Seconda giornata - Lunedì 20 ottobre

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28 novembre, 2012 - 19:41

SESSIONE PLENARIA - LE PROSPETTIVE DI SVILUPPO DEI TRATTAMENTI FARMACOLOGICI DELLE PSICOSI 

C. L. Cazzullo apre la Sessione Plenaria della giornata affermando che senza conoscenza non vi e’ cura e il risultato della cura dipende dalla conoscenza. La Psichiatria e’ una disciplina necessaria ma allo stesso tempo suscita diffidenza. La comunicazione e la relazione individuale sono parti fondamentali della terapia che deve quindi avvalersi non solo della ricerca scientifica, ma anche di strumenti quali l’intervista, fulcro della penetrazione in psichiatria, l’ascolto e l’accettazione del malato.
Come scegliere un nuovo antipsicotico nel trattamento della schizofrenia. Nel suo intervento W. Fleischhacker afferma che molti fattori influenzano la decisione sul farmaco piu’ adatto alla cura del paziente psichiatrico:la tolleranza individuale, la famiglia, l’informazione. Riporta i risultati di vari studi effettuati sugli antipsicotici atipici ed evidenzia come ,al di la’ dell’efficacia, si debbano tenere in considerazione anche effetti collaterali che pregiudicano la sfera cognitiva del paziente stesso. Se si riduce il deficit cognitivo, si migliora l’intervento psicoterapico e la riabilitazione. Per fare questo si rende necessario seguire linee guida generali decise da organi scientifici indipendenti che non tengano in conto solo gli interessi economici, ma anche l’efficacia e la sicurezza del farmaco, l’atteggiamento della famiglia e del paziente, il team terapeutico, i costi e la disponibilita’, le vie di somministrazione.
L'approccio genomico alla clinica e terapie della schizofrenia: tra miraggio prospettiva e realta'. E. Sacchetti nel suo interessante intervento si occupa dei polimorfismi genetici implicati nella patogenesi della schizofrenia e della relazione tra questi e una scelta ragionata della terapia farmacologia piu’ adeguata. Lo studio genetico puo’anticipare la risposta al farmaco con maggior specificita’ del trattamento e relativo miglioramento della qualita’ di vita, riduzione dei costi e dello sviluppo di pericolosi effetti collaterali.
L'impiego degli antipsicotici atipici nel disturbo bipolare dell'umore. A. Rossi interviene domandandosi se gli antipsicotici atipici agiscano come stabilizzanti dell'umore.Dopo una digressione sull'uso degli APA fatto in passato, definisce quelle che, a suo parere dovrebbero essere le caratteristiche di questa classe di farmaci per essere impiegati nel disturbo bipolare: efficacia nella depressione, efficacia nella prevenzione delle ricadute, assenza di induzione di 'viraggio'.
Neurobiologia e psichiatria di comunita': uno spazio comune. C. Mencacci parla delle difficolta' che si riscontrano nell'applicare i risultati della ricerca scientifica nella pratica quotidiana. Ricerca e clinica sembrano andare in direzioni diverse. Per evitare che questo avvenga e' necessario che la ricerca entri nei servizi psichiatrici di comunita' e che la clinica pratica di comunita' entri maggiormente in contatto con la ricerca. Solo cosi' potra' essere apportato un valido aiuto al paziente psichiatrico.

Simposio tematico: All' origine del comportamento deviante: fattori di vulnerabilita' multipla negli adolescenti problematici.

