La diagnosi del Disturbo Traumatico dello Sviluppo: uno strumento nel lavoro di rete

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26 giugno, 2018 - 12:32
di Gabriele Einaudi, Psicologo presso Studio di Psicologia Kintsugi, socio fondatore AISTED

Il maltrattamento e l’abuso infantile costituiscono una vera e propria epidemia nascosta [1]. Le stime rispetto all’esposizione ad eventi potenzialmente traumatici rivelano che negli Stati Uniti d’America circa il 40% degli adulti nella popolazione generale riporta almeno un evento prima dei 13 anni d’età [2]. Una ricerca epidemiologica in Italia ha rilevato che sono all’attenzione dei Servizi sociali quali vittime di una forma di maltrattamento quasi 1 bambino su 100 (lo 0,98% del totale dei bambini residenti) [3].

Il DSM 5 [4], il più utilizzato manuale diagnostico, contiene cinque diagnosi di disturbi correlati a eventi traumatici e stressanti: disturbo reattivo dell’attaccamento, disturbo da impegno sociale disinibito, disturbo da stress post-traumatico (PTSD), disturbo da stress acuto e i disturbi dell’adattamento. L’unica diagnosi i cui criteri possono ipoteticamente esser soddisfatti in un caso post-traumatico con sintomatologia persistente nel tempo è quella di PTSD. Sia che manifestino o meno i sintomi di questa categoria nosografica i bambini e gli adolescenti esposti a situazioni di rischio e maltrattamento ovvero che sono soggetti a sistemi di accudimento inadeguati sono mal inquadrati all’interno del corrente sistema diagnostico [5]. Questa diagnosi risulta imprecisa per i traumi nello sviluppo ed esclude dal 75 al 95% dei bambini traumatizzati [6, 7]. Spesso questi bambini non ricevono diagnosi, hanno diagnosi inaccurate o addirittura inadeguate, non permettendo un’adeguata presa in carico terapeutica [8]. A causa del fatto che nei bambini traumatizzati vi è sovente una disregolazione sensoriale e motoria, degli affetti, della cognizione e del comportamento, ricevono spesso diagnosi erronee di deficit dell’attenzione e dell’iperattività, disturbi d’ansia, disturbo oppositivo provocatorio, disturbo esplosivo intermittente, disturbo della condotta, disturbo bipolare.

Per includere la natura complessa del trauma e dell’impatto sugli individui sono state proposte negli anni diverse ipotesi diagnostiche come il Developmental PTSD, il Complex PTSD, il Disorder of extreme stress not otherwise specified (DESNOS) e il trauma relazionale. Van der Kolk [9] aveva proposto la diagnosi di Disturbo traumatico dello sviluppo (DTS) [Allegato A] per cogliere lo spettro della disregolazione nei bambini esposti alla violenza interpersonale e ad un accudimento patologico.

Nel 2009 la National Child Traumatic Stress Network (NCTSN) guidata dallo stesso autore ha presentato per la prima volta i Criteri di consenso proposti per il DTS. L’idea di fondo era quella di riuscire a trovare una singola diagnosi che, al contrario di più etichette, avrebbe consentito di attribuire senza equivoci la causa del disturbo di molti bambini e adolescenti ad un insieme di episodi traumatici e ad un attaccamento disturbato. Secondo i ricercatori la diagnosi di DTS concentrerebbe la ricerca e il trattamento sui principi fondamentali alla base dei mutevoli sintomi di bambini e adulti cronicamente traumatizzati come la disregolazione pervasiva biologica ed emotiva, il fallimento e il disturbo dell’attaccamento, i problemi di concentrazione, la mancanza di competenza e un senso estremamente fragile di identità personale. Nonostante il lavoro puntuale della task force, nell’ultima edizione del Manuale diagnostico e statistico il DTS non è stato inserito quale classificazione diagnostica. Se questo è vero lo è altresì il fatto che non tutti i funzionamenti psicologici di tipo patologico rilevati dallo psicologo clinico rientrano in una classificazione nosografica [10].

