco, che hanno lavorato allo sviluppo di strumenti di misura per valutare la soddisfazione del paziente nei confronti dei servizi psichiatrici e psicosociali. I due strumenti consentono di ottenere una misurazione diretta della soddisfazione dell’utente nei diversi tipi di Servizi. Del CSQ, la versione più ampiamente usata è quella a 8 item (CSQ-8), che ha una forte coerenza interna e che correla fortemente con le versioni più lunghe (18 e 31 item). L’SSS-30 consente di discriminare i differenti livelli di soddisfazione associati alle diverse componenti su cui si articola l’attività prestata dal Servizio.
  • Il Patient Judgment System - PJS è uno strumento che valuta l’opinione del paziente sulla qualità dell’assistenza ospedaliera in generale, indipendentemente dalla specifica patologia, e si presta al monitoraggio a lungo termine della qualità dei servizi ma anche all’identificazione delle aree critiche in funzione del miglioramento. È una scala di autovalutazione proposta in diverse versioni, con diverso numero di item, da 9 a 68; alla versione più recente, di 9 item, è stato dato il nome di Patient Comment Card - PCC.
  • Uno strumento interessante è il General Satisfaction Questionnaire - GSQ, che si colloca nel solco dal CSQ-8 e misura, oltre alla soddisfazione generale, quella per l’aiuto ricevuto, per l’accesso al Servizio e per la sua accettabilità. L’esperienza sul campo e l’elaborazione dei dati raccolti con questo strumento hanno portato alla formulazione di una scala generale, il GSQ-20.2, e di sei scale speciali da utilizzare nei diversi setting (il GSQ-10
  • per i pazienti psichiatrici ambulatoriali, il GSQ-9 per i servizi di supporto della comunità, il GSQ-8 per i pazienti psichiatrici ricoverati, il GSQ-7 per i centri diurni, il GSQ-7C, per i centri di salute mentale della comunità ed il GSQ-6 per i servizi di terapia occupazionale.
  • Tutte le versioni sono di facile e rapido impiego e forniscono informazioni paragonabili a quelle di altri strumenti più lunghi e complessi.
  • Il Verona Expectation for Care Scale - VECS ed il Verona Service Satisfaction Scale VSSS rappresentano un tentativo di migliorare la qualità della valutazione della soddisfazione degli utenti dei servizi psichiatrici di comunità. Il VECS chiede all’utente di specificare i cinque aspetti che, nella sua esperienza, ritiene i più importanti nel caratterizzare un’assistenza psichiatrica soddisfacente, la VSSS esplora l’opinione dell’utente sui servizi ricevuti nell’ultimo anno.

TAB. 30.XXI - STRUMENTI DI VALUTAZIONE DELLA PATIENT SATISFACTION CLASSIFICABILI COME RAI

Scala

Rif. Bibliografico

N. item

Auto/Etero

Patient Satisfaction Questionnaire-III- PSQ-III

Marshall et al., 1993

50

auto

Client Satisfaction Questionnaire - CSQ

Larsen et al., 1979

8/18/31

auto

Service Satisfaction Scale - SSS

Greenfield e Attkisson, 1989

30

auto

Patient Judgment System - PJS

Nelson et al., 1989

68

auto

Patient Comment Card - PCC

Nelson et al., 1991

9

auto

General Satisfaction Questionnaire - GSQ

Huxley e Mohamad, 1991

6-20

auto

Verona Expectation for Care Scale - VECS

Ruggeri e Dall’Agnola, 1993

46

auto

Verona Service Satisfaction Scale - VSSS

Ruggeri e Dall’Agnola, 1993

82

auto

22. Effetti indesiderati Gli effetti indesiderati dei trattamenti sono tipicamente oggetto di valutazione sistematica (in genere eterovalutazione) nel corso delle ricerche psicofarmacologiche cliniche; oltre agli strumenti di valutazione degli effetti indesiderati generali, hanno particolare interesse quelli che valutano gli effetti neurologici ed in particolare quelli extrapiramidali e le discinesie tardive. Alcuni strumenti possono essere inclusi nel novero dei RAI (Tab. 30.XXII).

  • La SIDE è, a nostra conoscenza, l’unica scala di autovalutazione per gli effetti indesiderati; messa a punto dal Dipartimento di Psichiatria della Vanderbilt University di Nashville, è uno strumento molto semplice che prende in considerazione 48 sintomi di cui esplora la gravità ed il rapporto con il trattamento.
  • Specificamente orientata alla valutazione del parkinsonismo iatrogeno è la Neurological Rating Scale for Extrapyramidal Symptoms - NRS, che prende in esame i 10 sintomi più comuni: è di rapida applicazione e si presta alla valutazione delle modificazioni del quadro extrapiramidale nel corso del trattamento.
  • Anche la Extrapyramidal Symptoms Rating Scale - ESRS, costituita da due parti, la Parkinsonism Examination - PE (9 item) e la Dyskinetic Movements Objective Examination - DMOE (7 item), è specificamente concepita per la valutazione del parkinsonismo iatrogeno e, la DMOE, delle discinesie che, assieme a quello delle distonie, ha un’importanza non secondaria nel contesto degli effetti indesiderati dei neurolettici.
  • Per la valutazione di discinesie e distonie fu messa a punto nei primi anni Settanta per iniziativa dello PRB del NIMH la Abnormal Involuntary Movement Scale - AIMS, una scala generale che prende in esame e valuta tutti i movimenti involontari nella loro globalità, senza tener conto del tipo specifico di disturbo.
  • La Tardive Dyskinesia Rating Scale - TDRS è la scala per la valutazione delle discinesie tardive che ha avuto maggiore successo e più ampia diffusione; gli Autori hanno messo a punto anche una forma abbreviata della scala, la Abbreviated Dyskinesia Scale - ADS, da utilizzare quando non è necessaria una valutazione dettagliata del disturbo.

TAB. 30.XXII - STRUMENTI DI VALUTAZIONE DEGLI EFFETTI INDESIDERATI CLASSIFICABILI COME RAI

Scala

Rif. Bibliografico

N. item

Auto/Etero

SIDE

Vanderbilt Univ.

48

auto

Neurological Rating Scale for Extrapyramidal Symptoms - NRS

Simpsom e Angus, 1970

10

etero

Extrapyramidal Symptoms Rating Scale - ESRS

Chouinard e Ross-Chouinard, 1979

9 + 7

etero

Abnormal Involuntary Movement Scale - AIMS

PRB - NIMH

12

etero

Tardive Dyskinesia Rating Scale - TDRS

Simpsom et al., 1979

28

etero

Abbreviated Dyskinesia Scale - ADS

Simpsom et al., 1979

17

etero

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Siamo ad un bivio: la rivista oltre che avere spese di base fisse ha bisogno di aggiornamenti di software e di hardware che con le mie sole forze non sono in grado più di supportare, al tempo stesso Psychiatry on line Italia è e sarà SEMPRE una risorsa gratuita di libera fruizione ma come ho più volte sottolineato non confondiamo la gratuità con il non costo: dietro alla risorsa vi è LAVORO e vi sono COSTI VERI E NON VIRTUALI DA SOPPORTARE.
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