Apre i lavori la Prof.ssa Vecchiato con una relazione su: L' adolescente violento autore di reato: fattori di vulnerabilita' e prospettive di intervento (a cura di Marcenaro, Ferrigno, Repetti, Vecchiato).
Tale lavoro, nato da una collaborazione col Tribunale dei minori, si riferisce in particolare ad uno studio preliminare su quattro maschi autori di reato per i quali sono in corso, da parte del Tribunale dei Minori e dei Servizi Sociali, l' attuazione di un percorso riabilitativo alternativo che presenta pero' problemi ad andare avanti.
Di questi giovani vengono sottolineate alcune caratteristiche comuni: la correlazione tra condotta antisociale e formazione dell' identita', le caratteristiche protomentali del comportamento violento, che trova le sue origini nel tipo di esperienze precoci e nella patologia degli stili di attaccamento, il tipo di struttura relazionale familiare, caratterizzato in particolare dalla presenza di padri carenti.
Alcuni giovani rifiutano il processo riabilitativo e dicono di preferire il carcere alla comunita', in tale contesto la presa in carico del giovani ha portato alla necessita' di costruire un settino idoneo con caratteristiche molto concrete su cui poter costruire le prime interazioni percettivo affettive utili per poter poi sviluppare pensieri attraverso la rielaborazione degli agiti con il gruppo curante. La conclusione del' esperienza e' stata percio' che i ragazzi che presentano comportamenti antisociali e violenti hanno bisogno di un contenimento esterno come limite, argine e sostegno.
Segue un intervento del Dott. Gualtieri che presenta un lavoro svolto all' interno dell' ambulatorio Territoriale di Psicologia clinica della adolescenza (U.O. di NPI): questo lavoro sottolinea la opportunita' di una valutazione dell' adolescente in un modello biopsicosociale e compie un' approfondita analisi sui fattori di vulnerabilita' che ostacolano i compiti evolutivi dell' adolescenza.
Termina la sessione di lavoro un intervento della Dott.ssa Neviani che presenta un accurato lavoro sui fattori multipli di vulnerabilita', tale studio prende in considerazione due gruppi di pazienti: quelli seguiti dal servizio neuro psichiatrico infantile che non hanno poi avuto contatti col SSM dopo i 18 anni e quelli invece che hanno dovuto mantenere una continuita' assistenziale, analizzando i fattori di vulnerabilita' multipla tra i due gruppi.
Emerge infine, anche dalle considerazioni del moderatore, il Prof. Guaraldi, come dalle varie relazioni quello dell' attaccamento sia un linguaggio oramai ampiamente condiviso dagli operatori del settore.

SIMPOSIO TEMATICO: PSICHIATRIA D'URGENZA,AGGRESSIVITA' E TERRITORIO
Aggressivita' nella famiglia: urgenza e trasformazione in narrazione nella terapia familiare. P. M. Furlan introduce il problema del trattamento della famiglia nell'urgenza psichiatrica. Spesso quando la comunicazione all'interno della famiglia e' confuso, il portatore del " sintomo " inizia a compiere gesti di violenza. Tra le realta' relazionali che portano alla violenza si pongono annoverare l'interdipendenza tra i vari membri che non permette l'individuazione, l'inautenticita'dei sentimenti di legame, il rifiuto e i disturbi della delega familiare, in cui il figlio diventa la protesi del genitore narcisista. Un'intervento nell'urgenza psichiatrica permette di prevenire le recidive e i ricoveri perche' riattiva le risorse contenendo il conflitto, facendo si' che tutti i componenti della famiglia diventino gradualmente consapevoli del perche' succede e possano fronteggiare autonomamente l'episodio violento. Tutta la famiglia deve essere attivata in un processo di co-costruzione della soluzione del problema per dare un senso differente al sintomo con il recupero di valenze che si pensavano perdute. Novita' e malessere della psichiatria d'urgenza .
Nel secondo intervento F. Asioli mette in evidenza lo scarso interesse scientifico sul tema della violenza che tuttavia costituisce un problema scottante non solo dal punto di vista psichiatrico, ma anche sociale. Rispetto a dieci anni fa esistono nuove emergenze per le quali i servizi non sono preparati. L'aumento della violenza e' un dato effettivo,ma si rimane disorientati e in bilico tra negazione ed enfatizzazione, temendo il rinforzo del pregiudizio sociale verso i pazienti psichiatrici. Il riconoscimento e la prevenzione della violenza sembrano attualmente, le uniche strade percorribili per giungere ad una risoluzione.
Gestione dell'urgenza nel territorio .L'ultimo contributo al simposio e' portato da C. Mencacci , il quale focalizza l'attenzione sulla mancanza di risorse per la gestione della violenza sul territorio. I pazienti sono cambiati, ma i servizi non si sono adeguati. L'urgenza psichiatrica non ha gli stessi diritti delle altre urgenze. Mancano strumenti adatti per fronteggiare l'urgenza senza ricorrere ai mezzi che tolgono la liberta' al paziente. Le strutture presenti sul territorio non riescono a farsi carico dei problemi che spesso dovrebbero essere affrontati da altri organi, quali ad esempio la Magistratura, e si rischia cosi' che i vari CSM, SPDC,Ospedali svolgano un lavoro di controllo sociale, cosa che deve essere assolutamente evitata. Bisogna sviluppare un sistema specifico di rilevamento, promuovere politiche locali, fornire agli operatori una formazione adeguata e strategie efficaci per ottenere una prevenzione nel rispetto dell'individuo