Nel lavoro di rete a sostegno dei bambini e degli adolescenti traumatizzati in carico ai
Servizi potrebbe essere rilevante poter far riferimento ad un’ipotesi diagnostica che tenga conto della complessità della sintomatologia e dell’eziopatogenesi del disturbo. La proposta è quella di riuscire ad utilizzare la diagnosi di DTS non come mero etichettamento, ma come strumento che aiuti gli operatori ad inquadrare rapidamente i singoli individui permettendo una maggior celerità nella definizione del progetto terapeutico e nella condivisione delle informazioni. Il timore che tale diagnosi possa rappresentare un’etichetta che segni profondamente la persona poiché include il riconoscimento di aspetti traumatici nello sviluppo risulta infondato se si pensa che anche la diagnosi di PTSD include necessariamente tali informazioni sull’eziopatogenesi del disturbo.

Probabilmente anche solo la conoscenza teorica dell’esistenza di quadri sintomatologici complessi che possono essere sintetizzati in una singola diagnosi aiuterebbe nel riconoscimento di casi in cui vi possono essere dei potenziali rischi nello sviluppo che dipendono dalle relazioni con i caregivers ovvero da episodi di stress acuto in seguito ad eventi potenzialmente traumatici. È quindi ipotizzabile che un progetto di informazione sulla diagnosi nel trauma rivolta agli operatori dei Servizi che introduca i Criteri di consenso proposti per il DTS possa essere particolarmente utile al fine di agevolare la presa in carico, la condivisione di informazioni nel lavoro di rete e la progettazione terapeutica-riabilitativa.

Riferimenti

[1]
R. A. Lanius, E. Vermetten e C. Pain, Eds., L'impatto del trauma infantile sulla salute e sulla malattia: l'epidemia nascosta, Roma: Giovanni Fioriti Editore, 2012.
[2]
K. C. Koenen, A. L. Roberts, D. M. Stone e E. C. Dunn, «Epidemiologia del trauma infantile precoce,» in L'impatto del trauma infantile sulla salute e sulla malattia, Roma, Giovanni FIoriti Editore, 2012, pp. 20–39.
[3]
«Maltrattamento sui bambini: quante le vittime in Italia?,» [Online]. Available: http://cismai.it/wp-content/uploads/2015/02/Dossier_TDH_CISMAI66d8.pdf. [Consultato il giorno 01 Giugno 2016].
[4]
American Psychiatric Association, Manuale diagnostico e statistico dei disturbi mentali, 5th ed.; DSM–5, Milano: Raffaello Cortina Editore, 2014.
[5]
B. van der Kolk, Il corpo accusa il colpo: mente, corpo e cervello nell'elaborazione delle memorie traumatiche, Milano: Raffaello Cortina Editore, 2015.
[6]
A. Bremness, «Commentary: Developmental Trauma Disorder: A Missed Opportunity in DSM V» Journal of the Canadian Academy of Child and Adolescent Psychiatry, vol. 23, n. 2, pp. 144–147, 2014.
[7]
J. Spinazzola, J. D. Ford, M. Zucker, B. A. van der Kolk, S. Silva, S. F. Smith e M. Blaustein, «Survey evaluates complex trauma exposure, outcame, and interventions among children and adolescents» Psychiatry Annals, vol. 35, n. 5, pp. 433–439, 2005.
[8]
B. van der Kolk, R. Pynoos, D. Cicchetti, M. Cloitre, W. D'Andrea, J. Ford e M. Teicher, Proposal to include a Developmental Trauma Disorder Diagnosis for Children and Adolescents in DSM-V, Submitted February, 2009.
[9]
B. van der Kolk, «Developmental Trauma Disorder: Toward a rational diagnosis for children with complex trauma histories» Psychiatric Annals, vol. 35, n. 5, pp. 401–408, 2005.
[10]
Ordine degli psicologi - Consiglio regionale del Piemonte, «Lo psicologo e l'atto diagnostico» [Online]. Available: http://www.ordinepsicologi.piemonte.it/_literature_135337/Lo_psicologo_e.... [Consultato il giorno 01 Giugno 2016].

