La valutazione iniziale

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Prima di prendere in considerazione le RS per la valutazione dei DCA, è necessario soffermarci un momento sulla valutazione iniziale dei pazienti che presentano questo tipo di disturbo. Per capire meglio questo tipo di patologia complessa e mutevole che comprende, oltre ai disturbi specifici (comportamento alimentare, atteggiamento verso il cibo, il peso, l’aspetto fisico, eccetera), sintomi tipici di altri ambiti nosologici (in primis depressivi e ansiosi), è necessario avere una chiara, completa e dettagliata descrizione dell’intero quadro psicopatologico del paziente. È ormai chiaro che i DCA sono disturbi a genesi multifattoriale, che colpiscono un numero crescente di soggetti con caratteristiche eterogenee, e che i sintomi possono essere considerati come la risposta al complesso interagire di spinte biologiche, psicologiche, familiari e socioculturali. La necessità di disporre di informazioni il più possibile complete ed affidabili rappresenta, quindi, il prerequisito al trattamento ed alla ricerca in questo settore. Diversi Autori hanno proposto, perciò, delle interviste iniziali libere o più o meno strutturate che consentissero un’esplorazione sistematica e ragionevolmente esaustiva di questi complessi disturbi e delle caratteristiche più importanti dei pazienti che ne sono affetti. Alcune di questi strumenti si presentano come semplici schemi standardizzati per la raccolta delle informazioni, altri sono invece costruiti come vere e proprie RS. Come esempio dei primi possiamo citare il Diagnostic Survey for Eating Disorders - DSED (Johnson, 1985), prototipo dei secondi è l’Eating Disorder Examination - EDE giunto ormai alla 12ª edizione (Fairburn e Cooper, 1993). Per quanto costruito in modo tale da poter essere consegnato al paziente per un’autovalutazione, Johnson suggerisce di utilizzare il DSED nel contesto di un’intervista strutturata poiché, in questo modo, si evitano ansie e tensioni che situazioni non strutturate possono causare in questi pazienti che, più di altri, temono il giudizio altrui e che possono vivere la mancanza di interazione con il medico come l’ennesima riprova della mancanza di conoscenza dei (e di considerazione per) i suoi problemi da parte degli altri, come l’esperienza ha loro ampiamente dimostrato. Un’intervista strutturata consente al medico di dimostrare la sua conoscenza circa i peculiari aspetti del DCA facilitando con ciò il dialogo e gettando i presupposti per una migliore intesa. Il DSED è articolato in 12 sezioni che esplorano gli aspetti demografici, la storia del peso, l’immagine corporea, il controllo della dieta, le abbuffate, le condotte eliminatorie, l’esercizio fisico, i comportamenti associati (disturbi dell’umore, condotte di abuso o impulsive...), la storia sessuale e mestruale, la storia medica e psichiatrica, l’adattamento sociale e la storia familiare. L’insieme di queste informazioni conduce, oltre che ad una diagnosi più accurata, alla formulazione di un progetto terapeutico probabilmente più efficace. L’EDE si propone di valutare la gravità e la frequenza dei due comportamenti chiave dei DCA, l’eccesso alimentare ed i metodi estremi di controllo del peso. È corredato di un’intervista standardizzata semistrutturata che facilita il compito dell’esaminatore fornendogli suggerimenti per le domande e precisi punti di riferimento per l'assegnazione del punteggio. Lo strumento si articola su 4 sub-scale (nelle versioni precedenti erano 5) che esplorano:

• il controllo: controllo ed evitamento del mangiare, evitamento del cibo, regole dietetiche, sensazione di vuoto allo stomaco;

• le preoccupazioni per il mangiare: preoccupazioni per il cibo o per le calorie, paura di perdere il controllo sul mangiare, mangiare sociale, mangiare di nascosto, sensi di colpa per aver mangiato;

• le preoccupazione per la propria immagine: addome piatto, importanza della linea, preoccupazioni per il peso o per la linea, scontentezza per la propria linea, paura di ingrassare, disagio nel guardare il proprio corpo, evitamento di mostrarsi, sensazione di essere grasso;

• le preoccupazioni per il peso: importanza del peso, preoccupazione per il peso o per la linea, scontentezza per il proprio peso; desiderio di perdere peso.

L’EDE fornisce punteggi relativi alla frequenza ed alla gravità per i principali aspetti comportamentali e attitudinali dei DCA, i punteggi delle 4 sub-scale che consentono di definire il profilo individuale del quadro psicopatologico ed il punteggio totale come espressione della gravità generale del DCA del soggetto. Le caratteristiche psicometriche dello strumento (affidabilità, consistenza interna, validità discriminante e validità concorrente, sensibilità al cambiamento, inter-rater reliability) si sono dimostrate ampiamente accettabili (Cooper et al., 1989; Wilson e Smith, 1989; Fairburn e Cooper, 1993).

Oltre alle positive caratteristiche psicometriche, l’EDE presenta anche altri aspetti interessanti. Ad esempio, particolarmente ampia ed approfondita è l’esplorazione della bulimia nell’ambito della quale fornisce ben 4 diverse forme di eccessi alimentari in rapporto alla quantità sia oggettiva che soggettiva di cibo ingerito ed alla sensazione di perdita o meno di controllo. La terminologia usata è ben definita, per evitare che l’intervistatore e l’intervistato usino gli stessi termini ma intendendo cose diverse, cosa non infrequente in questo campo. Lo strumento si è dimostrato molto utile nella pratica clinica poiché la ricchezza di informazioni e la possibilità di conoscere in dettaglio il comportamento alimentare e gli atteggiamenti psicologici del soggetto verso il cibo, fornisce al clinico la possibilità di cogliere anche le sfumature del DCA del paziente. Altri strumenti proposti soprattutto per la valutazione iniziale sono l’Eating Disorders Questionnaire - EDQ (Mitchell et al., 1985), un lungo questionario di autovalutazione per la raccolta dei dati anamnestici individuali e familiari e dei dati demografici, clinici e psicopatologici del paziente, e la Bulimia Interview Form - BIF (Walsh e Gladis, 1985), un’intervista più breve centrata sui sintomi alimentari e sulla loro evoluzione. Non ci addentreremo in questo argomento ma, prima di andare oltre, ci sembra necessario sottolineare che la valutazione iniziale, se è importante per qualsiasi tipo di pazienti, lo è misura molto maggiore in questi pazienti che spesso:

- non hanno coscienza di malattia,

- giungono alla nostra osservazione a seguito di pressioni più o meno stringenti di familiari o di amici,

- vivono in maniera egodistonica il proprio problema nascondendolo, per quanto possibile, agli altri poiché lo vivono come una vergogna,

- sono estremamente sensibili al giudizio degli altri.

È necessario, perciò, che l’approccio sia estremamente cauto, ma al tempo stesso deciso, in modo che i dubbi, le incertezze ed i timori del paziente possano essere superati e si stabilisca un costruttivo rapporto di fiducia. Sarà opportuno anche premettere che alcune delle domande che gli porremo potranno apparirgli intrusive o fuori tema, ma che le nostre possibilità di aiutarlo saranno tanto maggiori quanto maggior sarà la nostra conoscenza di lui, dei suoi comportamenti, dei suoi atteggiamenti e dei suoi sentimenti.

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