SIMPOSIO TEMATICO: ARTE, MUSICA, SPETTACOLO E MASS MEDIA

Melanconia e creativita' artistica musicale. Apre il simposio tematico V. Volterra, che, soffermandosi in particolar modo sul mondo della musica, esplora l'universo della creativita' artistica e le sue correlazioni con lo stato d'animo e con le variazioni del tono timico dell'artista. A tal proposito presenta dei casi clinici di artisti affetti da disturbo bipolare da lui seguiti e si concentra specialmente sulla relazione intercorrente fra creativita' e melanconia. "Un atteggiamento riflessivo, un'esasperazione della tensione, una sensibilita' raffinata, una vigile attesa, un abbandono alle emozioni, uno stato di sospensione e di attesa, una contemplazione del proprio mondo interiore, sono alcuni dei tratti della melanconia che si manifestano nelle forme creative e nel linguaggio compositivo di tanti musicisti. La melanconia e' quindi un destino oppure la scelta di alcuni di loro? Non e' facile trovare una risposta al quesito, e' certo comunque, essendo la melanconia l'ossessione della disgregazione e della rovina, che ogni costruzione musicale, anche quella che racconta la degradazione e la morte, e' una sorta di esorcismo ed e' sempre qualcosa che funge da rimedio e da recupero, una conquista che contrasta l'esperienza della perdita'. La guarigione di un musicista depresso non creativo si accompagna per lo piu' non al raggiungimento dell'eutimia, bensi' alla riconquista di un certo grado di subeuforia, submaniacalita'.
Che ci faccio qui? Percorsi cinematografici di una crisi generazionale. E. Marchiori, psichiatra padovana che opera presso il DSM di Venezia, presenta un " prodotto dall'associazione "Psiche e Immagine', che da anni a Padova porta avanti diversi eventi culturali affrontando, attraverso il cinema, tematiche connesse alla psichiatria ed alla psicoanalisi, nella convinzione che "le parole per dirlo' possano essere trovate proprio grazie alle immagini cinematografiche.
L'intento del video e' stato quello di focalizzare l'attenzione sulla problematica della "perdita di senso' che cosi' spesso ci si trova ad affrontare nella pratica clinica quotidiana di fronte alle situazioni di crisi. L'attuale panorama del cinema italiano sovente riflette questo senso di spaesamento e di sospensione che i pazienti trasmettono al curante ed e' reso efficacemente dalla domanda 'Che ci faccio qui?', titolo preso in prestito dalla raccolta di racconti di B. Chatwin, che ha risposto attribuendo ad ogni esperienza, vissuta e raccontata, una pienezza ed una significativita' pregnanti. Questo viene invece a mancare nelle storie minimaliste e negli spaccati di vita quotidiana proposti da una parte della produzione cinematografica odierna, che non trasmettono questa tensione creativa e di evoluzione, bensi' mostrano una realta' umana che ha perduto il senso dell'identita' e dell'esistenza, priva di radici e che fatica a guardare oltre l'orizzonte dell'immediato. Con le parole dello storico del cinema Brunetta, lo si puo' definire '�un cinema che racconta una generazione 'senza': senza moralita', senza ideali, senza immaginazione, senza energia, senza memoria, senza cultura, senza parola, senza futuro.