Allegato A – Criteri di consenso proposti per il DTS

A. Esposizione. Il bambino o l'adolescente ha vissuto o assistito a eventi avversi molteplici e cronici, per un periodo di almeno un anno, con inizio nell'infanzia o nella prima adolescenza: A.1 Esperienza diretta o testimonianza di ripetuti e gravi episodi di violenza interpersonale. A.2 Rotture significative dell'accudimento protettivo, come esito di molteplici cambiamenti del caregiver primario, molteplici separazioni dal caregiver primario; o esposizioni ad abusi emotivi gravi e cronici.

B. Disregolazione psicologica ed emotiva. Il bambino presenta una compromissione delle competenze dello sviluppo relative all'età, in rapporto alla regolazione dell'arousal, in almeno due delle seguenti aree: B.1 Incapacità di modulare, tollerare o superare stati emotivi negativi (per esempio, paura, rabbia, vergogna), che comprende capricci prolungati e intensi o immobilizzazione. B.2 Disturbi della regolazione delle funzioni corporee (per esempio, persistenti disturbi del sonno, dell'alimentazione e dell'evacuazione, iper-attività o bassa reattività al contatto e ai suoni, disorganizzazione nei cambiamenti della routine ordinaria - per esempio, da uno stato all'altro, da un posto all'altro). B.3 Diminuita consapevolezza/dissociazione delle sensazioni, delle emozioni e degli stati fisici. B.4 Compromissione della capacità di descrivere emozioni o stati fisici.

C. Disregolazione comportamentale ed emotiva: il bambino presenta una compromissione delle competenze e dello sviluppo relative all'età, in relazione all'attenzione sostenuta, all'apprendimento, o alla gestione dello stress, in almeno tre delle aree seguenti: C.1 Incapacità nel percepire ed evitare o difendersi dalle minacce, o allarme eccessivo per stimoli minacciosi, sia ambientali sia relazionali. C.2 Alterazione nella capacità di proteggersi ed esposizione a situazioni rischiose. C.3 Disturbi comportamentali derivanti da manovre di autoconforto (per esempio, dondolio e altre stereotipie motorie, masturbazione compulsiva). C.4 Disturbi comportamentali automutilanti reattivi o abituali. C.5 Difficoltà a pianificare, iniziare o completare un compito, concentrarsi su un compito, organizzarsi per ottenere benefici.

D. Disturbi nella percezione del Sé o nelle relazioni interpersonali. Il bambino presenta una compromissione delle competenze dello sviluppo relative all'età, in rapporto al senso dell'identità personale e al coinvolgimento relazionale, in almeno tre delle aree seguenti: D.1 Disturbi nella relazione di attaccamento (difficoltà di separazione, timore nel ricongiungimento). D.2 Sentimenti di avversione per se stessi, senso di inaiutabilità, convinzione di mancanza di valore, di essere sbagliati o difettosi. D.3 Senso di sfiducia nei propri confronti o nei confronti degli altri, con atteggiamenti ipercritici o di rifiuto nei confronti delle persone più vicine, adulti e pari. D.4 Comportamenti aggressivi (verbali e fisici) verso i pari, gli adulti e i caregivers. D.5 Comportamenti inappropriati (eccessivi o promiscui) di vicinanza e fiducia verso estranei, anche con comportamenti sessuali inappropriati. D.6 Difficoltà o incapacità a regolare il contatto empatico (eccessivo coinvolgimento o distacco nelle situazioni sociali).

E. Sintomatologia dello spettro post-traumatico. Il bambino manifesta almeno un sintomo in almeno due dei cluster sintomatici del PTSD B, C e D. F. durata del disturbo (sintomi del DTS - disturbo traumatico dello sviluppo - secondo i criteri B, C, D ed E) per almeno sei mesi. G. difficoltà nel funzionamento globale. il disturbo causa stress o compromissione clinicamente significativi in almeno due delle seguenti aree: - Scolastica - Familiare - Relazionale (amicale) - Legale - Salute - Professionale (per i giovani che cercano o sono indirizzati alla ricerca di un lavoro, o di un posto in cui svolgere attività di volontariato o di tirocinio).

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