Una generazione per cui la morte non e' piu' un evento significativo e la paura e il senso di vuoto annullano ogni forma di speranza', la quale si trova di fronte a delle scelte che non e' in grado di affrontare e che non trova parole appropriate per dare voce al suo disagio. Tutto cio' non significa che si tratti di un cinema senza senso, bensi' si rivela lo specchio di una situazione di disagio individuale e sociale. Il fulcro dell'attenzione di psichiatri, psicoterapeuti e psicoanalisti deve pertanto essere focalizzato sulle persone e sulle loro storie di vita, nell'intento di rendere possibile una riattribuzione di significato a tali domande e di ricollocare le parole la' dove debbono essere collocate.
M. Di Giannantonio, uno dei moderatori, ipotizza un’evoluzione delle strutture recettoriali e cognitive in base al gusto ed all’empatia raggiunta dall’ascoltatore con il messaggio espresso dai vari compositori musicali, interpretando l’atto creativo e l’atto artistico come un fatto evolutivo e progressivo, il quale puo’ approdare ad un esito positivo o anche negativo. A tale proposito, correla la difficolta’ della comprensione di un determinato genere musicale con il godimento che da esso ne deriva e conseguentemente con la ricezione del significato emozionale espresso dall’autore; quest’ultima, a suo parere, ottenuta efficacemente da Beethoven nella sua IX Sinfonia, va via via peggiorando passando per Mahler, sino a divenire estremamente ostica nella musica dodecafonica.
Lo stesso percorso si puo' individuare, per quanto concerne la produzione teatrale, in un ideale cammino discendendente che parte dal 'Big brother' di Orwell ed arriva sino al teatro dell'assurdo e dell'incomunicabilita' di Ionesco e Beckett. Partendo dal presupposto di una creativita' intrinseca al rapporto fra psichiatra e paziente, questo percorso estetico evolutivo puo', a suo parere, portare da una parte alla morte della disciplina artistica, dall'altra alla morte della relazione o ancor peggio alla morte del paziente.
Ancora racconta come cinque anni fa sia rimasto colpito da una mostra intitolata 'Picasso ritrattista', nei cui quadri era evidente l'evoluzione dell'artista e al tempo stesso dell'individuo, che raggiunge, al termine del suo percorso di vita, un'estrema e dolorosa consapevolezza e lucidita', ed in pochi tratti, appena accennnati, di colore si delineava il mistero e la non accettazione di un trapasso, un viaggio, del quale non si conosce la durata ne' il significato.
Conclude riconoscendo come la sofferenza dei pazienti costituisca per loro da una parte un grosso peso, dall'altra una potenzialita' ed una ricchezza, una speranza evolutiva.
L'altro moderatore, T. Federico, descrive l'esperienza del gruppo cinema da lui condotto con la collaborazione di altri quattro operatori, che vede partecipare trenta pazienti psicotici in cura farmacologia e che si avvale di discussioni e riflessioni, ponendo l'accento sulla relazione e l'incontro fra paziente e psichiatra.

SIMPOSIO TEMATICO: SPDC: CRITICITA' E NUOVE PROSPETTIVE

Il case management del paziente aggressivo. F. Spinogatti ed E. Agrimi sottolineano come negli ultimi vent'anni numerosi studi abbiano dimostrato l'esistenza di un'associazione statistica tra disturbi mentali e violenza anche se poi l'impatto che questi hanno sulla violenza valutata sulla popolazione generale non e' molto rilevante. 
Per l'OMS la violenza e' un problema di salute pubblica e dunque il servizio pubblico ha un forte ruolo di tutela. Essa interessa TUTTI i luoghi della psichiatria ed e' percio' anche un problema di salute degli operatori. Punto cruciale del management del paziente aggressivo e' la valutazione e la gestione del rischio. In Italia, come in Europa, la normativa che costituisce la cornice legislativa a riguardo e' quella della 626/94.
I fattori predittivi a lungo termine per l'aggressivita' del paziente psichiatrico sono gli stessi fattori demografici che valgono per la popolazione generale (precedenti violenze subite, degrado sociale etc.) e quindi piuttosto aspecifici e difficilmente modificabili. Il trattamento, nella fase acuta, si pone come obiettivo la tranquillizzazione o la sedazione del paziente attraverso tecniche di de-escalation, terapia farmacologia, contenzione. A lungo termine invece l'obiettivo e' di ridurre la frequenza e l'intensita' degli episodi, indirizzando il trattamento innanzitutto al disturbo sottostante attraverso terapia farmacologia, psicologica, comportamentale, interventi sulla famiglia. E' quindi necessario un approccio multidimensionale.
Architettura, arredo e strutture ospedaliere psichiatriche per una migliore qualita' ed atmosfera di ricovero in SPDC. A. Cella e A. Netti ritengono che l'arredamento e l'organizzazione architettonica siano una componente fondamentale dell'ambiente nel quale il malato psichiatrico deve essere curato e a tal proposito portano ad esempio l'esperienza dell'SPDC di Costa Rainera, sottolineando particolarmente il rapporto direttamente proporzionale fra stato di benessere psicofisico dell'individuo e stato cromatico dell'ambiente. Nell'SPDC di Costa Rainera, ad esempio, il colore del pavimento e' verde, 'il colore piu' calmo' (Kandinsky), I colori ad alta frequenza, come il blu, attivano il SNA con vasodilatazione arteriolare e riduzione della pressione arteriosa. Al contrario il rosso (bassa frequenza) attiva il SNA sul versante ortosimpatico con aumento della pressione arteriosa. Gli arredi sono stati progettati in modo da richiamare il piu' possibile quelli dell'ambiente domestico. E' stato realizzato un sistema di tele-controllo col quale e' possibile monitorare il corridoio, gli accessi, si sono utilizzati vetri antinfortunistici e antivandalo.
La gestione dell'acuzie in SPDC. A. Ballerini inizia il proprio intervento chiedendosi se l'SPDC sia un'entita' in estinzione, come alcuni sembrerebbero avallare, o un nodo fondamentale della rete dei servizi psichiatrici. L'SPDC continua a rappresentare una sorta di pomo della discordia in quanto il suo statuto continua a essere messo in discussione. A tal proposito egli ricorre a tre metafore ricorrenti utilizzate per descriverne la condizione: la metafora del dinosauro per cui l'SPDC sarebbe un'entita' destinata all'estinzione perche' resa inutile da una prevenzione totale onnipotente attuata sul territorio; la metafora di Fort Alamo: l'SPDC come fortezza assediata e come luogo in cui agisce un manipolo di 'duri' e 'puri'; metafora del 'nodo' che a parere del relatore e' quella che piu' realisticamente coglie la situazione dell'SPDC, nodo specializzato con un proprio statuto scientifico ed operativo ma che puo' funzionare anche in modo integrato col territorio. Esso e' il luogo in cui dallla velocita' d'intervento bisogna saper passare alla 'lentezza' della riflessione e dell'approfondimento psicopatologico.
Confrontando pazienti trattati nell'acuzie con antipsicotici atipici associati ad altri farmaci e pazienti trattati con antipsicotici atipici non associati ad altri farmaci, non sono state rilevate differenze sostanziali. La differenza si riscontra invece nell'utilizzo di antipsicotici atipici vs tipici nel senso che con i primi la compliance sarebbe aumentata.
La sicurezza dei pazienti, degli operatori e degli spazi: applicazione della legge 626 in SPDC. I. Rossi e R. Zanfini illustrano la legge 626 che rimanda a una serie di direttive in materia di sicurezza e salute in TUTTI i luoghi di lavoro. E' stata promulgata nel 1994 recependo le direttive europee in materia e prevede misure generali e misure specifiche. Tutela non solo l'integrita' fisica ma anche quella psichica del lavoratore, definendo lo stato di salute non solo come assenza di malattia, ma anche come assenza di disagio. Essa mette in condizione di attuare una gestione del rischio che, nell'SPDC, si puo' porre in essere attraverso l'individuazione di situazioni potenzialmente dannose, la formulazione di strategie conseguenti per la prevenzione dei rischi, la tutela dell'integrita' psicofisica degli operatori, l'intervento adeguato in condizioni di emergenza (interventi mirati, farmaci d'urgenza e, come estrema ratio, la contenzione). Concludono sottolineando la necessita' che in SPDC la prevenzione evolva da fatto tecnico a sistema di lavoro.
SPDC e 'nuove patologie': quale intervento integrato con il DSM? F. Scapati si sofferma sul problema del rapporto tra servizi psichiatrici e giustizia portando l'esperienza degli SPDC pugliesi. Si possono verificare ricoveri urgenti dopo fatti previsti come reati o su disposizione dell'Autorita' Giudiziaria o ancora affidamento di soggetti sottoposti ad arresti domiciliari etc. Obiettivi principali dell'intervento in questi casi possono essere di volta in volta il contenimento, la risoluzione dei problemi, la gestione del sistema in crisi oppure la riabilitazione.

Conferenza di consenso: psichiatria e medicine non convenzionali nel SSN.

Tema di questa consensus conference e' l' uso delle medicine alternative nell' ambito del SSN e piu' in particolare nei servizi psichiatrici.
Sono presenti i rappresentanti di tutta una serie di associazioni e societa' mediche appartenenti all' ambito delle medicine alternative, in alcuni interventi si sottolinea la fatica e la difficolta' di radunare insieme medici cosiddetti non convenzionali che spesso sono piuttosto distanti tra loro sulle posizioni teoriche per la non omogeneita' delle scuole di medicina altrernativa; un aiuto in tal senso e' venuto proprio dagli utenti che da anni hanno sentito e 'unificato' i medici che si sono dedicati a tali studi sotto l'etichetta di non convenzionali o alternativi o integrati.
Le regioni che hanno compiuto i primi passi nell' introduzione di progetti pilota di uso di pratiche alternative con finanziamenti pubblici sono l' Emilia Romagna e la Toscana. I presupposti culturali e etici su cui si focalizzano i relatori sono il diritto, da parte di un' utenza che paga le tasse per il SSN, di ottenere l' accesso a metodi di cura non convenzionali anche nell' ambito del servizio pubblico e non soltanto in campo privato come fino ad oggi e' avvenuto; viene da piu' parti sottolineata poi la necessita' di tutelare il diritto dei malati ad accedere a tali pratiche in maniera complementare rispetto alla medina convenzionale come chiedono gli stessi utenti, che nell' ambito del diritto alle cure spesso desiderano usufruire dei benefici di entrambi gli approcci.
E' presente sul palco l' On. Lucchese, relatore della Legge di Regolamentazione delle Medicine non convenzionali per la XII Commissione della Camera dei Deputati, che ricorda nel suo intervento la necessita' di regolamentare con una legge un settore dove oramai da tempo e' presente un numero importante di utenti e di medici.
E' difficile riassumere in poche righe i numerosi contributi dei relatori (ben 15), in particolare almeno quattro di questi hanno presentato progetti e esperienze dei primi tentativi di utilizzo delle medicine non convenzionali all' interno dei Servizi di salute mentale.
Gli altri relatori invece si sono dedicati a una presentazione del loro specifico ambito di interesse, in parte pensate per presentare ad un pubblico in linea di principio non esperto di questa materia il loro modo di lavorare. La conferenza termina infine con la lettura del documento di consenso, primo punto di discussione per un piu' ampio dibattito che e' previsto nell' ambito della federazione nazionale dell' ordine dei medici.

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